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43 又有暑湿合邪病疟，或伏暑晚发，转为疟疾，此与寻常疟疾不同，脉苔见证，皆 与伏暑无异，但作止有期，病势较减，治法与伏暑无异，亦要分别湿多热多，酌用辛 淡、辛凉、辛苦等剂。按暑湿疟邪，伏于膜原半表半里，与少阳半表半里无涉。今时 概用小柴胡汤，不独不效，往往致肝胆相火与湿热同升为病，而见发呕、发痉、发惊 等证。夫伤寒病邪在少阳，寒热往来，是寒已而热，热已而寒，往来不断，而无止期， 故曰“往来”，不曰“来往”。暑湿疟疾，先寒后热。卫气行于膜原，入与阴争，外无所 卫，则恶寒；出与阳争，明无所护，则发热。热后汗出即退，是寒来热往，作止有时， 与少阳之寒热往来无止期者，大相径庭。又有一种伏暑疟疾，详载<内经》。经曰： 当署汗不出者，秋成风疟。又日：痎疟皆生于风。又曰：夏伤于暑，秋成痎疟。又 曰：夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此营气之所會也（此指暑热），令人 汗空疏，腾理开，因得秋气，开出遇风，及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并 居，卫气日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作； 其气之舍深，内薄于阴，阳气独发，阴邪内著，阴与阳争不得出，是以间日作。其篇 首论畜作有时，先寒后热。日：阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移，阳并于阴（卫气 内行于营），则实（卫气在内）而阳虚（卫气内行于营，外无所卫，故虛），阳明虛则寒栗鼓 颔，巨阳（即太阳）虚则腰背头项痛，三阳俱虚则阴气胜，明气胜则骨寒而痛，寒生于 内，故中外皆寒；阳胜（卫气复出于外）则外热，阴虚则内热，外内皆热，则喘而渴，故 欲饮冷。观暑热伤营、风湿伤卫之说，又与暑湿合邪，深伏膜原者不同。观营气之 所舍一语，明指半表半里之营分，非但指少阳一经可知。观阴阳相移，及三阳俱虚 之说，更非但指少阳一经可知。古今来谓疟疾但属少阳经病者，一误解于寒热往 来，再误解于半表半里。夫寒热往来，即终而复始之意，已明辨之，再言半表半里。 夫少阳经，乃人身两侧面之半表半里；营舍属经脉，乃皮肤内肠胃外之半表半里；膜 原乃人身前后间空隙处之半表半里。部位不同，病邪亦异，是辨之不可不早辨也。 或曰：脉、苔、证、治当何如？曰：暑湿合并为浊邪，脉必模糊，苔必浊腻，寒热作止， 不甚分明，治法与伏暑无异。其鲁热伤营，风湿伤卫者，是营分暑热本重，卫分又感 风湿，卫气行营，并而后发，脉必浮弦而数，苔必淡白、滑白而不腻，重者舌肉必深 红，先寒后热，寒轻热重，后渐不寒而热。夫浮弦为风象，弦而数乃暑热在营，为卫 分风湿所搏，邪正交争，欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎汤，疏卫清营；卫分邪重 者，用桂枝汤，疏卫护营。其当暑汗不出而成疟者，是夏月当风取凉，以水灌汗，逼 令暑邪深人，不复汗而伤于内，脉必浮弦，发时亦必弦数。《脉诀》谓弦为阴脉。弦 数不尽属热，乃营分之邪欲出而不得出之象，苔亦必淡白、滑白而不腻，但舌肉不深 红，先寒后热，寒重热轻，后方转为寒轻热重。治宜桂枝甘草汤疏卫为主，营热卫寒 两重者，桂枝汤疏卫护营，若风寒過郁卫分较甚者，用小柴胡汤，领邪出外也可，即 用三阳表药，领邪外出亦可。 • 凡夏月风寒伏暑，秋成痢疾者，虽病各不同，而究其由来，同属暑为凉伏，因秋 风而发，皆从疟例治之，用小柴胡汤亦无不可。喻氏嘉言治痢用小柴胡、仓廪汤，逆 流挽舟，即此意也。
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44 医原 又有湿郁成霍乱者，吐泻、腹痛、恶寒、头身均痛，此非寒也，乃湿胜耳！三阴痎 疟，亦因湿胜而得，但痎疟为湿郁脾经，其势缓；霍乱为湿闭气机，其势急。肺为湿 闭，则各藏府之本气亦闭，气闭则不能行水，清气不得下行，浊气转而上干，清浊混 淆，霍乱乃作；脉必沉细而過，甚则沉伏；苔必水白白腻，重者舌肉亦水白而不红活。 此病最忌升散温燥以及甘药，然间有服温药而愈者，乃湿未化热者耳！若慶进必 误。夫温燥之品，助浊气上干一也；六气皆从火化，霍乱泻多亡阴，化燥最速二也。 法宜五苓散去苍术，化膀胱之气，以导下流，尤须加辛通下达之品，以开气闭，气为 水母，气开乃能行水。夫辛通下达，无过细辛，细辛辛润而细，故能开达；次则芥子， 芥子辛润而圆，故能流走；再次则杏仁、牛蒡子，仁也，子也，皆寓生机者也，能开表 又能通里。杭郡塘栖痧药及丹平散，所以灵效者，皆细辛之力居多。余验不爽， 但不宜多用，其功大者，其力必猛，不可不知。 再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气，本气为阴邪。其见证也，恶寒战（身战） 栗（心栗），周身疼痛，或外邪郁遏内热，疼而且烦，但舌苔白滑，不渴不饮，内无热 象，故为寒湿。必须分别伤表伤里，表虚里虚，化热化燥。表虽属毛窍经脉，而肺实 统之；里虽指各藏府，而肾实主之。其湿兼风寒伤表也，虽当发汗，但忌发之太猛， 犯湿家忌汗之戒。《金匮》云：风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。值天阴雨不止， 发其汗，汗大出者，风气去，湿气在，亦不愈。治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出 者，风湿俱去也。盖风为阳邪，轻浮易去；湿为阴邪，凝滞难驱。微微似欲汗出，即 经所谓“遗形以为汗”是也（妙在“漬”宇，有漫润遗彻之义）。又曰：病者一身尽痛，发 热，日晡益剧，名风湿。此病伤于寒，汗出当风，或久伤取冷所致，可与麻杏苡甘汤。 又曰：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤。麻黄加术，缓中燥湿，一发一补，即微微似欲 汗出，风湿俱去之意也。唐宋以后诸方，或不用麻黄，或用麻黄，并杂用薄荷、苏叶、 荆、防、羌、独升燥走窜之甚于麻黄者，皆由于未尝药辨性之故。夫麻黄诚不可多 用，若当用而用，止三四分，则较胜于杂用他药者多矣。即或不用，而以杏仁、苏梗 代之，原无不可，但勿杂用升燥走窜药，致湿邪内蒙包络，变为神昏，下伤肝胆，变为 痉厥，则善矣。书曰：湿家忌汗，汗多则亡阳（汗为心液，汗多则心阳受伤，太阳不能外 卫，故脱）。又曰：湿家忌汗，发汗则病痉（汗多血耗，肝无所养，故痉）。洵不诬也。其寒 湿伤里也，以利小便为主，最忌误下。《金匮》云：关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿 痹。小便不利，大便反快，但当利其小便。夫关节烦疼，虽属表湿，郁而生热，而脉 沉细，小便不利，大便快，湿在里者居多，故即从里治，利其小便。又曰：湿家但头汗 出，背强，欲覆被向火，若下之早则哕；或胸满，小便不利，舌上白苔者，以丹田有热， 胸中有寒，热为寒搏，故渴欲饮水而不能饮，口燥而烦。按湿家本多汗，头汗出者， 寒气凝敛于上也；背强，欲覆被向火者，太阳经脉行身之背，为寒湿相搏也；哕而胸 满者，误下虚气上逆也；小便不利者，误下津液内竭也。下后里虚，上集阳气陷人下 焦，为丹田有热；舌苔白滑，误下表寒陷人胸中，为胸中有寒；惟丹田有热，则渴欲饮 水；惟胸中有寒湿，虽得水而不能饮，但口燥而烦也。又曰：湿家下之，额上汗出，微 喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。盖湿在表，下之则虚其里，额为诸阳之会，额
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45 上汗出，孤阳无根而上脱也；微喘，里热不守而上逆也；小便自遗，或下利者，阴气不 藏而下泄也；阴阳脱离，故死。观此可知在里之寒湿，宜利而不宜下也明矣。其湿 合风寒伤人，致表虚里虚者，表虚则固表，里虚则温阳。盖固表则阳气外卫，明气自 消；温阳则离照当空，明自退。君子道长，小人道消，理固有一定者也。故仲景治 风湿，脉浮、身重，见其汗出、恶风，知为表虚，主防已黄芪汤，疏而固之；治风湿相 搏，身体烦疼，不能转侧，不呕，不渴（望无也），见其脉浮虚而澀，知为阳虚，主桂枝 附子汤，和而温之；若大便坚，小便自利者，知在内之津液不足，主桂枝去桂加白术 汤，温而润之（甜术生用，气虽燥而质润，既能胜湿，又不伤津）；治风湿相搏，骨节疼痛烦 ，不得届伸，近之痛剧，小便不利，或身微肿，见其汗出、气短、恶风不欲去衣，知为 表里两虚，主甘草附子汤，温以化之。此汉儒医学也。继此而知之者，则惟有喻氏 嘉言。其曰：人身阳盛则轻矫，湿盛则重著，乃有身重如山，百脉痛楚，不能转侧，此 犹不用附子回阳胜湿，更欲何待？在表之湿，其有可汗者，附子合桂枝汤，驱之外 出；在里之湿，其有可下者，附子合细辛、大黄，驱之下出；在中之湿，附子合白术温 中燥脾。然则喻氏之学，其直登张氏之堂也乎！更有湿化为热者，如经所谓风、寒、 湿三气杂至，查合而成痹。本论又合风、寒、湿、热四气名湿痹，是始则湿与风、寒 合，继则湿与热合。湿与热合，又当用辛凉淡法，如苍术白虎汤、治痹防己汤，或细 辛、石膏并用，俾天气清肃下降，则经络湿热自随之以降，而痹者通矣。又有湿热化 燥者，如经所谓诸痉项强，皆属于湿。又曰：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长；软短为 拘，弛长为痿。