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卷八 191 长，脾有大积矣。然两尺按之软，不可峻攻。令服四君子汤七日，投以阴阳攻积丸 三钱，但微下。更以四钱服之，下积十余次，皆黑而韧者，察其形不倦。又时四钱， 于是腹大痛，所下甚多。仍服四君子汤十日，又进丸药四钱，去积三次。又时二钱， 下积至六七碗。脉大而虚，按至关部害如矣。乃以补中益气调补一月，全愈。 震按：脉浮大而长，为脾有大积。较之丹澳诸案，或沉涩而小且数，或微而艋 涩，或虚微短澀，或脉澀而弱者，大不同矣。须于临证时，能以古人各种脉法，俱为 我之正鹤，庶期中的。若两尺按之软，不可峻攻，固是正理。然亦要看得灵变，盖两 尺软为虚，则喻案之两尺洪盛，宁不认为实而峻攻之耶。故又当以形色及病情参讨 也。 给谏侯启东腹中嘈痛，士材按其左脚，手不可近。凡饮食到口，喉间若有一物 接之者然。李日：脉大而数，腹痛呕涎，面色痿黄，此虚而有湿。湿热相兼，虫乃生 焉。当煎人参汤送槟黄丸以下虫积，虫若不去，虽补何益乎？病者畏不敢用，后竟 不起。 震按：此是虫积，犹之饮积，俱无块者耳。彼肯服十枣丸而愈。此不肖服槟 黄丸而殂，因知病之宜补宜攻，总贵用其所当用，诚不可专守洁古之说为稳着 也。 周慎斋治一妇，素善怒，左胁下有块，身肥大，经将行，先一二日，且吐且下。此 肝木乘脾，脾虚生痰不生血也。善怒胁块，肝气亢也。吐下者，脾气虚也。身肥则 多痰，痰盛者中焦多湿，故经行时气血流通，冲动脾湿，且吐且下也。久而不治，必 变中满，宣理脾燥湿。白术一两，半夏五钱，生姜七钱，沉香二钱，共末，白糖和服。 一人左胁下有块，右关脉豁大。周用鸟药一两，以附子五钱浓煎制之，将乌药 日磨二三分，酒送下。积行动，乃以补中益气汤加附子服之，丸用六君子。 震按：慎斋书云：凡积不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药，使之溶 化，则除根矣。积去须大补，诚格言也。即此二案，亦平淡之神奇，又尝考消积之 方。如桃仁煎用大黄、虻虫、芒硝，黑神丸用生漆、熱漆，东垣五积丸俱用川鸟、巴 霜，局方圣散子、三核煎丸俱用硇砂、干漆。此皆峻属之药，用而中病，固有神效。 若妄尝轻试，鲜不败事矣。千金硝石丸人参、硝黄并用，丹漢犹以为猛剂。治婢一 案，每与补药迭进，此真善治病者也。丹漢治积聚案有数十条，轻童曲折，造至病 所。惜不能多载。再阅叶氏医案积聚门，只用鸡脆皮、菜菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、䗪 虫、青、朴等，并无古方狠药，其理尤可想见。予曾亲见叶先生治一妇，产后着恼，左 边小腹结一块。每发时，小腹胀痛，从下攻上，膈间乳上皆痛。饮食入胃即吐，遍医 不效。先生用炒黑小苗香一钱，桂酒炒当归二钱，自制鹿角霜一钱五分，生楂肉三 钱，川芎八分，菟丝子一钱五分，水煎送阿魏丸七分，八剂而愈。次用乌鸡煎丸原方 半料，永不复发。又一人患疟疾补早，左胁成痞，连于胃脘，按之痛甚。用炒桃仁为 君，佐以阿魏、穿山甲、鳖甲、麝香，丸服，全消。此二条较之《临证指南》所戴者为更 佳，故附于此。予又亲见杭州一富家妇患痞块，用黑神丸大效。每痛作呕胀不堪， 服此即愈。数十服后，百苦皆除。然半年外，以他病暴殒。因思漆身为癞之言，脏
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192 古今医案按 腑岂堪常漆耶。清纯冲和之气，耗丧于此药而不觉也。再观丹漢治方提领，用参、 术、归、芍等煎汤，下保和丸二十五，龙荟丸十五，治冯氏女。先用左金丸、青六丸， 后用参橘桃芍丸，治卢子裕疟后食酒肉而成块在左胁，用参、术、柴、苓、枳壳煎汤， 下阿魏五，保和二十，抑青十，与点十，攻块五。攻块者，青皮、三棱、桃仁、桂枝、海 藻、醋调神曲为丸也。治下邳钱郎，用保和二十，温中二十，抑青十，以白术、木通、 三棱汤下。此等方法，皆补药与磨积相半，而必兼清肝之药，大抵因怒成块者居多 也。又如陈里长男，饱食牛肉豆腐，成块在右胁，脉弦而数，即明告以此人必性急。 块上不可接，按则愈痛，痛则必吐酸黃苦水。而用荔核、山楂、根实、山梔、菜萸、人 参、姜汁以止痛，继用皂角煎汁制半夏，合黄连、石碱，用糖球膏为丸以消块，此仍是 治肝为主，磨积力助，学者能逐案细绎之，自有悟处。 王海藏载万病紫菀丸云：李灵患肥气，日服五丸。经一年，泻出肉鳖二枚愈。 李知府妻梅氏，带下血崩七年。骨痿着床，日服五丸至十丸，取下肉块如鸡子状愈。 以及赵待郎泻出青蛇七条，王氏泻出癞虫如马尾者二升。今览其方，巴箱、川乌甚 少，余如人参、黄连、皂夹、川椒等，皆平庸药，不若着婆万病丸之芫花、甘遂、蜈蚣、 芫青、石晰蜴等之有毒也。何以能著奇功，惜未试之。 又按：阿魏丸方甚多，如《医林》阿魏十四味，内有石碱、内化硝，小阿魏丸七味， 乃核、蓬、胡椒、青皮、木麝二香，《心统》消积阿魏丸共八味，内有三核、莪术、牵牛、 穿山甲。丹漢阿魏丸治肉积者只四味，又《医林》小向魏丸，即丹澳治陈里长男之三 味，却无阿魏，犹之琥珀膏，只大黄、朴硝各一两为末，以大蒜捣膏點之，并无琥珀 也。总须对证择用之。 前阴病 东垣治一人，前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求治。曰：夫前阴者，足厥阴 肝之脉络循阴器出其挺末。凡臭者，心之所主，散人五方为五臭，人肝为臊，当于肝 经泻行间，是治其本。后于心经泻少冲，乃治其标。如恶针，当用药除之。酒者气 味俱阳，能生里之湿热，是风燥热合于下焦为邪。《经》云：下焦如。又云：在下者 引而竭之。酒是湿热之物，亦宜决前阴以去之。治以龙胆泻肝汤。又治阴邪热痒， 柴胡梢二钱，泽泻二钱，车前子二钱，木通五分，生地黄、当归梢、草龙胆各三分，作 一服水煎，以美膳压之。 震按：龙胆泻肝汤治前阴病之由于湿热者，今人亦因此案而知之。然此案分量 之轻重，与此病则为恰合，非不可移易之数，又当随病情损益为妥。 丹溪治一人，年少玉茎挺长，肿而痿，皮塌常润，磨股不能行。二胁气上冲。先 以小柴胡加黄连、大剂行其湿热。次又加黄柏，降其逆上之气，挺肿渐收及半。但 茎中有一坚块未消，遂以青皮为君，佐以散风之剂，为末服之。外以丝瓜汁调五倍 子末傅之而愈。 一人色苍黑，年五十余，素善饮。忽玉茎坚挺，莫能沾裳，不可屈腰作揖，常以 竹篦为弯弓状，拦于玉茎之前。但小瘦后即欲饮酒，否则气不相接，盖湿热流入厥
