第 443 页
卷一 11 汤，数日而愈。 〔附〕《准绳》载一妇人，狐惑声哑，多眠，目不闭，恶闭食臭，不省人事。半月 后，又手足掏强，脉数而微细，先与竹沥、姜汁一盏服之。忽胸中有汗，肠鸣，即目闭 省人事，遂用参、术、归、陈，入竹沥、姜汁饮之，五六帖而愈。 震按；同是狐惑证，虚实不同如此，故并最以便参考。 浙东宪使曲公病，召沧洲翁吕元膚往视，翁察色脉，则面带阳气，寸口皆长而 弦，盖伤寒三阳合病也。以方涉海，为风涛所惊，遂血菀而神慑，血为热所搏，吐血 一升许，且胁痛烦渴谵语，适是年岁运，左尺当不应，其辅行京医。泣告其左右日： 监司脉病皆逆，不禄在且夕，家人皆惶惑无措。翁曰：此天和脉，无忧也。为投小柴 胡汤，减参加生地黄，俟其胃实，以承气汤下之愈。 震按：许学士以尺脉迟弱为营气不足，吕沧洲以左尺不应为天和脉，二义亦曾 古书所载，非二公新得，而引证恰当，各奏功救。由于诊候熟而心思灵也。 赵氏子病伤寒十余日，身热而人静，六脉尽伏，俚医以为死人也，弗与药。目元 膺诊之，三部举按皆无，其舌苔滑，而两额赤如火，语言不乱。因告之日：此子必大 发赤斑，周身如锦纹，夫脉，血之波澜也。今血为热邪所搏，淖而为斑，外见于皮肤， 呼吸之气，无形可依，犹沟渎之水，虽有风，不能成波溯。斑消則脉出矣。及揭其 衾，而赤斑烂然。即用白虎加人参汤化其斑，脉乃复常，继投承气下之愈。发斑无 脉，长沙所未论，元膺盖以意消息耳。 全本然伤寒旬日，邪入于阳明，俚医以津液外出，脉虚自开，进真武汤实之，遂 致神昏如熱睡，其家遨元膚同死期，切其脉，皆伏不见，而肌热灼指。告其案日：此 必荣热致斑而脉伏，非阳病见阴脉比也。见斑则应候，否则蓄血耳。乃视其隐处及 小腹，果见赤斑，脐下石坚，且痛拒按，为进化斑汤，半剂即斑消脉出，复用韩氏生地 黄汤逐其血，是夕下黑血。后三日，腹又痛，遂用桃仁承气以攻之，所下如前，乃愈。 震阅二案而知发斑莆血，有脉伏之一候，然窍思斑未出而脉伏，理或有之，斑既 透矣。何以必待化斑脉始复耶？吴又可有脉厥之说，用承气微下則脉出，与此用白 虎仿佛。但发斑脉伏，势亦可畏。上条妙在语言不乱，次条虽神昏如睡。由于课服 真武，故皆凭证以医之。翁云見斑则应候，思及蓄血，已勉强矣。 发斑情形，种种不同，再附数条以备览。 云间怀抱奇治一妇，夏月饮火酒，烦热面赤发斑，诊其脉绝无。怀曰：此火郁而 热极，用栀豉汤加葛根、厚朴、黄连滴之。斑大出而脉遂见，恰与此条大同小异。又 一人伤寒过经不解，遍体黑斑，腾口焦枯，脉大便绪，以三黄石膏汤饮之痊。此可与 《准绳》所载黑斑一条合观之。又一妇热人血室后，发斑点，以小柴胡汤加生地、丹 皮获愈。又一人身热发斑，胃有停滞，胀闷不堪，用枳、朴消导药而斑出热退。因信 朱奉议所谓凡见斑不可专以斑治，须寨脉之浮沉，病之虚实，面分别用药，真至言 也。忆昔年娄县小港叶念钠兄，身热发斑不透，群用提斑药无效。予见其吐誕不 止，手足软不能动，脉大无力，正合内伤发斑例，用补中益气汤而愈。放友率康张素 安兄尊壶身热足冷，目肿溏泄，发斑不透，其脉沉细无力，正合明症发斑例，用真武
第 444 页
12 古今医案按 汤加人参而愈。此实效法海藏及《准绳》之治法也。然舌不燥，神不昏，故可用温补 耳。若夏秋时行疫病，又多有以大黄黄连下之而斑出者，盖内邪之壅塞，得通而斑 出，与虚寒之得温补以鼓舞而斑出，同一理也。又生平见蓝斑二人，一则脉细神昏， 辞不治。其蓝斑之大者如棋子，发烂而死。一女人蓝斑，色如翠羽，咯血齿衄，舌红 不干，神不昏，犹可扶行登圖，用犀角地黄汤。同以大黄微下之，后竟愈。又龚云林 治一人，夏月因劳倦，饮食不节，又伤冷饮得疾，医以时证治之不愈。至十日，苦身 体沉重，四肢逆冷，自利清发，引衣自盖，气难布息，懒言语，此脾受寒湿，中气不足 之病也。口干但欲水不欲咽，早晨身凉而生粟，午后烦躁，不欲去衣，昏昏睡而面 赤，隐隐红斑见于皮肤。此表实里虚。故内虚则外证随时而变，遂用钱氏白术散加 升麻，合本方之干葛、甘草以解其斑，少加白术、茯苓以除湿而利小便，人参、藿香、 木香以安脾胃，进饮食。两服而斑退身温利止。次服五味异功散、治中汤一二服， 五日得平。此仿完颜小将军暑月内伤发斑治法也。 副枢张崽轩伤寒逾月，即下而内热不已，胁及小腹偏左满，肌肉色不变。俚医 以为风所中，青其手摩之。浃，其毒循宗筋流入于舉丸，赤肿若匏，刺溃之，而左 胁肿痛如故。召目诊，目以关及尺中皆滑数而且扎，因告之日：脉数不时，则生恶 疮，关内逢扎则内痈作，胁之肿，痈作脓也。下之勿晚，乃用保生膏作丸。衣之以乳 香，而用硝黄作汤下之。下脓五升许，明日再團下余脓。立痊。 震按：此条以伤寒而变肠痈，虽不多见，亦不可不知。观其所告之言，两句出仲 景《伤寒论》，两句出高阳生脉诀。因思自明以前，皆用此诀，何近贤之痛诋不堪耶？ 芮子玉病伤寒，乃阴隔阳证，面赤足踡，躁扰不得眠而下利。论者有主寒主温 之不一，愈不能决。目元膚以紫雪匮理中丸进，徐以冰溃甘草干姜汤饮之愈。且告 之曰：下利足路，四逆证也。苟用常法，则上焦之热弥甚。今以紫雪折之，徐引辛甘 以温里。此热因寒用也。闻者皆叹服。 震按：此为阴盛隔阳，亦曰下寒上热，沧州翁以寒药裹热药，与热药冷服义同， 其理精矣。然阅各案医案，能识比证者亦不少。至如阴中伏阳，則惟有许学士一 案。其治乡人率信道头疼身溫烦躁，指末皆冷，胸中满，恶心，六脉沉伏不见，深按 至骨则若有力，更两医矣。皆不识，止用调气药。许诊之，曰：此阴中伏阳也。仲景 法中无此证。世人患此者多，若用热药以助之，則汐阴所属绝，不能导引真阳，反生 客热；用冷药则所伏真火愈死澌灭，非其治也。须用破散阴气导达真火之药，使水 升火降，然后得汗而解矣。乃授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下，不时煩珠狂热， 手足躁祝，其家大惊。许曰：俗所谓换阳也，领奥稍定。略睡，身已得汁。自昏达旦 方止，热退而病除矣。今考破阴丹方，巧硫黄、水银等分，熗结成砂，加陈皮、青皮分 两減半，各为鲴末，面糊丸如桐子大，而用至二百丸，非许学士其谁能之。此与阴隔 阳用参附者似是而非。从古无人论及，可不请发仲景之所未发哉。 孙兆治一人，伤寒五六日，头开出，自颜以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘， 脉沉紧，或者以为阴结。孙曰：此即仲景所谓半在表、半在里，脉虽沉紧，不得为少 明病也，投以小榮胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴，然少阴多自利，不当大
第 445 页
卷 — 13 便硬；况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还，今有头开出；似乎虚，故日汗出为 阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣。故日阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也。 与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡矣。此亦阳 症似阴之一种也。 一道者患伤寒，发热，汗出多，惊悸目眩身战掉。众医有欲发汗者，有作风治 者，有欲以冷药解者。延孙兆至，兆曰：太阳经病得汗而不解，若欲解，必复作汗，肾 气不足，汗不来，所以心怿目眩身战，遂与真武汤。三服，徽汗自出，即解；盖真武汤 附子、白术和其肾气。肾气得行，故汗得来。仲景云：尺脉弱者，营气不足，不可发 汗，以此知肾气怯则难汗也。 震按；此二条深得力于仲景，可与许学士媲美。 滑伯仁治一人，病伤寒，已经汗下，病去而背独恶寒，脉细如线，汤熨不应。伯 仁以理中汤加姜、桂、附子大作服，外以毕拔、良姜、吴茶、桂、椒诸品大辛热药为末， 姜汁调敷满背，以纸覆之，稍干即易，如是半月，竟平复不寒矣。此治法之变者也。 震按：此为热药外數，又开一法。 一人七月内，病发热，多服小柴胡汤。恶寒甚，肉胸筋惕，滑伯仁诊之，脉细欲 绝。日：此升发太过，多汗亡阳，表虛极而恶寒甚也。肉胸筋锡者，里虛极而服不复 也。以真武汤，进七八服而愈。 吴缦治一人，伤寒未经发汗，七八日，经脉动惕，潮热来尤甚，其肉不睏，大便履 结不行，小便赤涩，以手按脐旁硬痛，此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。 又一人伤寒十余日，曾三四次发开过多，遂变肉嗣身振摇，筋脉动慢，此汗多气 血俱虚故也。用加味人参养营汤二剂而愈。 又一人汗后，虚烦不得眠，筋惕肉眠，内有热，用加味温胆汤而愈。可见虛实不 同，岂容执一说以施治。 震按；肉睏筋惕四条治法不同，首条載脉，三条不載脉，须看其病因病形之不 同，分别得清，故用药愉当。 朱丹溪治一人，素嗜酒，因暴风寒，衣薄，逐觉倦怠，不思饮食，至夜大发热，遍 身疼痛如被杖，微恶寒，天明诊之，六脉浮大，按之豁然，左为甚，因作极 受风寒治 之，人参为君，黄芪、白术、归身为臣， 术、甘草、木通、干葛为佐，使大剂与之。至 五帖后，通身汗如雨，凡三易被，得睡，觉来诸证悉除。 卢兄年四十九岁，自来大便下血，脉沉迟涩，面黄神倦者，二年矣。丸月间，因 劳倦发热，自服参苏饮二帖，热退，早起小劳遇寒，雨手背与面紫黑，昏仆；少时规 醒，身大热，妄语口干，身痛至不可眠。丹溪脉之，三部不调，徽帶数，重取康豁，左 手大于右手。以人参二钱半，带节麻黄、黄芪各一；钱，白术二钱，当归五分，与三五 帖，得睡，醒来大开如雨，即安。两日后，再发胁痛咳嗽，若睡时，嗽不作面妄语，且 徽恶寒，诊其脉似前，而左略带紧。丹溪曰：此体虚再感寒也。仍以前葯加半夏、茯 苓，至十余帖，再得大开而安。后身倦不可久坐，不思饮食，用补中益气去凉药，加 神曲、半夏、砂仁，五七十帖而安。
