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卷之二 37 疼，脉必气口粗大，藜营劳苦人多此，平胃散加枣矾；负重伤血者，在胃口则咳呕血 腥，痞满少食，膈间隐隐刺痛，脉必气口见弦，饱食奔驰人多此，犀角地黄汤加酒大 黄，稍夺其势，即当因病制宜，余积不攻而去矣。 周慎斋云：内伤左脉常细而湿，右脉多浮而大。阳气下陷不能生阴，故血枯而 左脉细涩；脾胃亏损，不能生金，故气虛而右脉浮大。 内伤寸口大于尺内，此阳盛脉也。保元加归、芍引下，则大脉去而阳气亦内收 也，此从阳引関之法。 肝脉细，余脉和缓，补中加枸杞，以枸杞补肝血故也。 脉气不足，用四君子；脉气有余，用平胃散；有余则泻，不足则补，五藏皆然。 病重药宜轻缓，剂宜减小，只以固中剂三四味，以俟胃气之复。 脾气虚而脉弦者，服补中益气汤，后必发疟。脾气虚而湿胜，服补中益气汤，后 必患痢。此邪寻出路，仍服前汤自愈。 清阳下陷，阴火上升，若用寒药，则阳欲陷，火欲炽。火寻出窍，虚者受之，或目 痛，或耳聋，或齿痛，从其虚而散也。 脾脉豁大，须防作泻，虚阳作泻，遇此脉必难愈。 凡胸前作胀痛者，皆阳气不达于胸，明气填塞故也。盖阳则气化通达，阴则痰 凝气滞。 清阳下陷，阴火上升，则为气逆；浊气凝滞，则为痰厥。所谓脾气下溜，乘于肾 肝，而成痰厥气逆之渐也。 脾气上升测为清阳，下行则为邪气。 内伤中虚表热，或潮热自汗，补中正方。表热，加羌、防；腹中满，如附子；中气 不和，加青皮、神曲，间用八珍调理；气血俱虚，十全大补；阴虚火动，脉洪大而不作 泻，六味丸；恶寒，八味丸；腹痛少食，理中丸；作泻，六味去熟地加远志、沉香、砂仁； 不应，加补骨脂、肉豆蔻。倘病颠倒难明，必从脾胃调理。 凡用补中，病热已退，升、柴不可用也。若大便燥结，小便不利，或平常见此证， 此清气下陷，补中虽数贴无妨。如热甚不去者，甘草少故也。 如用补中，汗少肺气不开，加用黄芪；汗多里气不守，加用人参；热不退，加用甘 草；脐以下无汗，加酒黄檗三分；浑身拘急作胀，系风寒，宜加差、防；但作胀不拘急， 为内寒，宜加附子。 内伤大便闭者，补中加苏子、枳壳、杏仁；小便不利，加牛膝；开多，加白芍，减升 麻；口干，加煨葛根、五味子；无汗，加用升麻。久病而热不退，气短促，用保元、桂、 附；烦躁，加当归、白芍、麦冬、五味。 大便欲去而不去，或着而不出为气虚；了而不了为血虚，俱宜补中。气虚，加用 人参；血虚，加用当归。里急后重，初起皆属于热，日久作阳气虚陷治之，前汤加用 升、柴。 内伤久而不愈，潮热微汗咳嗽，不思饮食，补中加干姜、五味自愈，不必理痰治 嗽，正气足则痰嗽自除矣。
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38 张氏医通 凡用补中，下体痿软或虚弱者，不可用，当与八味丸。凡内伤作泻，藏附子于白 术中，令其守中以止泻也；表热，藏附子于黄芪中，欲其走表以助阳也。 凡内伤调理脾胃，必用羌活散其肝邪，此为正治。 内伤用补中，十余剂而无开及汗不至足者，难治，然亦有服至二三十剂而汗出 者。若服后遍身疼痛者，亦难治。 气虚作胀而脉虚，用补中等和中药，脉反有力者，不治。 内伤寒热间作，气血两虚，一不宜头痛，二不宜便秘，三不宜绝谷泻利，三者皆 难治。 凡内伤误用竹叶石膏，须防失血，过二十日必有反覆。误服黄檗、知母等药，须 防泄泻呕吐，二三日便见。 内伤身无大热，头不甚疼，胸膈饱闷，大便不通，庸医下之而闭，闭而复下，下而 不愈，阳已将去，或遍身疼痛，不能转动，腹胀内有积血，虽神气清爽，饮食可进，亦 不能治。 或问素有病人，遇劳役动作，反觉精神强健，何也？日：此阴火沸腾，扶助于内， 不觉元气之不足也；若静养调适，反觉神倦气弱，此阴火已退，阳无以复，本相透露 故也。 〔诊〕气口脉大而虚者，为内伤于气；气口脉大而时显一涩者，为内伤于血。 气口脉大而涩，人迎及尺弦者，为醉饱人房，肝脾气血俱伤；人迎脉弦而数者，为瘀 血。气口脉滑而实者，为宿食也。 汪石山治一人，形长而瘦，色白而脆，年三十余，得奇疾，遍身淫淫如出行，从左 脚腿起，渐次而上至头，复下至右脚，自觉虫行有声之状，医多不识为何病。汪诊其 脉，浮小而涩，按之不足，兼寮形視色，知其为虚。仲景云：身如虫行，汗多亡阳也。 遂用补中益气倍参、术，加酒炒黄檗五分，康至二十余剂而愈。 • 虚损 《素问》云：邪之所凑，其气必虚。 阴虚者，阳必凑之。邪气盛則实，精气夺则虚。 脉气上虚尺虚，是谓重虚。气虚者，言无常也；尺虛者，行步恇然；脉虛者，不象 阴也。此滑则生，涩则死也。 形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。 《金匮）云：劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬搓，明寒精自出，酸削不 能行。 其脉大者，萝伤阳气也。手足煩者，脾主四肢也。春夏阳气升腾而阴火僭逆， 故剧；秋冬明气收藏而虚阳敛遇，故瘥，皆劳伤元气之证。下言阴寒精自出、酸削不 能行，此则劳伤精气、肾肝失职之候也。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极證芤迟，为清谷、亡血、失精。脉 得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
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卷之二 39 脉虚芤迟者，亡血失精，本虚之脉也。芤动微紧者，本虚中伏有微邪，肝气内 动，所以魂梦不宁也。夫亡血失精，皆虚劳内因之证，举世皆用滋补血气之药，而仲 景独举桂枝汤，其义何居？盖人身之气血，全赖后天水谷以资生，水谷入肾，其清者 为营，浊者为卫。营气不营，则上热而血溢；卫气不卫，则下寒而精亡。是以调和营 卫为主，营卫和，则三焦各司其职，而火自归根。热者不热，寒者不寒，水谷之精微 输化，而精血之源有赖矣。以其亡脱既惯，恐下焦虚滑不禁，乃加龙骨、牡蛎以固敛 之。盖龙骨入肝敛魂，牡蛎入肾固精，皆收敛精魂之品，后世鲜有用之者，每每疑其 止涩而非之，珠不知二味入于石脂、钟乳、巴戟、苁蓉、金櫻、益智之类，则为劫剂；入 于桂枝汤中，则为固蛰封藏之本药也。至于虚劳失精，蛆腹痛，烦热口燥，则于本 方加胶饴为小建中。虚劳里急，为营卫枯槁，更加黄芪为黄芪建中，此皆后天不足 所致，故以调和营卫为主治也。后人专用滋明降火误治，遺害未至于剧者，用此悉 能挽回。若夫先天肾虚致病者，又当八味肾气丸，其虚烦不得眠，主以酸枣汤；内有 干血，主以大黄䗪虫丸。已上诸治，除酸枣汤外，后世皆所切禁，非特不敢效用，亦 无齿及之者，良可慨夫。 虛劳里急悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主 劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。 上条言虚劳失精，而里急腹痛，烦热悸蛆，明系阳气内夺之候，故用小建中以和 之。下条言虚劳里急诸不足，较上条虚证更剧，故于前方更加黄芪以大补卫中阳气 按：虚劳而至于亡血失精，消耗津液，枯檳四出，难为力矣。《内经》于针药莫制 者，调以甘药。《金匱》遵之，而用小建中汤、黄芪建中汤以急建其中气，俾饮食增而 津液旺也。后人药令建中，并用前胡、细辛以退表热；十四味建中，兼用熱附、苁蓉 以补下虚，均失建中之义。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 详虚劳腰痛，少腹拘急，纯属肾肝虚寒无疑。而小便不利一证，又似虚中有热， 岂桂、附所宜用乎？珠不知肝既失其疏泄之权，肾亦伤其生发之气，水道自难流利， 故以八味肾气之桂、附以导火归源。设非辛温蒸其至极之阳，则沉沍有加无已，乃 于补阴药中稍加阳药，使阴阳适均，无偏胜之虞，斯其所以为至治也。 虚劳诸不足，风气百疾，薯 丸主之。 按：薯蕷丸专主表邪不解，误用凉药，伤犯肺胃自上而下之虚劳。若房劳伤精， 郁火伤神，自下而上由中所发之证，咸非所宜。其立方全以桂枝汤和嘗散邪，合理 中丸兼理药误，君以薯大理脾肺，毫不及乎补益肾肝。《医门法律》以为虚劳不 足，最易生风生气，珠失《金匮》立方本旨。 虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。 虚煩者，肝虚而火气乘之也。故特取枣仁以安肝胆为主，略加芎蓉调血以养 肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也。