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卷八 193 阴经而然也。专治厥阴湿热而愈。 震按：此亦龙胆泻肝汤证。上案之用小柴胡加黄连者，以两胁气上冲也。下案 不认作肝火湿热，洵是高手。于此见辦病宜详细，不容少涉模糊。 一妇产后，因子死，经断不行者半年。一日少腹忽痛，阴户内有物如石硬塞而 痛不禁，众医不识。青林曰：此石瘕病也。用四物加桃仁、大黄、三楼、槟榔、元胡 索、附子、泽泻、血竭为汤，二剂而愈。 薛立斋治一妇人，胸膈不利，内热作渴，饮食不甘，肢体倦怠，阴中闷痒，小便赤 澀。此郁怒所致。用归脾加山栀、芎、归、芍药而愈。但内热晡热，用逍遥散加山 栀，亦愈。后因劳役发热，患处胀肿，小便仍涩，用补中益气加山栀、茯苓、丹皮而 愈。 一妇人阴中突出如菌。四围肿痛，小便频数，内热晡热似痒似痛，此肝脾郁结 之病。盖肝火湿热而肿痛，脾虚下陷而重坠也。先以补中益气加山栀、茯苓、川芎 调理，更以生猪脂和藜芦末涂之，而收。 一妇人阴中挺出一条，五寸许，阿痛重坠，水出淋涩，小便涩滞。夕与龙胆泻肝 汤分利湿热，朝与补中益气汤升补脾气，诸证渐愈。再与归脾加山栀、茯苓、川芎、 黄柏间服，调理而愈。后因劳役，或怒气，下部湿痒，小水不利。仍用前药而愈。亦 有尺许者，亦有生诸虫物者，用此法治之。 一妇人阴内痛痒，内热倦怠，饮食少思，用参、芪、归、术、陈皮、柴胡、炒梔、车 前、升麻、芍药、丹皮、茯苓，治之而愈。若中有虫痒痛，亦属肝木。以桃仁研和雄 黄末，纳阴中以杀之，仍用清肝解郁，或以鸡肝纳之，取虫之法也。 立斋又曰：余奉侍武庙汤药，劳役过甚，饮食失节，复兼怒气。次年春，茎中作 痒，时出白津，时或痛甚，急以手紧捻乃止。此肝脾之气虚也。服地黄丸及补中益 气加黄柏、柴胡、山栀、茯苓、木通而愈。丁酉九月，又因劳役，小便淋沥，茎痒窍痛， 仍服前汤加木通、茯苓、胆草、泽泻及地黄丸而愈。 一男子茎中痛，出白津，小便秘，时作痒。用小柴胡加山栀、 泻、炒连、木通、 胆草、茯苓，二剂顿愈。又兼六味地黄丸而瘥。 震按：立斋诸案，治法详备，可补东垣丹澳之未速。且以补药解郁平肝，又开一 局。盖院使擅长于补，其用参、芪、归、术，如布射僚丸，百发百中也。末案纯用清 理，又知其非一味蛮补者。 〔附〕一男子阴肿大如升，核痛，医莫能治。捣马鞭草涂之而愈。 一人茎头肿大如升，光如水泡，以二陈加升麻、青黛、牡蛎，二剂而愈。 一人玉茎硬不痿。精流不歇，时如针刺，捏之则胀，乃为肾满漏疾。用韭子、破 故纸各一两为末，每三钱，日三服，即止。 一人在山亭裸体而卧，其阴茎被飞丝缠绕，阴头肿欲断。以威灵仙汁入水浸洗 而愈。
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194 古今医案按 阳 萎 周慎斋治一人，年二十七八，奇贫，鳏居郁郁不乐，遂患阳螯，终年不举。温补 之药不绝，而证日甚。火升于头，不可俯。清之降之皆不效。服建中汤稍安。一日 读本草，见蒺藜一名旱草，得火气而生。能通人身真阳，解心经之火郁。因用斤余， 炒香去刺成末，服之效，月余诸证皆愈。 张景岳日：余尝治一强壮少年，遭酷吏之恐，病似胀非胀，似热非热，绝食而困。 众调痰火，宜清中集。余诊之日：此恐惧内伤，少阳气索而病及心肾，大亏证也。遂 峻加温补，兼治心牌，一月而愈。愈后虽形健如初，而阳寂不举。余日根蒂若斯，肾 伤已甚，非少壮所宜之兆。速宜培养心肾，庶免他虞。彼不肯信，未及半载，竟复病 而殁。可见恐惧之害，其不小者如此。 〔附〕一少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃逆其意。遂阴萎不举者五七日。以 秃笔头烧灰。酒下二钱而起。 震按：《巢氏病源》以肾间动气，汐人之根本。故老年而能御女，七十岁至八十 岁独生于者，其动气之禀于生初者独厚也。厚則刚，阳自不萋，生于之时，已是大 寿，至不能生子而死。谅必又有数年，岂非耄童乎？亦有六十岁左右即阳萎者，必 不能至大寿。须任其自然，纯意淫欲，尚可延齿。设以兴阳药内服外洗，求为御女 之事，不数年而死矣。又如壮年无病而阳萎，其人多天。少年虚损而阳萎，其死立 至，皆由肾间动气早衰也。动气即命门真火，所以生长元气，煦燠元阴，故气日阳 气，精曰阳精，其盈亏俱得于先天。盈者虽斫丧而无伤，亏者虽葆养而不足，并非药 石所能扩充。乃《扁鹤新书》载王超老淫故事而云保命之法。灼艾第一，丹药第二， 附子第三，此说荒唐，断不可信。又考宗筋聚子前阴，前阴者足之三阴，及阳明少阳 冲任督跷九脉之所会。而九脉之中，阳明为之长。〈内经〉云，阳明者，五脏六府之 海，主润宗筋，所以胃强善咬之人，其于欲事必强，反是则萋而不举，或举而不坚，是 胃气能为肾气之助。古云：精生于谷。又云：男于精盛则思色，其道理可喻矣。新 书之言，不过如宋人揠苗耳。况丹药之害，可胜言哉。 阴 吹 张路玉治一个人之妇，经闭三月，少腹痛贯彻心，而阴吹不已。与失笑散一服， 瘀血大下。遂不复作。 又治一贵妇，小产后寒热腹痛，亦病阴吹。与山植炭熬焦黑糖为丸，用伏龙肝 煮水澄清，煎独参汤送三钱，一服结粪大下。再进，瘀血续行而愈。始悟猪膏发煎， 实为逐瘀而设也。 〔附〕一妇人肿坚硬，用枳实八两碎，炒令热，故帛裹熨。冷则易之。 脱 肛 东垣治一女子脱肛，用糯米一勺，浓煎饮，去米，候温，洗肛温柔，却先以砖一片
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卷 八 195 火烧通红，用醋沃之，以青布铺砖上，坐肛于青布上，如热则加布令厚，其肛自吸人 而愈。 【附〕一人大肠头出寸余，干即自脱落，随又出，名截肠病。用芝麻油，器盛坐 之，饮大麻子汁数升，愈。 薛立斋治余时正，素有寿，每劳役，脱肛肿痛出水，此中气下陷。用补中益气加 茯苓、芍药，十余剂而愈。 震按：治一人脱肛肿痛出水，尺脉洪数，用樽根白皮、川柏、诃子肉、没石子、鳖 头灰而愈。其人好酒形实，乃湿热下注，非气虚下陷也。 痔 一妇产后特作，疮有头如赤豆大，或下鲜血，大便疼。与黑神散，又多食肉太 饱，湿热在大肠所为。以郁李仁去皮、麻仁、槐角各七分，枳壳、皂角仁各五钱，苍 术、归尾、生地各三钱，大黄炒一钱六分，煎服。 震按；此方与酒煮黄连丸及脏连丸，皆治济痛下血之正法也。余如干柿烧灰， 饮下，四时取其方。柏叶烧灰调服，亦佳。而道场慧禅师所云；平直量骨脊与脐平 处椎上灸七壮，或年深，更于椎骨两傍各一寸灸如上数，无不除根者，此法犹可试。 若骆谷驿爽用柳枝煎浓汤洗癤，随以艾炷灸瘫上三五壮，因大泻鲜血秽物，极痛楚 而涛随泯迹，此則不敢轻试者矣。予一徐姓友，先患內疼，复生外瘫，外则肿痛出脓 血，内又胀痛异常，每登围后，内涛坠出，欲擦之进内，碍于外疼，欲俟其自收。則相 抵痛极，以致行坐不得，昼夜側卧而已。内𦟌苓、连、槐花籌药，外抹熊胆及冰片、田 螺水等法，总不应。痛甚汗多困乏，稍进人参，則痛益加，无计可施。诊之右关尺沉 大有力，因忆丹方有用荞麦面以猪胆汁收丸者，令其制服，计眼猪胆二十枚，而内外 之将亦皆泯迹。 陆上舍，冬患作痛。右寸浮大，左寸口洪数。立斋曰：冬见夏脉，当壮水之主 以镇阳光。彼以为迁，别服芩、连之剂。薛谓其侄日：令舅氏肾水不能生肝木，受于 春，验矣。今令叔肾水不能制心火，当殁于夏。至甲辰六月，薛复视之，痰涎上涌， 日夜不寐，脉洪大而数，按之无力，左尺绝无，足藤肩膊逆冷。薛曰：事急矣。彼云： 但求少延数日，以待嗣子一见。始用参、芪、归、术、炮姜之类，及六味丸料加肉桂， 至本月而 ，五行之理信然。 瘴气 陈三农治制府王姓，感冒癉气，寒热头疼，胸膈饱闷，眩晕恶心。脉数而洪。用 香正气散，加厚朴、槟榔、羌防、苏叶，一剂而寒热退，头不疼。减去羌、苏、防风， 加草豆蔻、半夏、枳壳，恶心胀闷皆愈。 又治梧州方姓，头疼身痛发热，恶心饱闷，脉弦而数。用羌、防、芎、苏、整、半、 槟榔、苷、朴、橘、草，二服而减，因饱胀未全退，加草果、草豆蔻方愈。要知恶心饱 胀，乃瘴气之异于感冒也。