第 446 页
14 古今医案按 一人五月内，大发热而谵语，肢体不能举，喜冷饮，丹溪诊其脉洪大而数，用黄 芪、茯苓浓煎如膏，却用凉水调与之。三四服后，病者昏愤如死状，但颜色不改，气 息如常，至次早方醒，请证悉退而安。 又治一老人，饥寒作劳，患头疼恶寒发热，骨节疼，无汗，妄语时作时止，自服参 苏饮取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证因饥 而胃虚，加以作劳，阳明虽受寒气；不可攻击，当大补其虚。俟胃气充实，必自汗而 解。遂以参：芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干， 言有次序。请证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食。颇清爽，间与肉 羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。朱谓此脉洪，当作大论，年高而误 汗，以后必有虚证见，又与前药。至次日，自言病以来，不更衣十三日矣。今谷道虚 坐努责，进痛如痢状不堪，自欲用大簧等物；朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚， 不得充腹，无力可努，仍用前药，同以肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤漫下 体，方大便，诊其脉，仍未敏。此气血仍未复，又与前药，两日小便不通，小腹满闷， 但仰卧则点滴而出。朱日：补药未至，与前方倍加参、芪，两日小便方利，又服补药 半月而安。 发按；此四蒙，向列于内伤门，以其皆作虚证治也。然外证与伤寨一般，且前二 条原因受寒而起，自非明眼，岂敢用参、芪大补少加表药乎？盖所覺者在脉虚豁耳， 后二条脉洪数下虚豁，而亦用补者。一凭于肢体不能举，一凭于老年饥寨作劳致 病。其审证精细，非粗人所能及。而一用芪苓煎膏，凉水调服；一用参、芪、归、术佐 附子，一遇时进五帖。輕壹媛您，各臻其妙。至谓脉洪当作大论，可见洪与大原有 分别，非通用宇义。 丹溪治一人，年二十，于四月，病发热，脉浮沉有不足意，其间得洪数一种，随 热进退不时，知非伤寒也。因问必是过饮，酒毒在内，今为房劳，气血虚乏而病作 耶。曰：饮烧酒，吃犬肉，近一月矣。遂用补气血药，加干葛以解酒毒，服一帖，微 汗，反懈怠，热如故。因思是病气血皆虚，不禁葛根之散，乃換枳根子人前药内，一 帖而愈。 震按；脉浮沉皆有不足意，大象是虚矣。翔见洪数，随热进退不时，此非片刻所 能得，故遇凝难征，必须久诊，及一日二三次诊之。斯病无遁情，下条又是问而知 之，知其素有下疳疮，則脉之弦数力疮毒矣。诚馥！四诊不可敏一也。 一人素有下疳疮，忽头痛发热自汗，众作伤寒治，反剧，脉弦甚，七至，重取则 澀。丹溪日：此病在戚阴，而与证不对。以小樂胡加龙胆草、黄连，热聚，四帖而安。 陶节庵治二人，伤寒四五日，吐血不止。医以犀角地黄汤、茅花汤，治而反剧。 海切其脉，浮紧耐数。曰：若不开出，邪每由解？进麻黄汤一服，开出而愈。或日： 仲景言期寒不可开，亡畫象不可汗，而此用麻赏，何也？肖：久鱷之家，亡血已纟，故 术可开。今缘当开不汗，热導蕴绪而成吐血，当分其津浓，乃愈。故仲景又曰：伤寒 脉浮紧，不发，因致纽者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。 震按：吐血而用麻黄汤，复引经文以申明其故，节廳計为仲景之功臣矣。经文
第 447 页
卷 15 衄字向来只作鼻衄解。不知吐血沟内衄。仲景原不凿定鼻衄也，自非节庵，活书都 作死书读耳。但麻黄汤虽为太阳经正药，然非其时，非其经，非其人之质足以当之， 鲜不为害，请勿轻试。怀拖奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮 之，目赤将焦，裸体不顾，遵成坏证。一药客感冒風寒，用麻黃五钱服之，吐血不止 而嵬。此二亦进黄连解毒、犀角地黃汤解救之，终不挽回。大可骇也。 〔附〕抱奇一友，积劳后感寒发热；医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻， 痰中带血。继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候 也。误投热药，能不动血而竭其液耶，连进地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散 加当归、枣仁、茯神、远志。神虽安，舌仍不生津。乃日：肾主五液，而肺为生化之 源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守。服之而竟无汗，徒伤 其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之。遂 得徽汗，舌果津生，后以归脾汤、六味丸而痊。 震按：天、地、久为三才，医着威知讲究，天道幽微，而司天运气，逐岁变过。人 病应之，推测殊难。然農宜于凉，冬宜于热，到处皆然，人亦共晚。惟地之水土不 同。怀氏只就松江地方所見而言，推之嘉苏，亦复如是。若南京人惠伤寒，用麻黄 着十有二三。若江北人不用麻黄，全然无救。况直紫陕西乎？所以《內经》有散而 寒之，收而温之，同病异治之论也。赵养葵曰：太阳之人，虽冬月身不须绵，口常饮 水，色欲无度，大便数日一行，芩、连、梔、柏、碟、黄，恬不知怪。太阴之人，虽着月不 高复衣，饮食稍凉，便觉腹痛滋泻，参、米、姜、桂，时不绝口。此两等人者，各禀阴阳 之一偏。又天令地气所不能拘。故立方用药，总貴变通；不独麻黃一味，令人推蔽 也。 节庵治一壮年，夏同劳役后食冷物，夜卧遗精，遂发热痞沟。至晚，头额时痛， 两足不温。医不知头痛为火热上乘，足冷为脾气不下。误认外感夹阴，而与五积散 开之，则烦燥口干，自赤便秘。明日，便与承气下之，但有黄水；身强如痉，爌躁转 翢，腹胀 急，舌苔黃票，已六七日矣。诊其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤，下黑物 甚多，下后腹胀顿宽，躁热頓减，但夜仍热，舌苔未尽，更与解汤合生脉散加生 地，二剂热除。平调月余而安。 震按；此蒙可使因遗精而认阴证者释其疑，火热上乘，脾气不下二语，亦辨疑证 之金针。 虞天民治一人，四月间，得伤寒证恶寒，发大热商渴，舌上白胎。三日前，身脊 百节俱痛。至第四日，惟脚痛而呕，自利。至第六日，虞诊之，左右手皆弦长而沉 实，俱数甚。“虞白 此本三阳合病。今太阳已里，而少阳与阳明仍在，与小榮胡合黄 违解毒。服三服，静痛呕逆皆除，惟热犹甚。九日后，渐加气筑痰响，声如拽锯，出 大汗，开退后，身热愈甚。法当死。视其銜上有红绝，治净而无贼邪之气，普语清 亮，间有请语而不甚含糊。虞故不辞而复与治，用凉脯散倍大黄，服二服。視其所 下复如前，自利清水，其痰气亦不息。与大承气汤合黄连解毒汤，二服。其所下亦 如前，此盖绪热不开，而燥屎不来耳。复以二方相间，泊三四𦟌。至五帖，姆停结屎
第 448 页