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40 张氏医通 五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫 气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄廣虫丸主之。 举世皆以参、芪、归、地等为补虚，仲景独以大黄、蜜虫等补虚，苟非神圣，不能 行是法也。夫五萝七伤，多缘劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称 干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、蜜虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动啖 血之物，佐以干漆、生地、桃、杏仁行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚，黄芩以开 通热郁，酒服以行药势。待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。其授陈大夫百劳丸 一方，亦以大黄、蜜虫、水蛭、虻虫为主，于中除去干漆、蛴螬、桃、杏仁，而加当归、乳 香、设药以散血结，即用人参以缓中补虚，兼助药力以攻干血，栀子以开通热郁。服 用劳水者，取其行而不滞也。仲景按证用药，不虑其峻，授人方术，已略为降等，犹 恐误施，故方下注云：治一切劳療积滞疾，不经药坏者宜服，可见慎重之至也。 李士材《病机沙篆》云：古称五劳、七伤、六极、二十三蒸，证状繁多，令人眩惑， 但能明先天、后天二种根本之证，无不痊安。夫人之虚，非气即血，五藏六府，莫能 外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。脾为肺母，肺为生气之宫，故肺气受 伤者，必求助于脾土；肾为肝母，肝为藏血之地，故肝血受伤者，必借资于肾水。补 肾补脾，法当并行，然以甘寒补肾，恐妨胃气；以辛温扶脾，恐妨肾水，须辨缓急而为 之施治。或补肾而助以沉香、砂仁，或扶脾而杂以山药、五味，机用不可不活也。 虚劳之证，扶脾保肺，多不可缺，然脾性喜温喜燥，而温燥之剂，不利于保肺；肺 性喜凉喜润，而凉润之剂，不利于扶脾。两者并列而论，脾有生肺之机，肺无扶脾之 力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺。 泻火之亢，以全阴气；壮水之主，以制阳光，法当并行，然泻火之剂，多寒而损阳 气；壮水之剂，多平而养阴血，两者并列而论，苦寒过投，将有败胃之忧；甘平恒用， 却无伤中之害。故日：水盛而火自熄，勿汲汲乎寒凉。 治虚邪者，当先顾正气，正气存，则不致于害，且补中自有攻意。盖补明即所以 攻热，补阳即所以攻寒，世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。如 必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣。此治虚之道也。 治实证者，当去其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效，此治实之道也。惟是假 虚之证不多见，而假实之证最多也。假寒之证不难治，而假热之治多误也。然实者 多热，虚者多寒，如丹溪曰：气有余便是火，故实能受寒。而余续之日：气不足便是 寒，故虚能受热。世有不辨真假本末，而曰知医者，则未敢许也。 凡阴虚多热者，最嫌辛燥，恐助阳邪也；尤忌苦寒，恐伐生气也；惟喜纯甘壮水 之剂，补阴以配阳，虚火自降，而阳归于阴矣。阳虚多寒者，最嫌凉润，恐助阴邪也； 尤忌辛散，恐伤阴气也；只宜甘温益火之品补阳以消阴，沉寒自敛，而从乎阳矣。 不知者，惟知以热治寒，以寒治热，所以阴虚不宜降者，则服寒反热；阳虚不宜耗者， 则服热反寒。此无他，皆以专治旺气，故其病反如此。 春夏之令主生长，秋冬之令主肃杀，人知之矣，殊不知药之温者，行天地发育之 德；药之寒者，象天地肃杀之刑。如四物汤加黄檗、知母，名坎离丸，举世奉之以为
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卷之二 41 滋阴上剂、降火神丹，不知秋冬之气，非所以生万物者。凉血之药常膩膈，非痰多食 少者所宜；凉血之药多滋润，多用必致泄泻。尝见虚劳之死，多死于泄泻，泄泻之 因，多因于清润。况黄檗苦寒，苦先入心，久而增气，反能助火，至其敗胃，所不待 言；川芎上窜，非火炎上气者所宜；知母滑肠，岂元气下陷者可服？丹溪云：实火可 泻，虚火可补。试同虚劳之火，属之虚乎？属之实乎？泻之可乎？昔人云：畏知、糜 如鸠毒，恐其伐我命根耳。虽然，病初起而相火正隆，苦燥渴，而右尺滑大，暂投亦 是无妨，久用断乎不可。故用温补，病不增，即是减，内已受补故也；用寒凉，病不 滅，即是增，内已受伐故也。盖温暖之药，像阳明君子，苟有过，人皆见之；寒凉之 药，类阴柔小人，国祚已危，人犹莫觉其非。虚损之证，皆下寒上热，所谓水火不交 者也，其重感于寒者则下焦作痛，不感寒者则不痛，至于上焦燥热则一也。上焦方 苦烦热，得寒凉之药则暂快，遂以为药有功，故喜服之，不知寒凉之药，不久下注，则 下元愈寒，火为寒逼上行，则上焦之热愈甚，展转反覆，遂至沉锢而不救。是以寒凉 补阴，非徒无益，而且有损也。 气有余便是火。补虚而用益气之药，能无助火为害乎？夫火与元气，势不两 立，一胜则一负，正气旺则邪无所容矣，即血虚而用血药，亦必兼气药为主。《经》 日：无阳则阴无以生。血脱者益气，为血不自生，须得阳和之药乃生，阳生则阴长 也；若单用血药，血无由而生，反有伤犯中州之患矣。东垣云：人参甘温，补肺气，肺 气旺，则四藏之气皆旺，精自生而形自盛也。白飞云：人参多服，回元气于无何有 之乡，凡病后气虚及肺虚喘嗽者，并宜用之。人参补气，功载《本草》，人所共知。王 好古谓肺热还伤肺，王节斋谓虚劳服参、芪必死，以放天下皆称有毒如蝎，不知肺 家本有火，右寸大而有力。东垣所谓郁热在肺者，诚当勿用；若肺虚而虚火乘之，肺 方被难，非人参何以救之？古方治肺寒以温肺汤，肺热以清肺汤，中满以分消汤，血 虚以养营汤，皆用人参。自《内经》以至诸贤，谆谆言之，以气药有生血之功，血药无 益气之理，可谓深切着明，人亦奈何不悟耶！ 〈内经》论风寒暑湿燥火六气之变，皆能失血，各当求责，若不察其所因，概与凉 药折之，变乃生矣。服寒凉后，证虽大减，脉反加数者，阳郁也。宜升宜补，大忌寒 凉，而执迷不省，复用寒凉不彻者，必死而后已。 七情妄动，形体疲劳，阳火相迫，致血错行，脉洪多热，口干便澀，宜行凉药。若 使气虚挟寒，阴阳不相为守，血亦妄动，必有虚冷之状，盖阳虚阴必走是也。更验其 血之色，必瘀晦不稠，非若火盛迫血妄行之血色，浓厚紫赤也，宜理中加肉桂收摄 之。因气而发者，加木香、乌药；或饮食伤胃，逆上吐衄，加香、砂、植、曲。 咳嗽有红，用固本丸、集灵膏。脾胃虛而大便不实者，琼玉膏。 劳嗽吐红，上热下寒，四味鹿茸丸、济生鹿茸丸选用。 肾虚风袭，下体痿弱，骨节疼痛，喘嗽失精，腰腹腿膝胫踝作痛不能起立者，安 肾丸。 久病虚劳失血，血枯发热及女人经闭血枯者，宜《素问》四乌鰂骨一意茹丸，或 四物换生地加桃仁、蛀虫，作丸服。