又曰：经热则痹，络热则痿。又曰：肺叶焦萎，则病痿躄之类。湿化 为燥，燥中犹有余湿，须治湿不碍燥，如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之 类；化燥而无余湿，须治燥不动湿，如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻 之类。乃世俗治拘挛等证，惯用木瓜，且盛称其养筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸涩 而质燥，断无养筋、舒筋之理。此说创自明人，《神农本草》原无是解，宜陈氏修园非 之。更有藤属，如络石藤、海风藤、薜荔藤等味，惯用以治痹，抑知此类藤属，辛燥走 窜，穿经破络，化热化燥，愈服愈痛。夫湿为寒搏，寒搏则燥生，初起即当辛润、温润 以解外燥，参以淡滲治湿；湿热化燥，即当治以清润，重者清润不效，又当治以湿润。 即以痹论，痹为湿痹，治湿为本，风寒兼之，方合圣经治病求本之旨。若谓藉以引 经，彼桂枝、桑枝、当归、牛膝诸品，不独引经，且能流利关节，不较胜于藤属多多乎？ 再以内伤湿热言之。其病天气也，肺伤湿热，清肃不行，或多自汗，或成肤肿， 或淋闭，或火泻，或痢如西瓜水等证，如溽暑蒸腾，必得凉风至、白露降，海暑乃收， 且上窍一开，下窍自注。治法不外辛淡、清淡，如白虎汤、甘露饮加杏仁、芥子、苡 仁、通草之类。其病地气也，湿热伤脾胃之阴，上而熏蒸肺肝，下而壅塞二肠、膀胱， 或生痰、生饮，或吞酸、吐酸，或呕逆、吐泻，或土壅木過，山有风而成蛊，或下塞上 闭，天地隔而成否，或湿热滞于中，而为噤口痢疾，或水湿溢于外，而为皮肤水肿。 土属杂气，为病最多。治法总不外辛通苦降，如五泻心汤、二妙散、清热滲湿汤、资 生丸、六君加黄连、鳖甲、泽泻、姜汁、竹沥之类。其有痞满呕逆，上下不通者，乘其 初起，元气未衰，投控诞丹十余粒通之，或用小温中丸数服化之，及早图治，切勿养
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46 医原 痈，致贻后患。其由中土而病及下焦也，或湿热伤肾，水不济火而为梦遗、为黄浊； 传入大肠，而为痢：或湿热伤肝，流入筋脉而为疝；或湿热伤脾，而为泄泻。治法亦 不外苦辛淡滲，如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂 苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其有化燥者，始为湿热，继又阴虚，上实下虚， 火升痰涌，或胸痞、胁满，或喘嗽、眩晕，或四肢乏力，或周身疼痛，或血溢、便闭，或 面赤、足冷，或痿痹、瘫废。治法又与寻常湿热不同，若淡滲燥湿，必致真阴下竭，若 柔膩滋阴，又助痰湿上壅，务使燥润得宜，刚柔并济，如知桕地黄丸、虎潜丸之类。 复有阴阳两虚，真元下衰，湿热上盛，乘于内则痰热喘满、眩晕，溢于外则肢体疼重、 麻木，如此则将有类中之虞，如痰厥昏仆、舌强语涩、口角流涎、口眼喝斜、半身不遂 等证。宜用刘守真地黄饮子，多加姜汁、竹沥送下，或服黑锡丹一分，服后半日许， 乘其气息稍平，急进大剂参汤，和竹沥、姜汁、童便分服之。若过此时，则痰火复升， 补气之药难于突入重围矣。其喘满多热汗者，急进生脉散以摄阴气；喘满多冷汗 者，急进参附汤以回阳气，或用理阴煎以收摄阴阳二气。治湿热化燥，有如此者。 再以内伤寒湿言之。或因于天，或因于人，或外无所因，而湿从内起。因于天 者，久雨湿胜，外湿引动内湿；因于人者，夏月纳凉饮冷，或嗜食茶酒瓜果，急者当时 为患，缓者秋后乃发；外无所因者，乃水谷之湿，停蓄于中。三者之原，总由阳虚不 能输水所致。其病天气也，肺阳伤则水冷，金寒气不化水，有霾雾蔽空之象；肺阳 遏，心阳亦为其所掩，有阴云蔽日之象。或水泛高原，为喘满，为痰嗽；或饮邪凌心， 为心悸；或上干于头，为眩晕、呕吐。治法以辛淡为主，表轻者六安煎，表重者小青 龙汤，有汗小青龙去麻黄，或如苓桂术甘、苓桂术姜、外台茯苓饮之类。其阳虚湿 重，及喘满多冷汗者，又非参附汤、真武汤回阳胜湿不克，即前所谓离照当空，阴霾 乃退之义。其病地气也，脾胃阳伤，水多土滥。脾阳伤则见脘痞、腹胀、腹痛、肿胀、 便溏、洞泄、三阴痎疟等证，法宜温中燥湿，如附子理中、真武等汤之类；胃阳伤则见 脘胀、呕逆、不饥、不食、不便等证，法宜辛温淡滲，如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。 亦有湿郁化热，舌苔先白滑灰滑，而后转黄燥，口渴不饥，小便涩痛，大便坚实，即古 称湿火是也。治法又宜苦辛凉淡，如半夏泻心等汤。要之，湿为阴邪，伤人之阳也， 得理之常；伤人之阴也，乃势之变。其病地气，而及地中之水、火、木也。肾阳虚，则 三焦不能化水滲入膀胱，而见湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等证。邪水旺一分， 则真水亏一分。治法以温肾阳、泄膀胱为主。温肾阳，即所以生脾土；泄膀胱，即所 以安肾阳。温肾阳，如真武汤、金匮肾气汤、参茸汤之类。泄膀胱，如五苓散之类。 其病肝木者何？盖木赖水生，水多则木泛，木泛则不得遂其生发之性，而疏泄无权， 枢转不力，即《内经》所谓风湿交争，风不胜湿之意。治法宜逍遥散、小柴胡汤、补中 益气、调中益气等汤，以复其风木之性，则水随气转，由决渎入州都，而泛滥者治矣。 此治内伤寒湿之大较也。学者博览群书，自知所论不诬矣。
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卷下 47 燥气论 经云：燥胜则干。干为涩滞不通之疾。其病有外感、内伤之因，寒燥、燥热之 异，伤人气分、血分之次第浅深，皆辨之不可不早辨也。邵新甫曰：外感之燥，首伤 上焦气分，气分失治，则延及血分；内伤之燥，乃人之本病，由于精血下夺而成，或因 偏饵燥药所致，病从下焦阴分先起，下焦失治，则槁及乎上，喘咳、痿厥、三消、噎膈 之萌，总由于此。治法：外感之燥，津液结于上而为患者，结者必使之开解，非辛润 流利气机不可；内伤之燥，精血竭于下而为患者，竭者必使之复盈，非柔润静药，及 血肉有情者以滋填之不可。大抵是病用药，最忌者苦涩，最善者甘柔。此其大较 也。独是外感、内伤宜分，寒燥、燥热尤不可混。夫因寒而燥，为燥之化气；由燥而 热，乃燥之本气。人但知燥热为燥之常，而不知寒燥为燥之变，无怪乎其辛燥升散， 动辄得咎也。不观诸<内经》乎？经日：阳明司天，燥淫所胜，民病善呕，心胁痛不能 转侧，治以苦温（苦当是微苦，如杏仁之类，取其通降。温当是溫润，非温燥升散之类）。此 〈内经》治寒燥之正法也。又日：阳明之胜，清发于中，左胜胁痛、溏泄，内为嗌塞， 外发癌疝，大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃，胸中不便，隘塞而咳。据此经文，亦指凉 燥搏束而言。《性理大全》谓燥属次寒。沈目南曰：盛夏暑热熏蒸，人身汗出濈濈， 肌肤潮润而不燥，冬月严凝肃杀，人身干槁燥冽，故深秋燥气行，人体肺金应之，肌 肤亦燥。此亦指寒燥而言。寒燥如此，温燥可知。 夫乾金主燥，于时为秋，然秋不遽燥也。秋分以后，渐至大凉，露寒箱肃，清气 搏激，燥乃行令。燥从天降，首伤肺金，肺主一身气化，气为燥郁，清肃不行，机关不 利，势必干咳连声、胸胁牵痛、不能转侧、胸濾气逆喘急、干呕。又或气为燥郁，不能 行水，水停膈上，则必口渴思饮、饮水即吐、烦闷不宁、气为燥郁，不能布津，则必寒 热无汗、口鼻唇舌起燥、嗌喉干疼。又或气为燥郁，内外皆壅，则必一身尽痛；肺主 皮毛，甚至皮肤干疼、手不可按、凜凜恶寒、甚而肢厥，虽覆以重裘不温，颇似阴寒之 象。又或气为燥郁，治节无权，中宫水饮不能屈曲输于膀胱，而直注于大肠，则必腹 痛、泄泻，甚者挥霍搅乱、上吐下泻、脉伏肢凉，又似阴寒寒湿之象。夏受暑燥，亦多 病此。但燥气干滞，所泻必艰涩难行，与湿泻、热泻之倾肠滑利者不同。吐泻甚则 津液内夺，柔化为刚，肠燥拘急，有似硬梗，按之痛甚，踡曲难伸，任（脉）失荣养，当 脐上下按之坚硬，动联解手；冲（脉）失荣养，脐之两旁按之坚硬，动跃罷手。此皆燥 极见证，切勿认为积滞，误行攻下。又或经络失于荣养，拘挛掣痛，俗名转筋，立时 阴亡液涸，目陷肉销，面青肤黑，舌中肉剥，神明昏乱，阴夺于内，阳无依附，逢至肢 厥身冷，汗出如珠，内闭外脱不救。又或肺燥直逼大肠（肺与大肠岡属燥金），而成肠 澼（俗名痢疾）；燥郁气机，则肠垢下而色白；燥伤血络，则血渗大肠而色红（肠中本无 血，所行之血，乃肠间经络之血湾入大肠）、肠中切痛、痛而后行、里急后重、艰涩不通、行 后稍止，气机终觉不利，糟粕又或结为燥粪。与湿痢之痛缓酸坠，而不里急艰涩，大 便溏而多者有别。