16 古今医案按 十数块，痰气渐平。热渐碱。至十五日，热退气和而愈。 震按：是又可《温痰论》，以承气合白鹿，于教日内连服连下，今人多有宗其法以 救危病者。观花澳此業，先开其端，然愚者奉为捷径，卤并灭裂，亦不少矣。试议仲 景阳明少阴篇中，急下、可下、徽和、更与等义，缓急轻重，法详且蜜。吴又可连下之 法，亦不过仲景法中之一法耳。未可以一法康诸法也。即如许学士治一案而病两 人，皆旬日矣。一則身热无汗，大便不通，小便短瀝，神昏而睡，诊其脉长大而实，用 承气下之而愈。一則阳明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脉大而虚，作 蜜煎导之。下课粪得溏利而解。其家曰：皆阳明不通，何以治之异。许曰：二证虽 相似，然自汗小便利者，不可荡涤五脏，为无津液也。然则伤寒脉证大同小异之间， 即宣分别料酌，奈何以《温渡论》汐捷径钱。 一人年四十五，正月间，路途 涉劳倦，发热，身体略痛而头不痛，自以为外感， 而用九味羌活汤三帖，汗出热不退，前后又服小柴胡汤五六帖，热愈甚，经八日，延 虞诊视。至卧榻前，见煎成汤饮一盏在案。问之，乃大承气汤，将欲饮，切其脉，右 三部浮洪，略弦而无力，左三郁略小，亦浮软不足。虞日：汝几自杀，此肉伤虚证。 服此药大下，必死。伊曰：我平生元气颇实，素无虚损症，明是外感无疑也。虞曰： 将欲作阳明内实治而下之软！脉即不沉实，又无舌干潮热谵语等证，将欲作太阳表 实治而开之软！脉虽浮洪而且虚，又无头痛脊强等证。今经八日，非表非里，汝欲 作何经治之乎？伊无以答，乃用补中益气汤加附子，大剂与之，是夜连进二服。天 明往诊，脉略平和。伊犹疑属前效，欲易外感退热之药。虞曰：前药再饮二服，不效 当畢我。又如前二服，脉证俱减半。伊始曰：我几误矣。去附子，再煎二帖与之，热 退气和而愈。但体犹困倦如前，服前药二十余帖，始得强健。 震按；此案与前週然不同，同一汗后热愈甚，同一凉解热不退，彼剛连用寒下， 此則连用溫补。全观之自益人神智，而此案非表非里之论，尤足沟辦证之准绳。 郭雍治一人，盛年侍健不善养，过饮冷酒食肉，兼感冒。初病即身凉利，手足 厭逆，额上冷开不止，遍身痛，呻吟不绝，𠎠卧不能转钢，却不昏馈，亦不恍锪。郭 日：病人甚静，并不昏安，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为阴 证无疑，令服四逆汤，灸关元及三阴交，未应。加服丸炼金液丹，利厥汗皆少止。若 药艾稍缓，则诸证复出。如此进退者凡三日夜，阳气虽复，证复如太阳病，未敢服 药，静以待汗。二三日复大烦躁，饮水，次则谵语斑出，热甚，无可奈何，乃与调胃承 气汤，得利，大开面解，明阳反覆有如此者。 震按：此案与前二紫又复不同，阴阳反覆如此，诚不可一途而取。 薛院使已治一人，年七十九，仲冬将出行，少妾入房，致头痛发热，眩晕喘急，痰 涎壅盛，小便烦数，口干引饮，遍舌生刺，缩敏如荔枝然，下層黑翠，面目俱赤，烦躁 不寝，或时喉间如烟火上冲，急饮凉茶少解，已颜于死，脉洪大而无伦，且有力，扪其 身焰手，此肾经虚火游行于外。投以十全大补合六味地黄汤、生脉散，再加附子，服 一剂。热寝良久，脉证各减三四，再与八味丸服之，诸证悉退，后忌冷物而痊。 震撫：少妾入房，病者之隐事，头痛发热，必自疑感醫外邪，观其口渴舌刺等证，
第 449 页
卷 17 及脉洪大有力，医者必以《温疲论）、《伤寒直格）一致思矣。白虎泻心，死复何疑，此 惟张景岳可与谈心。 张景岳曰：余在燕都，治一王生，患明虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干 裂，焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，而脉则无力，神则昏沉，群医谓阳证阴脉，必死 无疑。余察其形气未脱，遂以甘温壮水等药。大剂进之以救其本，仍间用凉水以滋 其标。盖水为天一之精，凉能解热，甘可助阴，非若苦寒伤气者之比。故于津液干 燥，阴虚便结，而热渴火盛之证，亦所不忌。由是水药并进，前后凡用人参、熱地辈 各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗，然后诸证渐退，饮食渐进，神气俱复 矣。但察其舌黑则分毫不减，余甚疑之，莫得其解。再后数日，忽舌上脱一黑壳，而 内则新肉烁然，始知其肤腰焦桔，死而复，使非大为滋补，安望再生。若此一证，特 举其甚者纪之。此外凡舌黑用补而得以保全者，盖不可枚举矣。所以凡诊伤寒者， 当以舌色辨表里，以舌色辨寒热，皆不可不知也。若以舌色辨虚实，则不能无误，盖 实固能黑，以火盛而焦也。虚亦能黑，以水亏而枯也。若以舌黄舌黑，悉认为实热， 则阴虚之证。万无一生矣。 杨乘六治吴长人，于三月初，身大热，口大渴，唇焦裂，目赤色，两额娇红，语妄 神昏，手冷过肘，足冷过膝，其舌黑滑而胖，其脉洪大而空，一医欲用白虎。杨日：身 强壮热如烙，而不离覆盖，口虽大渴引饮，而不耐寒凉，面色虽红却娇嫩，而游移不 定，舌苔虽黑，却浮胖而滋润不枯。如果属白虎，则更未有四肢厥冷而上过乎肘，下 过乎膝，六脉洪大，而浮取无伦，沉取无根者也。此为格阳戴阳。若用白虎，必立毙 矣。遂以大剂八味加人参，浓煎数碗，冷饮，诸证乃退。继以理中加附子，六君加 归、芍各数剂调理而愈。 又治归安医者张学海，疲于临证，微寒壮热，头痛昏沉，服发散药数剂，目直耳 聋，口渴便闭，改用泻火解毒等剂，热势尤炽，油汗如珠，谵语撮空，恶候悉具。云峰 观之，其脉洪大躁疾而空，其舌干燥焦黄而胖。杨曰：证有真假凭诸脉，脉有真假凭 诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按愈有力者也；果系实火，则舌必干燥焦黄 而敛束且坚卓者也。岂有重按全无脉者，而尚得调之实证；满舌俱胖壮者，而尚得 谓之实火哉？用养营汤，参、附各三钱。服后得睡，热退，舌变红润而愈。 震按：杨氏谓阴亏而干燥，其舌必坚敛；火旺而焦黑，其舌必苍老。万无干燥焦 黑，属阴虚火旺，而舌见胖嫩者，说亦奇矣。实未曾试，不敢轻信。 李士材治韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆 日阴证。士材诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其跌阳，大而有 力，乃知腹有燥屎也。与大承气汤，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及 足者，何以救此垂绝之证耶。 震按：六脉无而诊趺阳，鉴于仲景之自叙，读书诚有用也。 王月怀伤寒至五日，下利不止，嗅侬腹胀，诸药不效，有以山药，茯苓与之，思其 泻脱也。士材诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄 服之。果得结粪数校，利遂止，懊侬遂安。
第 450 页
18 古今医案按 偶者吳君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，太便不通，小便自利。众议承气 汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清 者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵狂为阳盛，桂枝 人口必毙矣。李日：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其荣卫，必自愈 耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通，故病变多端，不可胶执，向使狐 疑而用下药，其可活乎。 震按：知利而用承气汤，谵语而用桂枝汤。仲景集中原有此法，只要认得真耳。 卢子由治梁秀才，于三月间，作文受寒，服发散药十余帖，热盛汗多，蒸蒸如云 雾，高一二尺，湿透衣被，日易十数番，十四日昏不识人，舌短眼音，脉浮大无伦。乃 先以温粉扑周身，使汗孔收敛。次用人参五钱，生附三钱，煎服，便能识人。惟言语 谵妄，七日始苏。有客问日：浮表脉也，热盛神昏，舌短眼瞀。邪盛也，何竟以温补 收功？子由日：凡治病先求其本，不可泥其形证，如寒水为邪，必然心火受病。此病 原从思虑受寒，发为心火不及，而受水侮，是谓之本。况多行发散，重虚其心，心液 既已散漫，精神便无主宰。故用黑附顺从水色，而横助火力，人参转回阳气。而保 定精神，然非先固其外，则内无旋理。此予治法先后之旨也。 震按：思虑受寒，为心火不及而寒水侮之，议论颇新奇，治法却平正，至谓黑附 形从水而性助火，说反陈廣矣。 缪仲淳治铨部章衡阳，患热病，头痛壮热，渴甚且呕，鼻干燥不得眠，其脉洪大 而实。一医日：阳明症也，当用葛根汤。