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42 张氏医通 吐血成升斗者，花蕊石散；然必阳虚不能制阴，明气暴逆者为宜。若气盛血随 火涌者，误用必殆，宜十灰散。若胃脘蓄血上溢，犀角地黄汤加大黄下逐之。 吐血初起，多宜大黄下之。失血以下行为顺，上行为逆。又言亡血虛家禁下， 何也？大抵宜行者，行之于蓄妄之初；禁下者，禁之于亡脱之后，不可不明寮也。 积劳吐血者，血病之余吐血者，吐血多而久不止者，并宜独参汤主之。气虚有 热，保元汤加童便、藕汁，即有血亦无碍。 一切失血，或血虚烦渴，躁热不宁，五心须热，圣愈汤。 血证既久，古人多以胃药收功，异功散加丹皮、山药、泽泻；咳嗽更加萎蕤，此虚 寮神剂也。 凡失血，无论衄血出于经，咳血出于心，嗽血出于肺，吐血出于胃，咯血出于肾， 呕血出于肝，唾血出于脾，但以色紫黑者，为瘀积久血；色鲜红者，为暴伤新血；色淡 清者，为气虚挟痰。总属炎火沸腾，故治血以降火下行为首务，不可骤用酸寒收敛， 使瘀积发热，转增上炎之势。先用瑞金丹，次用童真丸，引血与火下行最速。若血 色正赤，吐出即擬，剔起成片如柿皮者，此守藏之血，因真阴受损而脱，虽能食倍常， 必骤脱而死。若吐淡红如肉如肺者，谓之咳白血，此肺胃并伤，虽淹岁月，亦终不 救。 虚劳精滑无度，或交寅刻梦泄，气少力微，日渐瘦削，目视不明者，因房劳太过， 督任不交，不能约制阴火也。阳虚者，鹿茸丸、龟鹿二仙膏；阴虚者，六味丸加鳔胶、 五味，或六味丸杂聚精丸一分合服。饮食减少，难于克运者，纳气丸。阴阳俱虚者， 十补丸；；脾胃阴阳俱者，香茸八味丸，皆兼补先后天药也。男子精未充满，色欲过 度，泄出多有半精半血者，此竭力伤肝，肝伤不能藏血也。盖少阴常少血多气，厥阴 常多血少气，少阴之精气既竭，则厥之血气亦伤，是以并血泄出。肾主闭藏，肝司 疏泄，气竭肝伤，中空无主，所以二藏俱辟，其治总不出上法也。若夫思欲不遂，郁 火无制，精为火扰而亡脱者，又当清利泻火为主，设与固敛，其滑愈甚矣。 沈朗仲曰：阴虚多火人，偶感客邪，其蒸热咳嗽，虽异平时，然察其脉，不能便显 浮紧之象，但较平时必然稍旺，慎勿轻用硫风散表。以风药性皆上升，嗽瑞威非所 宜，亦不可妄与清肺止嗽，转伤胃气，为害不浅。当此宜暂停补药，静以养阴，邪自 退听。内本多火，慶理必疏，或啜热汤稀饮，开气随通，邪即解散。先哲有云：阴虚 火旺人，元气伤损，虽有客邪，切忌羌、防、柴、葛等升发散表之剂；设不知此，误用风 药，则风乘火势，火助风威，以煸动其阴邪，轻则虚阳扰乱不宁，重则气随汗脱而毙。 盖邪气方张，如日之初升，虽有合剂，過之愈逆。不获已而用药，只宜小剂葱白、香 豉以解散之。若阴火原不太盛，小建中、黄芪建中，亦无妨碍。误用保肺药，必咳嗽 益甚，即于建中汤稍加萎爽、细辛以搜散之。俟其势衰脉虚，确遵赵以德甘寒杜风 清热之例，庶无差误。如六味合生脉，去萸肉，倍地黄、人参，加螯蕤，大剂作汤，晨 夕兼进，合标本而为施治。服后咳嗽稍减，蒸热未除，此虚阳不能敛制也，加牛膝、 整甲以滋下源，分先后而为处裁，然鳖甲非九肋者，必不能应手也。 若因饮食过度者，亦宜暂停补药以观其勢，慎勿轻与消导，戕伐其胃，以招虚虚
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卷之二 43 之谤，惟积实理中、甘草干姜二汤，分别本元及所停多少而裁用可也。 因劳役饥饱者，补中益气去升麻加煨葛，提挈脾胃之清阳，则邪火自降；若阴虛 火炎，断无升举之理。后人不审，每以升、柴治阴虚火旺，无不蒙其害者。 虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日危，炙甘草汤主之，《千金 翼》法也。 若少年禀气不足，因饮食饥饱所伤，致成虚损，日晡潮热，形体羸弱，腹胀气急， 脉来弦数者，白凤膏最当，此葛可久法也。 大约咳嗽发热，始先以准气为主，若久嗽不止，必然气虚火旺，一切耗气之药， 俱不可用。如桔梗、杏仁、橘红、苏子，皆主疏泄，非久嗽所宜。若气耗甚者，又当以 保元、生脉收敛之。此新久虚实，不同治也。 有郁证发热喘咳，误用寒折，致心火淫肺，肺被火淫，势不得不奔追大肠而成泄 泻，慎不可用温补脾胃药，惟逍遥散随证加减，多服乃效。 思虑不遂，心神耗散，日渐发热，肌肉瘦削而成风消，《内经》所谓二阳之病发心 脾，以风热胜气，日益消瘦也，宜多服逍遥散，后用归脾汤调理。妇人血既满而失 合，男子精未充而思室，多成是证。妇人则经闭血溢，男子则亡血失精，并宜巽顺 丸，专调冲任，兼散瘀血。瘀血散，后更与乌骨鸡丸调补之；若误用苦寒凉血药，致 脾胃滑脱者，不治。 嫠妇师尼，所欲未遂，阴阳离绝，郁火亢极，不得发泄而成失合证者，较之房劳 更甚。始则肝木郁热，继則龙火上煸，致心肺受病而喘嗽烦热，甚则迫血骤亡者有 之，经闭不行而吐衄者有之。此证宜开郁降火，增损柴胡汤、加味逍遥散选用。阴 火亢极者，可用滋肾丸、玉烛散，先泻郁火；后服滋养之药，如乌骨鸡丸之类。若郁 火不泄，血气不荣而发痈疽者，去生远矣。 刘默生云：虚劳多起于郁，郁则其热内蒸，内蒸则生虫，虫侵蚀藏则咳。初起早 为杜绝，不致蔓延，若迁延日久，咳嗽不止，痰如白沫，声哑喉痛，不可治矣。脾胃泄 泻，六脉细数而坚急，久卧床褥，烦躁血多者，不治。如六脉平缓，重按有神，饮食不 减，大肉未消，二便调适者，可用贝母、麦冬消痰宁嗽，功多开郁；蛤蚧透骨追虫；佐 以百部，杀虫独步；兼地骨皮、薄荷以清内热，橘红、甘草调中和营为主。如寒热不 止，加青蒿、鳖甲；骨蒸无汗，加牡丹皮；每夜发热不已，加酒白芍；血虚有伤，加茜 根；气虚少食，加人参；脾虚大便不实，加茯苓；燥结，加杏仁；小便不利，加茯苓、泽 泻。但觉脊中热痛不已，或时淫淫作痒者，皆是瘵虫为惠，宜用向东南桃头四五十 个，生艾一握，雄黄豆大一块，麝香二分，捣烂烘热，擦脊骨膏育、百劳、肺俞等穴，及 四肢关节间，七日一次。亦有用桃叶斤许，同艾叶一二两，分二囊盛，以陈酒三斤 煮，乘热熨背脊膏育、百劳等处，不过二三次，虫从魄门而下，下后以六味丸合生脉 散调理。传尸劳瘵亦宜用之。 凡骨蒸以多开为易治，气虚血尚未竭也；若干热无汗为难治，气血内涸，不能外 通也。 骨蒸劳嗽，而见脉弦细数疾，面赤如妆（B〕，面熬色枯，目睛无神，眼眶陷下，汗出
