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卷之三 57 而复发，加以五液注下、疟痢兼并、水谷不入者半月有余。当此虽有合剂，亦难克 应。乃携归斋中，日与补中益气，兼理中、六君、萸、桂之属，将养半月而康。 贰守金令友之室，春榜蒋旷生之妹也。旷生乔梓，见其亢热昏乱，意谓伤寒，同 舟邀往，及诊视之，是疟非寒。与柴胡桂枝汤四剂而安。 贰尹吴丹生，湿盛体肥，呕逆痞胀，寒热昏眩，与凉肠散加黄连下之，五日而止。 越半月复发，亦五日而止。 贰守汤子端，恶寒发热，面赤足冷，六脉弦细而数。自言不谨后受寒，以为伤寒 明证。余曰：阴证无寒热例。与柴胡桂姜汤二服而痊。 文学顾若雨之女与甥女，先后并疟，皆先热后寒，并与桂枝白虎汤而瘥。 太学郑墨林夫人，怀孕七月，先疟后痢，而多鲜血，与补中益气加吴菜萸、制川 连而愈。每见孕妇病疟，胎隕而致不赖者多矣。 乡饮张怡泉，恒服参、附、鹿角胶等阳药而真明向耗，年七十五，七月下浣病疟， 时医误进常山止截药一剂，遂致人事不省。六脉止歇，按之则二至一止，举指则三 五至一止，惟在寒热之际诊之则不止歇，热退则止歇如前。此真气衰微，不能貫通 于脉，所以止歇不前。在寒热之时，邪气冲激经脉，所以反得开通，此虚中伏邪之 象。为制一方，用常山一钱酒拌，同人参五钱焙干，去常山，但用人参，以助胸中大 气而祛逐之。当知因常山伤犯中气而变剧，故仍用常山为向导耳。昼夜连进二服， 遂得安寝，但寒热不止，脉止如前，乃令日进人参一两，分二次进，并与希麋助其胃 气。数日寒热渐止，脉微续而安。 玉峰春榜顾玉书，疟发即昏热呓语，痞胀呕逆。切其气口，独见短滑，乃有宿滞 之象。与凉膈散易人中黄，加草果仁，一剂霍然。 督学汪缄菴之女，患前证，以桂枝白虎汤易人中黄，加葱、豉，四服而安。 中輸金淳还乃郎，八月间患疟，发于辰成丑未。至春，子午卵酉每增小寒热，直 至初夏，始延治于石顽。诊其六脉如丝，面青唇白，乃与六君子加桂、附，四服不应； 每服加用人参至一两，桂、附各三钱，又四服，而辰成丑未之寒热顿止，子午卵西之 寒热更甚。此中土有权而邪并至阴也。仍与前药四服，而色荣食进，寒热悉除；后 与独参汤送八味丸调理而安。 文学顾大来，年逾八旬，初秋患瘅疟，昏热谵语，喘乏遗尿。或者以为伤寒谵 语，或者以为中风遗尿，危疑莫定，予曰无虑。此三阳合病，擔语遗尿，口不仁而面 垢，仲景暑证中原有.是例。遂以白虎加人参，三啜而安。同时文学顾次占夫人，溯 客祁连山，皆患是证，一者兼风，用白虎加桂枝；一者兼湿，用白虎加苍术，俱随手而 痊。若以中风遗尿例治，则失之矣。是日坐间有同道问及今岁疟脉不弦之故，予谓 之日：疟属少阳经证，其脉当弦，而反不弦如平人者，以邪气与正气混合不分，故绝 不显弦象。《金匮》有云：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂 枝汤主之。曷知脉既不弦，便非风木之邪，即不当用柴胡等少阳经药，岂可以常法 施治乎？ 飞畴治沈子嘉，平昔每至夏间，脐一著扇风则腹痛，且不时作泻，六脉但微数，
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58 张氏医通 无他异。此肾藏本寒，闭藏不密，易于招风也；下寒则虚火上僭，故脉数耳。曾与六 味去泽泻，加肉桂、肉果、五味、白蒺，作丸服，因是脐不畏风，脾胃亦实。明秋患疟， 医用白虎、竹叶石膏等，疟寒甚而不甚热，面青足冷，六脉弦细而数，用八味地黄三 倍桂、附作汤，更以四君合保元早暮间进，二日疟止，调理而愈。 厥 《经》云：厥之为病也，足暴清，胸将若裂，肠若以刀切之。烦而不能食，脉大小 皆涩。 寒气客于五藏，原逆上泄，阴气竭，阳气未人，故卒然痛死不知人，气复反则生 矣。 按：《豚论）云：颗之寒热者，何也？阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热 厥。日阳厥者，因善怒而得也；日风厥者，手足搐搦，汗出而烦满不解也；日痿厥者， 痿病与厥杂合，而足弱痿无力也；日痹厥者，痹病与厥病杂合，而脚气顽麻肿痛，世 谓脚气冲心者是也；日厥痹者，卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝 于足者为厥是也。今人又以忽然昏晕，不省人事，手足冷者为厥。仲景论伤寒，则 以阳证传阴，手足寒者为热厥，主以四逆散；阴证恶寒，手足寒者为寒厥，主以四逆 汤。《内经•厥论》之义则不然。盖足之三阳，起于足五指之表，三阴起于足五指之 里，故阳气胜则足下热，明气胜则从五指至膝上寒。其寒也不从外，皆从内也。论 得寒厥之由，以其人阳气衰，不能渗荣其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒 也，附子理中汤。论得热厥之由，则谓其人必数醉，若饱以人房，气聚于脾中，肾气 日衰，阳气独胜，故手足为之热也，加减八味丸。 《经》云：阳气者，烦劳则张精绝（张，主也。煩劳則主精纯）。辟积于夏，使人煎厥 （夏着伤气而煎质，气递也）。目盲不可以视，耳闭不可以听，清暑益气汤。 阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥（血积胸中不散，气道阻碍不行，故 为暴逆），犀角地黄汤。 二阳一阴发病，名日风厥（肝木克胃，风胜其湿，不制肾水，故令上逆），地黄饮子。 又骨痛爪枯为骨厥；两手指挛急，屈伸不得，爪甲枯厥为臂厥；身立如椽为骭 厥。此皆内虚气逆也，并宜八味丸。喘而碗，狂走登高，为阳明厥，此为邪实，承气 汤下之。厥而腹满不知人，卒然闷乱者，皆因邪气乱，阳气逆，是少肾脉不至也， 名日尸厥，卒中天地戾气使然，急以二气丹二钱，用陈酒煎。如觉焰硝起，倾放盆 内，盖著温服。如人行五里许又进一服，不过三服即醒。若膏粱本虚之人，用附子 一枚，人参三两，酒煎分三次服，并灸百会穴四十九壮，气海、丹田三百壮，身温灸 止。艾炷止许绿豆大，粗则伤人。暴厥脉伏，不省人事，莫辦阴阳，急用鸡子三枚， 煮热乘热开豆大一孔，衬粗纸一层，亦开孔封当脐，令热气透达于内即苏。然后按 脉证疗之，如连换三枚不应，不可救矣。 张介宾日：厥证之起于足者，顺发之始也。甚至卒倒暴厥，忽不知人，轻则渐 苏，重则即死，最为急候。后世不能详察，但以手足寒热为厥，又有以脚气为厥者，
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卷之三 59 谬之甚也。虽仲景有寒厥、热厥之分，亦以手足为言，盖彼自辦伤寒之寒热耳，实非 〈内经》之所谓厥也。观〈大奇论》日：暴厥者，不知与人言。《调经论》日：血之与气 并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。《缪刺论》日：手足少阴、太 阴、足阳明五络俱竭，令人身体皆重，而形无知也，其状若尸，或日尸厥。若此者，岂 止于手足寒热及脚气之谓耶？今人多不知厥证，而皆指为中风也。夫中风者，病多 经络之受伤；厥逆者，直因精气之内夺，表里虚实，病情当辨。名义不正，无绎其以 风治厥也。医中之害，莫此为甚。 〔诊〕脉沉微不数为寒厥，沉伏而数为热厥，沉细为气厥，扎大为血虚，浮滑为 痰，弦数为热。浮者外感，脉至如喘，名曰暴厥。寸脉沉而滑，沉为气，滑为实，实气 相搏，血气人藏，層口身冷，死；如身和汗自出，为入府，此为卒厥。 孙兆治一人，自汗，两足逆冷至膝下，腹满不省人事，六脉小弱而急，问其所服 之药，皆阳药也。此非受病重，药能重病耳，遂以五苓散、白虎汤十余剂而安。凡阴 厥胫冷则臂亦冷，今胫冷臂不冷，则非下厥上行，所以知是阳厥也。 汪石山治一人卒厥，暴死不知人。先前因微寒数发热，面色痿黄，六脉沉弦而 细，知为中气久郁所致。与人参七气汤一服，药未熱而暴绝。汪令一人紧抱，以口 接其气，徐以热姜汤灌之，禁止喧闹移动，移动则气绝不返矣。有顷果苏，温养半月 而安。不特此证为然，凡中风、中气、中暑、中寒、暴厥，俱不得妄动以断其气。《内 经》明盲气复返则生，若不谙而扰乱其气，不得复返，致天枉者多矣。 诸气门上 气 《沙篆》日：《经》云：诸痛皆因于气，百病皆生于气。子和日：天地之气，常则安， 变则动。人并天地之气，五运佚侵于外，七情交战于中，是以圣人啬气如持至宝，庸 人役物而反伤太和。此轩岐所谓诸痛皆因于气，百病皆生于气，遂有九气不同之 说。气本一也，因所触而为九，怒、喜、悲、恐、寒、热、惊、思、劳也。盖怒 气上，怒 则气逆，甚则呕血及餐泄，故气上矣；喜則气缓，喜则气和志达，营卫通利，故气缓 矣；悲则气消，悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣； 恐则气下，恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣；寒则气收， 寒则膀理闭，气不行，故气收矣；灵则气泄，灵则膀理开，营卫通开，大泄，故气泄矣； 傢则气乱，惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣；劳则气耗，劳則嘴息开 出，外内皆越，故气耗矣；思则气结，思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气 结矣。尝考其为病之详，变化多端，如怒气所至，为呕血，为餐泄，为煎厥，为薄厥， 为阳厥，为胸满胁痛；怒则气逆而不下，为喘渴烦心，为消瘅，为肥气，为目暴育，耳 暴闭，筋缓，发于外为痈疽。喜气所至，为笑不休，为毛革焦，为内病，为阳气不收， 甚则为狂。悲气所至，为阴缩；气并于肺而肝木受邪，金太过则肺亦自病。恐伤肾，