仲淳日：阳明之药，表剂有二：一为葛根汤， 一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也。葛根升散， 用之非宜，乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲淳曰：虜荆非六十万人 不可，李信二十万则奔还矣。别后进药，天明遂瘗。 一仆受寒发热，头痛如裂，两目俱痛，浑身骨节痛，下部尤甚，状如刀割不可忍， 口渴甚，大便日去一次，胸隔饱胀，不得眠，已特毙矣。仲淳日：此太阳阳明病也。 贫人素多作劳，故下体疼痛尤甚。以石膏一两五钱，麦冬八钱，知母三钱，干葛三 钱，竹叶一百片，解阳明之热；羌活二钱五分，去太阳之邪；大瓜蒌实半个，枳、桔各 一钱，疏利胸肠之留邪，四剂而愈。 王肯堂治太史余云衢，向来形气充壮，饮啖兼人。忽于六月患热病，肢体不甚 热，而间扬掷手足，如躁扰状，昏愤不知人事，时发一二语，不可了了，而非谵语也， 脉微细欲绝，有调是阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王。王曰：若阳病见阴脉， 在法为不治，然素禀奶此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力。而 此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶，且不大便七日矣。姑以大柴胡汤下之，时大 黄止用二钱。又熱煎，而太医王雷庵力争以为太少。金坛日：如此脉证，岂宜峻下， 待其不应，加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数 蹶而平。此即刘河间伤寒直格》所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者， 通宜解毒合承气下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。 震按：以上三条，治法渐与今人相近。盖世远风气使然，原不必过为好奇也。
第 451 页
卷 一 19 喻嘉育治徐国珍，伤寒六七日，身寒目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门腑 润启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉，洪大无伦， 重按无力。乃曰：是为阳虛欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可咽 大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干 姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战戛齿有声，以重绵和头覆之， 缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微开，热退而安。 震按：此条脉大无伦，重按无力，与事士材治昊文哉案岡，较之金坛之業何以别 之，须看王案脉微细欲绝，喻李二案脉浮大沉小也，喻案有漱水不欲咽一证可据，王 案則壮盛人病于暑月醉饱之后可疑也。若薛院使案脉大无伦且有力，舌剩唇黑，频 饮凉茶，金似阳证阳脉，其可据者，高年御女，气喘灍频也。 〔附〕葛可久治一士人，得伤寒病，不得汗，比葛往视，则发狂循河而走。葛就 捽置水中，良久乃出之，赛以重绵，得汗解，又《类编》载螯源程元章。夫妇皆嗜鳖， 一婢奉命屠一大者，睹其伸缩顫悸，为之不忍，解缚纵入后池，池广且深。夫妇怒 甚，杖婢数十。经二年，婵患热病，发狂奔躁，不纳粥饮，体倦昏馈。家人谓不可疗， 舁置池上茅亭。半夜后，忽觉心下开豁，四肢清快，惟身上皆是湿泥草，复静伺之， 见巨鳖自池出，啣水藻浮萍，遍覆其体，因得外凉内爽也。天明霍然，入室详述其 事，程夫妇感动，不复食鳖。洪作梦弼言，热证之极，猝未可解者，汲新井水青 布互熨之为妙。不谓水族细微，亦能知此。此放生之报。 震按：此二則全似小说，然亦可以增益見识，使知道理无穷，切勿执泥也。但網 置水中，终属荒唐，设遇欲求入井之徐国珍，不竟杀之乎。 喻嘉育治陆平叔，平素体虚气怯，面色瘘黄，药宜温补，不宜寒凉。秋月偶患三 疟，孟冬复受外寒，遂寒热频作，医者以为疟后虚邪，不知其为受实邪也。投以参 术补剂，转致奄奄一息，迁延两月。昏昏嘿照，寮已治木。漫延西昌诊之，脉弦浮大 而短气，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，与阳明中风条，遇经二十余日不解，悉 同此例，但未至于不尿腹满加哕耳。西昌以为脉未大坏，九分可治，但筋脉牵制不 停，只恐手足痿废。吾今用法，治则兼治。然仲景止有大柴胡汤，两解表里之法。 而无治 之法，因以防风通圣散成方，减白术，取荆、防、麻、薄、桔梗为表药，硝、黄、 苓、翘、栀、膏、滑石为里药，原与大柴胡之制相仿，内有芎、归、芍药，正可领诸药深 人血分而通经脉，减白术者，以前既用之贻误，不可再误耳。当晚连服二剂，第一剂 即觉相安，第二剂大便始通，少顷睡去，体间津津有开。次早再诊，筋脉不为牵制， 但阳明胃脉，洪大反加，随用大剂白虎汤，加柴胡、花粉、芩、桕、连翘、梔子一派苦 寒，连进十余剂，其舌始不向居外晚咂，神识始渐清；粥饮始渐加。经半月，始起坐 于床。经一月，始散步于地，略一过啖，即腹痡便泄。俨似虚证，西昌全不反顾。但 于行滞药中，加用柴胡、桂枝升散余邪，不使下溜而变痢以取惫，然后改用麥蕤、二 冬，略和胃气，同用人参，不过五分。缘此证所受外邪，不在太阳而在阳明，故不但 不恶寒，且并无传经之壮热，有时略显潮热。又与内伤发热相仿，误用参术补之，邪 无出路，久久遂与元气混合为一，所以神识昏嘿。又阳明者十二经脉之长，能束筋
第 452 页
20 古今医案按 骨而利机关。阳明不治，故筋脉失养而动锡不宁耳。外邪锢于阳明，则其土为火爝 之集土，灰砂之燥土矣。非藉北方之水，何以润泽枯槁。故初用苦寒，继用甘寒，正 如灵雨罧冧，方得复其稼穡之恒也。 赛按：此案其审察病机，如武侯用兵，纶巾挥扇，其发明道理。如深公说法，顽 石，点头，真名医佳案也。原文甚长，僭为节录。 〔附外感过汗禁食变证〕 喻嘉言告门人日：尝治孕妇伤寒，表汗过后，忽唤婢 作伸冤之声，知其扰动阳气，急迫无奈，令进参汤，不可捷得，遂以白术三两，熬浓汁 一碗与服，即时安妥。况人参之力，百倍白术耶。 崇明蒋中尊，病伤寒，卧危，求肉汁淘饭半碗，食毕大叫一声而逝。人以问西 昌，答曰：向见其满面油光，知其神采外扬，非永寿之人也。且以比顽体虚，宵征海 面，其病纯是内伤，而外感不过受雾露之气耳。雾露之邪，其中人也，但人气分清 道，原不传经，故非发表攻里所能驱。惟倍元气，厚谷气，则邪不驱而自出。设以其 头晕发热，认为太阳证误表其汗，则内伤转增，而危殆必至矣。且内伤之人，一饱一 饥，早已生患，又误认伤寒而绝其食，已虚益虚，致腹中馁备，求救于食，食入大叫一 声者，肠断而死也。如饥民仆地即死，气从中断，不相续耳。设果邪重，外邪与正交 争，当先昏惑不省矣。故临危索饭之时，不以饭进而以独参汤，尚可救之。 寝按：今人一有寒热，辄吃山查麦芽汤，甚至服内消丸，即备急丸也。攻伤其 胃，外邪乘虚内入，致病变剧，不知食不为害，以邪为害，不解其邪，专消其食，谬矣。 盲师治发热，不同外感内伤，一概禁鲍饮食，尤为大湯。外感未传阳明，仍宜进食， 如桂枝汤啜热稀粥以助汗是也。已传阳明，自不欲食，然少进热稀粥，亦无碍。若 内伤证，始終不可禁食，禁食而又加克伐，无不殆矣。蒋中尊其前车之鉴欤。 慎柔和尚治薛理还仆，远行忍饥，又相殴脱力，时五月初，遂发热谵语，服过补 中益气及五苓数剂。不效。慎柔诊之，六脉俱无，乍有则甚细，其外证则面赤谵语 口碎。一医日：阳病见阴脉，证在死例。慎柔日：当以阳虚从脉舍证治之，用附子理 中汤，冷服二帖，脉稍见。四帖则脉有神而口碎愈矣。六帖则脉如常，但谵语未已。 镇柔曰：脉气已完复而谵语不休者，胃有燥粪，以猪胆汁导之，果下燥结，谵语遂平。 张路玉治范求先，患伤寒恶寒三日不止，已服过发散药二剂，至第七日躁扰不 宁，六脉不至，手足厥逆。张诊之，独左寸厥厥动摇，知是欲作战汗之候，令勿服药。 但与热姜汤助其作汗。若误服药，必热不止，果如其言而愈。 震按：慎柔案与海藏治侯辅之同一例，与金坛治余云衢大相反，必须细玩体帖。 因忆《准绳）叙丹溪请案而志之日：卢兄汗后，再发热妾言，品仲修汗后热不退，亦妄 言。陶明节热迷后，不识人，言谬妄，皆用参、芪、术、归、附子等补剂而愈，信哉！谁 语属虚者十居八九，今观此案以溫补得口碎愈，脉如常而谵语不休，仍責之胃有燥 矢，与《伤寒论》中证象阳旦篇末云，以承气汤徽溏則止其谵语大旨相同，是虚寒证 之谵语。与不因虚寒而谵语，其辦诚难矣。汇而计之，盖有三路馮。一系邪传阳 明，热邪与燥矢搏结而谵语，三承气、承气合白虎之一路也；一系内是虚寒，外象实 热而谵语，丹漢所治、金坛所述之一路也。医者孰有燃犀之照乎？投药一差，死生