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44 张氏医通 如珠，天柱不正，指瘦如笾，声哑咽痛，嗽而加汗，嗽而上喘下泄。嗽而左不得眠，肝 胀；嗽而右不得眠，肺胀。肉脱骨痿而热甚，泄泻无度而畏寒，失血发热而脉数实， 咳吐白血，及呕血声散，骨肉相失，阳事不禁，暮热如焚，身热而色天然白；及下血 衃，寒热脱形，脉坚搏者，皆不可治。如病久否闭，忽得气血冲和，心肾交媾，阳事必 举，尤宜切戒房室，犯之必复，愈难调治也。大抵虚劳起于斫丧者，肝肾过劳，多致 亡血失精、强中阴竭而死。起于郁结者，内火灼津，多致血结干咳，嗜食发痈而死； 起于药误者，脾肺受病居多，多致饮食减少，瑞嗽泄泻而死。此证多患于高粱，不但 所事柔脆，且性喜服药，小病必然变重，展转戕贼，不至伤残不已。试观贫居村野， 有病何尝服药，所以得尽天年，明哲保身，胡不自省，而甘委之庸术哉！ 面色不衰，肌肤日瘦，外如无病，内实虚伤，俗名桃花疰。其证必蒸热咳嗷，或 多汗，或无汗；或多痰，或无痰；或经闭，或泄精；或吐血，或衄血；或善食，或泄泻。 须察其所现何证，何藏受伤而治之。然此皆为阴火煎熬之证，治多不效。室女过时 不嫁，男子过时不娶，及少寡者，多犯此证。以火虽乘阳位，非但不能消烁阳分之 津液，阴分之津液，反竭力上供阳火之消烁，故肢体日削，而面色愈加鲜泽也。轻 者，嫁娶后渐愈，重者，虽暂愈一两月，向后必死，以其躯体柔脆，精气先枯，不能胜 其发泄也；惟少寡再蘸者，每多自愈，以其躯体堪任也，郁火既散，津液既通，可不药 而愈矣。 传尸 热毒积久，则生恶虫，虫蚀人藏府，故沉沉嘿嘿，不知所苦，无处不苦，经 年累月，渐就羸瘦。其证蒸热咳嗽不止，胸背痛，两目不明，四肢无力，腰膝酸疼，卧 而不寐，或面色脱白，或两颊时红，常怀忿怒，梦与鬼交。同气连枝，多遭传染，至于 死亡，又传傍人，至于灭门，又传他姓，慘毒之祸，闻者骇心。辨之之法，烧真安息 香，病人吸烟嗽不止者，乃传尸也；若嗽不甚者，非也。察虫最易传人，能谨戒七情， 严避六气，常远房室，慎节饮食，虫不得传也。惟纵欲恣情，精血内耗，邪祟外乘，凡 觉元气稍虚，或腹饥馁，勿人劳瘵之家。或女病思男，男病思女，一睹其面，随即染 伤，不可不知。治疗之法，固本为先，祛虫次 。安息、阿魏、苏合、沉香、冰片、麝 香、犀角、龙齿、獭肝、獭爪、朱砂、雄黄，皆有祛邪伐恶之灵，更以天灵盖助之。然各 有所宜，若能食便秘面赤者，合用獭肝、 爪；食少便滑面青者，合用天灵盖。其夫 死传妻，妻死传夫，毒邪深入肾肝二藏者，用骨殖中水，以生甘草末收晒九次丸服， 服后必大泻数行，則热邪自大便而下也。其苏合香丸、芎归血余散、鳖甲生犀散、传 尸丸，皆治瘵之专方，若病人膏育，不能起枯骨也。 镇柔师训云：尝治虚损，脉和缓而五六至，但咳嗽发热，无恶寒、咽痛、喉哽等 证，以为可治，服保元、四君之类十余剂，咳嗽略可，热亦微退；至二十剂外，咳嗽反 盛，热复如前，而身反不能转侧，足渐无力，至不能行而踡，此何也？缘下焦肾气衰 惫，无津液滋养百骸，阳气不能四运，脾肺之气不能下输，故足无力而踡。药虽有 效，病虽暂减，终不可治。若初服四君、保元十余剂，而脉细如丝，其数不改，决不可 治；如细而不数者，此犹有胃气。无腹痛作泻而饮食如常，可用保元、参、术调理，须 二三年方愈。若服药后，数脉渐减，和缓有神，虽日可治，亦得三月见功，年半方可
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卷之二 45 全愈；又须看年力之衰壮，精神脾胃之强弱断之。若服药后，脉虽和缓，而腿渐无力 如前所述，且痰嗽不止，脉虽缓，治之无益。又或如前证，足虽无力，而热退嗽減，饮 食如平人，此脾胃尚强，犹可迁延岁月。又有如前证，六脉俱和缓，服前剂热退，而 脉渐弦，反作泻下血，此平时火热煎熬，血留经络，得补药气血流通，邪不能留而下， 下后半月十日自愈。下血时能食者不死，不能饮食，精神倦息者，死可立待。吐血 后反骤能食者，亦不可治。若见腹痛，理中汤；恶心饮食少，六君子汤；无此二证，用 四君、保元服之。盖下血者，邪从下窍而出也。又有变作伤风状者，邪从上窍而散 也，当服补肺助脾之药，亦须半月而愈。 凡病求汗不得汗者不治，虚损六脉俱数，服滋阴降火之剂，不及四五十剂者，犹 可治之；如服至百剂，真元耗尽，脉洪数而无神，虽用补剂，而洪数变为细数，必渐痿 困不起而毙矣。又或服寒凉未多，用保元、四君加生姜一二十剂，求开不出，而洪数 之脉不退，亦难救治。或虽无汗而洪脉渐减，病亦渐去，且能饮食，此为可治。如此 之脉，大抵秋冬易治，春夏难疗。 凡虚损脉六七至，若逢春夏火令，津腋枯槁，肾水正行死绝之乡，肺绝脾燥，无 有不死者；若秋冬火令已退，金水正旺，脉虽数，可治也。设病者骨立声哑，喉痛寒 热，腹疼作泻，而脉细数，亦属不治。 凡病延至三四月，服药已多，其不效者，必过用寒凉，五藏愈虚，邪火愈炽，初用 补药数贴，邪火一退，反觉头眩恶心，骨疼脚酸，神气昏懒，不思饮食，倘脉不细数而 带和缓，急用保元、四君，大剂连服，便安寝半日，睡觉精神顿爽，再服再寝，饮食渐 增，则为可治：倘脉细如丝，腹痛昏债者难治。 凡久病人脉，大小浮沉弦滑而三部不匀，或寸浮尺沉，或尺浮寸沉，但见病脉， 反属可治。如久病浮中沉，但和缓，细察无神，而体倦甚者必死。再看其面色光润， 此精神皆发于外，死期速矣。 凡虚损见数脉，为胃气不足，若转缓弱，为胃气生发之兆，乃少阳春升之气也。 凡虚损病久，脉虽和缓，未可决其必疗，盖久病之人，元气虚弱，脉反和缓，假气 也。遇七八月间，服补剂，病得渐减，此生机也。或延至十一月，一阳初动，阳气渐 升，内气空虚，无以助生发之气，则变憎寒壮热，服补剂十余贴，寒热渐退，犹可延捱 调理，至二三月不变则生，否则不治。缘春夏木旺，脾肺久虚，气衰不能敌时令耳。 凡医新病初时有邪，脉浮数，服按病药数剂，数脉即退，病已向安；再数剂则倦， 脉反浮数，此时不可为尚有邪也。盖邪退而神气初转，故浮，只宜保元汤调养元气。 浮数之脉，得徽汗而退，倘不识此，仍以祛邪之药治之，则变虚劳矣。 久病服药后，大脉俱和，偶一日诊，或细或数或虚弱，或变怪常，即当细问起 居之故。或因一夜不睡而变者，或因劳役恼怒，或因感冒风寒，各随其感而治之。 久病咳嗽气喘，若脉数者，不可用补药；如服之虚火一退，多令人痿倦不起。须 先用独参汤，稍加陈皮以接其气，数日后，脉数渐退，方与调理。 〔诊〕 石顽日：《金歷》云：男子平人脉大为劳，极虚亦为劳，脉浮者，里虚也。 脉虚浮弦为短气，目瞑衄血。脉大者，春夏剧，秋冬瘗。男子脉浮弱而澀者，为无
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46 张氏医通 子，精气清冷；虚弱微细者，善盗开出。脉沉小迟者，请泄，食不化。脉虚芤迟，及诸 扎动微紧，男子失精，女子梦交。 紧数之脉，表里俱虚，紧为寒伤营，数为血不足。脉见短数，则无胃气，细数紧 数，俱非吉祥。脉洪大按之虚者，须防作泻。凡见数脉难治，病久脉数，尤非所宜。 脉忽浮涩而数，忽沉弱而缓，变易不常，虚火之故也。虚损转潮热泄泻，脉短教者不 治。虚损脉浮大者，属阳虚；细数者，属阴虚；为失血；若两手俱芤，而中有一部独 弦者，为有瘀蓄未尽，当散瘀为先，不可骤补。若见数大者，为火旺，必难治；若见澀 脉来至者，亦不可治也。弦数为骨蒸，自上而下者，必寸口浮数；自下而上者，必尺 中弦急。若关尺俱弦细而急，如循弦缕者不治。又尺中弦强者，必因房室发热，加 之误服寒凉，故脉如是。然虚损之人，虽远房室，其尺脉之弦强，必不能便软，若更 犯房室，明日反和，此阴阳得交，故尔暂软，后日诊之，其弦强必愈甚，诊察之际，不 可不辨也。 石顽治牙行陶農酒子，伤劳咳嗽失血，势如泉涌，服生地汁、墨汁不止。余及门 周子，用熱童便二升而止，遨石頑诊之。脉得弦大而虚，自汗喘乏，至夜则煩扰不 宁，与当归补血汤四貼而热除；时觉左胁刺痛，按之漉漉有声，此少年喜酒负气，尝 与人斗狠所致，与泽术麋衔汤，加生藕汁调康，大便即下累累紫黑血块，数日乃尽； 后与四乌鲗骨一 茹为末，分四服，入黄牝𪃡腹中煮啖，留药蜜丸，尽剂而血不复来 矣。 又治颜汝玉女，病虚羸寒热，腹痛里急，自汗嘴嗽者三月余。屡更医药不愈，忽 然吐血数口，前医转邀石顽同往诊。候其气口虚涩不调，左皆弦徵，而尺微尤甚。 令与黄芪建中加当归、细辛。前医日：虚劳失血，曷不用滋明降火，反行辛燥乎？余 日不然。虚劳之成，未必皆本虚也，大抵多由误药所致，今病欲成劳，乘其根蒂未 固，急以辛温之药提出阳分，庶几挽回前失；若仍用阴药，则阴愈亢而血愈逆上矣。 从古治劳，莫若《金匮》诸法，如虚劳里急诸不足，用黄芪建中，原有所祖，即腹痛悸 衄，亦不出此。更兼内补建中之制，加当归以和营血，细辛以利肺气，毋虑辛燥伤血 也。遂与数點，血止；次以桂枝人参汤数服，腹痛寒热顿除；后用六味丸，以枣仁易 萸肉，或时间进保元、异功、当归补血之类，随证调理而安。余治虚劳，尝屏绝一切 虚劳之药，使病气不致陷入阴分，深得《金睡》之力也。 门人进问虚损之治，今人恒守肝只是有余，肾只是不足二语，威以清热平肝为 务，吾师每以扶脾益肝建功，其旨云何？石顽答曰：夫嗽虽言肺病，而实本之于胃。 《内经•咳论》有云：其本在胃，颜关在肺，其义可见。至于平肝之说，关系匪轻。肝 为生发之藏，主藏精血，精血内充，证脉俱无由见也。凡虚劳里急，亡血失精，烦热 脉弦诸证，良由生气内乏，失其柔和而见乖戾，似乎邪热有余之象，是须甘温调补， 以扶生发之气。审系阴亏，则壮水以制阳，阳虚则培土以厚載，使之荣茂而保其贞 固，讵可复加削伐而损既病之胃气乎？ 复同虚损之宜于扶脾益肝，敬闻命矣，先哲治按中，多有三黄、四物等方者，何 也？答言风土不同故也。西北之人，恒食煤火，煤为水土之精英，得水益炽，作食食