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60 张氏医通 肾属水，恐则气并于肾而心火受邪，水太过则肾亦自病。思伤脾，脾属土，思則气并 于牌而肾水受邪，土太过则脾亦自病。寒伤形，形属阴，寒胜热则阳受病，寒太过则 明亦自病。热伤气，气属阳，热胜寒则阴受病，热太过则阳亦自病。凡此数者，更相 为治。故悲可以治怒，以怆侧苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪爽狎之言娱之；恐 可以治喜，以迫 死亡之言怖之；怒可以治思，以污 欺罔之育触之；思可以治恐， 以患彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，然后可以动人耳目，易人视听，若胸 中无才识之人，亦不能用此法耳。 丹溪云：冷气滞气逆气，皆是肺受火邪，气得炎上之化，有升无降，蒸清道，甚 则转成剧病。《局方》类用辛香燥热之剂以火济火，咎将谁执？气无补法，世俗之言 也。以其为病，痞满闷塞，似难于补，不思正气虚者不能运行，邪滞着而不出，所以 为病。《经》云：壮者气行则已，怯者则著而成病。苟或气怯，不用补法，气何由行？ 气属阳，无寒之理，上升之气，觉恶寒者，亢則害，承乃制也。气有余，便是火，自觉 冷气从下而上者，非真冷也。盖上升之气，自肝而出，中挟相火，自下而上，肾热为 甚，火极似水，阳亢阴微也。 喻嘉言日：人之体中肌肉丰盛，乃血之荣旺，极为美事。但血旺易致气衰，久而 弥觉其偏也。夫气与血，两相维附，何以偏衰偏旺耶？盖气为主则血流，血为主则 气反不流，非真气之衰也。气不流有似乎衰耳，所以一切补气之药，皆不可用，而耗 气之药反有可施。缘气得补而愈锢，不若耗之以助其流动之勢，久之血仍归其统握 之中耳。 七气所致，《三因方论》最详。喜怒忧思悲恐惊，谓之七气所伤。有少痰在咽喉 间，如绵寨相似，咯不出，咽不下，并宜四七汤为末，炼蜜和姜汁为丸噙化。及《局 方》乌沉汤、诸七气汤，分虚实选用。 盛怒成疾，面色青黄，或两胁胀满，沉香降气散、木香调气散，或四七汤加枳壳、 木香；虚，加人参、石菖蒱。 肥人气滞，必有痰，以二陈苷术、香附，燥以开之。 瘦人气滞，必有火且燥，宜苏子、山栀、当归、芍药、丹皮，降以润之。 老人胸膈气滞，痞满不舒，或作痛，或不能食，脉虽数实滑大，当作虚治，慎不可 用耗气药，宜理中丸，或六君子加香、砂之类。气不归源，补骨脂为主，白术、沉香佐 之。 一切冷气，及妇人血气攻击，心腹撮痛，《局方》乌沉汤最捷。妇女性执多偏属 明，气易于动，如痞闷胀痛，上凑心胸；或攻筑胁肋，腹中结块，月水不调。或眩晕呕 吐，往来寒热，一切气候，先用加味逍遥散，或苏子降气、沉香降气、四磨、六磨选用。 气从左边起者，肝火也。气刺痛，皆属火，当降火药中加枳壳。气郁不舒而痛 者，木香调气散。忧而痰郁，导痰汤加香附、乌药。因死血而痛者，桃仁、红花、归 头。食积寒痰流入胁下背膂刺痛，诸药不效者，神保丸。久患气结，诸药不开者，先 服沉香化气丸三五服，以开其结；后用六君子，送降气散调之。暴怒气厥，不省人事 者，苏合香丸灌之。
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卷之三 61 诸气为患，须分暴病久病。暴怒伤阴，阳气独亢，气厥不省者，可用辛香破气以 通阴闭；若久抱抑郁，气不宣通，营卫不和者，又当辛温散结以调营卫，始为合宜也。 枳壳利肺气，多服损胸中至高之气；青皮泻肝气，多服能损真气；木香调诸经气 兼泻肺，能使上焦之气下达，阴火上冲禁用；砂仁醒脾气而能上升，然后滞气得以下 通；白豆蔻能温肺气而使下行，然后阳气得以上达。香附快滞气；條皮泄逆气；乌 药、紫苏、川芎俱能散气，使浊气从开散也。厚朴泻胃气，前胡下气推陈；槟椰泻至 高之气，能使浊气下坠，后重有积者宜之。整香之馨香，上行胃气；沉香升降诸气； 脑麝散真气；苏子、杏仁下气润燥，气滞有火者宜之。豆蔻、丁、沉、禮、磨，俱辛热， 能散郁气，暴郁者宜用，稍久成火者忌之。禀壮气实，气不顺而刺痛，当用枳壳、乌 药；不已，加木香。若肥人气刺痛，用二陈加厚朴、枳壳；气虚脉微弱者，即当用异功 加枳壳、木香。 石頑日：举世皆言气无补法，〈局方》、〈三因）七气、四磨、六磨等方，其中用人 参，能无助气为患乎？古人立方用参，非尽为补而设也。如《局方）七气，原以肉桂、 半夏为主，而借人参引人气分以散气，岂用补之谓耶？其〈三因）七气，纯是辛散，即 用一味人参，但可随诸药建行气之功，不致伤气足矣，何暇逞其补性乎？至于四磨、 六磨，不过赖以资应敌之需，尚恐不及，安能望其补益哉？ 〔诊〕下手脉沉，便知是气；其或沉滑，气兼痰饮，沉极则伏，涩弱难治。皆由 大气郁滞不舒，以故脉显沉伏，大都沉实有力，则宜辛散；沉弱少力，则宜温养。气 主煦之，总不离乎辛温散结也。 汪石山治一蠕妇，年四十余，惠走气遍身疼痛，或背胀痛，或胁插痛，或一月二 三发，发则呕尽所食方快，饮食不进，久伏床枕。或用流气饮、二陈汤，益甚。汪诊 之，脉皆细微而数，右脉尤锅。日：此忧思伤脾而气郁也，当补脾散郁。以人参三 钱，黄芪二钱，归身一钱半，川芎八分，香附、黄连、甘草、干姜、砂仁各五分，数剂稍 缓：再以参、芪、川芎、香附、山梔、甘草、神曲糊丸康而愈。 飞畴治一妇，平普虚火易于上升，因有怒气不得越，致中满食减，作酸暖气，头 面手足，时冷时热，少腹不时酸痛，经不行者半载余。其脉模糊，驶而无力。服诸破 气降气行血药不效。不知此薑怒伤肝，肝火乘虚两克脾土，脾受克则胸中之大气不 布，随肝火散漫肢体。当知气从湿腾，湿由火燥，惟太阳当空，则明覆之气自散；真 火令行，则郁蒸之气自伏。又釜底得火则能腐熱水谷，水谷运則脾買有权，大气得 归而诸证可愈矣。因用生料八味倍桂、附，十日而头面（4手足之冷热除，间用异功 而中宽食进。如是出入调理，两月经行而愈。 郁 《金匮》云：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之（即四七汤）。 上焦，阳也，卫气所治，贵通利而恶闭郁，郁則津液不行而积为痰涎。胆以咽为 使，胆主决断。气属相火，過七情至而不决，则火郁而不发，火郁则焰不达，焰不达 则气如焰，与痰涎聚结胸中，故若炙脔。《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖如有炙