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48 医原 凡此燥病，多生于阴亏之辈，劳苦之人，夏月炎蒸，液为汗耗，水竭金枯，里气已 燥，以燥感燥，同气相求，最为易易。唐孙思邈真人制生脉散（人参、麦冬、五味子，合 为生脉散，本属阴柔之品，乃制为散，润药燥服之，既可得药之形质，缓化于内，又不腻气机。 古人立法，周密如此）。使人夏月服之，以保肺金，治未病也。奈何汉唐以后，医道失 传，不知人生天地间，外感内伤，千变万化，总不外天地阴阳之气，即不外天地燥湿 之气。乃世于湿气，犹多发明，而于燥气，未能详究，所以每遇外感，浑曰风寒，不辨 其为风燥、为风湿、为寒燥、为寒湿，至暑燥初起，与寒燥相似，更不之辨。但见寒 热、无汗、头身疼痛、咳嗽、呕吐、胸满气逆等证，辄用辛燥升散，见有胸懘，便曰感寒 停滞，并用苦燥破滞，轻则用苏、薄、荆、防，重则用羌、独、芎、芷，在夏月则用香書、 整香，至青皮、枳壳、山查等味，亦惯行佐用。试思以上诸药，其为辛润乎？抑为辛 燥乎？其在夹湿者，用之犹可，若是风燥、寒燥之邪，则以燥治燥，变证必然蜂起，將 见燥邪窜入肌肉则发斑，窜入皮肤则发疹，窜人营分则舌赤无苔，神乱谵烦。斯时 也，见其邪人营分，又用一派苦寒清火、柔腻滋阴，逼令燥邪深人心包，深人骨髓。 入心包则神烦意乱（烦属心肺），轻则多言，重则谵语，闭极则神明昏乱，呓语不休，目 睛频转；入肾则燥，循衣摸席，扬手掷足；阴液耗极则口噤齿齘，身强发痉，内闭外 脱，不可救援。又或上焦气分之邪未开，法宜辛润开达，或津液聚于胸膈为痰，阻结 气分，正在心下硬痛，法宜苦辛通降，如小陷胸汤、半夏泻心汤、温胆汤、三子汤之 类，对病发药，方能获效。乃不用开化，妄用大剂攻下，气为邪搏，不能传送，正粪不 行，但行稀水，徒伤气血；又或邪已传里，迁延不下，致成藏结，虽下不行。若是者， 始而以燥治燥，致邪走窜；继而苦寒冰伏、阴柔滋腻，致邪闭结；终而误下失下，致邪 实正虚，轻者重，重者死。盖不知凡几，其为可慨，不亦甚乎？ 又见习俗，遇有霍乱，不辨燥湿，但见腹痛吐泻，辄用整香正气散，甚有用香、 砂、桂、附、吴萸诸燥药，其在湿邪，自可冀以温中止泻，若是燥邪，不独泻不能止，必 致耗液亡阴，内闭外脱，或上焦之邪，走人中下，气分之邪，走入营分，每见大便下 红，形如血背，遂不可救。 又见习俗，遇有肠澼，不辨燥湿，辄用败毒散升阳、芍药汤通里。其在风湿致 痢，用败毒散升阳转气，逆流挽舟，自可获效；湿热致痢，用芍药汤酸苦泄热、苦辛通 降，亦可获效。若是燥邪，治以辛燥、苦燥，必致伤及血液，剥尽肠膏。如此类推，不 可枚举。 或曰；治法何如？日：病有燥湿，药有燥润；病有风燥、寒燥、暑燥、燥火、燥郁夹 湿之分，药有辛润、温润、清润、咸润、燥润兼施之别。且六气之邪，初无形质，以气 伤气，首先犯肺，必用轻药，乃可开通，汗出而解。经曰：轻可去实，信不诬也。况人 之汗，为津液所化，而汗之出，乃气机所传。一经感邪，阻過肺气，气为邪阻，不能布 津外通毛窍，故身无汗、寒热、疼痛；气为邪阻，不能布津上滿清窍，下通胃肠，故口 干、舌燥、胸满、气逆、二便不调。治者当辨燥湿二气，何气致病？所兼何邪（兼风、兼 寒、兼暑）？所化何邪（化火、未化火）？所夹何邪（夹水、夹痰、央食、央本病）？对病发药， 使之开通（开宇横看，是由肺外达皮毛，与升散之向上行者不同。通字竖看，是由肺下达胃
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卷下 49 肠，通润、通和，管谓之通，非专指玫下言也），邪一开通，津液流行，而汗自解，何必泥定 风药发汗耶？且风药不独不能发汗，反耗伤津液，绝其化汗之源，尚冀其化汙耶？ 以燥气论，燥邪初起，在未化热时，宜用辛润开达气机，如杏仁、牛蒡、桔梗之 属。兼寒加以温润，如豆豉、前胡、姜、葱之类；邪机闭過，加以通润，如白芥子、细辛 之类；咳嗽不止，胸前懘闷，加苏子、紫菀、百部之类，辛中带润，自不伤津。而且辛 润又能行水，燥夹湿者宜之；辛润又能开闭，内外闭遏者宜之。其里气不和者，佐以 瓜蒌皮、鲜薤白之类，辛滑流利气机，气机一通，大便自解，浊邪解而清邪失所依附， 亦必化汗而解。其化热者，于辛润剂中，酌加清润轻虚之品二三味，如梨皮、蔗皮、 梨汁、蔗汁、荸芽、芦根、石膏、知母、川贝母、南沙参、桑叶、菊花、银花、花粉之类，以 泄其热，热泄则清肃令行，气机流利，亦必化汗而解。其阴虚者，于辛润剂中，酌加 生地、元参、沙参、麻仁、黑脂麻、蜂蜜之类，养阴润肠，但不宣多用，恐腻著邪气。其 夹湿者，于辛润剂中，酌加蔻仁、通草、茯苓、半夏之类，辛淡滲湿，亦不宜多用，恐燥 伤津液。其夹湿而化热者，于辛润剂中，酌加滑石、淡竹叶之清渗，连翘、山栀之微 苦徽燥，重者酌加姜汁炒木通，炒芩、连之类，苦降辛通，开化湿热。其邪已传里，依 附臀肠渣滓者，则攻下一法，又未可缓施，但下宜适中，不可太过。观仲景用大承气 汤，一剂分为三服，视其进退用之，以药力不及，犹可再服，药力太过，不可挽回。其 用心之细，有如此者。且上焦邪气开通，天气下降，地气自随之以运行，又何必峻下 为能乎？此治外燥之大法也。 或又曰：误药不可以數乎？曰：难也，药病相反也。燥邪用燥药，一相反也；肺 喜清肃，而药用浊烈，二相反也；肺主下降，而药用升散，三相反也；燥邪属气，以气 伤气，原无形质，而且肺为轻虚之藏，膻中为空灵之所，苦寒沉降，阴柔滞腻，气浊味 厚，病未闭而药闭之，病已闭而药复闭之，四相反也；气分之邪未开，而津液又被下 夺，五相反也。一病而五相反，不死何待？燥邪本易化热，今误被辛燥升散、寒凉冰 伏、阴柔滋腻，不得再用热药挽之，惟有用余氏普济丹、宁上丸，养液开闭，以回万 一。日：辛燥、寒凉、阴柔三者之弊，如此其甚，其不可以一用乎？而又非也。降佐 以升（降非攻破，乃辛润流通，使之自降。升非升散，不过用獵燥之品数分，以和格拒而已）， 开佐以阖（凡寒凉阴柔，皆是闽机），君臣佐使，配合得宜，亦何不可？夫天地阴阳之 道，即升降开阖之道，人苟知此，立方自错综变化，神妙不测矣。 又有内寒燥一证，考<医垒元戎》尝用温热药治之，如桂、附、硫黄、良姜、巴豆 属，然彼系治北方之人，感受大寒，寒结于内，卒然腹痛，不曾化热，乃用热药为丸， 以通寒结。此偶用之方，非常法也。刘河间曰：燥本属秋阴，异于寒湿，而同于风 热，热甚则液耗风生，肝主风木、主筋，肺不清肃下降，则津液棄于胸膈而为痰饮，不 归正化以润其筋。其为病，有经脉劲强而口噤者，燥甚干涩收敛故也；有经脉拘急， 或时恶寒，或善伸数欠，脉浮数而弦者，燥气佛郁，里气不舒故也；有脾胃干涸成消 渴者，燥劫胃津故也；有风痫发作，瘈疚、昏冒、僵仆者，燥甚化风涎，溢胸膈，因燥生 湿故也（外燥奇闭，亦多由此）。至于中风筋缓不收，与诸膀郁病痿，似与劲切紧涩相 反，而其为燥则同，特其燥之甚焉耳！观秋深燥甚，草木有枯缩而不伸者，亦有萎落
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50 医原 而不收者，其理可悟矣！夫手得血而能持，足得血而能行，燥则血液衰少，而气不流 畅，缓纵不收，必然之理。孙一奎曰：燥旺于秋，然必秋分已后，清气行而万物乃燥， 燥属金，金属西方之气，在人为肺。乃运气以卯西为阳明燥金司天，而不言肺者何 也？盖以肺脉起于中焦，津液出于中焦故也。彼医经统旨谓燥是阳明所化，亦是故 耳！沈明生日：《内经》病机一十九条，独遗燥气，盖为燥兼风热而化，言风热而燥在 其中矣！燥兼风化者，经曰：风能胜湿，湿去则燥生，在人则风能烁液，液去则燥生， 燥伤肺金，金不生水，而病及肝木，故中风筋脉动弦、风痫口噤、收敛急切诸病生；燥 兼热化者，《易》曰：燥万物者，莫暵乎火。始也火烁金而燥乃成，既也金不生水而燥 益甚，故消谷善饥、胃稿噎膈、二便闭塞、枯涸燥裂诸病又生。由热生风，由风生燥， 燥又生热，循环胜复，至于髓液俱枯，燥非浅患明矣！ 推致燥之由，有因于天者，有因于人者。阳明燥金司天，或久旱无雨，燥化大 行，伤及肺金，此因于天者也；七情不节，气结、神伤、精损，及病时开、吐、下太过，或 久劳风日之中，频近炉火之旁，或食味辛热太过，或虚劳误投温燥，与夫服食家久服 金石之品，皆能燥伤津液，此因于人者也。然究其本源，皆缘血液不足所致。盖阴 血虚则不能营运乎百体，津液耗则不能滋养乎三焦（指上、中、下三焦言）。由是邪热 佛郁，燥变多端，或燥于外而皮肤皺裂，或燥于内而精血枯涸，燥于上则咽鼻干疼， 燥于下则便 闭结，兼热则手足痿，化风则痫痉作，实而燥热必发颠狂，虛而燥热必 致劳咳，燥伤肺金不能敷布水精，则又停痰停饮，燥中夹湿而为噎膈。因燥致病，何 可胜言！ 治燥之法，当观釜沸之理。血臂诸汤，气蕃诸火。若火猛汤沸，而为实邪，则当 沃薪灭焰，使不涸竭，张太守所谓急下阳明以存津液者此也；若沸久将干，则又当益 水胜火，使不上僭，王太仆所谓壮水之主，以制阳光者此也。又按经云：心移寒于 肺，为肺消，饮一瘦二，死不治，谓之死阴。死阴者，谓心肺真枯涸，真阳亦衰，寒 从中起，气不化液，肺之阴气已死也。景岳曾以八味丸、归脾汤合一撍绅而愈。又 如大便闭结，食少，脉微，谓之阴结，以半硫丸治之而愈。是皆血枯气澀，阴伤及阳， 不能运化蒸变，如地气不上腾，则天气不下降，闭塞而成冬者然。此因虚而寒，因寒 而燥，则又当改清润为温润矣。知经知权，知常知变，乃不愧为司命焉！ 喻嘉言曰：病机一十九条，独遗燥气。夫六气配四时，风于时为春，暑于时为 夏，燥于时为秋，寒于时为冬。湿生于土，土寄旺四时，而季夏十八日为尤旺。窃谓 《内经》原文，当是春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒。特传写 者，误于暑字下、湿字上，脱略数字耳！盖秋伤于燥，理之决然而无可疑者也。经又 谓咳不止而出白血者死。白血谓色浅红，似肉似肺，乃肺藏消削之验。然则病机 云：诸气胶郁，皆属于肺。诸痿喘呕，皆属于上。二条指燥病言明甚。至左胠胁痛， 不能转侧，嗌干面尘，身无膏泽，足外反热，腰痛惊骇，筋挛，丈夫癫疝，妇人少腹痛， 目眯眦疮，则又燥病之本于肝而散见不一者也，而要皆秋伤于燥之征也。奈何解者 不知病机篇之偶有脱误，竟指燥病为湿病，显与经旨背而驰哉！经日：心移热于肺， 传为膈消。肺燥之由来者远矣！苟其人肾水得上交于心，则心火自得下交于肾，水