第 453 页
卷 21 反掌，故伤寒及温热病，均为大病。有今日许以无害，明日忽然渣逝者。有操券断 其必死，淹延竟得全生者，不比风痨臟膈，病虽危笃，尚可从容商其缓急。所以仲景 自序云：若能寻予所集，思过半矣，明示天下后世以伤寒难治。《伤寒论》难读也，苟 非难诶，何待寻乎？张案亦六脉不至，病情又别难乎？难乎可不寻乎？ 震按：伤寒为大病，治法为最繁，言之不胜言也。必熟读仲景书，再通读后贤诸 书，临证方有把握。仲景书汐叔和编次，或有差误。而聊摄注解，珠觉稳当。续注 者张卿子、王三阳、唐不岩、沈亮宸、张兼善、张隐庵、林北海诸人，总不越其范围。 自方、程、喻三案，各以己意布置。而仲景原文，从此遂无定局。三注互有短长，大 约程不及方，方不及喻，然喻注太阳经分三大纲，以误汗误下结胸蓄血发黄等证分 隶两门，似乎界限井然，谁知以之治病，全用不着。盖病初起时，必将警卫分别，过 半月后，殊难追溯。何以指其此由中风传变，此由伤寒传变，此由风寒两伤传变哉？ 传变之证，虚实寒热，犹恐模糊，又要恰合三纲，此能言而不能行者也。魏柏多、周 禹载、沈自南等俱宗之，亦统悦服于空言，而未尝以之试验耳。卢子由｛疏钞金锌）， 不派三纲，添出气化、形层、标本、四大等说，愈觉支离，愈入迷茫，其脏结诸案，几如 牛鬼蛇神。柯韵伯将两家并讥，不亦宜乎。韵伯《伤寒论翼》，固属出奇高论。所谓 读书具双眼，不蹈前人案白者，徽嫌其论六经书翻前案，欲立异以惊人，宽属纸上谈 兵也。从来注《伤寒论》者，俱是顺文注释。若遇不可通处，或數衍混过，或穿凿文 饰，既不明遺理之是非。何以为临证之送用？惟程扶生经注，颇明白易晚，然亦不 敢直指原文之差误。至柯氏《来苏集》，始放胆删改，虽觉僭妄，颇堪嘉惠后学。而 以方名编次，又是一局。徐灵胎《伤寒类方》，实宗其式，简洁明净，以少许胜人多 许。較之程郊情之繁调，一可当百。沈尧封伤寒论，亦以少胜多者。用六气沟提 纲，将平脉辩脉，编入其中，别开生面，其论大青龙汤，发前人所未发，一洗风寒风伤 营卫之陋说。《左传》云：拔戟自成一队，此书似之，而删改本文，非其志也。予细绎 柯氏删改处，万不及飲定《医宗金鉴•伤寒论》之精当。先刊仲景原文，另立正误存 疑二篇，应改者注小字于旁，可删者摘诸条于后。是非判然，智愚皆晚，真苦海之慈 航，昏衢之巨烛也。江西舒诏《伤寒集注》；大半斥为伪撰，并取数方，痛加诋毁，别 拟方案以换之。此亦救世婆心，特未免于狂妄。以視汪琥将阴阳二候分为二编，各 补后贤之方。其意均欲使初学者，不泥古方以害人。而汪犹拘谨；舍則放纵矣。此 外注家尚多，如钱氏《溯源巢》，陈明伯《樂注》，尚有发明处，其余碌碌因人，殊不足 道。兹举夫各立格局。各竖议论者，叙迷于上，以便同志之诵习瑪。要之读书与治 病，时合时离，古法与今方，有因有革，善读书斯善治病，非读死书之谓也。用古法 须用今方，非执板方之谓也。专读仲景书，不读后贤书，譬之井田封建，《周礼•周 官》，不可以治汉唐之天下也；仅读后贤书，不读仲景书，譬之五言七律，昆体宫词， 不可以代三百之雅颂也。故吴鰻《蕴要》、节庵《六书》、王宇泰《伤寒准绳》、张路玉 《伤寒緒论》，俱有神于后人，即有功于仲景。学着诚能以所引诸书，广为探索，則所 选诸案，皆堪尚友矣。
第 454 页
22 古今医案按 劳复 食复 女劳复 阴阳易 许学士云：记有人伤寒得开，病退数日，忽身热自汗，脉弦数，心不得宁，真劳复 也。予诊之，日：劳心之所致，神之所舍，未复其初，百又劳伤其神，营卫失度，当补 脾以解其劳，庶几得愈。授以补脾汤合人小柴胡。或者难曰：虚则补其母。今补其 子。何也？予曰：于不知虚劳之异乎。《难经》日：虛则补其母，实则泻其子。此虚 当补母，人所共知也。〈干金）日：心劳甚者，补脾气以益之，脾王则感之于心矣。此 劳则当补子，人所未闻也。盖母，生我者也；子，继我而助我者也。方治其虚，則补 其生我者，与锦囊所谓本骸得气，遗体受萌同义，方治其劳，则补其助我者。与荀子 言未有子富而父贫同义，此治虚与劳所以异也。 滑伯仁治潘子庸，得感胃证已开而愈数日，复大发热恶寒，头痛眩暈，呕吐都 食，烦满，咳而多开，诊其脉，两手皆浮而紧。在仲景法，劳复证浮以汗解，沉以下 解，为作麻黄葛根汤。三进，更汗，旋调理数日愈。其时众医以病后虚惫，且图温 补。伯仁曰：法当如是，因违众用之。 王海藏治李良佐子病太阳证，尺寸脉俱浮数，按之无力，谓其内阴虚，与神术加 干姜汤。愈后再病，海藏视之，见神不舒，垂头不欲语，疑其有房过，问之犯房过乎， 必头重目暗。日：然。因与大建中三四服，外阳内收，脉反沉小，始见明候，又与己 寒，加芍药、茴香等丸五六服。三日内，约服六七百丸，脉复生。又用大建中接之， 大汗作而解。 侯国华病伤寒四五日，身徽斑，渴饮，海藏诊之，沉弦欲绝，厥阴脉也。聚温药 数日，不已。又以姜附等药，阳回脉生。因渴，私饮水一杯，脉复退，但头不举；目不 开。同之则犯阴易，著只与烧視散，恐寒而不济，遂煎吴茱萸汤一大碗。调烧棍散， 连进二服，作大开两昼夜而愈。 张路玉治冯茂之，夏月阴阳易，而腰痛少腹急，烦躁谵妄，舌色青紫，而中有黄 苔肿裂。虽渴欲冷饮，而舌却不甚干。心下按之鞭痛，暧而失气，此挟宿食也。所 可虑者，六脉虚大，而两尺则弦，按之皆无根耳，遂以逍遥汤加大黄一剂。下黑秽甚 多，下后诸证恶除。但少腹徽冷作痛，又与烧棍散一服，煎五苓散送下而安。 ［附〕《范汪方》云：故督邮顾子献；得病已瘗未健，诣华勇视脉。剪曰：虽瘗， 尚虚，未平复，阳气不足，勿为劳事也。诸劳尚可，女劳即死，当吐舌数寸。献妇闻 其瘗，从百余里来省之，住数宿，因与交接，一二日死。《巢氏病源论》日：妇人伤寒 虽瘗，未满百日，气血骨髓未牢实，而合明阳。当时虽未觉恶，经日则令百节解离， 经络缓弱，气車虚，骨髓空，恍恍啜吸，起居仰人，饮食如故，是其证也，丈夫亦然。 《千金方）云：妇人温病虽瘗，未平复，血脉未和，尚有热毒。而与之交接得病 者，为明阳易。医者张苗，说有婢得病瘗后数日，有六人奸之，皆死。 震按：学士授宁二業，均汐劳复而有虚实之不同。海藏二業皆女劳复，而次業 云犯阴易則误。合观张路玉案亦有寒之不同，夫阴阳易女劳复，因虽同而病則异易 者。以不病之人易其人之病，不过余邪乘虚而入，故烧祝散导其邪，使从来路而去
第 455 页
番二 23 也。复者病方瘥，人尚虚，女劳則虚而益虛，病乃璽发，故多死也。若现虛寒之象， 犹可以大剂参附挽回之。若現实象热象与虚热象，补阳則热不相同，养阴又迫不及 待。奚自求生？至如巢氏所云：乃女劳伤，非女劳复也，势颇缓矣。张苗之婢，不死 于奸之者，而奸之者皆死，是天道恶淫，又出于医理之外者矣。 卷二 温热病 《朱氏全生集》日：自霜降后至春分前，天令严寒，水冰地冻。其杀厉之气，人触 犯之。即时病者，为正伤寒。若虽冬月而天令温暖，感之則为冬温。如至春分节 后，天令温暖，感之而病者，为温病。若虽至春分而天令尚寒，人有感寒而病者，亦 伤寒也。若夏至后，天道壮热，人感邪而病，其脉洪大，为热病。若四五六七八月之 间，天道忽有暴寒，人感之而为病者，乃时行寒疫也。若四时天令不正，感而为病， 长幼相似，复能传染者，此名时气。即时疫也，非伤寒比也。又云：冬时感受寒邪而 不即病，伏于身中，至夏变为热病。夫温热二病，乃冬月伏寒之所查，既变之后，不 得复言寒矣。此外又有风温、湿温，一皆发热，状类伤寒，故医寮通以伤寒称之。其 通称伤寒者，因发热传变，皆相类也。至于用药，则不同矣。此数种乃仲景所未论， 又在痉湿暍三项之外，必须辨 。 王肯堂治一孕妇，春夏之交患温病，头痛发热，不恶寒而渴，未及疗治，胎堕，去 血无算，昏眩欲绝。王令以麦门冬斤许，入谈竹叶、香豉煎，频饮之，汗出而愈，盖用 劳复法治之也。 张路五治徐君育，素禀阴虚多火，且有脾约便血证，十月间患冬温，发热咽痛， 里医用麻黄、杏仁、半夏、枳、橘之属，遂喘逆，倚息不得卧，声飒加哑，头面赤热，手 足逆冷，右手寸关虚大微数，此热伤手太阴气分也。与螯蕤、甘草等药不应，为制猪 肤汤一瓯，令隔汤顿热。不时挑服，三日声清，终剂而痛如失。 又治郑墨林室，素有便红，怀妊七月，正肺气养胎时，而患冬温，咳嗽咽痛如刺， 下血如崩，脉较平时反觉小弱而数，此数伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂，血 止后，去黄连；加萎蕤、桔梗、人中黄，四剂而安。 又治黄以宽，风温十余日，壮热神昏，语言难出，自利清黑，舌苔黑燥，唇焦鼻 煤，先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚。张石顽日：此本伏气郁发，更遇于风，遂 成风温。风温脉气本浮；以热邪久伏少阴；从火化，发出太阳，即是两感，变化最速。 今幸年壮质强，已逾三日六日之期，证虽危殆。良由风药性升，鼓激周身元气，皆化 为火，伤耗真阴。少阴之脉，不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师，元无治法。而少 阴例中，则有救热存阴。承气下之一证，可借此以迅扫久伏之邪，审其鼻息不鼾，知 肾水之上源未绝，无患其直视失瘦也。时歙医胡晨敷在坐，同议凉膈散加人中黄、