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62 张氏医通 衡，吐之不出，吞之不下，证虽稍异，然亦以郁而致也，用半夏等药，散郁化痰而已。 《经）云：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者 折之，以其畏也。所谓泻之，夫所谓达者，通畅之也，当以轻扬之剂举而达之；发者， 升发之也，当以升发之剂汗而发之；夺者，攻下之也，当以咸寒之剂攻而夺之；泄者， 开发之也，当 硫散之 涌而泄之；折者，制御之也，当以苦寒之剂伐而折之。此皆 论六气之郁也。至于五志之郁，又非上法所宜。《经》云：尝贵后贱，虽不中邪，病从 内生，名日脱营；尝富后贫，名日失精；及妇人情志不遂， 郁不舒，而致经闭不调， 发热咳嗽，师尼寡妇，种种诸恵，各推其源而治 。 赵养葵云：郁者，抑而不通之义。《内经》五法，为因五气所乘而致郁，不必作忧 郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。丹溪云：气血冲和，百病不生，一有怫郁， 诸病生焉。又制为六郁之论，立越鞠丸以治郁。而以香附、抚芎、苍术开郁利气为 主。谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六 者相因而为病者也。此说出而〈内经》之理始晦；《内经〉之旨，又因释注之误而复 晦，所以郁病之不明于世久矣。盖东方生木，木者生生之气，即火气附于木中，木郁 则土郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因，自然之理，惟其相因也。予以一 方治其木郁，诸郁皆因而愈，逍遥散是也；甚者，方中加佐金丸，以黄连治心火，吴菜 萸气臊，肝之气亦臊，同气相求，而佐金以制木，此佐金之所以得名也。 凡寒热往来，似疟非疟，恶寒恶热，呕吐吞酸嘈杂，胸痛胠痛，小腹胀闷，头晕盗 开等证，以逍遥散出人加减。此对证之方，无不获效。倘一服即愈，少顷即发，或半 日或一日又发，发之愈频愈甚，此必下寒上热之假证，此方不宜复投，当改用温补之 剂。如阳虚，以四君子加温热药；阴虚，以六味地黄丸作汤加温热药，甚者又须寒因 热用，少以冷药从之，用热药冷探之法，否则拒格不人，非徒无益而反害之也。 石顽日：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠，四七始立也。郁之既久， 火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎，是逍遥、归脾继而设也。然郁证多惠于妇人， 〈内经》所谓二阳之病发心脾，及思想无穷，所愿不得，皆能致病。为证不一，或发热 头痛者有之，喘嗽气乏者有之，经闭不调者有之，狂癫失志者有之，火炎失血者有 ，骨蒸劳瘵者有之，墨疽生虫者有之。治法总不离乎逍遥、归脾、佐金、降气、乌 沉、七气等方，但当参究新久、虚实选用，加减出人可也。 〔诊〕郁脉多沉伏，或结或促，或沉或涩，郁在肝肾则见于左，郁在心脾则见于 右，气血食积痰饮一有留滞于其间，脉必因之而止澀矣。但当求其有神，何害之有？ 所谓神者，胃气也。 郁脉虽多沉伏结促，不为惠也，所虑在牢革弦强不和耳。盖沉伏结促，有气可 散，气通则和；若牢革弦强则正气先伤，无气可散，即从事调补，尚难克效，况复误行 耗气之药乎？所以郁证得弦强脉者，往往多成虚损也。 易思兰治一妇，患渾身倦怠，呵欠口干，经月不食，强之不过数粒而已。有以血 虚治之者，有以气弱治之者，有知为火而不知火之源者，用药杂乱，愈治愈病。至冬 微瘗，次年夏间，诸病复作，肌消骨露，三焦脉洪大侵上，脾肺二脉微沉，余部皆平