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196 古今医案按 端州李别驾，镶蓝旗人，年四十余，能骑射。署雷州府时，善搏虎，不避风雨寒 暑，涉溪陟岭，染瘴已深。其所感风寒暑湿，不一而足矣。又以谢谒上台，到省过 劳，积邪所感，猝然皆发。医者略为解散，即用补剂，而邪气大作，寒热神昏谵语。 脉空数无根，神气散乱，补泻兼施，毫无—效。三农诊之，脉如水上羹，刻刻欲脱，寒 热同作，盖受病既深，精气两虚，邪气正炽。法在不治，勉拟五积散加附子、人参，去 麻黄而易羌活，其家见立方有难色，置不用。后医有认阴疟阳虚，而进金匮肾气加 参者，有谓虚证似疟，而以补中倍加参附者，三剂而神昏气喘，虚汗如雨，足冷而脱 矣。不知此证初实受瘴气，屡感屡深，今则乘虚而发。古云：伤寒偏死下虚人，况瘴 气而风寒暑湿备感者乎？ 两广总制石公子，年甫十龄。六月，感冒风暑，寒热头疼。已用葛根加羌、防解 表矣，后复寒热不减，气喘腹胀。再用小柴胡汤加消导，不应。神昏喘急，寒热间 作，时或泄泻似痢，腹痛，不知名为何病也。陈往视，已二十余日矣，脉数无力，神气 昏乱，举家惊惶。按其腹，时痛时胀；观其神，时静时躁，手足或冷或热，虚汗不已。 此外邪初感者，为药而解。久积者，未曾清理，加之以饮食失调，元气欲脱，故虚象 愿露。细思外邪内陷变病之证。元气已亏，救本为急。且扶住元神，再筹治病之 策。因用理中汤加桂、附，腹痛稍缓，泄泻顿減，手足亦暖，然发热不退，小便赤独不 利，因用金匮肾气丸作汤，二服小便方利，寒热愈加，此元气渐回，病证乍现。风寒 暑湿食积，种种不清，若欲返本还元，正尔变端不一。仍朝用六君子汤加柴胡、干 葛、神曲、干姜，夜用六味汤加参、桂，旬日后，寒冷拘挛，眼目翻白，咬牙呻吟，举家 惊恐恸哭，以为无救矣。陈曰：此名寒战，正气将回，积邪欲出，从此一变，反有复生 之机。自未至西，始得大汗如雨，手足软怠，不语熟睡。人情虽少定，而错愕未安 也。天明方能言语，然虚证日变，潮热汗多，则用补中合建中加附子，不能安寝则用 归脾汤，元气弱则用十全大补汤，腹痛滑泻则用理中六君汤，如是调摄三阅月，方得 返本还元而奏功也。 震按：漳气者，山岚郁毒之气也。何以可用温补，况系髫年外邪正炽？.而参、 姜、桂、附，靡不应手，奇矣。自非熟悉其风土病情者，岂敢轻试乎。陈三农亦曰：此 证与江浙楚豫北方各省所惠外感内伤迥异，总之津气为得病之根，变证便尔不同， 医家治之当别具手眼，静心端摩，参以各论，庶几有得。 正红旗孙公，病已月余。陈诊其脉空豁，恍惚不定，重按无根，神昏谵语，寒热 大作，加之咳嗽痰喘，转侧不能，昼夜伏儿，呻吟而已。且胸膈饱闷，足冷恶寒，询知 夏秋积劳，寒暑皆受。一月以前，初感头疼身痛，憎寒壮热咳嗽。医者用桔梗、杏 仁、干葛、羌、苏，汗而不解。复用桑皮、前胡、苏子、橘、半、知、贝、黄苓，亦不应。因 寒热更甚。有用小柴胡加栀子、元参、薄荷，清痰退热，而咳嗽更甚。不知此证，夏 秋暑湿风寒兼感而发，尚未得汗，何能解散？遂用五积散，二剂而得汗如淋，咳嗽亦 减，可以伏枕。惟寒热未退，积久病深，元气已亏，气上喘，小便如油短数，其火从下 而上，上盛下虚，肾气虚惫。因用金匮肾气加沉香，二服而气平便顺，然潮热如故， 时有呓语，人亦忘识，乃知精神耗散，极宜大补。午后用参附六君汤，朝用肾气丸，
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卷八 197 次序并进。经月，亦思饮食，谵语亦退，虚汗亦止，神气始安。方识平日交往之人， 凡用人参、附子，共斤许，精神稍复，然面目黎赤，肌血不华，再用还少丹加桂、附、河 车、鹿角胶。月余，又用十全大补汤二十余剂，元气日长而饮食如常矣。 震按：三农云：此与李别驾等一病形。彼以不信予药而强，然则李若信之，亦必 用大温大补也。漳气有此种治法，珠属可骇。或者两粤地方，天暖湿蒸，有发泄而 无收藏，人之阳气外越，故病重者，多以亡阳为治乎。 康熈皮寅十一月，高鹾使公子，患似痢非痢，红多白少，身恶寒微热。询知自夏 秋以来，由川北随任之粤，久积暑湿，感冒而发。用平胃加羌、防、紫苏、煮香，一剂 而寒热退。再加槟榔、木香而瘩。或曰：痢疾所忌燥药，今用苷术而愈，何也？曰： 常人痢疾，因暑令火热之气，燥药乃天时之忌，故不可用。今以积湿之气，发于隆冬 外感，及得力之药也。所谓治病必搜其原耳。梁溪棋师周西侯之弟，开铜山于英 德，其山下有水，人浣其衣，则腻垢皆去，威以为奇物也。以其近便，炊爨亦用之。 未几人皆黄胖，身软腹胀而无力。饮食倍进，寒热间作，善啖鸡豕诸肉，则胃腹稍 安。在厂同事，毙者不一。因至省会，求救于陈。用平胃正气治其病，后以益气六 君，补其受毒水克削之愆，而安。此即粤西太平柳州南宁毒水瘴之一班也。 一时开山同病而返省者数人，有陈某似疟非疟，以疟治，势渐笃。三农诊之，脉 已细紧而数，饮食不进。乃曰：若欲治之，何不于一月以前，虽病而元气尚在，今病 已深，精神殆尽矣，何药可施乎！旋毙。 又同事一人，似痢非痢，寒热同作。医以香、连、硝、黄，消攻清理，日剧，尪赢， 因易一医。曰：可以进补，用白术五分，茯苓四发，陈皮二分，病虽不甚，热亦不减。 三农诊其脉，恍然不定，重按已绝，虽饮食尚可，所谓行尸耳。邪火浮载，真精告竭 矣，辞之。阅二日而死。 震按：瘴气为病，情形不一。非亲历其地者，莫能知也。故所叙诸案，不敢妄 断。三农久游两粤，言之甚详。向来诸书未载，今录于后。 瘴者，障也。天地自然之气，为崇山峻岭，障蔽不舒而然也。再加之以春夏之 交，万物发生之际，乖戾郁遏，人多染患，是以道路行役者恒多，而安闲居室者恒少 也。闽之仙酸，粤之庾岭，阳闭于阴，阳瘴为多。粤西近高雷廉者，專东之余气，证 亦相以，其庆远柳州太平，近于交阯诸郡，千山万壑，屏障于南，反阻塞其阳威之气， 为山之阳。阳闭于阳，每成阴瘴，阴湿蕴毒，故阴瘴尤重也。 寻常瘴 春夏之交，乍寒乍热，其气忽然蓊郁，忽然发泄，更衣不时，感冒不一。本地人 患者不知，医者无书可考，客寓者每日水土不服，委之于数而已。其证似风寒头痛 寒热，而又恶心胀闷，似痢非痢，似疟非疟者是也。宜九味羌活汤加减、平胃散、煮 香正气散、二陈汤，此证粤中无时无之，无人觉之，虚弱之体，感而即发。教厚之人， 感不藥发，积久而成。浑浑漠漠，脉证茫然，难治难愈。 暑溫瘴 闽粵皆有之。夏秋之时，久雨阴湿，忽然暑热山岚之气，自下蒸上，人在气交之
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198 古今医案按 中，有一种胀闷不可当之势，此即瘴疠时也。人能知觉者，即以玉枢丹。水磨服之， 立解。平胃散加槟榔，亦佳。 毒水瘴 粤西于云贵接壤处，有水能毒人。其山产五金，皆有毒，况产五色信石者乎？ 山坞熬信，水流下溪，人不知误吞，则腹胀绞肠而不救矣。初感而轻，用玉枢丹、紫 金锭、行军散、平胃正气散，亦有得生者。 黄茅瘴 三四月，草深偃俯，久雨湿烂，而时令蒸郁，其性上炎，一种郁勃之气，人虚人口 鼻，即患瘴闷。轻者用平胃、整香正气散。重者苏合丸、七香丸、诸葛行军散即愈。 广东高雷康及广西左右两江皆有之。 孔雀瘴 五六月，雨水泛溢，有孔雀处，其屎积于木叶茸草间，随涧水流下。人误吞之于 炊撰间，必患腹胀而痛闷。轻者正气平胃散调玉枢丹而愈。重者行军散、七香散、 紫金锭可治之。最重者，非药可解。此广西庆远、思恩、太平，近交阯处居多。镇远 四城州柳州亦有之。 桂花瘴 全州、桂林、梧州、平乐皆有之。八九月间，香气如桂，此最急。触人口鼻即 倒仆，此为中瘴。此须同行之人，就其鼻傍，掘一穴，通地气，亦有得生。但腹痛饱 胀，头晕恶心，重者立危。轻者平胃正气散，下玉枢丹而活。