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卷之三 47 之，能助真火；真火过极，则为壮火，壮火散气。是以西北之人，惠中风者多，虚赢者 少，即或有之，惟以苦寒清火为务；虽有虚证，无藉辛温也。东南之人，惟食薪火，薪 裹水土之懔悍，得水即灭，作食食之，专助龙火；龙火飞腾，则为邪火。是以东南之 人，患中风者少，虚赢者多，纵有肝邪，最忌苦寒伤中之剂；虽有木郁，难于升发也。 然西北之人，岂无真阳虚剧，宜用姜、附者？东南之人，岂无邪热亢概，宜用芩、连 者？当知北人禀賦虽强，以水为事，真阳耗竭，非峻投辛烈，乌能扶元气于无何有之 乡？南人裏赋虽薄，恣情自恃，邪火暴逆，非暂用苦寒，何以救真明于将竭之顷哉！ 庸师但知辛热有助阳之功，曷知有损阴之患；苦寒有伤中之虑，曷知有救明之力软！ ［1〕“粳”原作“靳”，据思德堂本改。 〔2〕“婢”原作“脾”，据思镶堂本改。下同。 ［3〕“厥”原作“决”，据思德堂本改。 〔4〕“炖”原作“顿”，据思德堂本改。 ［S〕“权”， 思德堂本作“颗”。 ［6〕“粘”原作“面”，据思篠堂本改。 〔7〕“恼”原作“脑”，据思德堂 本改。 ［8〕“妆”原作“装”，据思德堂本改。 卷之三 寒热门 发 热 东垣云：仲景论内外不足、发热自开之证，大禁发开。若饮食劳倦，杂病发热， 自开表虚之证，认作有余，误用表药发之，开大出而表益虚也。 身尽热，先太阳也，从外而之内者为外伤。 手足不和，两胁俱热如火，先少阳也，从内而之外者为内伤。 伤食令人头痛，脉数发热，但左手脉平和，身不疼痛是也。 人迎气口俱紧盛，或举按皆实大，发热而恶寒，腹不和而口液，此内外俱伤也。 夏月火乘士位，湿热相合，病多烦躁闷乱，四肢发热，或身体沉重，走注疼痛，皆 湿热相搏，郁而不伸，故致热也。 发热身疼，而身如熏黄者，湿热也。 一身尽痛，发热，日晡所剧者，风湿也。 汗出而身热者，风热也。 身热脉弦数，战粟而不恶寒者，瘅疟也。 中腕有痰，令人憎寒发热，恶风自汗，寸口脉浮，胸膈痞满，有类伤寒，但头不 疼，项不强为异。 虚烦与伤寒相似，身热脉不浮紧，不恶寒，但热而烦，头不痛。
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48 张氏医通 脚气为病，大便坚，脚膝两胫肿痛，或枯细者，当其发时，亦发热憎寒呕恶，有似 伤寒也。 春夏之交，发热而渴，或微恶寒，右手脉来数盛者，温病也。 身热头疼，自汗多眠，阳脉浮滑，明脉满弱者，风温也。 夏月大热而渴，脉盛躁者，热病也。 夏月脉虚，身热而喘乏者，伤暑也。 四肢发热，口舌咽干，烦躁闷乱者，心与小肠之火，乘脾土之位，脾主四肢，为诸 阳之本，脾热故四肢发热。 每日脯时惜寒壮热，脉数盛而有痛处者，痈毒之将发也。 李士材治夏彝仲太夫人，年届八十，因彝仲远任闽中，忧思成疾，忽发热头疼。 医以伤寒发散，禁食。一剂而汗如浴，喘促神昏。其脉大无力，即令进食，而投参、 芪、白术、橘红、甘草、煨姜；一剂而喘汗差減，倍用参术至一两；证愈七八，惟食未 强，此火衰不能生土，加熱附、干姜，服二月而痊。 热 《经》云：热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下，嗣瘛肿胀，呕，鼽衄头痛， 骨节变，肉痛，血溢血泄，淋闭之病生矣。 《病机》云：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气胶郁，皆属于肺；诸 湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心（五条分属五藏证）。诸厥固泄，皆属于下（谓 下焦肝肾之病）。诸痿喘呕，皆属于上（请上焦心肺之病）。诸热瞀瘛，皆属于火（手少阳 三焦经）。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火（手少明心经）。诸痉项强，皆属于湿（足太阳 膀胱经）。诸逆冲上，皆属于火（手厥阴心胞络经）。诸胀腹大，皆属于热（足太阴脾经）。 诸躁狂越，皆属于火（足阳明胃经）。诸暴强直，皆属于风（足康阴肝经）。诸病有声，鼓 之如鼓，皆属于热（手太阴肺经）。诸病附肿，疼酸惊骇，皆属于火（手阳明大肠经）。诸 转反戾，水液浑浊，皆属于热（手太阳小肠经）。诸病水液，澈清冷，皆属于寒（足少 阴肾经）。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（足少阳胆經）。 按：病机十九条，邵元伟分属经藏，前五条各属五藏之病，次二条兼该上下之 病，后十二条分隶十二经证。而河间《原病式》从未论及，皆偏言盛气实邪。立言若 此，虚者何堪？故楼氏指其治法之偏，诚非过也。观十九条中，除五藏上下外，其间 属火者五，属热者四。其外惟风寒湿三气而已，况五藏中之心藏，岂非亦属火乎？ 今以全节类诸热门，使学者比例而观，庶寒热热盛之机，可了然无惑矣。 盛启东云：治热须辨真假。夫真热则发热恶寒，脉数有力，按之更实，烦躁口 渴，大便燥，小便赤涩，或利臭积，发言壮厉，不欲近衣者是也。亲乎表者，宜发散； 亲乎里者宜通泄。假热亦发热恶寒，而足必不热，脉大而虚，按之微羽，身虽炽热而 不躁不渴，或见虚狂躁渴而不能引饮，发过顷之即止，终不及声高胃骂者也。《经〉 日寒热有真假、治法有逆从，此之谓也。 杂病发热，阴虚于下也。《经》云：阴虚则发热。夫阳在外，为阴之卫，明在内，
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卷之三 49 为阳之守，精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表间而发热也， 实非有热，当作阴虚治，而用补养之法可也。 丹溪论昼夜发热，昼重夜轻，口中无味为阳虚；午后发热，夜半则止，口中知味 为明虚。阳全阴半，阳得以兼明，明不得以兼阳也。至于或昼或夜，或作或止，不时 而发者，此脾胃气血俱虚，火气不宁之证，不可拘于昼夜之候也。阳虚责在胃，阴虚 责在肾。盖饥饱伤胃，劳役则兼伤脾，阳气虚矣；房劳伤肾，竭力则伤肝，阴血亏矣。 肾虚火不归源，游行于外而发热者，烦渴引饮，面目俱赤，遍舌生刺，两唇黑裂， 喉同如烟火上冲，两足心似烙，痰诞壅盛，喘急气促，脉洪大而数疾无伦，按之微弱 者是也。法当导火归源，误用寒凉必殆。即或知其本虚而用补益，不辨阴虚用虚， 漫投参、术，则阳愈盛，而阴愈虚，壮热转增。八味、桂、附之属愈不敢施，不得已用 知、樂、苓、连折之，必至燥海、咽痛、腹痛、泄泻而死。 凡暴热不止，脉滑数，或洪盛，皆为实热，宜随表里執轻孰重而清理之。或脉虽 沉而按之实坚者，为里实，必用苦寒下夺之。若热久不止，脉来虚数无力，服调补药 不应，饮食无味，或至夜烦渴，或反加干咳者，此必明血受伤，当以血药调补其阴，则 阳热自化。阴阳虚盛之机，不可不审而急为转关也。 〔诊〕脉数为热，浮数表热，沉数里热，无力虚热，有力实热，滑数心下结热，缓 而滑为热中，牢为脾胃盛热。