第 456 页
24 古今医案按 生地黄，服后下溏粪三次，舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大 剂凉膈，大黄加至二两，兼黄连、犀角，三下方能热除，于是专用生津止渴，多服而 愈。 又治陆中行室，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，握过半月，病热少减，新正五日， 复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元夕，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足 逆冷，咽痛异常。又三日则咳唾脓血，张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似 动而软，尺部略重则无。审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。 盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾 肺之气，故咳复甚于前。至望夜忽憎寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体疏，复 感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热邪，不得外散，势必内奔而为自 利，致邪传少阴厥阴，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤，一剂，肢体微汗，手足温 暖，自利即止。明日诊之，脉亦向和，嗣后与异功生脉合服，数剂而安。 许学士云；故人王彦龙，作毗陵仓官，季夏时，病胸项多开，两足逆冷，谵语，医 者不晓，杂进药，已经日。予诊之，其脉关前湯，关后数。予曰：当作湿温治之，盞 先受暑后受湿也。《难经》曰：湿温之脉，阳而弱，明小而急，濡弱见于阳部，湿气 搏善也。小急见于阴部，暑气蒸湿也。暑湿相搏，是名湿温。先以白虎加人参汤， 次白虎加奋术汤，头痛渐退，足渐温；汗渐止，三日愈，此证属贼邪。误用药，有死之 理。有火难曰：何名城邪？予曰：《难经》云五邪，有实邪、虚邪、正邪、微邪、鹹邪，从 后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者 为正邪。又曰：假令心病，中暑得之为正邪，中湿得之为賊邪，今心先受暑而湿邪乘 之，水克火，从所不胜，斯谓之贼邪，五邪中之最逆也。 张路玉治范振麟，大暑中，患厥冷自利，六脉弦细芤迟，按之欲绝，舌色淡白，中 心黑润无胎，口鼻气息微冷，阳缩人腹，而精滑如冰。同其所起之由，因卧地昼寝受 寒，是夜连走精二度，忽觉胪胀如山，坐起晕倒，便四肢厭逆，腹痛自利，胸中兀欲 吐，口中哺璃妄言，与湿温之证不姝。医者误为停食感冒，与发散消导药，服后胸前 头项汗出如糖；背上愈加要寒，而下体如冰，一日昏樓数次，此阴寒挟暑，人中手足 少阴之候。缘肾中真阳极，所以不能发热，遂拟四逆加人参汤。用人参一两，熟 附三钱，炮姜二钱，我甘草二钱。昼夜兼进，三日中进六剂。决定第四日實刻回阳， 是日悉屏姜、附，改用保元，人参五钱，黄芪三钱，炙甘草二钱，加麦门冬二钱，五味 子一钱，清肃膈上之虚阳，四剂食进，改用生料六味加麦冬、五味，每服用熟地八钱， 以數下焦将竭之水，使阴平阳秘，精神乃治。 喻嘉言治黄起潜春月病温，头面甚红，谓日：望八老翁，下元耀惫，阳浮于上，与 在表之邪相合，所谓戴阳之证也。阳已戴于头面，不知者更行表散，则孤阳飞越，危 殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药，收拾阳气归于下元，而 加葱白透表以散外邪，如法用之即愈，万不宜迟。渠骇为偏僻之说，更医投以表药， 顷刻阳气升腾，肌肤粟起，又顷刻寒颤咬牙，浑身冻裂而逝。 喻嘉言治金鉴春温已二外，壮热不退，谵语无伦，皮肤枯燥，胸膛板结，舌卷
第 457 页
卷二 25 唇焦，身路足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞，从前汗下和温之法，历试不 效。喻曰：此证与两感伤寒无异，《内经》原谓六日死，因春温证不传经，故虽邪气留 加不退，犹可多延几日。待元气竭绝乃死，观其阴证阳证两下混在一区，治阳则碍 明，治阴则碍阳，与两感病情符合。仲景原无治法，惟论序有发表攻里，本自不同之 说。即师其意，以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪，果然皮间透汗而热全清，再以 附子泻心汤两解在里阴阳之邪，果然胸前柔活，人事明了，诸证俱退。次日即索粥， 以后竟不需药，只此二剂而起一生于九死，快哉！ 震按：此条立法甚巧，惜不载脉象若何？然读嘉言春溫论，自述收功反掌并笑 人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚，则脉不必论耶。又云；冬不藏精之春溫， 初发时未必脉徵数，惟不用麻附细辛、麻附甘草二方，驯至脉微且数，而汗下温皆不 能救。见解独辟。又周禹载曰：温疫大法，以证为則，毋专以脉为据，亦必有所见而 云然也。 一人夏月远行劳倦，归感热证，下痢脓血，身如燔炙，舌黑而燥，夜多谵语。林 北海视之日，此阳明病也，不当作痢治，但脉已散乱，忽有忽无，状类虾游，殆不可 治。其家固请用药。林曰：阳明热甚，当速解其毒，在古人亦必急下之以存真阴之 气，然是证之源，由于劳倦，阳邪内灼，脉已无阴，若骤下之，则毒留而阴绝，死不治 矣。勉与养阴，以冀万一，用熟地一两，生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家 曰：汗至乃活。服后热不减，而谵语益狂悖，但血痢不下，身有徽汗，略出即止。林 诊之，则脉已接续分明，洪数鼓指，喜曰：今生矣。仍用前方，去生地加萸肉、丹皮、 山药、枣仁，连服六帖。谵妄昏热不减，其家欲求更方，林执不可。又二日，诊其脉 始敛而圆，乃用四顾清凉饮子加熟地一两，大黄五钱，下黑矢而诸证顿愈。越二日， 忽复狂谵发热，喘急口渴，举家惶惑，谓今必死矣。林笑曰：岂忘吾言乎，得汗即活 矣。此缘下后阴气已至，而无以鼓动之，则营卫不治，汗无从生，不开则虚邪不得外 达，故内沸而复也。病从阳人，必从阳解，遂投白术一两，干姜三钱，甘草一钱，归、 芍各三钱，尽剂。汗如注，酣卧至晓，病良已。 震按：此证疑难在于初末，初期脉类虾游，若援张景岳证实脉虚之说而用参、 术、姜、附则必死。末后狂热复发，若引吴又可余那注胃之说而用白虎承气亦必危。 此案见解用药俱佳，然其得生处，在于养阴而血痢顿止，脉即应指耳，中间连服六 帖，谵妄昏热不减，幸不见手足厥冷，尤幸不至声喑不语，纯谷不食也，則以脉之敛 而围故也，但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴，珠难轻试。 徽人江仲琏，冒寒发热，两项臃肿如升大，臂膊磊块无数，不食不便，狂躁发渴， 诊其脉浮数无序，医作伤寒发毒治。高鼓峰曰：误矣！此燥逐风生也。用大剂疏肝 益肾汤，熟地加至二两许，五而肿退便解，十剂而热除食进，再用补中益气汤加麦 冬、五味，调理而愈。 震按：今之所谓伤寒者，大概皆温热病耳。仲景云：太阳病发热而渴，不恶寒者 为温病。在太阳已现热象，則麻桂二汤必不可用，与伤寒迥别。〈内经》云：热病者， 皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病，皆当从伤寒例观。二说似乎不同，因审其义，