有善避者，见有黑气如 雾，其香必至，即刳一地穴，以身俯地上，口鼻向土潭穴中，勿使香气入穴，即解矣， 其气不及一饷，即散。故此人栂腹行路，必用大蒜烧酒，亦避之之意。或先以行 军散搐鼻亦妙。 又近云南交阯地方，有糯米饭香，即病而绝，俗名江米瘴，亦可类治。 蚯蚓|癴 二三四月，泥水泛滥，人犯之，腹胀疼楚，如蚯蚓状者，青蟠现于肚腹，兴起痕 高，轻则以蒜捣汁，及土浆敷腹，亦用玉枢丹、紫金锭、姜汁灌人，次进苏合七香以通 之。 蚺蛇癉 三四五六七月，蚺蛇交媾，秽浊之气，顺水流下。人或犯之，胸腹胀痛异常，口 鼻有腥气，轻则紫金锭、玉枢丹、行军散、苏合丸，用之亦有得生。重者一二日即死。 大凡治病之道，寒证用热药，热证用寒剂，人所共晓。此如举业题之正面易做， 而侧取为难。更有外有余而内不足，有内真实而外假虚，阳证似阴，阴证似阳，其中 精微深奥之处，差之毫厘，谬以千里。瘴疠虽从山川地气，随时令而得，亦必乘人本 虚，方乃受病。其阳虚火衰者，一时受瘅，因轻而不觉，瘴证变为本病，必虛寒而腹 胀满，大便泄泻，恶寒手足冷者是也。阴虚火旺者，痱轻而不觉，瘴后现为本病，必 头晕口渴发热，腹胀恶心便赤者是也。再审五脏六腑，各有素常偏患衰弱壮实之 分，皆当以此类推。并须消息其夏秋劳逸行役，明晴暑湿起居所履，庶几有得。至
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卷 九 199 如痒脉，初感洪数，虚者大而扎，实者弦而滑，久则变迁，亦总以无力为虚，有力为实 震按；三农治瘴之方，与古方微有不同。将来刊于古今经验方按，此不及录。 与治瘴相宜，若仍古方之旧者不录。 吾吴地有痧气，夏月更多。或腹痛，或胀闷昏仆，若不救之，亦立死。此与瘅气 病情仿佛。刮痧放，以行军散点眼，以痧药及紫金锭灌喉，皆可立愈。并非疑难 证。不必更立一门，而有侈张其说者，如王养吾著《晰徽补化全书》，立六十四卦象 方。至谓各种杂证，多由痧气变。成案亦富，然不外散风清暑，豁痰消瘀，破气攻结 诸法。而牵扯人痧，徒滋眩惑，不足取也。较之吴又可《温疫论》，指诸杂证为疫，同 一附会耳。 卷九 女 科 叶杏林《指掌赋》曰：医学之传，首自黄农。女科之始，则由扁鹊。邯郸为带下 之医，史迁所载。《产宝》著愈风之散，华佗所传。病机不等，巢元方之立论最详。 精血攸关，褚侍中之遗书甚善。热人血室，脏燥悲伤，胃气下泄而阴吹，非张长沙孰 能辨此。三十六病，转妇为男，巧夺造化之枢机，舍孙真人其谁与归。唐白敏中，访 昝 《备集验方》三百七十八首而为 产宝〉。宋郭稽中，补濃阳李师圣《产论）二十 篇以为《产方》。作《大全》陈自明之勋量，补医按薛立斋之功多。高宝刻《便产须 知》，杜 著 产育宝庆》。朱丹溪之《百同》可传，陈无择之〈三因》宜读。搜罗众善， 王宇泰 女科准绳）：分晰群方，武叔卿之《济会纲目》。议论具备于经纶，方法谨 承夫家秘。东垣、河间，各有名言。春甫养葵，亦多妙义。诸书悉当诵习，临证自探 渊微。学问思辨，不辞人十而己干。补泻寒温，可即一隅而反四。功行满则青城有 望，怠惰久则白首无成。 经 ．水 东垣治一妇，年三十余，每洗浴后，必用冷水淋身。又尝大惊，遂患经来时，必 先小腹大痛，口吐挺水，经行后，又吐水三日，其痛又倍。至六七日，经水止时方住， 百药不效。诊其脉，寸滑大而弦，关尺皆弦大急，尺小于关，关小子寸，所谓前大后 小也。遂用香附三两，关夏二两，茯苓、黄芩各一两五钱，枳实、延胡、丹皮、人参、当 归、白术、桃仁各一两，黄连七钱，川棟、远志、甘草各五钱，桂三钱，吴茶萸一钱五 分，分十五贴，人姜汁两蚬壳，热服之。后用热汤洗浴，得徽汗乃已。忌当风坐卧， 手足见水。并忌吃生冷，服三十帖全愈。半年后，因惊忧，其病复举。腰腹时痛，小
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200 古今医案按 便淋痛，心惕惕惊悸。意其表已解，病独在里。先为灸少冲、劳宫、昆仑、三阴交，止 悸定痛。次用桃仁承气汤大下之，下后用醋香附三两，醋蓬术、当归身各一两五钱， 醋三棱、延胡索、醋大黄、醋青皮、青木香、茴香、滑石、木通、桃仁各一两，乌药、甘 草、砂仁、槟榔、苦棟各五钱，木香、吴茱萸各二钱，分作二十帖，入新取牛膝湿者二 钱，生姜五片，用荷叶汤煎服愈。 震按：冷水淋身致病。似宜温经散寒。后因惊忧复病，似宜调气安神。乃前则 寒药多于热药，继则灸心与心胞络、膀胱及脾之穴，即能止悸定痛。痛已定而复用 桃仁承气大下之，立法甚奇。且前用参，后不用参，而大下之后又用棱、木、桃、黄、 青、槟等二十帖，几如国手下子，不可思议，诚非明季清初诸医所能及也。 丹溪治一妇，年四十八岁，因有白带，口渴，月经多。初来血黑色，复来血淡。 倦怠食少，脐上急。以白术一钱五分，红花、豆大陈汤下保和丸三十粒，抑青丸三十 粒。 震按：初来血黑，复来血淡，是本虚而标热也。来既多，又倦怠食少，虚象显然， 何以不用补药。试观第四条女年十五之案，则此案治法似未尽善，或者此妇之脉弦 大而数耶。下二案如黃浆，如黑豆汁，制方极当。 一妇行经色淡若黄浆，心腹嘈杂，此脾胃湿痰故也。以二陈汤合四物入细辛、 苍术。数服即止。 一女子经水下如黑豆汁，此络中风热也。以四物加黄苓、川连、荆芥穗、蔓荆 子，数服血清色转。 一女年十五，脉弦而大，不数。形肥。初夏时，倦怠，月经来时多。此禀受弱， 气不足摄血也。以白术一钱五分，生芪、陈皮各一钱，人参五钱，炒柏三分。 一妇年四十余，月经不调，行时腹痛。行后又有三四日淋沥，皆秽水。口渴面 黄，倦息无力。以白术一两，归身尾、陈皮各七钱，黄连三钱，木通二钱，生芪、黄苓 各二钱，炙甘草一钱，分作八帖，下五灵脂丸四十粒，食前服。 震按：此案用药，白术、黃连、归身、归尾用得最好，芪、芩嫌其太轻，更好在五灵 脂丸。 一妇年二十余，形肥，痞塞不食。每日卧至未，饮薄粥一盏。粥后必吐水半碗， 仍复卧，经不通三月矣。前番通时黑色，脉辰时寸关滑有力，午后关滑，寸则否。询 之因乘怒饮食而然。遂以白术一两五钱、厚朴、黄连、枳实各一两，半夏、茯苓、陈 皮、山楂、人参、滑石各八钱，砂仁、香附、桃仁各五钱，红花二钱，分作十帖，每日服 一帖。各入姜汁二蚬壳，间三日，以神佑丸、神秘沉香丸微下之，至十二日，吐止食 渐进，四十日平复如故。 震按：饮薄粥一碗，必吐水半碗，卧不能起，将认作大虚证矣。其辨在于痞塞。 及经停之前虽通而黑色也，此内火食积，郁成湿热，上则饮停，下则瘀阻，实证似虚 耳。辰时寸关脉滑力者，辰为气备注胃之时，胃满甚而连及上焦。午后惟关滑，独 显胃实之象矣。方主消痰消食破气活血。加黃连、滑石以清湿热，仍兼人参以鼓舞 胃气，使诸药得行其通之力。再佐姜汁之辛以开道路，又治呕吐，此真纪律之师，有