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卷之三 63 和，此肺火病也。以栀子仁姜汁漫一宿，炒黑研极细末，用人参、麦冬、乌梅煎汤调 下。进二服，即知饥喜食，旬日胶体充实如常。后因久病不孕，众皆以为血虚，而用 参、芪之品，半月胸肠饱胀，饮食顿減，至三月余而经始通，下黑秽不堪，或行或止， 不得通利，其苦万状。易复以四乌汤換生地，加陈皮、苏梗、黄苓、山梔、青皮、枳壳 十数剂，一月内即有孕。 痞满 丹溪云：痞与否同，不通泰也，由阴伏阳蓄，气与血不运而成。处心下，位中央， 膜满痞塞者，皆土之病也。与胀满有轻重之分，痞则内觉痞闷而外无脉急之形也。 有中气久虚，不能运行精微为痞者；有过服消克，不能舒化饮食为痞者；有湿热太 甚，痰气上逆阳位为痞者。古方治痞，用黄连、黄芩、枳实之苦以 之，厚朴、生姜、 半夏之辛以散之，人参、白术之甘以补之，茯苓、 泻之 以 之。既痞同湿治，惟 宜上下分消其气，如果有内实之证，庶可略与消导。世人痞塞，喜行利药以求速效， 虽暂时快通，痞若再作，危殆滋甚。 天地不交而成痞，此脾之清气不升而下溜，胃之浊气不降而上逆，当用补中益 气加猪苓、泽泻。盖升麻、柴胡从九地之下而升其清气，猪苓、泽泻从九天之上而降 其浊气，即所以交痞而为泰矣。 诸痞塞及噎膈，乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通，并宜连 理汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤、诸泻心汤选用。气滞痞胀，用五膈宽中散；不 应，丁沉透膈汤。应诸痞塞胀满，胸膈不利，或气上逆，或腹疼痛，并宜《指迷》七气 汤。胃虚，加参术；气滞，加木香；大便秘，加槟榔；面目浮，加苏叶；四肢肿，加木 瓜；虚痞，只用《局方》七气、《局方》乌沉二汤最妙。 郁怒暴痞，面目浮肿，心腹胁满，二便秘涩，四肢胀大，增损流气饮。 膈上诸般冷气，呕逆不食，不问痞塞疼痛，且与姜汁探吐，然后用药，痰饮尤宜。 邪气作痞，宜用疏剂；若气不顺，逆上为痞，此乃虚痞，愈疏而痞愈作，宜于收补 中徽兼疏通之意，不可过用香剂。古人治泻后膈痞，用理中丸，即此意也。 痞塞诸药不效，大便不通，脉数实者，小陷胸汤、三黄汤选用，甚则《宝鉴》木香 槟榔丸通利之。若肥人痰痞风 ，大便不通者，《御药院》木香槟榔丸疏解之。 肥人心下痞闷，内有湿痰也，二陈汤加枳实、芩、连，然不若小陷胸汤尤捷。 瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦，三黄加枳实以导之。心下痞而寒热不除者，小 柴胡加枳、桔。 如饮食后感冒风寒，饮食不消，或食冷物而作痞闷，宜温中化滞，二陈加缩砂、 紫苏、整香，或平胃加香、草豆蔻之类。 虚人停滞不散，心下痞，或宽或急，常喜热物者，枳实理中汤。 老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞者，九味资生丸，饱闷常嚼一 圆。或六君子加香、砂、山楂、曲糵之类。 胸中气塞短气，橘皮枳实生姜汤。
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64 张氏医通 有酒积杂病，过下伤脾，脾虚不运作痞，养胃兼和血。参、术、归、芍兼升、柴，稍 佐陈皮、枳壳之类。 大怒之后成痞，或痰中见血，或口中作血腥气，是瘀血，用丹皮、红曲、香附、桔 梗、降香、红花、苏木、山楂、麦芽、童便，甚则加大黄、桃仁泥。 有痰挟瘀血，成案囊作痞，脉沉涩，日久不愈，多郁人悲衰过度有之，宜从血郁 治，桃仁、红花、香附、丹皮、韭汁之类。 举世治中满痞胀，不问虚实，威禁甘草，殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满 而言也；若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。 〔诊〕 脉弦急而滑，臻然胸中痞闷，乃肝气与食滞而成，为实。脉弦，或沉弦， 或澀，或虚大无力，气口为甚，此日久脾胃受伤，或过服克伐药所致，为虚。胸膈痞 闷而寸口脉沉滑，或迟滑者，为有停滞。 罗谦南治真定赵客，六月间乘凉伤湿面，心下痞满，曝热时作，坐卧不安，宿于 寺中。僧以丸药十数丸下之，下十余行，痞稍减。越日困睡，为盗劫其赀，心动，遂 臊热而渴，饮酒一瓯。是夜脐腹胀痛，僧再以前药复下十余行，病加困笃，四肢无 力，躁热身不宁，喜冷水，米谷不化，痢下如烂鱼肠脑，赤水相杂，全不思食，强食则 呕，痞甚于前，噫气不绝，足胻冷，小腹不任其痛。诊之，脉浮数七八至，按之空虚。 日：予溯流寻源，盖暑热已伤正气，以热毒之剂下之，一下之后，其所伤之物已去无 余，遗巴豆之气，留毒于肠胃间，使呕逆而不能食，胃气转伤而然。及下胶血无度， 大肉脱下，皮毛枯槁，脾气弱而衰矣。舌上赤涩，口燥咽干，下多亡阴之所致也。阴 既已亡，火独旺，故心胸躁热，烦乱不字。经日：独阳不生，独阴不长，天之由也。遂 辞去。易一医，不审脉究源，惟见痞满，以枳壳丸下之，病添喘满，利下不禁而死， 《金匮》云：不当下而强下之，令人开肠洞泄，便溺不禁而死，正此谓也。 石顽治内兄顾九玉，颁诏假道归吴，大暑中患胸痞颅胀。脉得虚大而漏，气口 独显滑象，此湿热泛滥于肠上也。与清暑益气二剂，颅胀止而胸痞不除；与半夏泻 心汤减炮姜，去大枣，如积实，一聚而愈。 家弟营余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱 为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀 异常，遂余诊之。脉得虚大而数。按仲景脉法云：大则为虚，数则为虚。此胃中阳 气大虚，而浊阴填塞于腰上也。因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食 进，后与异功散调理数日而康。 别驾吴蛟水公祖夫人，患痞眩呕逆。向因下体畏寒，肢肘麻瞀，久服八味、参、 附不彻，六脉弦滑而接之则濡。此中焦素墓痰湿，阳气不能周于四末之象。得桂、 附辛热之力有时虽可暂开，究非真阳之虚，且有地黄之滞，所以痞晕漫无止期。遂 疏《局方》七气汤加沉香，一服豁然，再剂神爽食进而安。 内輸舉钧闻尊大人子长老先生，青年婴职，乐志林泉，偶因小愤，遂眩晕痞网， 三月来服豁痰利气药不应，反觉疲倦，饮食日减，下元乏力。至七月下浣，遨石顽诊 之。大脉似觉有余，指下略无冲和之气，气口独滞不调，时大时小，两尺俱漏大少