若发热而脉反沉细，或数疾无力者，病脉相反也，死。 病热有火者生，心脉洪是也。浮而涩，涩而身有热者死。热而脉静者难治，脉盛汗 出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，食不入，利下不止者死。 潮热 潮热有作有止，若潮水之来，不失其时，一日一发；若日三五发者，即是发热，非 潮热也，有虚有实；惟伤寒日晡发热，乃胃实，别无虚证。其余有潮热者，当审其虚 实。若大便坚涩，喜冷畏热，心下愊然，睡卧不着，此皆气盛，所谓实而潮热也，凉膈 散、大柴胡辈下之。若胃气消乏，精神憔悴，饮食减少，日渐尪赢，病虽暂去，而五心 常有余热，此属虚证，宜道遥散、小柴胡等加减。有每遇夜身发微热，病人不觉，早 起动作无事，饮食如常，既无别证可疑，只是血虚阴不济阳，朝用加味逍遥散，暮用 六味丸；不应，用当归补血汤、加減八味丸。 有潮热似疟，胸膈痞塞，背心疼痛，气弱脉弦，服补药不效者，此属饮证，随气而 潮，故热亦随饮而潮，于痰饮门求之。 气口脉滑，内有宿食，常暮发热，明日复止者，于伤饮食门求之。 恶寒（背恶寒） 《经》云：阳虚则外寒，奈何？日：阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在 外，则上焦不通，而寒气独留于外，故寒栗。恶寒者，虽当夏月，若遇风箱，欲得重 绵，时觉凛凛战栗如丧神守，此热伏于里，而反觉自冷，实非寒也。或曰：往往见有 服热药而愈者，何也？曰：病热之人，其气炎上，郁为痰饮，抑過清道，阴气不升，病
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50 张氏医通 热尤甚，积痰得热，亦为暂退，热势助邪，其病益深。或曰：寒势如此，谁敢以寒凉药 与之，非杀而何？日：古人遇战栗之证，有以大承气汤下燥屎而愈者，恶寒战栗，明 是热证，但有虚实之分耳。 有卫气虚衰，不能实表分肉而恶寒者；有上焦之邪隔绝营卫，不能升发出表而 恶寒者；有酒热内郁，不得泄而恶寒者。背恶寒是痰饮。仲景云：心下有留饮，其人 背恶寒，冷如冰，指迷茯苓丸。身前寒属胃。《经〉云：胃足阳明之脉，气虛则身以前 皆寒栗。掌中寒者腹中寒，鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒，理中丸。表虚恶贼风， 上焦不通，阳气抑遇，而皮肤分肉无以温之，故寒栗，升阳益胃汤，开发上焦，以升阳 明，出外温之也。 外感、内伤、伤食、湿痰、火郁，皆有恶寒，非独阳虚也。若脉浮紧，头痛拘急，身 疼微恶寒热起，是外感，审时令轻重发散之。脉缓弱，或气口虚大，按之无力，兼见 倦息，手心热，是内伤元气证，补中益气汤加桂、附二三分，以行参、芪之力，且益阳 气也：脉弦滑，恶心头痛，饱闷溢酸，是内伤宿食，从伤食治；或脉来涩伏，腹满烦热 喘促者，是冷食结滞于内也，当与温消，枳实理中汤，审系肉食，加炮黑山楂一二钱； 脉滑或沉，周身疼痛而恶寒者，属湿痰，乃痰在上焦，過绝阳气而然，肥人多此，宜二 陈加二术、羌、防，少佐桂枝，甚者先吐之。恶寒非寒，不战而栗，从火郁治，火郁汤。 若郁過阳气于脾土，令人恶寒者，东垣升阳散火汤。内虛里急，恶寒少气，手足厥 冷，少腹挛急，足胫疼酸，此阳不足也，大建中汤。 背恶寒，脉浮大而无力者，为气虚。 脉弦数，寒热兼作，乃疮肿之候，须同身中有无肿处。 大抵恶寒证，除阳虚外，属表证者多，乃表中阳气不得发越而然，须辛散之。 恶寒家不可过覆近火，寒热相搏，脉道沉伏，愈令病人寒不可遏，但去被撤火， 兼以和营之药，自然不恶寒矣。妇人恶寒，尤不可近火，寒气人腹，血室结聚，针药 所不能治矣。 祝仲宁治一贵妇病恶寒，日夜以重裘覆其首，起跃入沸汤中不觉，医以为寒。 祝持之曰：此痰火上腾，所谓阳极似阴也，非大下之则火不杀。下经宿而撒裘，呼水 饮之，旬日气平乃愈。 李士材治吴文邃眩晕三载，虽战栗恶寒而不喜饮热汤，五月向火，数妾拥居帷 帐，腰服姜、桂不效。脉浮之细小，沉之搏坚，是郁火内伏，不得宣越也，用金花汤加 柴胡、甘草、生姜，乘热饮之；移时而恶寒减，再剂而撒火炉，逾月而起，更以人参汤 进六味丸，两月全安。 石顽目：凡病但恶寒而不发热者，多属火郁之证，举世一以阳虚为治，误人多 矣。如墅关谢君宣之病，七月间寒热如疟，因服芩、知、石膏辈，稍间数日。后因小 便，精大泄，遂脑痛如破，恶寒振振欲擗地。医用八味、六君，三倍参、附而寒不除， 继用大建中，每服人参五钱，熟附二钱，其寒益甚。春王人日，始延治于余。诊之脉 仅三至，弦小而两寸俱伏，但举指忽觉流利。审其证，虽五袭璽裘，大長擦风如箭而 不喜近火，恶寒虽剧而忽重恕轻，口鼻气息全冷而胸中时党上冲，小腹坚满而块垒
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卷之三 51 如石，大便坚硬而欲了不了，小便短数而时白时黄，阳道虽痿而缓纵不收，气色虽憔 悴而不晦暗。此证起先本属阳虚，因加用参、附阳药过多，壮火不能化阴，遂郁伏土 中，反致真阴耗竭，是以二便艰涩，所谓明虚自致泉竭也，法当升发其阳。先与火郁 汤六服，继进升阳散火、补中益气，而恶寒微除，重裘渐解，肢体微汗，口鼻气温，脉 复五至，二便调适，小便微和，阳亦渐举；嗣后令服六味丸、生脉散、异功散，调理而 康。 背恶寒 背为阳位，背上恶寒，阳受病而邪亢逆也。其病有七：一者暴中阴 寒，四肢厥冷而背恶寒，脉必沉细，附子汤温散之；一者素阳衰而背上常微畏寒， 脉来微弱，八味丸温补之；一者热邪内伏，烦渴引饮而背恶寒，脉多沉滑，或伏匿，此 火郁于内也，热病初发多此，白虎汤解散之；一者中暑喝热，亦多有背恶寒，人参白 虎、清暑益气，按证清解之；一者湿痰内郁，肢体疼重而痞闷头开，其人必肥盛，其脉 或缓滑，或澀滞，滑则指迷茯苓加胆星，湿則苓桂术甘加半夏、广皮分解之；一者瘀 血内滞而头汗目黄，小便清利，大便溏黑，小腹偏左或左胁中脘有疼处，脉必关尺弦 紧，或带扎状，桃核承气、犀角地黄，随上下虚实清理之；一者无故脉数，而背恶寒疼 重寒热者，为发痈疽之兆，膏梁多此，不可疑似而迟延难疗也。 振寒 《经》育：虚邪之中人也，洒洒动形；正邪之中人也，徽见于色，不知其身。又曰： 阳明所谓酒酒振寒，阳明者，午也，五月盛阳之阴也。阳盛而阴气加之，故洒酒振 寒，当泻阳者也。又云：阳气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故振振寒栗，当补阳者也。 如六脉弦细而涩，按之空虚，此大寒证，亦伤精气，当温补者也。泻阳，白虎加人参 汤、竹叶石青汤；补阳，黄芪建中汤。若夫真阳虚证，但寒栗耳，不作振也，或兼风寒 则振，桂枝加附子汤。 战栗 《经》云：肾之变动为栗。《原病式》曰：战栗动摇，火之象也。阳动阴静，而水火 相反，故厥逆禁固，屈伸不便，为病寒也。栗者，寒冷也。或言寒战为脾寒者，未明 变化之道也。此由心火热甚，亢极而战，反兼水化制之，故寒栗也。寒粟由火盛似 水，实非兼有寒气也，以大承气下之，多有燥屎，下后热退，则寒栗愈矣。若阳虚则 但畏寒，阳郁则振寒战栗，有火无火之分也。亦有暴感寒邪，恶寒脉伏而战票者，麻 黄汤发散之。 寒热（外热内寒、外寒内热、上热下寒、上寒下热） 《经》云：因于露风，乃生寒热。 阳胜则热，阴胜则寒，重寒则热，重热則寒。 风气客于皮肤之间，内不得通，外不得泄。风者，善行而数变，腾理开则酒然 寒，闭则热而闷。其寒也，则衰饮食；其热也，则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名