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卷下 51 火既济，何伤肺之有？即或肾水不足，而胃中津液犹足以协济上供，肺亦不至过燥 也。若中下之泽既竭，而高源之水，犹得措于不倾，此必无之事矣。经又云：二阳 结，谓之消。是手阳明大肠、足阳明胃，热结而精血不荣，致成消渴，舌肉赤裂，大渴 引饮，与膈消义同，治膈消用白虎加人参汤，清燥救肺。观此可知诸气质郁、诸痿喘 呕之属肺燥者，用之亦无不合矣。《阴阳别论》日：二阳之病发心脾，有不得隐曲，女 子不月，其传为风消，传为息贲者，死不治。二阳，阳明胃也。发于心脾者，谓二阳 之病发于心、脾者也。心藏神，脾藏意，心之所发而有所主者谓之意，脾虽藏意，实 本于心。思则脾气结而心气亦结，心气结而心血亦结，燥从中起，伤及阳明，阳明主 肌肉。风消者，肌肉如风消削也。息贲者，息有音而上责不下，乃因肺气虚不能下 归于肾，肾气虚不能上纳乎肺也。藏府阴液，销亡殆尽，故直断之曰死不治。 柯韵伯论痉湿异同日：病机一十九条，独缺燥病，若诸痉项强，皆属于湿，愚窃 疑之，即本论亦自有痉湿之分，且日太阳病（寒伤太阳经），发汗太过，因致痉，则痉之 属燥无疑矣。彼请痉属湿之说，其传写之误乎？抑湿化为燥乎？夫痉乃血虚筋急 之状。按六气皆足以致痉。风寒之痉，乃清气搏激所致。暑湿之痉，或风寒搏激暑 湿所致，或暑湿壅過所致，或暑湿化燥所致，或发汗太过所致。其搏激壅過者，非辛 润、温润以解之不可；其化燥者，及发汗太过者，非清润、甘润、温润以濡之不可。又 按六经痉病，各有部位：身以后者属太阳，头项强急，腰脊反折，髀不可曲，胭筋如 结，皆其证也；身以前者属阳明，头面动摇，口噤齿齘，缺盆纽痛，腿脚挛急，皆其证 也；身之侧者属少阳，口眼歪邪，手足牵引，两胁拘急，半身不遂，皆其证也；腹内拘 急，或因吐泻而四肢拘急，属太；恶寒踡卧，尻以代踵，脊以代头，俯不能仰，属少 明；舉丸上升，宗筋下注，少腹里急，阴中拍挛，膝筋拘急，属厥阴。然六经部位虽不 同，而要皆归于燥。但当辨燥之所因（因寒、因风、因风寒束搏、暑湿韭遷）所化（双寒化 燥、暑湿化燥），以治其原，加引经药，以为之使，不必泥定经络，逐末而忘其本也。其 因风寒搏激致痉者，其证发热、恶寒、无汗、气上冲胸、小便不利，其脉坚紧，其状强 直而口喽，此得之天气，即经所谓诸暴强直，皆属于风是也，勇猛无汗，故曰刚痉；其 因暑湿壅過致痉者，其证发热、有汗、而不恶寒，其脉沉迟、模糊不清、往来不利，其 状项强几几，此得之地气，即经所谓诸痉项强，皆属于湿是也，耍弱有汗，故名柔痉。 仲景治因于风者君葛根，甘凉以治风之动，而又清润治燥也（风阳化热乃可用，若风寒 搏束，又非所宜）；治因于湿热者君瓜蒌根，苦降以决湿之壅，而又凉润治燥也。一药 而两用之，不惟不相碍，且可相济，学者所当隅反也。且夫善医者，必用视观察之 法，而辨于其微，辨于其早，以治未病。如项强而痛，即痉之一端，观此便知是太阳 经脉血虚，而预防之。如《伤寒论》云：脉浮、自汗、心烦、恶寒、而脚挛急，知痉之将 作，与以桂枝汤则厥，与以芍药甘草汤则其脚自伸。甘草甘以缓急，芍药微润微苦， 治燥而不腻邪。仲圣用药，非若后人之顾此失彼也。乃习俗见此，不独不能豫防， 而且误作风治，辛散发汗，助阳耗阴，将见项背强直、口噤齿齘、腿脚挛急、卧不著 席，诸证生矣。此无他，不审虚实故也。夫治痉之法，当分虚实，而究其所因。其因 血虚发痉、妄治发痉者，亟用清和漏润，以柔化刚之法。其虚甚者，金寒水冷，气结
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52 医原 津枯，清润又非所宜，必得温润、甘润，如苁蓉、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子 之类，方为中窾。以清润犹禀清秋凉寒之气，甘润、温润，乃得春和煦育之机。虚燥 治法，大率类此。嗟乎！虚实殊途，生死反掌，学者所当辦于其徽，辨于其早也已！ 论张仲景《伤寒论》 汉张太守仲景著<伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用 之，千变万化，灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书 者，五十余家，移前易后，互相管议，迄无定论。愚按是书，当分两大段看法，其前一 段为表寒而作，寒为天地燥结之气，燥故化火也速，寒气从外收敛，搏束气机，津液 不行，故停湿者多；后一段为里寒而作，里寒或由外直中于内，或虚则寒自内生，总 不外脾肾阳虚，阳虛则不独不能御寒，而且脾阳虛则不能散精，肾阳虛则不能行水， 不能散精行水，故化湿者多，化火者少。其法虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明 邪所从人之门、经行 径，病之所由起、所由传也；不外三焦者，以有形之痰涎水饮 渣滓，为邪所搏结，病之所由成也。观其论中，日胸中，日心中，日心下，曰胸胁下， 日胃中，曰腹中，日少腹，虽未明言三焦，较言三焦者更细也。人身一小天地，膈膜 以上，天气主之，肺与心也。膈膜以下，地气主之，脾、胃、二肠、膀胱、三焦、肾也。 界乎天地之间者为膈膜，膈膜乃肝、胆部位，如地之有树木者然。行乎肌肉之里，筋 骨之外，以运行血脉者为经络，如地之有脉络沟渠，以通天气者然。从膈下而上，上 至胸，旁至胁，皆清气与津液往来之所，其病不外痰诞水饮，为邪所击搏，与气相结， 由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓秽浊之物，邪气得以依附之，而成下证。一为 清阳，一为浊阴，人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法，确就邪伤人身之 天地者治之，六经固不爽毫厘，三焦亦不逾分寸，千古医圣之称，舍仲景其谁与归？ 以太阳论，太阳经脉行背，背者胸中之府，胸中为肺之外廊，肺主皮毛。凡邪从 太阳人者，必自毛窍始，且六经之气，皆天气所运行，未有经气郁而天气不郁者。故 〈伤寒论》云：太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节痛、恶风、无汗而喘。又曰：喘而 胸满，剧者必衄，衄乃解。夫头痛以下，皆太阳见证；喘而胸满，乃邪阻肺气不舒也； 衄者，寒燥化热，热甚动血，由肺之清道出也；衄解与汗解同，故曰衄乃解。经言太 阳，固明明兼言肺矣。且邪由皮毛而肌肉，由肌肉而经脉，一层收近一层，是横入。 邪由外横人，药由内横托，故用轻虚之麻黄汤，由肺化汗外达皮毛，以出肺之空鸯， 即以出太阳之门户（经云：轻可去实。又云：薄则发泄，厚则发热。麻黄体极空虚，气味俱 薄，轻薄、上浮、空虚、外达，太阳药，即肺药也，故用以为君，即以片使。桂枝辛溫微润，主温肌 肉，枝亦横达，故以为臣。杏仁质润，微辛微苦，苦重于辛，开而能降，且仁含生意，又能入心化 汗。炙甘草微润而甘，能缓药性于上，故以为佐。方虽四味，神妙无穷，奈后世會而不用，偏用 羌、独、荆、薄辛爆浊烈之品，不知厚则发热，服之徒增煩躁。且麻黃主开，是橫力；羌、独等主 升，是竖力。肺主天气，天气宜开、宜降，而不宜升，故羌、独等味，自《神农本经）已有之，但非 为治伤寒、温病设也，仲景所以不一用之）。若发汗，汗不出而烦躁者，此邪郁热生，内灼
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53 肺津也，用大青龙汤，辛凉润以解之（麻黄汤加石膏、姜、枣。麻黄、生姜、石膏并用，神妙 巴极。汤名青龙者，以龙为水族，行津发汗之义也）。其有表邪未解，搏束在里之湿热，走 于肌肤发黄者，麻黄连翘赤小豆生梓皮汤，辛凉燥以解之。其有发汗后，汗出而喘， 或饮水多而喘，此表邪虽解未尽，肺中尚有留邪，与水邪相搏，故取麻杏甘膏汤，辛 凉解表，表解则水邪自从汗而出。若停水之重者，发热表不解，心下有水气，干呕、 而咳、而喘、或噎、或渴、或不渴，或大便利，或小便不利，一派皆停水见证，主小青龙 汤（麻、桂开表，芍、草护营，尤妙在细辛之辛润行水，半夏之辛滑降逆，干姜、五味子并用，温肺 阳而固肺阴，无微不到，真神剂也。方下对证加减，亦毫厘不爽。徽利者，去麻黃，加蕘花；渴 者，去半厦，加瓜蔓根；小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓；喘者，去麻黄，加杏仁；误饮冷水，令 汗大出，寒水相搏，其人噎者，去麻黃，加附子）。盖汗为水类，肺为水源。汗不解则邪搏 肺气，不能通调水道，下输膀胱，以致水停肺胃之间。若不开表而徒利水，无以解其 搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又无以祛其水邪。此方升中有降，开中有阖， 真如神龙，变化不测，后人何曾梦得？论曰：病如桂枝证，头不痛，颈不强，寸脉浮 微，或脉乍紧，或手足厥冷，胸中痞硬，气上冲咽。不得息者，此胸中有寒也，当吐之 （药后探吐），宜瓜蒂散。夫所谓寒者，即寒饮也。观《神农本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸 腹中水邪可知。更有开、吐、下后，正气不运，痰涎结气留于心胸之间，扰动清阳，虚 烦不寐，剧者反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤吐之（药后探吐，栀子轻虚上浮，微苦泄热， 豆豉本蒸晒酝酿而成，故能宣发蕴蓄之痰延结气）。若心中懊侬饥不能食，但头汗出（阳 邪在上，欲泄不得），或烦热汗出，胸中窒者，胸满而喘者，心中结痛者，则皆主以梔豉 宣化，而不用探吐之法，以汗出故也。