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卷九 201 胜无敗者也。然犹有病深药浅之虑。隔三日，以二丸微下，則直捣賊巢，病根可拔 矣。 吕沧洲治一女，在室病不月。诸医疗皆不得其状。视之腹大如娠，求色脉即 怪，语之曰：汝病非有异梦，则鬼灵所凭耳。女不答，趋人卧内，密语其侍妪曰：我去 夏追凉庙庑下，薄暮过木神心动，是夕梦一男子，如暮间所见者，即我寝亲狎，由是 感病，我惭赧不敢以告人。医言是也。妪以告吕。吕日：女面色乍赤乍白者，愧也。 脉乍大乍小者，崇也。病因与色脉符，虽剧无苦，乃以桃仁煎下血类豚肝者六七枚， 俱有窍如鱼目，病已。 震按：此即鬼胎，亦易辩识，惟云病因与色脉符，虽剧无苦。一秘诀也。桃仁煎 颇狠，然非此药，不能去此病。 俞子容治一妇寡居，郁结成疾，经事不行，体热如炙，忽吐血若泉涌。医用止血 药，不效。俞以茅草根捣汁，浓磨沉香，服至五钱许，日以酽醋贮瓶内，火上炙热，气 冲两鼻孔，血始得降下，遂不复吐，经事乃行。 震按：此是倒经，故降其气而血自降。茅根汁磨最妙，尤妙在热醋意鼻。但经 倒犹可生，经枯则必死耳。 石山治一妇，瘦小，年二十余，经水紫色，或前或后，临行胜利痛，恶寒喜热，或 时感寒，腹亦作痛。脉皆细濡近滑，两尺重按略洪而滑。汪曰：血热也。或谓恶寒 如此。何谓为热？日：热极似寒也。遂用酒煮黄连四两，香附、归身尾各二两，五灵 脂一两，为末粥丸，空腹吞之而愈。 震按：脉细濡近滑，两尺亦于重按略洪而滑，又不兼数，珠难认为大热。乃重用 黄连而愈，汪公指下真有得心应手之药。 一妇年二十一岁，六月，经行腹痛如刮，难忍求死。脉得细软而快，尺则沉弱而 近快。汪日：细软属湿，数则为热，尺沉属郁滞也。以酒煮黄连八两，炒香附六两， 五灵脂半炒半生三两，归身尾二两，为末粥丸，空心汤下三四钱，服至五六料，越九 年，得一子。又越四年，经行两月不断，腹中微痛，又服前丸而愈。积后经行六七 日，经止则流清水，腹中微痛，又用前丸而痛亦止。又经住只有七八日，若至行时， 或大行五六日，续则适来适断，或微红，或淡红，红后常流清水，小腹大痛，渐连遍 身，胸背腰腿骨裹皆痛，自己至酉乃止。痛则遍身冷热，汁大出。汗止痛减，尚能饮 食，自始痛至今，历十五年。前药屡服屡效，今罔效者何也。汪复诊之，脉皆洪滑无 力，幸其尚有精神。汪曰：此非旧日比矣，旧乃郁热，今则虚寒。东垣曰：始为热中， 终为寒中是也。《经）日：脉至而从，按之不鼓，乃阴盛格阳，当作寒治。且始病时形 敛小，今则形肥大矣。医书曰：瘦人血热，肥人气虚，岂可同一治耶？所可虑者，汗 大泄而脉不为汗衰，血大崩而脉不为血减耳。其痛日重夜轻，知由阳虚不能健运， 故亦凝滞而作痛。以证参脉，宜用助阳。若得脉减痛轻，方为佳兆。遂投参、芪、 归、术大剂加桂、附，一帖。来早再诊，脉皆稍宁。服至二三十帖，时当二月，至五月 病愈。盖病有始终寒热之异，药有前后用不同，形有肥瘦壮少不等，岂可以一方 而通治哉。
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202 古今医案按 震按：细软而教，为湿热。洪滑无力，为虚寒。的系辦脉要旨。汪公自跋数语， 尤属治病要诀。然前之黄连，终嫌太过，久服不換，亦恐非宜。 一妇经行，必泻三日，然后诊其脉皆湯弱。曰：此脾虚也。脾属血，属湿，经水 将动，脾血已先流注血海，然后下流为经。脾血既亏，则虚而不能运行其湿。令作 参芩白术散，每服二钱，一日米饮调下二三次，月余，经行不泻矣。 一妇年逾四十，形长色脆，病经不调。右脉浮软而大，右脉虚软而小，近快，常 时经前作泄。今年四月，感风咳嗽，用汤洗浴汗多，因泄一月。六月，复因洗浴，发 疟六七次，疟虽止而神思不爽。至八月尽，而经水过多，白带时下，泻泄，遂觉左脚 疼痛，旧曾闪挫脚限，今则假此延痛，臂腿腰胁尻骨颈项左边筋皆掣痛。或咳嗽一 声，则腰眼痛如刀扎，日轻夜重，叫号不已。幸痛稍止。饮食如常，因思月水过多， 白带时下，日轻夜重，泄泻无时，亦属下多亡阴，宜作血虚治。然服四物止痛之剂益 甚。九月，汪复诊视，始悟此病乃合仲景所谓阳生则阴长之法矣。夫经水多，白带 下，常泄泻，皆由阳虚陷下而然，命日阳脱是也。日轻夜重，盖日阳旺而得健运之 职，故血亦无凝滞之患而日轻也。夜则明旺而阳不得其任，失其健运之常，血亦随 滞，故夜重也。遂以参、术助阳之药，煎服六七帖，痛减，此亦病证之变，治法殊常。 故记之。 震按：前案之理易明，此案之脉亦易认为虚。惟近快而合以足之延痛，颇似湿 热耳。然久渴复疟，经水过多，白带时下，显系参、术对证，何云治法殊常耶？ 一妇人年逾四十，形色颇实，常患产难倒生。经水不调，或时遍身骨节疼痛，食 少倦息，自汗。汪诊之，两手脉皆不应，而右关轻按，隐隐然微觉动也。疑脉出部， 以指寻按经渠列缺穴分，亦不应，甚怪之。乃叩其夫。日：有孕时，医诊亦言无脉， 后服八物汤，幸而易产，得一子。汪曰：此由禀赋本来脉不应也。无足怪。可见天 下事变无穷，果难一一以常理测也。如《脉经》所谓，但道其常而已。而手无脉，不 伤其生，又不妨于胎孕，岂《脉经》所能尽耶。 震按：人有一手无脉者頗多，若两手无脉者則少。此乃母胎中，或襁褓时，蹙锉 其经隧，致脉不通，原非病也。石山又诊一妇左手无脉，而动于腕臂外廉阳历偏之 分。是即今所谓反关脉耳。汪乃曰：左脉离其部位，其病难以脉知。诚然反关脉多 洪大，且可推动，果不足以审病情。又按丹澳治一妇久疟，食少经闭，两手无脉。每 日与三花神佑丸十余粒，津咽之，月余食进，脉出。又半月脉愈。又一月经行。此 则因病而无脉，非向来无脉也。 一妇产后，经行不止，或红或白或淡，病逾八月。面色黄白，性躁，头眩脚软。 医用参芪补药，病益加。用止涩药不效。汪诊之，右脉满弱无力，右脉略洪而快。 曰：右脉弱者，非病也。左脉偏盛，遂觉右脉弱耳。宣主左脉，治以凉血之剂。遂以 生地、白芍、白术各一钱，黄苓、阿胶、归身各八分，陈皮、香附、川芎、椿根皮、茯苓各 六分，柴胡、甘草各五分，煎服二十余剂而愈。 震按：右脉濡弱无力，而汪公乃以左脉偏盛为主，其取舍异矣。且曰：右脉弱非 病，则经不之或白或淡，及面色黄白头眩脚軟，非右脉弱之为病。汪公盖因曾用参、
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卷 九 203 芪而病益加，则右脉不足凭。当以凉血之荆专主右脉为治耳。 又治一妇，年逾三十无子。汪诊其脉近和，惟尺部洪滑。曰：子官有热，血海不 固也。其夫日然。每行人道，经水即来。乃以丹溪大补丸加山茶萸、白龙骨止澀之 药以治其内。再以乱发灰、白配灰、黄连、五倍子为末，以治其隐处，果愈且孕。 立斋治一妇人，每交接則出血作痛，數服皆凉血止痛之剂，不时出血甚多，此肝 伤不能藏血，脾伤不能摄血也。用补中益气归脾二汤而愈。外亦以乱发、青布，烧 灰敷之。 又一妾证同前，按其脉，两尺沉迟而涩。用补血散寒之剂不愈。偶检《千金 方》，以蛇床子散绵纳其中。二次遂愈。 震按：以上三案，病同而治法各异，可見病以脉为断也。立斋首案不載脉，然數 服皆凉血止痛之剂不效，則舍补无他法矣。此又可以意会也。 又一妇人，经候过期，发热倦息。或用四物、黄连之类，反两月一度，且少而成 块。又用峻药通之，两目如帛所蔽。薛曰：脾为诸阴之首，目为血脉之宗，此脾伤五 藏皆为失所，不能归于目矣。遂用补中益气、济生归脾二汤，专主脾胃，年余寻愈。 震按：此案可比人天法眼，若不补脾胃而用血药凉药以治目，亡无日矣。 一妇人年四十，劳则足跟热痛，薛以明血虚板，急用圣愈汤而痊。后遍身搔痒， 误服风药，发热抽搐，肝脉洪数，此乃肝家血虚火盛而生风。以天竺胆星为丸，用四 物、麦冬、五味、苓、连、炙草、山栀、柴胡煎送而愈。 一妇人多怒，经行或数日，或半月方止。三年后，淋沥无期，肌体倦瘦，口干内 热，盗汗如洗，日脯热甚。用参、芪、归、术、茯神、远志、枣仁、麦冬、五味、丹皮、龙 眼、炙草、柴胡、升麻，治之获愈。此证先因怒动肝火，血热妄行，后乃脾气下陷，不 能摄血归源，故用前药。若胃热亡津液而经不行，宜清胃。若心火亢甚者，宜清心。 若服燥药过多者，宜养血。若病久气血衰，宜健脾胃。 震按：前案治血热生风，此案治脾虚下陷，週然不岡。但前案易认，此案內热倦 瘦，盗汗口干，日晡热甚，已近痨怯病形，幸未咳嗽经停耳。若认为癆怯而用清火， 则必死。 立斋日：一妇性急，每怒非太阳耳项喉齿胸乳作痛，则胸满吞酸，吐泻少食，经 行不止，此皆肝火之证。肝自病则外证见，土受克则内证作。余先以四物加白术、 茯苓、柴胡、炒栀、炒龙胆，清肝养血。次用四君子加柴胡、芍药、神曲，合左金以培 土制肝，渐愈。惟月经不止，是血分有热，脾气尚虚。以逍遥散倍用白术、茯苓、陈 皮，又以补中益气加酒炒芍药，兼服而安。 一妇人月经不调，晡热内热，饮食少思。肌体消瘦，小便頻数。服济阴丸，月经 不行。四肢浮肿，小便不通。日：此血分也。朝用椒仁丸，夕用归脾汤，渐愈，乃以 人参丸代椒仁丸，两月余将愈。专用归脾汤五十余剂而痊。 一病妇月经不调，小便短少。或用清热分利之剂，小便不利。三月余，身面浮 种，月经不通。曰：此水分也。遂 用葶苈丸，夕用归脾汤，渐愈，乃用人參丸间服 而愈。已上二证。作脾虚水气，用分利等药而没者，多矣。