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52 张氏医通 日寒热。 寒热如疟，表里不和者，小柴胡为主药；至夜转甚者，加丹皮、山栀；日久虚劳， 寒热不除者，柴胡四物汤、加味逍遥散。 脾病则血气俱不宁，寒热往来，无有休息，故脾病如疟状也。元气虚人，過劳即 发寒热，此元气下陷之故。或劳力而发寒热，腿缝中结核作痛，谓之劳发，俱宜补中 益气汤。 病寒热间作，腕后有斑三五点，鼻中微血，两脉沉涩，胸膈四肢按之珠无大热， 此脾胃气虚而挟徽邪，理中汤去人参，加茯苓、煨葛根。 郁怒而发寒热，逍遥散。 内伤疟疾寒热，各具本门。伤寒寒热，不在此例。 外热内寒，外寒内热 皮寒而燥者，阳不足，皮热而燥者，阴不足；皮寒而寒者， 阴盛也，皮热而热者，阳盛也。仲景云：病人身大热反欲得近衣者，热在皮肤寒在骨 髓也，黄芪建中汤汗之；病人身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤热在骨髓也，越婢〔1汤 发之。若杂证外热内寒者，理中汤敏之；外寒内热者，火郁汤散之。 上热下寒，上寒下热 热发于上，阳中之阳邪也；热发于下，阴中之阳邪也。寒 起于上，阳中之阴邪也：寒起于下，阴中之阴邪也。《脉经》云：阳乘阴者，腰已下至 足热，腰已上寒，栀子豉汤吐以升之；阴气上争，心腹满者死。阴乘阳者，腰已上至 头热，腰已下寒，桂苓丸利以导之；阳气上争，得汗者生。若杂证上热下寒，既济汤； 兼大便秘，既济解毒汤；火不归源，八味丸；上寒下热，五苓散送滋肾丸；虛阳下陷 者，加减八味丸。 疟 《经》云：疟先寒而后热者，夏伤于大暑，其汗大出，腾理开发，因遇夏气妻沧之 小寒，藏于慶理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤 于寒而后伤于风，故先寒而后热也，病以时作，名日寒疟；先热而后寒者，此先伤于 风而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟；其但热而不寒者，阴气先绝， 阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名日瘅疟。温疟者，得之冬中于风，寒气藏 于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腰理发 泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴 虚而阳盛，阳盛则热矣；衰则气复反人，入則阳虚，阳虚则寒矣，故先热而后寒，名日 温疟。瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腾理 开，风寒舍于皮肤之内分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰，则病矣。其气不 及于阴，故但热而不寒。气内藏于心而外舍于分肉之间，令人消烁肌肉，故命日瘅 疟。 足太阳之疟，令人腰痛头重，寒从背起，先寒后热熇熇暍暍然，热止汗出。 足少阳之疟，令人身体解，寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然，热多，汗 出甚。
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卷之三 53 足阳明之疟，令人先寒酒浙，酒渐寒甚久乃热，热去开出，喜见日月光火气，乃 快然。 足太阴之疟，令人不乐，好太息，不嗜食，多寒热汗出，病至则善呕，呕已乃衰。 足少阴之疟，令人呕吐甚，多寒热，热多寒少，欲闭户騙而处，其病杂已。 足厥阴之疟，令人腰痛，少腹满，小便不利如癃状，非癃也，数便，意恐惧，气不 足，腹中悒悒。 凡治疟先发时食顷，乃可以治，过之则失时也。 《金匮》云：师日：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅 疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。 疟之寒热更作，因阴阳之气互为争并，若阴衰，离绝其阳，而阳亦不并之明，故 阳独发，但热而已。其少气烦冤者，肺主气，肺受火抑故也；手足热者，阳主四肢，阳 盛則四肢热也；欲呕者，火邪上冲，胃气逆也；内藏于心者，阳盛则火气肉藏，而外會 分肉之间也；消烁肌肉者，火盛则肌肉烁也。此条合后条温疟观之，亦可以白虎汤 治瘅疟也。白虎专于退热，其分肉四肢，内属脾胃，非切于所舍者乎；又泻肺火，非 救其少气烦冤者乎？设其别有兼证，岂不可推加桂之例而加别药乎？ 温疟者，其脉如平，身无寒，但热；骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。 《内经》言温疟先热后寒，仲景言温疟则但热不寒，有似痒疟，而实不同也。瘅 疟两阳合邪，上無心肺，所以少气烦冤，消烁肌肉；温疟脉如平人，则邪未合而津未 伤，阳受病而阴不病，以其人素有痹气，营卫不通，故疟发于阳不入于阴，所以骨节 烦疼，时呕。邪气打格之状有如此者，惟用白虎汤以治阳邪，而加桂校以通营卫，斯 阴阳和，血脉通，得汗而愈矣。至于伤寒前热未除而复感风寒，脉明阳俱盛之温疟， 与其脉如平者，迥乎不同也。 疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。 邪气内藏于心，则但热而不寒，是为瘅疟；邪气伏藏于肾，故多寒而少热，则为 牝疟。以邪气伏结，则阳气不行于外，故外寒。积聚津液以成痰，是以多寒，与《素 间》少阴经证之多热少寒不同。方用蜀和浆水吐之，以发越阳气；龙骨以固敛明 津；云母从至下而举其阳，取山川云募开票之意。盖云母即阳起石之根，性温而升， 最能祛湿运痰，稍加蜀漆，则可以治太阴之湿疟。方后有云：温疟，加蜀漆半分，而 坊本误作温疟，大谬。此条本以邪伏髓海，谓之牝疟，赵以德不辨亥豕，注为邪在心 而为牡，喻嘉言亦仍其误而述之，非智者之一失软！ 疟病发渴者，柴胡去半夏加栝萎汤，亦治劳疟。 湯者阳明津竭，而所以致阳明津竭着，本少阳木火之势，劫夺胃津而然，故疟邪 进退于少阳，则以小柴胡进退而施治也。至于劳疟之由，亦木火盛而津衰致渴，故 亦不外是方也。 疟寒多微有热，或但寒不热，柴胡桂姜汤，服一剂如神。 是证虽与牝疟相类，以方药论之则珠。牝疟邪伏少阴气分，而此邪伏少阳营血 之分。夫邪气入营，既无外出之势，而营中之邪，亦不出与阳争，所以多寒少热，或
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54 张氏医通 但寒无热也。小柴胡汤本阴阳两停之方，可隨疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从 阳；若加栝萎、石膏，则退而从明，可类推矣。 丹溪治六经疟，悉以二陈为主，各加引经药，可见无痰不成疟也。大法，先热后 寒者，柴胡桂枝汤；先寒后热者，小柴胡汤；多热但热者，白虎加桂枝汤；多寒但寒 者，柴胡桂姜汤；虽多寒但寒，脉洪实者，当作实治，不得便用桂、姜；虽多热但热，脉 虚软者，当作虚治，不得便用白虎；寒多热少，或少食易饥，恶心吐痰，人参养胃汤； 热多寒少，口苦咽干，小便赤涩，或伤食成疟，清脾饮。劳役所伤，饮食失节成疟，则 虚弱自汗，补中益气加半夏。疟疾自汗日甚，不能止，此表虚不能卫护也，人参实 卫，加桂枝。 风疟，自感风而得，恶风自汗，烦躁头痛。风，阳邪也，故先热后寒，宜半夏、柴 胡、羌活、紫苏、细辛、生姜。 寒疟，暑月乘凉沐浴，自感寒而得，无汗恶寒，挛痛面慘。寒，阴邪也，故先寒后 热，宣羌活、紫苏、桂枝、柴胡、草果、厚朴。 暑疟，亦名瘅疟，但热不寒，里实不泄，烦渴而呕，肌肉消烁，小柴胡加香壽、黄 连、竹叶。盛暑发者，白虎汤；虚者，加人参；秋凉后发者，小柴胡汤。此肺素有热， 明气先绝，阳气独发，故但热不寒也。 温疟，由冬受非时之邪，伏藏骨髓之中，至春夏湿热气蒸而发。