第 458 页
26 古今医案按 盖不同者在太阳，其余則无不同也。温热病只究三焦，不讲六经，此是安言。仲景 之六经，百病不出其范围。岂以伤寒之类，反与伤寒截然两途乎？叶案云：温邪吸 自口鼻，此亦未磅。仲景明云：伏气之发，事明之、王安道俱言冬伤于寒，伏邪自内 而发，奈何以昊又可《温疫论》牵混耶？惟伤寒則足经为主，温热则手经病多。如风 溫之咳嗽息鼾，热病之神昏谵语，或溏泻粘垢，皆手太阴脯手厥阴心胞络手阳明大 肠现证，甚者喉肿肢掣，昏蒙如醉，躁扰不宁，齿焦舌燥，发斑发頤等证。其邪分布 充斥，无复六经可考，故不以六经法治耳。就予生平所验，初时兼换表邪者最多。 仍宜发散，如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等，以得汗为病轻，无汗沟病重。 如有斑，則参入蝉退、桔梗、芦根、西河柳之类；如有痰，則参入土贝、天虫、瓜萎、橘 红之类；如现阳明证，則白虎承气；少阳证则小柴胡去参、半，加花粉、知母；少阴证 則黃连阿胶汤、猪肤汤，俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死，不比伤 寒，盖冬不藏精者，冻垣所谓肾水内竭，執为滋养也。惟大剂养阴，佐以清热，或可 教之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、无参、人乳、蔗浆、梨汁；清热如三黃、石膏、犀 角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁，随其对证者选用。若 三阴经之溫药，与溫热病非宜，亦闻有用真武、理中者，百中之一二而巴。大抵溫热 病，最怕发热不還，及痤厥昏蒙，更有无端而发晕，及神清而怒间以狂言者，往往变 生不测，遇此等证，最能惑人，不比阳证阴脉、阳缩舌卷、撮空见鬼者，易烛其危也。 要诀在辦明虚实，辦得真方可下寻，然必非刘河间、吴又可之法所能救。平素精研 仲景《伤寒论》者，庶有妙旨。至如叶案之论溫热，有邪传心胞，震动君主，神明欲 迷，弥漫之邪，攻之不解。清窍既蒙，络内亦痹，豁痰降火无效者，用《局方》至宝丹， 或紫雪，或牛黄丸。宗喻氏芳香逐秽宜窍之说，真足超越前贤，且不蹈用重药者一 起偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及，今所选之案虽少，而诸法毕备，亦足 为学者导夫先路矣。 瘟 疫 李东垣曰：脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，及事息心安，饱食太甚， 病乃大作。向者壬辰改元，京师戒严，迫三月下，受敌者凡半月，解围之后，都人 之不受病者，万无一二。既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送， 多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人 在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知。由其 饥喜饱，起居不时，寒温失所， 动经两三月，胃气亏乏久矣。一且饱食太过，感而伤人，而又调治失宣，或发表，或 攻下，致变结胸发黄，又以陷胸、茵陈等汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以误治而 变似真伤寒之证，皆药之罪也。因以生平已试之效，著<内外伤辨论》一篇。 震按；此即大兵之后继以大疫之谓也。观此论而始晚然于劳役饥饱之病原，诚 馥其为内伤矣。如是之疲，宜补不泻，若达原饮、白虎、承气，正犯东垣所呵贵也。 考其时是金天兴元年，因蒙古兵退而改元耳，录以疫后医师僧道國戶鬻棺者撞厚 利，命有司倍征之以助图用，民生其时，岂不苦极。若今太平之世，民皆安乐饱暖，
第 459 页
• 卷二 27 纵有劳役，及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病，故大疫绝无， 而恰合东垣内伤论者亦甚少。惟是饱暖思淫欲，真阴即早内伤，則外感病中之虚 症，反不少耳。 《新生实鉴》日：总师相公，年近七旬，南征过扬州，俘虏万余口，内选美色室女 近笄者四，置于左右。予日：新虏之人，其惊忧之气畜于内，加以饮食失节，多致疾 病，近之则邪气传染，为害最大。况年高气弱，尤宜慎也。总师不昕，至腊月班师， 大雪，新虏人冻馁，皆病头疼咳嗽，自利腹痛，多致死亡。正月至汴，相公因赴贺宴， 痛饮数次，遂病。脉沉细而弦，三四动一止，现证与新虏人病无异，三日而卒。〈内 经》云：乘年之虚，遇月之空，失时之和，因而感邪。其气至骨，可不畏哉！ 震按；喻嘉富疫病喻，引仲景平脉篇中寸口脉阴阳俱紧者一节，开发奧理，谓清 邪中上，从鼻而入于阳；浊那中下，从口而入于阴。在阳則发热头痛项强颈事；在阴 則足滕迸冷，便溺妄出。大凡伤寒之邪，由外廓而入，故递传六经。癦疫之邪，由口 鼻而入，故直达三焦，三焦相混，内外不通，致有口烂舌断，声嗢咽塞，痈脓下血，脐 筑湫疿等变。治法：未病前预饮芳香正气药，使邪不能入。若邪既入，則以逐秽为 第一义，此与昊又可之论暗合，較之李罗二家所述劳役忧惊、冻馁致病者迥别。惟 云因病致死，病气尸气，混合不正之气，种种恶秽，交结互蒸，人在其中，无陳可避， 斯无人不病，是诚诸瘦所同。然向来辟疫方法，或以雄黄塞鼻，或吃蒜头烧酒，或于 发中簪霹雳木，然有验有不验。相传崇正十六年，自八月至十月，京城大瘦，猝然而 死，医祷不及，后有外省人员到京，能识此病，看滕弯后有筋肿起，紫色无救，红色速 刺出血，可无患。人争就看，死者已二十余万。 汪石山治一少年，房劳后，忽酒酒恶寒，自汗发热，头背胃脘皆痛，層赤舌强，呕 吐，眼胞青色。医投补中益气，午后谵语恶热，小便长，初日脉皆细弱而数，次日脉 浮弦而数，医以手按脐下痛，议欲下之。汪日：此疫也。疫兼两感，内伤重，外感轻 耳。脐下痛者，肾水亏也。若用利药，是杀之也。兹宜合补降二法以治，用清署益 气汤，去苍术、泽泻、五味，加生地、黄苓、石膏。服十余帖而安。 震接：房劳后惠疫，喻氏所谓太阳少阴两感也。汪公則以内伤外感为两感，义 珠不同，补中益气清暑益气药颇相同，而一則变剧，一則取效者，妙在加减诸味也。 壶仙翁治张文学，病时疫。他医诊其脉，两手俱伏，日：阳证见阴不治，欲用阳 毒升麻汤升提之。壶曰：此风热之极，火盛则伏，非阴脉也，升之则死矣。卒用连翘 凉膈之剂，一服而解。 震按：此条是温疲病以证为則，匆专以脉为凭之一据。 虞恒德治一妇，三月间，患瘟疫证三日。经水适来，发热愈甚，至七八日，病剧， 胸中气筑作痛，不能卧。众医技穷，人夜迎翁。病者令婢磨胸不已。云脉俱微数， 极无伦次，又着虾游状，翁问曰：恐下早成结胸耳。主人曰：未也。翁曰：三日而经 水行，则里虚与下同。乃用四物汤、黄龙汤、小陷胸汤共为一剂。埔姜、枣。主人 日：此药何名？翁白：三合汤也。一服而诸证悉域。 震按：此以大黄、黄连、生地、人参同用。亦近日治热病之常法。
第 460 页
28 古今医案按 吴又可日：朱海畴者，年四十五岁，患疫，得下症，四肢不举，身卧如塑，目闭口 张，舌上苔刺，问其所苦不能答。因问其子，两三日所服何药？云进承气汤三剂，每 剂投大黄两许不效，更无他策，求决死期。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深 也。先投大黄一两五钱，目有时而少动，再投，舌刺无芒，口渐开，能言，三剂，舌苔 少去。神思少爽。四日，服柴胡清燥汤。五日，复生芒刺，烦热又加，再下之。七 日，又投承气养荣汤，热少退。八日，仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大 黄十二两而愈。又数日，始进糜粥。调理两月半平复。凡治千人，所遇此等，不过 三四人而已。 震按：此条结句云；千人中不过三四人，自言其不可以沩法也。案中不載神奇 谵语，可见昏谵之至者多不能救。此人原非绝证也。惜不載脉象虚实若何？然云 脉尚有神，想即陶氏所谓有力为有神也。 《辍耕录》载元伯颜平宋后，搜取大黄数十车，满载而去。班师过淮，俘掠之民， 及降卒与北来大兵威病疫，以大黄疗之，全活甚众。《宋元通鉴》载作耶律楚材灭夏 之事，则大黄治疫之妙品也。吴又可《瘟疫论》赞大黄为起死神丹，原非杜撰，然 与东垣所论则迥别矣。要之两家各有至理，惟明乎运气，熟于脉证者，两家之说俱 可救人也。 孙东宿有仆孙安，远行途次食面三碗，劳倦感疫，又加面伤，表里皆热，昏闷谱 语，头痛身痛腹痛。