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204 古今医案按 震按：立斋治病，善于温补，若攻伐之药，非其所长。今此三案，首案是其本色。 后二案全宗陈氏良中法。其椒仁丸中有芜花、蚖青、斑登、信砒峻毒之品，竟毅然用 之，虽兼佐归脾汤，而毒药力猛，甚为担险。即荸苈、人参二丸，亦非轻剂，乃二病皆 痊，譬之名将。或攻或守，或奇或正，总操必胜之着，虽履险而如夷也。 一妇内热作渴，饮食少思，腹内近左，初如鸡卵，渐大四寸许。经水三月一至， 肢体消瘦，颊似疮。脉洪数而虚，左关尤甚。此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏，午 前用补中益气汤，午后以加味归脾汤。两月许，肝火少退，脾土少健。仍与前汤送 下六味地黄丸，午后又用逍遥散送归脾丸。又月余，日用芦荟丸，以大皂角、青黛、 芦荟、朱砂，麝香各一钱，另以干虾蟆用皂角等分烧存性，为末一两，入前项药，同为 末，蒸饼丸如麻子大。每日二服，空腹以逍遥散下。日晡以归脾汤下，喜其谨疾，调 理年余而愈。 震按：古方治癥痕，有芦荟丸，用芦荟、黄连、胡黄连、木香、芜荑、青皮各五钱， 当归、茯苓、陈皮各一两五钱，炙草七钱，米糊丸云治疳痕。肌肉消瘦，发热，饮食少 思，口干作渴，齿颊生疮等证，与此方大同小异，而叙证悉同。《济阴纲目》注，谓小 儿疳积腹胀者宜用，疑与妇人非宜，意其误收。今观此案，而后知果书者之不误收 也。 孙东宿治马二尹媳，每月汛行，子户旁辄生一肿毒，胀而不痛。过三五日，以银 簪针破，出白脓盏许而消，不必贴膏药而生肉，无疤痕。但汛行即发，或上下左右无 定所，第不离子户也。内外科历治数年不效，且致不。因询于孙，沉思两日而悟 日：此中焦湿痰，随经水下流，壅于子户也。经下而痰癡，故化为脓，原非毒，故不 痛。用白螺螂壳燉存性为君，南星、半夏为臣，柴胡、甘草为佐，面糊丸。早晚服之， 遂愈。 震按：孙公颖悟，殊不可及，原非毒，故不痛，亦格致名言。 ［附〕一寡妇体弱，每逢月事声哑。沈尧封曰：肝肾之络，俱上连肺。精血下 注，肺中必枯，故哑。用地黄、天冬、肉苁蓉、归身等大补精血，病反甚。加细辛五 分，通厥少之络，人口，声即出。后用八味丸调理，经来不哑。 震按：今人称月事为天癸者，谬也。《经》云：女子二七而天葵至，任脉通，太冲 脉盛，月事以时下。又云；男子二八而肾气盛，天癸至，精气溢泻，若天癸即月事，丈 未有之乎？顾名思义，谓是天一之真水，乃精血之源头也。盖男子皆有精。〈易〉 云：男女媾精，可据。然指天癸力精，亦不妥。天婆汐精，不该又云精气溢泻矣。后 贤讲受孕之道，有阳精阴血，先至后冲等说，亦谬。夫男女交接，曾见女人有血出 耶？交接出血是病，岂能衰精，及沟精所裹哉？大约两情欢畅，百脉齐到，天癸与男 女之精储至，新入任脉而成胎耳。男胎女胎则由夫妇之天麥，有强弱盈虛之不同 也。任脉督脉，皆起于前后两阴交之会阴穴，督总诸阳，任总诸阴，任脉隶足少阴， 冲脉隶足阳明，所谓冲为血海，任主胞胎也。｛经》云：前阴总宗筋之所会会于气街， 而阳明海之长。阳明水谷之精华，变化成血成灌輸太冲，太冲脉盛，月事以时下矣。 既孕则血聚以养胎，不能输入太冲，故月事不下。由此辦之，任脉通而天麥至，冲脉
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卷．九 205 盛而月事下，明系两项矣。 师尼寡妇异治 许学士治一尼，恶风倦息，乍寒乍热，面赤心证忡，或时自汗。是时疫气大行， 医见其寒热，作伤寒治之，用大小柴胡汤杂进。数日病急。许诊视，告之日：三部无 寒邪脉，但厥阴弦长而上鱼际，宜服抑阴等药。乃以生地二两，赤芍一两，柴胡、秦 艽、黄苓各五钱，为细末。蜜丸如梧桐子大。每服三十丸，乌梅激发吞下，日三服， 良愈。 薛立斋治一寡妇因怒，致不时寒热，久而不已。肝脉弦肾，用小柴胡加生地治 之而愈。但见风，寒热仍作，此是脾胃气虚。用加味归脾、补中益气二汤，兼服而 止。 一放出官女，年逾三十，两胯作痛，肉色不变，大小便中作痛如淋，登厕尤痛，此 密血渍人隧道为患，乃男女失合之证也，难治。后溃不敏，又患瘰病而發。此妇在 内，久怀忧郁，及出外为人妾，又不如愿，致生此疾。可见瘰病流注，乃七情气血损 伤，不可用攻伐，皎然矣。按《精血篇〉云：女人天癸既至，逾十年无男子合，则不调。 未逾十年思男子合，亦不调。不调则旧血不出，新血误行，或渍而入骨，或变而为 肿，或虽合而难子，合多则沥枯人，产多则血枯杀人。 江篁南治一贵妇寡居，月候不调，常患寒热，手足或时麻木。且心虚惊悸，或心 头觉辣，诸洽不效。诊其肝脉弦出左寸口，知其郁而有欲心不遂也。乃以乌药、香 附二味投之，二服诸证俱减。 震按：欲男子而不得，则相火内郁，郁久必致气血暗耗，阴阳交争，自生寒热，不 皆由精血离位，漬入隱道而变寒热也。故失合之证成痨者，多非药可愈。江氏讲肝 脉強出寸口谓肝主疏淮。今肝火不泄，逆而上行，此说却通。又魏氏云：今人脉上 鱼际者，十居其五，或左右，或左右皆然，阴虚火盛之人，类多见之，不可定为郁病， 此说亦是。 崩 漏 西园公不知何郡人，曾治一妇人，年六十二岁，患血崩不止。以黄连解毒汤四 帖，后服凉膈散合四物六帖，即愈。此妇因悲哀太过则心系急，肺布叶举而上焦不 通，热气在中，血走而崩，故效。 震按：此即血热崩漏治法。然悲哀太过伤肺伤心，致元气暴虚而崩者，当用人 参，如归脾汤之类。断不可用凉膈散，须以脉辦之。 王汝言治一妇，患胎漏。忽血崩甚，晕去，服童便而醒。少顷复晕，急服荆芥， 随醒随晕。服止血止晕之药，不效。怒又呕吐，王以其童便药汁，满于胸膈也。即 以手探吐之，末后吐出饮食及菜碗许。询之，曰：适饭后着恼。少顷遂崩不止。因 饮食胃气不行，故崩甚。血既大崩，胃气益虚而不能运化，宜乎崩晕不止，而血药无 效也。急宜调理脾胃，遂用白术五钱，陈皮、麦芽各二煎，一服晕止。再服崩止。遂