发则先热后寒， 或但热不寒，春用小柴胡，夏用白虎加桂枝。以邪热势盛，故不恶寒而便发热，热发 于表之后，正气内虚，反微似畏寒之状，非恶寒也。 牝疟，邪伏于肾；湿疟，则久受明湿而邪伏太阴，皆但寒不热，并宜蜀漆散。邪 伏血分而多寒少热，慘惨振振，柴胡桂姜汤。 劳疟，大渴，柴胡去半夏加栝萎汤。 汗出澡浴，身体重痛，肢节烦疼，寒热而呕逆者，亦属湿疟，胃苓汤加羌活、紫（2〕 苏。 食疟，因饮食不节，中脘生痰，加以风气乘之，故善饥而不能食，食而支满，腹大 善呕，实者二陈加枳壳、草果；因饥饱劳役而发，日久不止，脉虚者理中汤加枳实、青 皮。素有阴虚劳嗽，或因疟成劳，但于调理本药中，稍加桂枝、姜、枣可也，不可纯用 祛风豁痰药。若表邪势盛，可用小建中、黄芪建中为主，后与生料六味丸加桂枝、鳖 甲。 凡疟发于午前，是阳分受病，易愈；发于午后，阴分受病，难愈。疟发日宴，为邪 气下陷于阴分，必用升、柴升发其邪，仍从阳分而发，补中益气加桂校。疟发日 早（3〕，为邪气上越于阳分，宜因勢利导之，小榮胡加枳、桔。 夜疟，俗名鬼疟，此邪入血分，宜升散血脉之邪，《千金》内补建中加升、柴、生首 乌。脾胃素虚人，补中益气加首乌、桂枝、芍药。 瘴疟，山岚溪涧之毒，须用祛瘴涤痰之药为主。 疫疟，夏秋之间，沿门阖境皆是也，其证壮热多开而渴，宜达原饮。 烦热大渴，有表证，桂枝白虎汤。
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卷之三 55 谕妄狂闷，凉膈散加草果；寒热便秘，大柴胡汤。 虚人发散后热不止，人参败毒散。 有郁证似疟者，寒热与疟无异，但口苦，呕吐清水或苦水，面青胁痛，耳鸣脉涩， 逍遥散倍柴胡，加吴茱萸、川连。 痢后发疟，邪从少阳循经外泄也，小柴胡去黄苓，加桂枝，或补中益气倍升、柴 升散则愈。 大抵疟初起，宜散邪消导，日久宜养正调中，所谓气虛则恶寒，血虚則发热也。 日数虽多，饮食未节者，未可便断为虚，须禁食消导，凭脉下手可也。形盛气虚人多 湿痰，发则多恶寒，日久不已，脉软而沉带滑，用补中益气加苓、半，兼用熟附子二三 分。疟后不喜食，四肢倦怠，面色痿黄，六君子加山楂、黄连、枳实。久疟不止，元气 虚盛者，用人参、常山各五钱，剉碎，微火同炒，去常山，只以人参煎汤，未发前服，墨 验。疟发四五遍后，曾经发散者，何首乌散；壮实者，可用七宝饮；至夜热不止而脉 实邪盛者，此邪干血分也，常山饮截之。疟发已久，遍治无功，度无外邪，亦无内滞， 惟人参一两，生姜一两，加桂枝少许。冬月无汗，稍加麻黄，发前五更时服，温覆取 徽开必止。甚者连进三日，无不愈者，愈后亦易康复。如在贫家，人参减半，合白术 五钱代之。此方不特虚人久疟，治三日疟更宜。夜发则加当归、首鸟，无不应手取 效。然发于严冬之时，有腰用此方，及补中益气不效者，必待仲春，仍用前药加桂 枝，汗之即愈。 丹溪云：核疟者，三阴疟也，三日一发。发于子午卯西日者，少阴疟也；发于寅 申已亥日者，厥阴疟也；发于辰戌丑未日者，太疟也。更须以脉证参之，然后决其 经而与治法。 按：《内经》云：时有间二日或至数日而发者，邪气与卫气客于六府，而有时相 失，不能相得，故休数日乃作也。李士材释云：客，犹会也。邪在六府，則气远会稀， 故间二日或休数日也。观此，则丹溪辰戌丑未日为太阴疟，非矣。子午虽日少阴， 而卯酉则阳明矣。已亥虽日厥阴，而寅申则少阳矣。丑未虽日太阴，而辰戌则太阳 矣。三日发者，犹可以此为言，数日发者，又将何以辨之？大抵三日疟，初起发于夏 秋者，宜用二陈去橘皮，加生术、槟榔、常山，逐去痰癖为先，稍加穿山甲以透经络； 至于暑结营分，又当以香薷、鳖甲、茯苓、半夏、甘草、当归、生姜、大枣，祛暑为要，而 前药为无益也；若元气大虚，只用补正，宜六君加草果、乌梅，名四兽饮，兼本经引使 药；若元气下陷，日发渐晏者，补中益气汤大剂参、术、姜、枣为治，如常山、槟榔、山 甲、草果，皆为戈戟矣。 疟母者，顽痰挟血食而结为瘦，鳖甲煎丸，或小柴胡加鳖甲、蓬术、桃仁，俱用 醋制。其鳖甲用栗灰汤煮糜烂人药，尤效，此《金匮）法也。病气俱实者，疟母丸。 虚人久疟，时止时发，芎归鳖甲饮；不应，脾虚也，急用补中益气加鳖甲。少食痞闷， 胃虚也，四兽饮加鳖甲、当归、蓬术、肉桂。虚人疟母，必用补益。盖缘治之失宜，邪 伏肝经，而胁下有块，仍寒热时作，不可以癖积治之，每见急于攻块者，多致不救。 久疟不愈，必有留滞，须加鳖甲消之，如无留滞，只宜补益。
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56 张氏医通 凡寒热有常期者，疟也；无常期者，杂证也。疟证请经有邪，总不离乎肝胆也。 石顽日：《经》言：夏暑汗不出者，秋成痎疟。此论固是，然其轻重之殊，今昔迥 异，良由天运使然，以北方风气运行于南故也。夫疟疾一证，向来淮酒以北最剧，大 江以南甚轻。康熙壬子，吾吴患此者，比户皆然。自夏徂秋，日盛一日，其势不滅淮 北。证皆痞满呕逆，甚则昏热呓语。脉多浑浑，不显弦象，亦有关尺徽弦者，但其热 至晨必减，不似热病之昼夜不分也。时医不察，混以伤寒目之，因而误药致毙者，日 以继理。原其寒热之机，又与往岁不同。有一日连发二三次者，有晨昏寒热再见 者，有连发数目，中间二三日复发如前者，有先热后寒者，有独寒无热者，有独热无 寒者，有今日但寒明日但热者。证虽变易无常，总不越和营散邪等法，但须分虚实 寒热轻重治之。历观用劫剂及祝由之法者十无一验，间有寒热止而昏热不休者，又 须随所東形气之偏胜，病气之盛衰而为调适，全在机用灵活，不可专守成则。而举 世治疟，必先禁止饮食，概用疏风发散，兼消克痰食宽膈破气之剂，消克不已，继进 硝黄，胃气愈伤，浊邪愈逆，正气何由得行，而振祛邪之力乎？余治久疟坏证，每令 续进稠饮，继与稀糜，使胃气输运，可行药力，然后施治。如此挽回者，未邊枚举。 更有愈而复发，发而复愈，愈而又发者，又须推原所发之由而为清理，若常山、草果、 槟榔、厚朴、枳壳、青皮、石膏、知母等，伤犯中州之药，威非所宜。逮至仲秋已后，不 特白虎当禁，纵不犯石膏、知母，邪气聚骎内陷而变肠澼者甚多。有先疟后痢者，有 疟痢齐发者，尝遍考昔人治例，惟补中益气一方，虽未能尽合肯繁，然一隅之举，余 可类推。膺师不审，但守通因通用之法，致成天扎者多矣。 〔诊〕疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小者下之搓，弦迟者可温之， 弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之。弦数者，风发也，以饮食消息止之。 丹漢治一少年，冬月患疟，自卵足寒，至酉方热，實初乃休。因思必为接内感寒 所致，用人参大补，加附子行经散寒以取汗，数日不得汗；以足谢道远，药力难及，再 以苍术、川芎、桃枝煎汤，盛以高桶，扶坐浸足至膝，食顷，以前药饮之，汗出通身而 愈。 汪石山治一少年，六月因劳病疟，取凉梦遺，遂觉恶寒，连日惨惨不爽，三日后 头痛躁闷。寒人诊之，惊曰：脉绝矣。议作阴证，欲进附子汤未决。汪日：阴证无头 痛，今病如是，恐风暑乘虚入于阴分，故脉伏耳，非绝也；若进附子汤，是以火济火， 安能复生，姑待以观其变。次晚果寒热头痛，躁渴痞闷，呕食自汗，脉皆漏小而数， 脾部兼弦，遂用清暑益气汤减苍术、升麻，二十余剂而愈。 李士材治陈眉公三日疟，浃岁未瘥。素畏药饵，尤不喜人参。其脉浮之则潘， 沉之则弱，营卫俱衰，故延不已。因面请曰：素不服参者，天畀之丰也，今不可缺者， 病魔之久也。先服人参钱许，口有津生，腹无烦满，遂以人参一两，何首乌一两，煎 成，入姜汁钟许。一剂势减七八，再剂而疟遂截。 石顽治广文张安期夫人，先是其女及婿与婢，数日连毙三人。其仆尚传染垂 危，安期夫人因送女殓，归亦病疟。杂治周效，遂成坏病，勉与生姜泻心汤救之。故 友李怀兹乃郎幼韩触邓氏疫疟之气，染惠月余不止，且左右乏人，失于调理，以致愈