他如呕者，栀豉生姜汤；虚者，栀子甘草汤；误 下烦微者，栀子干姜汤；湿热发黄者，梔子柏皮汤；下后心烦腹满，卧起不安者，栀子 厚朴积实汤；食复者，枳实栀豉汤；有宿食者，加大黄如博棋大一块（此二汤，治心中， 并治膜中）。观麻杏甘膏以下诸汤，皆兼治胸中心中水饮、痰涎、结气者也。所谓六 经不外三焦者如此，所谓寒燥搏湿者如此。而未已也，更有六七日发热不解而烦， 渴欲饮水，水人则吐，名日水逆，此表邪未解，里又停水，其人无恶寒见证，与小青龙 证有别，但发热不解，又不可不兼治，主以五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻）。多饮 暖水，汗出愈。盖取方中桂枝，化膀胱之气，又能解肌，一药而两用之者也。他如发 开后，水停胸中不下，烦渴，小便不利，或因误下而痞，口燥烦渴，小便不利，或病本 应汗，而反以冷水浴之，致水气结于皮肤肌肉之间，肉上粟起，意欲饮水（意欲二字宜 玩，是狱饮而又不饮之意），而反不渴，皆与五苓散，导胸中水邪，从小便解。若阳明发 热，渴欲饮水，用猪苓汤，是不取五苓散中之桂枝解表、化气，而取猪苓汤中之阿胶、 滑石润燥清热矣（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。若少阴下利，咳而呕，心烦不得眠（停 水见证），用文蛤散，引心下湿热从小便出，以文蛤燥湿清热，又能滋阴，一举而三善 备焉。又有汗出不渴者，水邪外溢也，厥而心下悸者，水邪凌心也，皆主以茯苓甘草 汤，镇水邪下降；不尔，汗多则亡阳，水由心下人胃则作利也。凡此皆治膀胱府邪者 也。夫膀胱为至下之府，而见证多在心肺之间者，以金为水源，金郁则不输水，水上 逆则克火，故见证如此。所谓寒燥搏湿，病见膈上者，又如此。 若太阳中风（中即伤也），又自有说。夫太阳中风，为寒中之风，由毛窍仅袭肌
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54 医原 肉，虽由太阳（穴道）、太阴（毛窍）门户而来，而未入于经脉之中。见证鼻鸣、干呕，肺 气虽亦被伤，而未甚過郁，所以脉来阳浮（寸）阴弱（尺）。阳浮者，热自发，阴弱者，汗 自出，啬啬恶寒、浙浙恶风（恶风未有不恶寒者，但恶寒基轻，非若伤寒及阴经之基也）、翕 翕发热（翁翁，鸟羽掀张之貌。状其在外之热势，非若阳明蒸蒸发热之由里出也）。此卫分 有邪，不能卫外，又不能护替，营气不共，卫气和谐之象。卫行脉外，主温肌肉、肥腰 理（&，谓津液渗泄之所。理，谓文理会连之所），所以主桂枝汤，取桂枝、甘草、生姜温 卫，芍药、甘草、大枣护营，营卫两和，病自可已，服后须电，歌热稀粥，以助药力，温 覆取染染微似有汗者佳，不可令如水淋漓，病必不除，以汗多动营，汗从营出，卫邪 仍在故也。凡解肌法，皆当如此，与伤寒发汗不同，与温病由里达表亦不同。若发 汗太过，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸（津液少之故），此卫分表 邪未尽，而又有津脱阳虚之象，主桂枝加附子汤，疏卫护营，回阳止汗。若烧针令其 汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚（气从小腹上冲，如豚奔者然）。宜灸其核上各一 壮，与桂枝加桂汤，取桂枝多则味重下达，不独御寒，且能为膀胱化气也。若下后脉 促，胸满，中虛而表邪仍在者，主桂枝去芍药汤。下后阳虛微恶寒者，主桂枝加芍药 加附子汤。下后微喘，及未经下而自喘者，皆表未解故也，宜解表兼消痰降逆，主桂 枝加厚朴杏仁汤。其有阳脉涩，阴脉弦者，当腹中急痛，此太阴土虚，肝木来乘故 也，先与小建中汤（即桂枝汤加饴糖），取大甘以和中土；治太阴不差者，即转而治少 阳，与小柴胡汤，疏土中之木。若发汗后，身疼痛，脉沉迟，表未尽而里已虚者，主桂 枝加芍药生姜人参汤。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，汗为心液， 多则心气虚，主桂枝甘草汤。若其人恶寒，振振欲擗地者，则阳虚已极，不能制水， 又非用真武汤不克。发汗后脐下悸者，欲作奔豚，主茯苓桂枝甘草大枣汤，化膀胱 之气，以镇水邪。太阳病八九日，过经不解，发热恶寒，一日二三度发如疟状，但其 人不呕，非少阳证，清便自调，无里热证，此余邪未尽，主桂麻各半汤，轻剂解之。若 脉徽而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更用汗、吐、下法。其有面有热色，身痒者，此微邪 在皮肤中，欲自出不得，亦主以此汤，取其小汗。若身痒如虫行皮中状者，此久虚 也，又不可用。汗后形如疟，日再发，微邪未尽者，当汗出愈，主桂枝二麻黄一汤微 解之。发热恶寒，热多寒少者，主桂枝二越婢一汤，辛凉解之（越婢汤：麻黄、石膏、甘 草、生姜、大枣）。服桂枝汤后，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利 者，此停饮也，主桂枝去桂加苓术汤。伤寒脉浮，宜以汗解，医误用火迫汗，遂致亡 阳、惊狂、起卧不安者（此火迫其胸中之阳，与少阴汗出之亡阳退别，故不用四递回阳，而用 安神镇摄），主桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，镇惊彻痰。又有误用火灸，致邪 无出路，火气上逆，阴气独治于下，腰以下重而痹者，此名火逆，主桂枝甘草龙牡汤， 和阴镇逆（此证心无爽闭，故不用蜀漆）。本太阳证，医反下之，引邪入太明，腹满时痛， 主桂枝加芍药汤，以敛太阴之邪。若大实痛者，乃邪气结于太阴，主桂枝加大黄汤， 导邪出阳明之府。凡此皆卫分肌腾之邪，因误汗、误下、误火致生诸变，表邪犹未尽 去，故皆从桂枝汤随证加减，以救其误，非依经正治之方也。其有卫分肌腾之邪，虽 未人太阳经脉之中，而已逼近经脉之侧。见证恶寒汗出，又多项背强几几（伸颈之
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55 耽，因强所致）一条。汗出则邪未入经脉，不得用麻黄，而项背几几，邪近经脉，又非 桂枝所能达，主桂枝加葛根汤，取葛根辛甘微润，气味俱薄，鼓舞胃气上行，随桂枝 外达。若无汗者，及阳明病，目痛、鼻干、不得眠者，或太阳阳明合病，自下利者，主 葛根汤（即桂枝汤加葛根、麻黃）。不下利而呕者，葛根加半夏汤。夫葛根汤中虽有麻 黄，其意恰重在葛根，取其升胃中清阳以止利，辛甘凉润以清热。若太阳伤风证，医 反下之，利遂不止，脉促，喘而汗出，此表邪未解，热又陷里，主葛根黄芩黄连汤（方 中有甘草），取辛凉解表升清，苦寒人肠，燥湿、泄热、坚明，此表里兼治法也。 按桂枝、葛根二汤，一和营卫，一治阳明，不尽关乎肺矣！然治阳明亦有重在肺 者，如论中云：服桂枝汤，大汗出，大烦渴，脉洪大，此表里俱热（里热伤津，未与宿滞相 搏，故来见中焦下证），主白虎汤（石青、知母、甘草、粳米）；虚者白虎加人参汤。若伤寒 解后，余热未清，虚康少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤（即人参白虎汤去知母，加竹叶、半 真、麦冬）。夫白虎，西方金也，汗多液耗，阳明火炽，肺金被焚，必得虎啸风生，亢热 乃解，此肺胃子母同治，又重在清燥救肺，俾天气清肃下降乃愈。 界乎人身天地之间者，则有膈膜，膈下胁肋，肝胆布焉，胆属少阳。阳明不治， 则必传少阳，则病胸胁；胸胁为清阳之道路，津液升降之所，邪热传此，必有痰涎水 饮与清气搏结，故见证甚多，治法不一。论曰：伤寒往来寒热（水已而热，热已而寒，不 似太阳之寒时亦热，热时亦寒也）、胸胁苦满、默默不欲饮食（木邪干土）、心 、喜呕（水气 上逆）、或胸中烦而不呕、或渴（少阳热邪）、或不渴、或小便不利（有波誕菁饮）、或咳（肺 有留饮）、或心下悸（痰饮）、或胁下痞硬（水饮与气相结）、或腹中痛（木郁克土）、身有微 热（太阳邪来尽），主小柴胡汤（柴胡禀仲春之气，得微辛之味，气味俱薄，功专升达少阳胸胁 寒热结气，并能疏肠中邪气，故用以为君；臣以半夏、黄苓之降，生姜之辛，苦降半通，与湿热痰 热最宜；其参、草、大枣，因表里无邪，用作佐铺，撒邪入里之路，若表里稍有邪者，人参即不宜 用，观加减法便知。论曰；胸中烦者，去人参，加瓜萋实。不呕者，去半夏。渴者，去半夏，加花 粉、人参。腹中痛者，去黄苓，加芍药。胁下痞硬，去大枣，加牡蛎。心下悸、小便不利，去黄 苓，加茯苓。不渴，表有微热，去人参，加桂核，溫覆取微似汗。愈咳者，去人参、生姜，加干美、 五味）。他如妇人经水适断，热人血室，寒热发作有时，如疟状者，亦主小柴胡汤。 又有经水适来，表邪内陷，热人血室，脉迟、身凉、胸胁下满、如结胸状、谵语者，当刺 期门，随其实而泻之（期门在乳头直下，第二肋端。以同身寸法验之，去乳头約四寸。此厭 阴、阴维之会）。其最重者，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，法当无犯胃气及中、上二 焦（不可汗，不可下），必自愈。又有太阳、少阳合病，发热微恶寒、支节烦疼（以上太阳 证）、微呕、心下支结（以下少阳证），主柴胡桂枝汤（小柴胡与桂核汤并为一方），和而达 之。又有少阳与阳明府合病，热结在里，复往来寒热者，或发热汗出不解，心下痞 硬，呕吐，复下利者，均主大柴胡汤，表里两解之（即小柴胡去人参，加芍药、枫实、大黄）。 若胸胁满而呕（少阳证），日脯潮热（胃府邪实），已而徽利（未大结实），小柴胡加芒硝汤 软荡之。又有下后邪陷胸心，兼及胃府，阻郁清阳，膀胱湿郁不化，以致胸满（少 阳）、烦惊（心）、谵语（胃）、小便不利、一身尽重、不能转侧（膀胱書湿），柴胡加龙骨牡蛎 汤主之。（小柴胡去甘草，加龙、牡、鉛丹、大黄、桂柱、茯苓）。又有误汗、误下，表邪内陷 胸胁，阻過清阳，阳气上越，里有寒热，以致寒热往来，胸胁满，微结，心下烦（肯少阳