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卷之三 65 力。此素多痰湿，渐渍于水土二经，复加剥削之荆屡犯中气，疲倦少食，迫所必至。 法当先调中气，输运水谷之精徽，然后徐图温补下元，为疏六君子汤加当归兼调营 血，庶无阳无以化之虞。其如夫人久患崩淋，這服诸血药罔效，以补中益气加制番 附、乌梅，升举其阳兼调其气，所谓病在下取之上，墙不出古圣之成则耳。 腹满 《经》云：太阴所至，为中满。 诸湿肿满，皆属于脾；请胀腹大，皆属于热。 清气在下，则生准泄；油气在上，则生膜胀。 《金匮）云：肤阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛。此虚寒从下上 也，当以温药服之。 跌阳以候内因，寸口以候外因。趺阳脾臀之脉而见微弦，为明肝木所侵，侮 其阴气，横聚于腹，法当胀满有加；设不满，明邪必转攻而上，决无轻散之理。盖阴 邪既聚，不温必不散，阴邪不散，阴窍必不通。故知其便必难，势必逆攻两胠而痛， 较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上，由腹而胠，才见一班，亟以温药服之，使阴 邪从阴窍走散而不至上攻则善矣。 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。 腹潇时減复如故，此为寒，当与温药；腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气 汤。 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤一条，已见伤寒阳明府实证。此腹 满时减复如故，为虚寒，当温之。蓋腹满虽因中气虚寒，然下焦之真阳未灭，有时而 升，则有时而减，然终属虚寒，故复如故，而当与温药也。 按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 邪从胸胁而入于阳位，合用大柴胡两解之，与脐腹硬痛承气证不同。 病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者死。 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 此论外因之腹满，故脉辦于寸口也。寸口脉弦而胁下掏痛者，其人表气微虚， 不能外御其邪，俾风邪即与水气相合，而为胁下拘痛，表中阳虚，故啬啬恶寒也。 夫瘦人绕脐痛，必因风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。 瘦人本无痰湿痹着，而绕脐痛者，为肌肉疏薄，风冷得以直入，干于脾土之阴 分，土气伤则不能转运，是以谷气不行；若反下之，徒虚其肠胃，邪气愈逆，因而上 冲。《经》曰：气上冲胸，邪在大肠故也；不冲者，邪在于胃，客气上逆，则心下痞也。 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 腹满者，邪气入于里也；发热者，阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数，邪犹未 全入里，况能食以证胃气之有权，故用小承气合桂枝去芍药汤，两解表里之法，软之 桂枝加大黄汤，多枳、朴而少芍药，以枳、朴专泄壅滞之气，故用之；芍药专收耗散之 明，此腹但满而不痛，与阴血无预，故去之。
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66 张氏医通 腹中寒气，雷鸣切痛，胸腹逆满呕吐，附子粳米汤主之。 腹中寒气奔追，上攻胸胁，以及于買，而增呕逆，顷之胃气空虚，邪无所砥，辄入 阳位则殆矣，是以除患之机，所重全在胃气。乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子、 粳米之法，温饱其胃，胃气温饱，則土厚而邪难上越，胸胁逆满之浊明，得温无敢留 恋，必还从下窍而出矣。 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 痛而闭塞，无雷鸣呕逆之证者为实，当下之，即用小承气，倍厚朴。