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206 古今医案按 专理脾胃药十数服，胃气始还。后加血药服之而安。若不审知食滞，而专用血崩血 晕之药，岂不误哉。 震按：此与食中相似，因知见病医病，不究其来历者，最误事也。 归大化之内，患崩血，昏愤，发热不寐。或谓血热妄行，投以寒剂，益甚。或谓 胎成受伤，投以止血，亦不效。乃延立斋诊之，曰：此脾虚气弱，无以统摄血耳。法 当补脾而血自止矣。用补中益气加炮𡠺，不数剂而效。惟终夜少睡，惊。另服八 物汤，更不效。复叩请先生，曰杂矣。乃与归脾汤加炮姜以补心脾，遂如初。 宸按：八物汤亦气血兼补而贵其杂者，以血药太多，不专主心牌也。可见用药 须与证恰对，一毫假借不得。 江汝洁治叶廷杰之内，十月，病眼若合即麻痹，甚至不敢睡。屡易医，渐成崩 疾。江诊得左手三部，举之略弦，按之略大而无力，右手中部，举按俱大而无力。 《经）日：血虚脉大如葱管。又日：大而无力为血虚。又曰：诸弦为饮。又日：弦为 劳。据脉观证，盖由气血俱虚，以至气不周运而成麻痺。时医不悟而作火治，药用 寒凉过多，损伤脾胃，阳气失陷而成崩矣。以岁运言之，今岁天冲主运，风木在泉， 两木符合，木盛而脾土受亏，是以土陷而行秋冬之令。以时候言之，小雪至大雪之 末，六十日有奇，太阳寒水司令，厥阴风木客气加临其上，水火胜矣。《经》曰：甚则 胜而不复也。其脾大虚，安得血不大下乎？且脾裹血，脾虚则血不归经而妄下矣。 当当大补脾经为先，次宜补气祛湿，可得渐愈矣。以人参三钱，黄芪二钱，甘草四 分，防风、荆芥、白术各一钱，陈皮八分，水煎。食远服，一剂分作三服，不数剂而安。 震按：脉大而无力，乃气虚之确据。何可指定为血虛？况麻属气虚，先哲之成 言也。气虚不能摄血则崩，参、芪在所必用。惟左手脉举之略弦，似有风邪。少加 荆、防，亦是。微嫌议论拖沓，借司天运气以张大其说，反觉宽泛耳。 易思兰治一妇患崩，去血极多，用止血药，崩愈甚。卧床月余，赢瘦食少，面青 爪黑，气促痰嘴。易诊之，心脉平和，肝脉弦大时一结，肺脉沉而大且有力，脾胃脉 沉涩，两尺沉而无力。曰：此气郁证也。询之，果因怒而致。乃用香附、乌药、苏梗 为君，抚芎、白芷为臣，当归、白术、神曲、甘草为佐使，服药后，顿觉神爽，诸证减半， 举家欣跃。易日：未也，明日子时分，指甲变桃红色，方可救。至期甲色果红。又诊 之，左三部如前，肺脉微起，脾胃虽沉缓而不澀，两尺照旧，谓其家日：午时血当大 崩，毋得惊惶以骇病者。至期。果下紫黑血块数枚，自此遂止。或问曰：崩，血证 也。人用血药不效，公用气药而止者，何也？易曰：崩虽在血，其源在气。气如業 箫，血如波溯，血随气行，欲治其血，先调其气。然有调气而血疾不愈者，有不调气 而治血亦愈者，又何也？盖所因有不同耳。有因血而病气者，有因气而病血者，能 以脉证辦之，而治法之先后定矣。如人来来血虚者，血虚气必盛，为咳血潮热咽痛 等证，此则以血为主，而用滋阴降火之剂。今此证时值秋令，肺脉宣浮短而反沉大， 失其令矣。有云：下手脉沉，便知是气。大者火也，气有余即是火。沉而兼大，是气 郁而不运也。况肝木至秋，脉发微弱，兹反弦大而结，肝脉结者，血积于内也。病因 肝家怒火郁结，血不归经而妄行，非因气而病血者乎？故以治气为先也。日：指甲
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卷九 207 已黑矣，君断子时变红，血已止矣，君断午时复来，何也？易日：此正阴阳生长之妙 也。盖血活則红，血凝则黑，爪甲黑者，血凝而不散也。今用药以行其气，至子时一 阳初动，气行则血活，故黑甲变而红矣。至午时一阴复生，肝乃乙木，乙木生于午， 肝气得令，其邪不能容，故积血于此时尽出。积出则气运血行，循环经络而病已矣。 震按：此案议论通畅，大有发明。然开都疏气之药，一服而瘀血行，新血止，必 无其事不过此病有此理，姑存其说，以示后人，使勿墨守见血治血一法。 孙东宿治潘敬斋媳，经水不调，医投安胎之剂。越七月，经水大行，内有血块筋 膜如手大者一二桶。昏世困惫，其脉右关洪滑，左寸洪数，两尺皆洪大，病交夜分， 咬牙乱语，手心热，口噤。时手足皆冷，心头不胀闷不快，面色青。诸医皆谓难治。 孙曰无恐，此浊痰流滞血海，以误服安胎之剂，益加其滞。血去多，故神魂无依，痰 迷心窍，故神昏语乱。其发于夜半者，乃痰热在心包络与胆经，故每至其时而发，为 之调气开痰，安神养血，可生也。即以温胆汤加石菖蒲、酒芩、天麻、枣仁、丹参与 服，其夜子丑时，咬牙乱语皆减半。次日仍与前药，每帖加竹茹五钱，临睡又与黑虎 丹数粒，诸证悉去而愈。 震按：此证不用脱血益气之法，其察脉审证高矣。然此时着眼在昏醫胀闷等 证，非血去多而独不止也。温胆汤竹茹用至五钱，终系暴病，病根在痰火，误服补涩 药以致崩，非久崩不痊者比。若吾邑钱观察夫人怎崩证三年，名医毕集，靡药不尝。 迫后用归牌汤风数百帖，服参无算，旋愈旋发，卒致不起。纵遇孙公，亦复何法以治 之。 施笠泽治祁君万之内，崩中。服地榆、续断等药不效。施诊其脉沉而结。日： 蓄血证也。病得之天癸至而怒。祁曰然。因怒经止，半月后即患崩证，迄今一月 矣。乃用桃仁、大黄行血破瘀。或谓失血复下，不道其势耶。施日：血随气滞，蓄积 不散，壅塞隧道，溢而妄行，决壅去滞，则血自归经矣。不然，舍其本而治其末，何异 下水塞流乎？服汤二剂，果下衃血，天癸旋至。 〔附〕高鼓峰治一产后恶露不尽。至六七日，鲜血奔注，发热口渴，胁痛狂叫， 饮食不进。用养血及清肝行血药，无一效。高诊其脉，洪大而数。乃曰：此恶露未 尽，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利，則以妄为常，曷以御之？用醋 制大黄一两，生地一两。桃仁泥五钱，干漆三钱，浓煎饮之。或日：产后大虚，药毋 过峻否？高日：去者自去，生者自生，何虚之有。服后下黑血块数升，诸病如失，再 用补中益气调理而痊。 震按：此二案，若合符节，要皆实证也。实证易治，一攻即愈。虚证难压，暴补 无功。《经》云：不能治其虚，何问其实。以见能治虚者，自无难題矣。夫屡用补，通 套之法也。审其脏腑经络奇经，虚在何处，有无寒热温风之兼扶，细细分别，尚或效 或不效，其效者为能治，不效者仍为不能治也。寒热湿风，古人皆有成方。而风之 一宇，今多忽略。〈内经》云；卒风暴至，則经水波涌而陇起，原与天暑地热。经水沸 溢，对待为言，故古人治风入胞门，有一味防风丸、举卿古拜散等方。若肝風内动， 则未之及。肝属风木，主藏血，因怒因郁，皆致斯病。须以遠遥散、虎潜丸、乌梅丸、
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208 古今医案按 补肝汤，料酌加减，盖即肝风动血，又有换寒、挟热、挟瘀之分。人参、熱地、阿胶、黄 连、地榆、桂、附、桃仁、柏子仁、三七、郁金等，可凭脉证参入。总在临机权变，不得 只以虚目之也。 带 下 吴茭山治一妇人，久患白带，瘦削无力，倦怠俗睡。腰酸腿痛，饮食无味，面黄， 日晡烦热，小便淋沥。以归身、茯苓各一钱，炒芍药、地骨皮、白术、川芎、人参各八 分，黄芩、鹿角胶各一钱，炙草、熟地、车前子各五分，枣二枚，水煎服。数服而愈。 后治数好皆验。 程明佐治一妇，病带下不止。医投调经剂，血愈下。复投寒凉药，遂下泄。肌 肉如削，不能言，四肢厥逆。程诊其脉细如丝。日：阳气微而不能营阴。法当温补， 阳生则阴长而血不下漏。遂以人参二两，附子三片。浓煎，一服手足微温，再服思 食，继服八珍四十剂愈。 立斋治一妇人，头晕吐痰，胸满气喘，得食稍缓，苦于白带，二十余年矣。诸药 不应。薛曰：此气虚而有痰饮也。饮愈带始愈。遂用六味地黄丸，不月而验。 震按：六味地黄岂能治饮。就此证宜六君与肾气丸并用。即如首案，熟地仅用 五分，次案附子仅用三片。