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56 医原 证），小便不利，渴而不呕，但头开出（阳气上越），柴桂干姜汤主之（柴胡、桂枝、干美、黃 苓、牡蛎、花粉、甘草）。二者见证错杂，故药亦错杂，真神妙无方剂也。凡此皆治胸 胁、心中、少阳分野者也。 若夫心下见证，又有不同者。论曰：病发于阳（发热、恶寒），而反下之，热入因作 结胸；病发于阴（无热、恶寒），而反下之，热人因作痞气。所以成者，以下之太早故 也。夫结胸有热结，有寒结，总不外痰诞蓄水，搏束清阳之气，结于心胃之间（心下 胃上），病属有形，故痛而硬。痞气，寒热、虚实夹杂为病。又有湿热痰涎阻過清阳 之气，留于心胃之间。病属有形而无形，故但满而不痛。结胸，非攻其蓄水不可；痞 气，非苦辛寒热并用、消补兼施不可。此大小陷胸、泻心诸汤之所由立也。然结胸、 痞气诸剂，必表邪已解，乃可用之。若心下痞而恶寒者，表未解也，不可攻里，先用 桂枝汤解表，表解再行治里，或用五苓散两解表里亦可。试详言之：其湿热、痰涎小 结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之（黄连、半夏、瓜萋实）。其蓄水结 胸者，头痛（清阳被阻），心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气下利（背書水见证）、汗出不 恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之（芜花、甘遂、大載汐末，共一钱匕，釣今秤三分，以 十枣煎汤和服，得快下利）。其蓄水与实热互结胸者，脉沉而紧、心下痛、按之石硬，甚 者，舌燥而渴（胸有蓄饮，热不得泄，故燥而渴。前五苓散治燥渴，亦与此同意）、日晡小有 潮热（胃府有邪）、从心上至少腹硬满、痛不可近（虽上下皆痛，而根由心上而起）。又有 结胸无大热者，此水结在胸胁也，但头开出者，此热为水郁，不得发泄，若小便不利， 水无出路，身必发黄，故并以大陷胸汤主之（甘遂末一钱匕，大黃、芒硝煎汤和𦟌）。又有 结胸项亦强，如柔痉状，下之则和，主大陷胸丸缓下之（大黄、芒硝、革苈子、杏仁，和如 弹丸一枚，甘遂末一钱匕，白蜜二合，煎服。一宿乃下，不下再服，取下沩效。用丸缓下，取其 不伤津液）。又寒水实结胸，无热证者，与三物白散（桔梗、贝母、巴霜为末，履半钱匕，赢 者减之。病在膈上者必吐，在膈下者必利，不利进热粥一杯，利不止进冷粥一杯。巴豆之性， 得热则行，得冷则止）。若夫痞气，有因误下而成者，有因汗后邪未尽而成者。盖汗为 水类，邪汗未尽，水湿与热停于膈下，亦能作痞。其痞有水邪较重者，汗解后心下痞 硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利，生姜泻心汤主之，取辛以行水之意（生 姜、半夏、黄苓、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。有胃虚较重者，误下，其人下利日数十 行、完谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不安，医复误下之，其痞益甚，此 胃中虚，客气挟痰热上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之，取甘以补虚缓逆之意（甘草、 黄苓、半夏、干姜、黄连、大枣）。又有呕而发热，柴胡汤证，医反下之，柴胡证仍在者，仍 与柴胡汤，必蒸蒸振却，发热汗出而解（即今所谓战汗是也。那正相争而出，虚人多有 之）。若无柴胡证，但心满而不痛者，此为痞，半夏泻心汤主之，取辛以燥湿之意（半 夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。又有脉浮而紧，邪在表也，医误下之，紧反入里 （況紧），则作痞，热结气分，内无水邪，故痞而按之自满，大黄黄连泻心汤主之，取苦 以泻热之意，妙在麻沸汤（滚汤）泡汁，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪热。又有心下 痞，复恶寒汗出者，此阳虚也，附子泻心汤主之，取温阳止汗之意。妙在浓煎附子， 轻泡大黄、黄苓、黄连，盖扶阳欲其热而性重，开痞欲其生而性轻也。凡此皆治心下 见证者也。他如胸中有热，胃中有邪气（表邪陷入），腹痛欲呕，与黄连汤（即半夏泻心
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卷下 57 汤去黄萃，加桂桂达邪出外）。太阳与少阳合病自下利者，与麓苓汤（黄苓、芍萄、甘草、大 枣），呕者黄苓加半夏生姜汤。误下寒格吐下，食人即吐，与干姜黄连黄芩人参汤。 此三者，皆寒热、湿热、虚实夹杂为病，与泻心同一方法。又有发汗后邪气已去，腹 中胀满（湿气），与厚朴生姜甘草半夏人参汤，泄湿补虚，此又虚邪入腹中治法也。 若夫膈膜以下，病及地气，不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃为中土，藏垢 纳污，万物皆归焉，故邪人胃府，即不能外达，必从下解，或邪热与胃肠渣滓搏结，或 邪热与膀胱血结，或邪热夹湿郁极走于肌肉，致身发黄。匪直此也，阳明府实，必病 及三阴。胃脾相为表里，太阴脾脉布胃中，络于嗌，故腹满而咽干；当脐属少阴，少 阴肾脉络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；少腹属厥阴，厥阴肝脉络于肝，循阴器，故 烦满囊缩。三阴属藏，五藏藏而不泻，其可泻者，惟胃肠而已，此承气诸汤所由立 也。承气云者，谓承天气以平地气者也。亦有邪由阳明经（“经”宇宣著眼）传太阴 经，由太阴而少阴而厥阴，成可温之证者，此寒湿重者也，详见里寒条下，兹不具论。 第以阳明府实，必审其确实证见，如府实则日脯（未、申时，阳明主令）。必有潮热，或 如疟状。其热未潮者，里未结也；其发热微恶寒者，表未解也：皆不可与承气。即腹 大满不通，仅可与小承气（厚朴、枳实、大黃）微和胃气，勿令大下。若日脯潮热，或手 足濈然汗出（四肢 诸阳之本，汗出則阳气已盛于土中，以此为驗大便硬一法），多汗则津 液外泄，胃中必燥，燥则大便必硬，肠有燥矢，则必谵语，或独语如见鬼状，或腹满 痛，或绕脐痛，或心以下按之硬，或烦躁发作有时，或时有微热，喘冒不能卧，或目中 不了了，睛不和，里邪结实，阳气不能外达，往往微似恶寒，甚而厥逆（热深厥亦深）， 舌苔必板厚欠津，或黄或黑，皆宜大承气汤速下之（大黄、芒硝、厚补、根实。大黃用酒 洗先煎，以缓其性。芒硝后下，欲其先软化而后行也）。若剧者，发则不识人，循衣摸席， 惕而不安，微喘直视，此皆阳明危证，脉弦者生，涩者死。弦则以其尚能制土，若澀 则气血已枯矣（亦有邪结脉涩，气血尚未尽枯者）。又有阳明、少阳合病者，必下利，其 脉不负者顺也，负者失也（洪缓是阳明脉，为不贪。強紧是少阳脉，为贪。负，木克土也）。 脉滑而数者，有宿食也；迟而滑者，内实也：宜大承气汤。寸口脉浮而大，按之反涩， 尺中亦微而涩（邪结不通），有宿食也，宜大承气汤。少阴病得之二三日，口燥舌干者 （少阴证），急下之；少阴病自利清水，色纯青（肝邪传肾），心下必痛，口干燥者，急下 之。宜大承气汤。又有发汗后不恶寒，但蒸蒸发热者，当和胃气，与调胃承气汤（大 黄、芒梢、甘草。调胃全在甘草。恐伤中焦，故不用朴、实）。太阳病未解（未出汗），脉阴阳 俱停，先振栗，汗出乃解。但阳脉徽者，先汗出乃解；但阴脉微者，下之乃解，宜调胃 承气汤。其有脾约者（精液不足，脾气釣来），大便必难，宜麻仁丸（即小承气加麻仁、杏 仁、白芍），润脾泄肝，缓化行之。其有直肠津液内竭，欲行不行者，宜蜜煎导法、猪胆 汁导法（胆汁导法尤效）。又有太阳病不解（经邪不解，势必传府），热结膀胱，以致蓄血， 其人如狂（热甚血凝，上千心包），血自下，下者愈（亦有血下而脱者，不可不知）。其少腹 急结者，宜桃仁承气汤（桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂柱）；重者，少腹硬满，其人喜忘（血凝 则心气结），甚则发狂，小便自利（莆血在血分，不在气分），矢虽硬，大便反利（血性滑利）， 其色必黑（内有瘀血），或漱水不欲咽，皆舊血见证，抵当汤下之（水蛭、虻虫，熱一次，大