医以遇仙丹下之，大便泻三四十行，邪因陷下而为挟热下利之 候，舌沉香色，额疼口干，燥渴烦闷，昏昏愦愤，脉左弦数，右洪数，但不充指，知为误 下坏证。以柴胡、石膏各三钱，白芍、黄苓、竹茹、葛根各一钱，花粉、甘草各五分，山 栀、枳实各七分，葱白五茎。煎服后，半夜吐蛔一条，稍得睡。次早，大便犹泻二次， 呕吐酸水，腹仍痛。改用小柴胡加滑石、竹茹。夜热甚，与丝瓜汁一碗，饮既，神顿 清爽。少顷，药力过时，烦热如前，再以丝瓜汁一大碗进之，即大发战。东宿谓此非 寒战，乃作汗之征耳。不移时，汗果出而热依然，因忆《活人书》云：再三汗下热不 退，以人参白虎汤加苍术一钱如神，迹此再加元参、升麻、柴胡、白芍、黄连。饮后， 身上发斑，先发者紫，后发者红。乃得睡而热散，斑寻退去，腹中微疼，肠鸣口渴，右 脉尚滑，左脉已和。再与竹叶石膏汤加白芍、苍术，服后睡安，腹仍微痛。用柴胡、 白芍各一钱，人参、酒芩、陈皮、半夏各六分，甘草三分，乌梅一个，腹痛渐减而愈。 惟两胯痛不能转动，此大病后汗多而筋失养之故。用参、芪、白芍、梅杞、苡仁、木 瓜、熟地、归身、川柏、牛膝、桑寄生，调养全安。 震按：战汗后热不退，势亦危矣。引用《活人书》治法佳极。再看其石膏、人参 之去取，并不执着，两跨疼痛之调养方更周到，的是高手。 程家内眷，其夫殆于疫疠，新寡七日，疫即及之。大热，头疼口渴，胸胁迸痛。 医与小柴胡汤，夜忽梦夫交，泄而觉冷开淫淫，四肢如解，略不能动，神昏谵语，面如 土色，舌黑干硬。逐孙东宿诊之，六脉沉弦而数，大小便俱秘。乃日：此亦阴阳易类 也。疫后有是，危已极矣。以生脉散加柴、苓、桂枝、甘草，水煎，将伊夫苷穿旧裤档 烧灰调下，两剂而神醒，体温汗敛，舌焦渐退。次日，仍以前方加枣仁、竹茹。四肢
第 461 页
卷 29 始能运动，徐进粥汤而愈。 震按；梦中之阴阳易大奇，故夫之烧视散更巧。 张路玉日：瘟有虾蟆瘟、鸬鹚瘟、疙瘩温、瓜瘟，形证各别。庞安常又有玳瑁 𤼎之说。余治洪德敷女初冬发热头痡，胸满不食，已服过发散消导药四剂，至第六 日，周身痛楚，腹中疼痛，不时奔响，屡欲園而不可得，口鼻上唇忽起黑色成片，光亮 如漆，与玳瑁无异。见者大骇。余诊之，喘汗脉促，神气昏馈，虽脉证俱危，喜其四 图有红晕鲜泽，若痘疮之根脚，紧附如线，他处肉色不变，许以可治。先与葛根黄苓 黄连汤，加單角、连翘、荆、防、紫荆皮、人中黄，解其肌表毒邪。俟其黑色发透，乃以 凉膈散加人中黄、紫荆、翠角，徽下二次。又与岸角地黄汤加人中黄之类，调理半月 而安。 震按：戈存橘《补天石》有黃耳、赤膈二证。赤属亦头疼身痛发热，但胸膈赤肿， 或起绝。用荆防敗毒散去参，加犀角、苓、连、紫荆皮，表证退后便燥者，用凉膈散。 张公之案；篮本于此，但所叙诸诸癦，近不概见。故屠苏饮久不问，而老君神明散、 每成子萤火丸、太仓公辟瀘丹、李子建杀鬼園等，皆无人道及。惟五瘟、消毒丸、黑 奴丸、人中黄丸、香苏散、清凉救苦散等方尚有用着，以其药平穗而方簡易也。 外纪载哥阿岛患疫，有名医卜加得，令城内外遍举大火烧一昼夜，火息而病愈。 盖疫为邪气所侵，火气猛烈，能焚烬诸邪，邪尽则病愈，有至理焉。 大头瘟 泰和二年四月，民多疫病。初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚，目不能开，上 喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒。染之多不救，张县丞惠此，医以承气汤加 蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终真能愈，渐至危笃。请東垣视之，乃 曰：身半以上，天之气也。邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛 伐无过，殊不知适其病所为故，递为芩、连各五钱，苦寒泻心肺之火；元参二钱，连 翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，苦辛平，清火散肿消毒；僵蚕七分，清痰利腩，甘草 二钱以缓之，桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉：升麻七分，升气于右，柴胡五发，升 气于左，清阳升于高巅，興浊邪不得复居其位。《经》曰：邪之所，其气必虚。用人 参二钱以补虚，再佐陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。若大便秘者，加 大黄共为细末，半用汤调，时时服之。半用蜜丸噙化，且施其方，全活甚众。 罗谦甫治中书右丞姚公茂，六旬有七，宿有时毒，至元皮辰春，因酒再发，头面 皆肿而痛，耳前后肿尤甚，胸中烦闷，咽嗌不利，身半以下皆寒，足尤甚。由是以 床接火炕，身半以上卧于床，身半以下卧于炕，饮食诚少，精神困倦而体弱，命罗治 之。诊得脉浮数，按之弦细，上热下寒明矣。《内经》云：热胜则肿。又云：春气者病 在头。《难经》云：畜则肿热，砭射之也。遂于肿上约五十余刺，其血紫墨如露珠之 状，顷时肿痛消散。又于气海中，大艾炷灸百壮，以助下焦阳虚，退其阴寒，次于三 里二穴，灸三七壮，治足所冷，亦引导热气下行故也。复处一方，名日既济解毒汤， 芩、连苦寒，酒制炒为因用，泻其上热以为君；桔梗、甘草、辛甘温上升，佐诸苦药以
第 462 页
30 古今医案按 治热；柴胡、升麻、苦平，味之薄者，阴中之阳，发散上热以为臣；连翘苦辛平以散结 消肿，当归辛温，和血止痛，酒煨大黄苦寒，引苦性上行至巅，驱热而下以为使。投 剂之后，肿消痛碱，大便利。再服減大黄，不旬日良愈。 ［附〕故友丁汉奇兄，素晴酒。十二月初，醉中夜行二里许，次日咳嗽身微热 两目肿，自用羌、芷、芎、苓等药，颐皆肿，又进一剂，肿至喉肩胸膛，咳声频而不爽， 气息微急，喉有痰声，其肿如匏，按之热痛，目赤如血，而便泻足冷，六脉细数，有手 尤细软，略一重按即无。有用普济消毒饮子者，予疑其脉之虚，恐非芩+连、升麻所 宜，劝邀沈翘封先生诊之。日：此虚阳上玫，断勿作大头天行治。病者曰：肉子归 宁，绝欲两月矣，何虚之有？沈日：唇上黑痕一条，如干焦状，舌白如傅粉，舌尖亦白 不赤，乃虚寒之确据。况泄泻足冷，右脉微，断非风火之象。若有风火，必现痞闷 烦热，燥渴不安，岂有外肿如此，而内里安帖如平人者乎？遂用菟丝、枸杞、牛膝、茯 苓、益智、龙骨，一剂而肿定，二剂而肿海退，右脉稍起，唇上黑痕亦退；但舌仍白厚， 伸舌即频掉，手亦徽振：乃用大君加況香，而肿大退，目赤亦减，嗽缓痰稀，舌上白 胎去大半矣。又次日再诊，右脉应指不微细，重按仍党空豁，肝气时动，两额常赤， 口反微渴。复用参、苓、杞、芍、橘红、龙骨、沙蒺，补元益肾敛肝而全愈。 震按；此条与景岳治王蓬雀喉痹案仿佛，用药更觉穗而巧，人所难及。若犯桂、 附，或杂地黄，不能恰合病情矣。 孙东宿治张孝廉患疫。头大如斗，不见项，唇垂及乳，色如猪肝，昏愦不知人 事。见者骇而走。孙诊其脉，皆浮弦而数，初以柴胡一两，黄芩、元参各三钱，薄荷、 连翘、葛根各二钱，甘草一钱。服三剂，寒热退，弦脉减，但洪大，知其传于阳明也。 改以贯众一两，葛根、花粉各三钱，甘草一钱，黑豆四十九粒，三剂而愈。 震按：疫疠之行，必由运气。《内经》原有刚柔失守，三年化瘦之说。盖阳干为 刚，阴干为乘。凡阳干司天，则阴干在泉；阴干司天，則阳千在泉。各以其合。如甲 与己合，沟刚柔得位也。失守者，如甲于岁少阴司天，若上年癸衰天数有余者，年虽 交得甲子，厥阴犹未遇位，而地之阳明己卵，已经迁正，是以藥案年之司天，临甲于 年之在泉，上癸下已为刚柔失守。后三年化成土疲，或少阴已交司天；而地未正，上 年之戊寅少阳犹在来，是甲与成对，亦不相合。后三年化威土疠，依此例以推之，丙 辛失守者化水疫，康乙失守者化金疫，丁壬失守者化木疲，戊癸失守者化火疫，其四 疠亦限前例，经文可考也。窃意此义水浅，未必能验。王肯堂曰：运气之说，《内经） 几居其半，盖泥其常，不通其变，則以为无验。夫气所主者，常也；异气所主者，变 也。常則如本气，变則无所不至，而各有所占。故其候有从逆、淫郁、胜复、太过不 及之变。其发皆不同，若厥阴用事，多风而草木荣茂，是谓从；天气明洁，燥而无风， 此之谓逆；太虚埃昏，流水不冰，此之谓淫；大风折木，灵物浊扰，此之谓郁；山泽焦 枯，草木调落，此之谓胜；大暑燔燎，螟蝗为灾，此之谓复；山糖地震，埃昏时作，此之 谓太过；阴森无时，重云昼昏，此之谓不及。随其所变，疾疠应之，皆高当时常处之 候，虽数里之间，但气候不同而所应全异，岂可胶于一定。熙宁中，京师久早，祈祷 备至，连日阴，人谓必雨。一日发晴，炎日赫然，沈括因事入对，上问雨期，沈对