俱不可解。 一妇人吞酸胸满，食少便泄，月经不调。服清气化痰丸，两膝渐肿，寒热往来， 带下黄白，面黄体倦。此脾胃虚湿热下注，用补中益气倍参、术，加茯苓、半夏、炮姜 而愈。若因怒，发热少食，或两腿赤肿，或指缝常湿，用六君加柴胡、升麻，及补中益 气。 孙东宿治吴太夫人。年六十余，久患白带，历治不效，变为白崩。诊得右寸滑， 左寸短弱，两关漏，两尺皆软弱。孙曰：据脉心肾俱不足，而中焦有湿，今白物下多， 气血日败，法当燥脾，兼补心肾。乃制既济丹，用鹿角箱、当归、茯苓各二两，石菖 蒲、远志各一两五钱，龙骨、白石脂各一两，益智仁五钱，山药糊丸，空心服以补心 肾。又制断下丸，用头二蚕砂炒三两，黄荆子炒二两，海螵蛸磨去黑甲、檸根白皮各 一两，面糊丸，午后服以燥中宫之湿。不终剂而愈。 震按：今之妇人，患滞下者十居八九，而带下之虚证，亦十居八九。虚证挟肝 火，挟湿热者，又十居八九。若不虚而只是肝火与湿热者，仅十之一二而已。故此 门果案虽少，其治法大旨，已约略可见。 妊娠诸病 徐文伯从宋后废帝出乐游苑门，逢一妇人，有娠。帝以善诊，诊之曰：此腹有女 也。问文伯，曰：腹有两子，一男一女，男左边青黑。形小于女。帝性急，便欲剖视。 文柏侧然曰：若刀斧，恐其变舁。请针之立堕，便泻足太阴隐白穴，补手阳明合谷 穴，胎便应针而落。两儿相续出，果如其言。 魏曰：可见堕胎之证，以脾为主，则知安胎之法，亦以脾为主。
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卷 九 209 震按：徐公之术精矣，而奏对尤善。盖宋慶帝荒淫无道，若以验胎致杀孕妇为 谏，帝必不从。乃云：若用刀斧恐其变异，則帝方欲其说之不验而无所文饰也，斯听 其用针矣。仁人之言，其利哉。 陈斗岩治叶南洲妻，经闭五月，下白或赤。午后发热，咳嗽呕吐。医以为痨瘵。 陈视之目：两尺脉皆实，此必有孕。外受风邪，搏激故耳。饮清和之剂而安。未半 年，生一子。 薛立斋治妊娠三月，其经月来三五次，但不多，饮食精神如故。此血盛有余，儿 大能饮，自不来矣。果然。 震按：此二条似孕似病，近亦最多。必须善诊，方能不惑。 一妊娠每至五月，肢体倦怠，饮食无味，先两足肿，渐至遍身，后及头面，此是脾 肺气雄。朝用补中益气，夕用六君子加苏梗，而愈。 程文彬治孕妇七个月，胸膈饱闷，气喘，忽吐出一物，如小肠寸许，举家惊疑其 胎烂。程至，诊得寸口脉洪滑，知其气盛血少，胎气凑上，中焦蓄有湿热，湿生痰，知 所吐之物，乃痰结聚，病名子悬。以紫苏饮加芩、连、贝母，十剂全获。 震按：此二案，乃子肿、子悬治法之大略也。 孙东宿治一匠妇，怀妊五月而患心痛。究其所由起，谓由失足坠楼也。始教饮 韭菜汁一盏，痛止。其夫又从邻医取药煎服，服后心复痛，吐鲜血盈盆，胸间冲冲上 抵，疼不可言。孙诊之，六脉洪大，开出如雨，喘息不休。其妇楼居低小，令亟移居 楼下。随与益元散五钱，用紫苏汤调服，即熟睡至晓。汗敛喘定，痛亦止。再与固 胎饮一帖全安。邻医私调曰：吐血脉忌洪大，加以喘开，危益甚矣。且妊妇禁开，禁 下，禁利小便，先生之药悉犯之，而反获效。何哉？孙曰：医贵审证，此妇之汗，以楼 居低小，当酷暑而热逼故也。汗多血去而胎失养，故忡忡上抵，喘息不续。移楼下 以避暑气，益元散为解圣药，而紫苏又安胎下气之妙品，气下则血归原而病痊矣。 此对证之药，法出王海藏《医垒元戎》四血饮是也。特诸君检阅不遍，即检阅亦不知 为胎产之治。余不过融会前人之法，用而不谬耳。 震按：胎前而用滑石，汗多而用紫苏，所谓有故无强亦无强也。及引四血饮以 证之，实系附会。因此方惟紫苏、丹参、蒲黄、滑石四味，遂可假许耳。 一妇妊已七月，梦见亡故祖母，挥拳打背一下，惊醒。即觉动不安，血已下，大 小便皆急，腰与小腹胀疼者五日，此亦事之奇也。孙诊其脉，两寸俱短弱，此上焦元 气太雄，当骤补之。人参、芪、术、阿胶各二钱，归、芍、条芩、杜仲各一钱，砂仁、香附 各五分，苎根嫩皮三钱，葱白六钱，一剂而血止。两剂诸证悉除。四剂后，减去苎 根、葱白，调理旬日，足月而产一女。 东宿日：张氏妇年二十一，其夫延予诊。左寸关短弱，尺滑，右寸亦滑，关濡弱， 尺沉微。诊毕，问予日：脉何如？予日：心神脾志，皆大不足。肺经有痰。夫日不 然，乃有身也。予曰：左寸短弱如此，安得有孕？夫曰：已七十日矣。予俯思久之， 问日：曾经育否？夫日：已经二次，今乃三也。予问二产皆足月否？男耶女耶？夫 曰：实不敢讳，始产近九个月，手足面目完全，而水火不分，裔肉一片，生下即死。次
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210 古今医案按 亦九个月，产下亦无啼声，看时口中无舌，亦旋死。二胎之异。不知何故？望先生 细心察之。予方悟二胎之不完者，由心脾二经不足所致也。今左寸右关之脉可见 矣。乃为筹思一方，专以补心血为主，令其多服，以百帖为率。枣仁、远志、茯神各 一钱，白术二钱，归、芍、枸杞各一钱五分，甘草五分，生地八分，艾衆二分，龙眼肉五 枚，水煎服，足月而产一子。次年又有身，不以前事为意，至九个月产下，形体俱具， 外有脂膜一片名其面，耳目口鼻皆见，但不能去此脂膜，因思上年之子，为葯之力 也。 震按：两寸短弱为上焦元气大虚，左寸短弱为无孕，皆阙历老到之言。又可見 察脉必须逐部细诊。但此案既云心脾二经不足，何但补心而不补牌耶？ 肿喘 喻嘉言治顾季掖室人，仲夏时，孕已五月，偶尔下血。医以人参、阿胶，勉固其 胎。又经一月，身肿气胀，血逆上奔，结聚于会厌胸膈间。食饮才入，触之痛楚，转 下甚艰，稍急，即连粒呕出，全如噎证。更医数手，威以为胎气上逆，脾虚作肿而成 膈噎也。用人参之补，五味之收为治，延至白露节，计孕期已八月，而病热危极，呼 吸将绝，始邀喻诊。其脉尺部微涩难推，独肺部洪大无伦，其喘声如拽锯，其手臂青 紫肿亮如股伤色。喻骇日：似此凶证，何不相商，幸余尚有善药，可以通其下闭上 壅。季披必求病名。喻曰：上壅者，以肺脉之洪大，合于会厌之绪塞，知其肺当生痈 也。下闭者，以尺脉之微澀，合于肉色之青肿，知其胎已久坏也。善药者，泻白散加 芩、桔之菁以开之，不用硝、黄等属药也。服二大剂，腹即弩痛，下白污如脓者数斗， 泰胎而出。胸膈即开，连连进粥，但寒热咳嗽未除。旬余白污既尽，忽大肿大喘 可畏。一以清肺为主，竟获全痊。 震按：此業从吕沧洲得来，沧洲治经历哈数待人，病喘不得卧，众作肺受风邪 治。吕诊气口独盛，厥阴弦动而疾，两尺俱短而离经。乃曰：此得之毒药动血，以致 胎死不下，奔逆而上冲，非风寒作喘也。用催生汤加芎、归，煮大荆服之，夜半果下 一死胎，喘即止。哈散因告妾诚有孕，以宣人见嫉，故药去之。众所不知也。 恶阻 丹溪治一妇，孕两月，呕吐头眩，医以参、术、川芎、陈皮、茯苓服之，愈重。脉 弦，左为甚，而且弱。此恶阻病，必怒气所激，问之果然。肝气即逆，又挟胎气，参、 术之补，大非所宜。以茯苓汤下抑青丸二十四粒，五服稍安，脉略数，口干苦，食则 口酸，意其膈间滞气未尽行。以川芎、陈皮、山栀、生姜、茯苓煎汤，下抑青丸十五粒 而愈。但口酸易饥，此肝热未平。以热汤上抑青丸二十粒，至二十日而愈。后两手 脉平和，而右基弱，其胎必堕。此时肝气即平，可用参、术。遂以初方参、术等补之， 预防堕胎以后之虚，且一月而胎自堕，却得平安矣。 震按：右脉弱而胎必堕，虽投参、术无功。此必丹溪试验数次，故确信不疑。 一妇孕三月吐痰水并饮食，每日寅卯作，作时觉小腹有气冲上，然后膈满而吐。