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58 医原 黃、桃仁）。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血，又别有治法。其有热而少腹满 者，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸（即以汤药作丸）。此见证较 轻，故用丸以缓下其血。若脉沉结、少腹满、身黄、小便不利（不利知 湿热），此非血 结，但湿热不行耳，茵陈汤下之（菌陈、栀子、大黄）。阳明病，发热汗出者，此为热越， 不能发黄。若但头汗出，剂颈而还，小便不利，渴欲饮水，此为瘀热（湿与热合）在里， 身必发黄，茵陈汤主之。热利下重（后重）者，白头翁汤主之（白头翁、黄连、黃柏、泰 皮）。大病瘥后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之（牡蛎、泽泻、革苈子、蜀漆、花粉、商 陆、海藻）。凡此皆治地气为病者也，所谓六经不外三焦者此也。 试再言经邪。少阴病得之二三日以上（按：循经传，一日太阳，二日阳明，三日少阳， 四日太阴，五日少阴，六日厥阴，六经传遍，七日从太阳病渐次而減。今云二三日以上，当指五 日以上之二三日言），心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之（黃连、阿胶、黄苓、芍药、鸡子黃）。 此少阴传经之热邪，有热无结，故用降火养阴法。少阴病二三日，咽痛者，与甘草 汤；不差，与甘桔汤，此少阴虚热上烁，故用甘缓辛开苦降法。少病咽伤生疮，不 能言语，声不出者，主苦酒汤（半夏、鸡子白、苦酒，鈉鸡子壳中，置刀环，安火上，令三沸，少 少含咽之）敛火降逆。少阴病下利、咽痛、胸满而烦者，主猪肤汤（白蜜、米粉，猪肤汤和 服）。此阴虚化燥，故用甘咸润纳之法。又有病后脉结代、心动悸者，主炙甘草汤 （炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、阿胶、生姜、人参、桂核、大枣）。此邪已去尽，气血两亏，经脉 失养，燥结不通，故以甘凉润养为主，尤妙在大甘缓之于上，佐辛润通其脉络，所以 治脉结代、心悸有殊功。又有汗、吐、下后，病已向愈，而心胃之间尚有留邪结气，以 致心下痞硬、噫气不除，旋覆代豬汤主之（旋覆花、人参、生姜、炙甘草、半夏、代精石、大 枣）。此散结补虚法也。又有少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主 之；无里证者，麻黄附子甘草汤主之。此两感伤寒，一日太阳与少并病。夫太阳、 少阴相表里而位最近，犹可引之外达，从汗而解，故温阳而兼达表。又有少阴病四 逆，四逆散主之（甘草、权实、芍药、柴胡）。咳加五味、干姜；悸加桂枝；小便不利加茯 苓；腹痛加附子；泄利下重加薤白。此少传经之邪，非直中之邪，并无脉微、恶寒 等阴证，即下利一端，并非清谷，而反下重，故用疏邪散结，而不用温阳。若大汗、大 下后，阳气大虚，则当以扶阳为急务。论日：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶 寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁（此是阴煩）。吐逆 者，与甘草干姜汤，以复其阳；若厥愈足温者，更与芍药甘草汤，以和其阴，其脚即 伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之（甘 草、干姜、附子。此阴阳两虛之后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气，然必实有阳虛见证，方 可用）。伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调 者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼（以 上皆外证），又下利（清谷）、厥逆、恶寒者（三者皆虚寒内证）。四逆汤主之（您当救里）。 大汗、大下、利而厥冷者，四逆汤主之吐利汗出，发热恶寒，四肢拍急，手足厥冷者， 四逆汤主之。（虽有表证，急当救里）。既吐且利、小便复利（二便俱利，内阳将尽）、大汗 出、下利清谷、内寒外热（虽有外热表证，而里证童极）、脉微欲绝，四逆汤主之。下后复 发汗、昼日烦躁不得眠、夜来安静（阳虚有二证，明阳两虚者畏阳，明不虚者喜阳）、不呕
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卷下 59 不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。发汗复下之，病仍不解，烦躁 者（此阳气不援而煩，所谓阴煩也。然必参以他证，方不致误），茯苓四逆汤主之（茯苓、人 参、附子、甘草、干姜）。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身胸动、振 振欲擗地者，真武汤主之。此发汗太过，水邪随阳气上逆，比茯苓四逆汤证较重。 彼因汗、下两伤，故用人参、干姜；此因汗伤水逆，故用真武镇伏水邪，挽回阳气。真 武属北方水神，故取以为名（茯苓、芍药、生姜、白术、附子）。若吐若下后，心下逆满，气 上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此亦阳虚水逆之证，即真 武证之轻者。若再发开，则动经气，而身为振振摇矣。发汗病不解，反恶寒者，虚故 也，芍药甘草附子汤主之。太阳病外证未除，而数下之，遂协热下利、利下不止、心 下痞硬（邪在上焦）、表里不解，桂枝人参汤主之（桂枝、甘草、白术、人参、干姜）。伤寒下 利不止，心下痞硬，服泻心已，复以他药下之（一课再课），利不止，医以理中与之，利 益甚。理中者，理中焦也。此利在下焦（下药太过，大肠受伤），赤石脂禹余粮汤主之 （涩以止脱）。复利不止，当利其小便（分其清浊，则便自坚）。凡此皆误汗、误下，伤及 真阳，故转而用温，以救其误，非表寒化热之正方也。 若夫里寒一证，不外脾肾阳虚，阳虚则化湿，故夹湿者多，治法不外四逆、真武、 理中三法。四逆一类，不离姜、附，再观方中加减，皆欲其通阳开闭，重在肾也；真武 一类，不离苓、附、生姜，欲其温阳镇水，亦重在肾也；理中一类，不离干姜、白术，欲 其守中，重在脾也；其桂枝附子一类，为风湿阳虚而设，欲其解肌温阳化湿，表里兼 治，重在里。此治里寒之大较也。试详言之。论日：发热，头痛（表邪），脉反沉（里 脉），若不瘗，身体疼痛，当急救里，宜四逆汤（甘草、干姜、附子。身体疼痛，表寒、里寒胡 阳二证皆有之。虽沉力里脉，而表那都通者亦有之。必审其人不烦不渴，脉沉而至数清楚，一 派皆属阴象，乃可用之，切勿孟浪）。脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者，四逆汤主之。 自利不渴，属太阴，藏有寒也，当温之，宜四逆辈（凡温热之剂，皆可选用，故不曰汤而日 章）。少阴病，饮食入口则吐、心中温温、欲吐复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟 者，此胸中实（寒实），不可下也，当吐之（在上者因而越之）。若購上有寒饮，干呕者（干 呕无物，知其为饮），不可吐也，当温之（寒散则饮化，凡治饮皆当用温），宜四逆汤；恶寒脉 微，而复利，利止，亡血也，（利尽而止，津液内竭。亡血，即亡阴也），四逆加人参汤主之 （回阳生津）。少阴病，下利清谷、里寒外热（水逼阳于外）、手足厥逆、脉微欲绝、身反 不恶寒（寒邪入里）、其人面色赤（通阳子外，名曰戴阳），或腹痛、或干呕、或咽痛（寒通阳 上升）、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之，其脉即出者愈（四逆汤，面赤加葱。腹痛去 葱，加芍药。呕加生姜。咽痛去芍药，加桔梗。利止脉不出去桔视，加人参。请证或阴或阳， 皆闭塞不通之故，故用辛温通阳）。下利清谷、里寒外热、汗出而厥者，通脉四逆汤主之 （厥而汗出，阳有立亡之象）。吐已下断（利止也）、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝 者，四逆加猪胆汁汤主之（取其苦清，直达下焦）。少阴病，下利，白通汤主之（干姜附子 汤加葱白四茎，取其通少阴之阳气）。少阴下利、脉徽者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、 干呕烦者，白通加猪胆汁童便汤主之（取童便引阳药直达至阴，经所云反佐是也）。手足 厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主之（当归、桂核、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）；若其人 内有久寒者，当归四逆加吴黄生姜汤主之。所谓四逆一类，重在通阳开闭者，此也。
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60 医原 试再言真武。少阴病，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气， 其人或咳（加五味、干姜、细辛），或小便利（去茯苓），或下利（去芍药，加干姜），或呕者（去 附子，加干姜）。真武汤主之。少明病，身体疼、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主之 （真武汤去生姜，加人参）。所谓真武一类，重在温阳行水（水即是湿）者，此也。至理中 丸一方（人参、甘草、白术、干姜。脐上筑筑狱作奔豚者，肾气动也，去白术，加桂枝。吐者去 白术，加生姜。蜂者加茯苓。渴欲饮水者加术，消饮生津。腹中虛痛，加人参。寒加干養。腹 满者去术，加附子）。乃大病瘗后，喜睡（胃液不藏，兼有寒饮），久不了了，胃上有寒，当 以丸药缓理之。 若桂枝附子一类，乃解肌、化湿、温阳，表里兼治之剂。论曰：伤寒八九日，风湿 相搏，身体疼烦、不能自转側（湿则身重）、不不渴（湿为阴邪）、脉浮虚而涩（表里皆 虚），桂枝附子汤主之（桂核、附子、甘草、生姜、大枣）。若其人大便硬、小便自利者，去 桂加白术汤主之（白术生肠胃之津液）。若大便硬、小便不利，仍当加桂（观此条，可知桂 桂能通小便，故五苓散用之）。服后其人如冒状，勿怪。此以附、术并走皮肉，逐水气， 未得除，故使之耳！