而易其名， 以其无亢极之火，故不用承气二字，与理中汤之易名人参汤一义。 东垣日：《经》云：诸胀腹大，皆属于热。此八益之邪，有余之证，自外而入；风寒 之邪，传入于里，寒变为热，而作胃实。日晡潮热，大渴引饮，请语胀满者，承气汤下 之，下之则胀已是也。五藏六府俱有胀满，更以胀家寒热多少较之，胃中寒则胀满， 浊气在上，则生膜胀，胃中寒湿菀過故也。太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利，不欲食， 食则呕，不得卧。 按：所云寒胀多如此，亦有高之人，醇酒厚味之湿热不得施化，郁于内而成胀 满者，此热胀之谓也。《调经篇》云：因饮食劳倦，损伤脾胃，始受热中，末传寒中，皆 由脾胃之气，不能运化精微，致水谷聚而不散，遂成胀满，又有饮食过伤而成腹胀飧 泄者。《经》云：清气在下，则生飧泄，浊气在上，膜胀，此阴阳反作，病之逆从也。夫 饮食不节，起居不时者，阴受之；阴受之则入五藏，入五藏则闭塞不通而成膜胀矣。 此皆饮食自倍，肠胃乃伤所致。治胀务在调其虚实，适其寒温，兼寒热补泻之法于 战守之间，从少从多，各从其类，可一言而尽也。 张三锡曰：胀满悉属脾虚，运化不及，浊气填塞所致。初起微佐以消化，舒郁为 先，势甚而二便澀滞者，微利之。弱人或稍久，一切病后产后疮疽后，必用参、术、 芪、芍大补脾气为主，而佐以消化，厚朴、木香、黄连之类。然王道无近功，必数十贴 以渐取效。每见粗工专守下之則胀已一法，用商陆、牵牛等，一泻即消，三日后复 起；然真气因泻而下脱，邪气必复囊而成胀，遂致不救，可胜道哉！ 腹胀诸证，虽属寒者多，属热者少，然世治胀，喜用辛温散气之药，即使湿热作 胀，亦必赖辛温之品以散气。气散则胀满亦宽，但须以去湿热之药为主，而兼辛温 为引导则可。然又有火盛阴虚，热乘血分者，其腹虽胀而不甚大，按之益坚，小便黄 赤，大便秘涩，至夜則微热，其脉数实而细小，不可误作食积湿热治。盖消导则阴愈 伤，去湿则津愈捆矣。宜用极苦极寒之药，如当归龙荟丸，或四物汤加宣胡二连、芦 荟，俱用醋制，可一服而效也。 有气虚不能裹血，血散作胀，必其人大便不坚，或时结时溏，溏则稍减，结则渐 加，小便清利，甚则浑白如泔。其脉缓大而滞，气口益甚，慎不可用辛温耗气之药， 宜四君子去白术，加木香、 泻、当归、芍药，以固其气中之血。 有血虚不能敛气，气散作胀，必其人烦热便燥，小便黄数。其脉浮数而弦，人迎 尤甚，慎不可用苦寒伤胃之药，宜四物汤去地黄，加黄芪、肉桂、甘草、煨姜，以和其 血中之气。
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卷之三 67 外因六气成胀，警香正气散。 内因七情成胀，沉香降气散。 优思过度致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷肠鸣，气走漉漉有声，大小便不利，脉 虚而涩，《局方》七气汤。 浊气在上，膜胀，生姜泻心汤加木香、厚朴。 脾胃不温不能腐熟水谷而胀，附子理中汤。 肾藏虚寒不能生化脾士而胀，济生肾气丸。 中满腹内坚硬如盘，不能坐卧，大小便涩滞，上气喘促，面色痿黄，通身虚肿者， 此寒热错杂，胶固于中，营卫血气凝滞于内也，分消汤、分消丸；详寒热多少，或加减 用之，诸七气选用亦可。 气口脉紧滑，恶心饱闷，口干内热者，是食积，枳实导滞丸。 饱食奔走，或跌扑凝血不散，或妇人血聚而成肿胀，腹上有青紫筋，腹中按之 疼，脉来弦涩，当作蓄血治之。 怒甚气逆，腹胁胀满，两手脉弦，青皮、陈皮、木香、山栀、柴胡、枳売、归尾、桃 仁、芍药、薄桂。 嗜酒之人，病腹胀如斗，前后瘦便俱有血，用利药转加，其脉数而涩，此得之湿 热伤脾明，不能统血，胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。当理脾气，祛湿热，兼养血之 剂，如积实、黄连、炮姜、半夏、茯苓、当归、芍药、阿胶、乌梅、砂仁之类。白芍、乌梅 收脾阴，黄连、枳实泻胀满，归、胶补营血，苓、半去诞饮，砂仁醒脾气也。倘触动平 昔所蓄之湿热，胀满逆上喘急者多死，下利不止者亦死。 〔诊〕脉来缓大者属气虚，弦数者为血热，气口紧盛或滑为停滞，滑为湿热， 弦细为肝邪乘脾。人迎浮弦为风气内乘，弦细而数为阴邪上逆；若虚大无根，为脾 胃气衰；沉细短涩，为肾藏气绝。 石顽治太史钱宫声媳，去秋疟久大虚，饮食大減，经水不调，李冬略行一度，今 春时发寒热，腹满不食，服宽胀利水药不应，拟进破血通经之剂，遨石顽相商。其脉 左寸厥厥动摇，右关与两尺虽微弦，而重按久按，𨚫滑实流利。惟右寸左关虚漏而 数，寻之涩涩少力。此明中伏阳之象，海（5］为胎脉无疑，良由中气虚乏，不能转运其 胎，故尔作胀。前医日：自结缡迄今，距十二载，从来未曾受孕，病后元气大虚，安有 怀娠之理？石顽日：向之不孕，必有其故，今病后余热留于血室，因而得妊，亦恒有 之。细推病机，每粥食到口，辄欲作呕，惟向晚寒热之际，得热饮入胃，其寒热顿减， 岜非胃气虚寒，水精不能四布，留积而为涎液，汪洋心下乎？俗名恶阻是也。其腹 满便难之虚实，尤须明辨。《金匮》有云：趺阳脉微弦，法当腹满，不满必便难，乃虚 寒从下上也，当以温药服之。况大便之后，每加胀急，以里气下通，浊阴乘机上扰， 与得下暂时宽快迥珠。其治虽当安胎为主，但浊阴之气，非藉辛温不能开导其结。 遂疏四君子汤，益入归、芍以收营血之散，稍借肉桂为浊阴之向导，使母气得温中健 运之力，胎息无浊阴便犯之虞。桂不伤（6〕胎，庞安常先有明试，余尝屡验之矣。服 后寒热渐止，腹胀渐宽，饮食渐进，胎息亦渐形着而运动于脐上。至仲夏，因起居不