法当加桂以治之。又有风湿相搏，骨节疼烦、製痛、不得屈伸、 近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之，得 微汗则解（即桂枝附子汤去姜、枣，加白术。此条因汗出，故去善、枣，虽用桂核，而其意則重 在甘草、附子温阳，故以名汤。风湿发汗，汗大出者，但风气去，涩气在，故不愈。治风湿，撒微 似狱出汗者，风湿俱去也）。此治风湿之大法也。他如食谷欲呕者（必食谷而始呕，受病 在的谷之处，与干呕不同），属阳明也（虚寒），吴茶蓖汤主之（吴黄、人参、生姜、大枣）。得 汤反剧者，属上焦也（停伙）。又有少阴病，吐利、手足厥冷、烦躁欲死者，吴菜萸汤 主之（胃气虚寒）。干呕，吐涎沫（胃中寒饮），头痛者（阳明之脉上于头），吴茶萸汤主之。 又有少明病，腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者，桃花汤主之（赤石脂、干姜、粳米）。 一服愈，余勿服。又有伤寒脉徽而厥，至七八日，肤冷（阳不卫外），其人躁无暂安时 者，此为藏厭（不治），非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蝈。今病者静而复时烦，此为藏 寒。蝈上入其膈，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢（乌棒、细辛、干姜、 当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、人参。先食后服十丸，渐加至二十丸，禁食生冷滑身等 物）。凡此皆治里寒者也。余故曰《伤寒论》当分两大段看法。 又有表寒坏证，如伤寒六七日，大下后，寸脉沉迟、尺脉不至、手足厥逆、咽喉不 利、唾脓血、泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之，汗出愈（麻黄、升麻、当归、桂枝、白 芍、茯莓、甘草、干善、白术、石青、知母、黄苓、玉竹、天冬）。此上热下寒互伤之证，病证之 杂，药味之多，为古方所仅见，观此可悟古人用药之法。又有表寒方愈，因交接感其 余热，名明阳易病，其人身体 、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不 欲举、眼中生花、膝胫拘急者，烧裩散主之（男取妇裩裆，妇取男祝裆，烧灰，和服方寸 匕，三服小便即利，阴头微肿則愈，盖引其邪火从阴处出也）。此又以意用药法也。观《伤 寒》一书，立方错综变化，皆本自《内经》，用药又与《神农本草》所载一一吻合，余止 言其大略，学者于全书讲求而推广之，则操纵在我，万病皆得所指归矣，岂徒作伤寒 书读哉！？ 按：《伤寒论〉中表寒一类，本是寒燥之邪，所立诸方，只此麻黃、桂核、葛根、柴胡四味药，
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61 系为经那而设，其余皆从三焦论治，与温病原不相悖，观诸方便知。麻黄专主开表，温病忌用， 若严寒天气，实因感受风寒，新邪引动伏邪，如吴又可所云感冒兼役之证，麻杏石甘汤，亦不妨 暂用。其桂枝一味，沟温病所最忌，以其溫里故也。书云：桂枝入口，阳盛热盛則毙，承气入 胃，阴盛寒盛则亡。尝见误服桂枝，变证蜂起，不可不知。葛根辛甘凉润，为阳明药。柴胡主 治邪郁腩胁，温病亦有阳明及胸胁证，故间有用之者。总之，有是病則用是药，不可拘执。至 救课诸方，如四进、真武、理中草，乃为伤寒课汗、误下伤阳而设，皆与溫病相反。伤寒多伤阳， 故末路以扶阳沟急务；温病多伤阴，故末路以养阴为要法。此又寒温判若霄壤者也。故并记 女科论 经曰：女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。月为天之真水，故潮 汐长落，上应月之盈亏，而有常期者也。女子属阴，血为水类，故亦上应月之盈亏， 而有常期者也。愆期则病生焉，故古人谓女子首重调经。夫首重调经，是也，但欲 调其所不调，必推其所以不调之源，从而调之，而经始调。奈方书调经诸方，多是行 气破血之品，不知人身气血，只有不足，断无有余，其见为有余者，皆不足所致，皆不 足而邪凑之所致，岂有重伤气血而能调经之理？又谓女子多郁，必兼开郁。夫郁 者，不畅之谓，必用微辛微润诸品，得春和之气，寓生发之机，乃能畅达气机，又岂有 用辛燥干澀之药，而能流畅遇郁之理？《诗》云陟彼阿邱，言采其虻。虻，贝母也。 朱子谓其能解郁结之疾，试观贝母徽辛微苦，微润微凉，得土金之气，禀清肃之令； 微辛微润则能通，微苦微凉则能降，而且色白形圆，象类心肺，所以主解郁结之疾。 后人谓其清热化痰者，皆散结之功也。一隅三反，可类推矣。 又有先期为热，后期为寒之说，亦不尽然。余谓欲诊其人之病，须先辨其人之 气质阴阳。金水之质，其人肥白，多属气虚；再验之色、脉，如面色唇舌慘淡，脉息柔 湯，此气虚见证。气虚则脾胃不能健运，食少化迟，化源既薄，冲任自衰，或气不摄 血，为先期，为崩漏，或气不化血，为血少，为后期，色必淡红，无胀无痛，阳虚化湿， 必多黄水白带，法宜归脾一类，以补气血生化之源。若久则气不化血，血虚化燥，又 成气血双亏之候。木火之质，其人苍瘦，多属血虚；再验之色脉，如面色唇舌多红多 燥，脉息细涩，或弦或数，此血虚见证。血虚则肝明不潇，肝阳内炽，或血热妄行，为 先期，为崩漏，或血虚留滞，为后期，为胀痛，法宜滋燥养营为主。其因虚留滞者，佐 咸柔以软之，辛润以通之，自可获效。久则阴虚燥急，经枯月闭，延为肝风眩晕、多 怒多烦、胁肋作痛，甚则咳嗽、吐血、咽痛、骨蒸，为干血成劳之候。 又有气血不足，燥湿之邪乘虚凑入，此类酿患，尤属多多。夫气为水母，凡饮人 于胃，赖脾肺气机吸摄，水精四布，五经并行。气虚者，默运无权，津液不归正化，变 为带独，暗损真元；血虚者，湿热混入营分，每成痛经。平日时行黄水，粘浊而热，粘 著皮肤则痒，临期腹痛，由肩背下抵腰足，无不酸痛，四肢乏力，皮里发热，血色紫黑 晦暗。湿热瘀浊下行，如烂鱼肠样，腥秽异常，行后又多黄水，若湿热瘀浊不下则腹 痛更甚。法宜于养血剂中，佐辛润以通之，参苦辛以化之；苦多辛多，尤必因其人之
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62 医原 热重、湿重用之，乃可获效。若久久不治，则湿热瘀浊凝聚成块。其初聚而未结，营 气尚往来于其间，以故推揉有声，按之觉痛，古谓气聚为瘕，聚散不定，即此类也。 巢氏不察其原，徒立八瘦名目（黄瘕、青疲、脂痕、狐瘕、蛇瘕、鳖瘕、燥瘕、血瘕），最足误 事。其日青瘦、黄瘕，下青黄浊汁，脂瘦精血杂下如脂膏。湿热下行，有明证也。即 用前法，再加咸软，如龟板、鳖甲、决明、牡蛎之类，既能燥湿清热软坚，又能养阴，断 无不效之理。尝见痛经之证，久之血虚化燥，肠胃之外，经络之间，结成硬块，营气 不得往来于其间，以故坚固不移，按之不痛，古谓血结为癥，推移不动，即此类也。 法当滋燥养营，或用清润，或用温润，亦视其人之寒热施之，仍须参以辛润咸软，自 可渐化。 又有肠覃一证，经谓寒气客于肠外，与卫气搏，癖而内著，瘜肉乃生，大如鸡卵， 渐如怀子，按之则坚，推之则移，月事以时下。此肠外脂膜受病，未入脉中者也。又 有石瘦一证，生于胞中（即子宫）。经谓寒客子门，子门闭塞，恶血当泻不泻，衃以留 止，日益大，状如孕，坚如石，月事不下，此血凝子宫病也。又有痃癖一证，方书谓僻 于肋下谓之癖，隐于脐傍，状类硬弦谓之痃，劳碌感寒则发，与痛俱见，不痛则隐，此 厥阴、阳明经脉结聚也。此三者，治以温润，佐以辛润。盖温润、辛润，气阳质，有 阳和解擬之功，无刚燥劫津之虑，以柔治刚，理固有一定者也。鞠通先生云：经调燥 淫所胜，男子病疝，女子少腹痛，此燥气延入下焦，搏于血分，坚结不散，而成癥疾， 勿论男、妇，化癥回生丹主之。若不知络病宜缓通治法，或妄用急攻，必犯瘕散为蛊 之戒。此蛊乃血蛊也，在妇人更多，为极重难治之证，学者不可不豫防之也。化癥 回生丹方，系燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之之法，方从《金匮》鳖甲煎丸 与回生丹脱化而出，久病坚结不散者，非此不可。又云：《难经》谓任脉为病，男子为 七疝，女子为瘦聚，此燥气延入下焦，不与血搏，故发时痛胀有形，痛止无形，自不得 伤无过之营血，而用化癥丹矣。老年八脉空虚，亦不可与化癥丹，皆复亨丹主之。 愚按化癥丹，芳香燥药犹嫌其多，尚宜减去；复亨丹温润甘辛，颇为合拍。又按血虚 化燥一证，每每经事先期，或一月经行数次，血色鲜红，即成块亦鲜明而不晦暗，必 多进大剂育阴方愈，气虚者佐以益气；甚有血虚燥结，隧道拘挛，似积而实非积之 病，女子血海常虚，肝阳多沸，易生此证。古人止分气病、血病，立有积聚、癥瘕名 目，并未详气血因何致病之故。后人不事推求，徒知见气破气，见血行血，往往用香 附、乌药、厚朴、青皮、木香、槟榔破气诸燥药，谓气为血帅，气行则血行，见治不效， 加以行血，如三棱、莪术、干漆、元胡、苏木之类，甚有用巴豆、硝、黄诸品，破积攻坚， 愈治愈结，愈结愈大，致之形消腹板，成蛊成劳，潮热、鼻衄、上咳、下利，死而后已。 此等治法，贻误干古。春山先生日：气为血帅，血实为气航。盖水浅者瘀始停，未有 水足而河流壅塞者；汁干者物乃结，未有汁足而枝叶枯硬者。天包乎地，表里皆水； 人为血肉之体，亦表里皆水。无形之阳，基于有形之阴。血行原藉乎气行，气行亦 资乎血行，盖血能载气以行也。总之，因气致病者，调其气而血自通；因血致病者， 养其血而气自行；因燥湿寒热致病气血者，治燥湿寒热而气血自调。经云：治病必 求其本。此说最为切要。