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68 张氏医通 慎，而胎漏下血，前医犹认石痕而进破积之方，乃明谕脉证，左寸动滑，断属乾象，而 与扶牌药得安。后产一子，举家称快。设不审而与通经破血，能保子母双全之庆 飞畴治谢元海，因夏月常饮火酒，致善食易饥。半月后，腹渐胀满，大便艰澀， 而食亦日減，医用削克清火俱不效。左脉细数，右脉涩滞，此始为火助胃强而善食， 继为火灼胃液而艰运，艰运则食带而胀满，胀满则食减。今宜断食辛烈，乘元气未 漓，祛其滞而回其液，日久则费调理也，因用枳实导滞汤去黄连、白术，加葛根；一服 大便通利而滞行，又用健脾理气，三日后以小剂生脉加萎蕤、煨葛根，不半月而愈。 水肿 《经》云：肺移寒于肾为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯 濯，如囊裹浆，水之病也。 水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹 乃大，其水已成矣，以手按其腹随手而起，如裹水之状，此其候也。 邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。 三阴结，谓之水。 平治权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，开鬼门，洁净府，精已时复，五 阳已布，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。 此言土虚不能制水之病。平治权衡者，使明阳各得其平也。菀者，积也；陈者， 久也；莝者，腐也。阴阳平治，水气自去。微动四极者，运动四肢也。温则水气易 行，故须温衣。不拘隧穴，名曰缪刺。腆理训之鬼门，膀胱谓之净府。开者发汗也， 洁者滲利也。阳气既和，阴精时复，由是五阳宣布，明水尽涤，精血自生，形肉自盛， 骨肉与衣相保，大气平矣。 《金匮》云：《师）日：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自 浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓， 不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄开 其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。 风水者，肾本属水，因风而水积也。《经》云：并浮为风水，传为胕肿。又日：肾 风者，面胕庞然壅，害于言，不能正僵，正偃则咳，名曰风水，其本在肾，其末在肺，皆 积水也。上下溢于皮肤，故为駙肿。今止言外证骨节疼痛恶风，不盲駙肿，脱文也。 肾外合于骨，水则病骨；肝外合于筋，风则筋東关节，故骨节痛。脉浮恶风者，知其 风水之在外也。皮水者，皮肤附肿是也。盖肺主气以行营卫，外合皮毛，皮毛病甚 则肺气胶郁，当发其汗，散皮毛之邪，外气通而郁解矣。正水者，肾经之水自病也。 《经》日：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水成病，上下溢于皮肤，附肿腹大，上为嘴 呼，不得卧，标本俱病也。石水者，乃水积小腹胞内，坚满如石。《经》日：明阳结邪， 阴多阳少名石水。又目：肾肝并沉为石水，水积胞内，下从足少阴，故不发喘。黄汗 者，病水身黄，汗出如檗汁，由阳明胃热，故见色于外。今之发热胸满，四肢头面肿
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卷之三 69 者，正属足阳明经脉之证也，热久在肌肉，故化痈脓。 风水脉浮，身重开出恶风者，防已黄芪汤主之，腹痛者加芍药。 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。 水主肾病，肾脉本沉，以其肝木过盛，火热生风，水勢乘风上涌，所以风水之脉 反浮也。《素问》云：肾肝并浮为风水。盖肾肝同处，肾为明主静，其脉常沉；肝为阳 主动，其脉常浮。二藏俱有相火，动于肾者，犹龙火之出于海；动于肝者，犹雷火之 出于泽。龙起而水随，风发而波涌，今水从风涌，是以肾肝并浮也。水既从风而脉 浮，其病在表也。骨节疼痛，表之虚也。身重，水客分肉也。汗出恶风，卫气虚也。 防已疗风肿水肿，通腠理；黄芪温分肉，补卫虚；白术治风主汗；甘草和药益土；姜、 枣辛甘发散。腹痛者，肝邪气塞，不得升降，再加芍药以收阴也。若见一身悉肿而 脉浮不渴，续自汗出，无大热，此风气鼓搏其水，骚向外，当与越婢汤发之。此因 勢利导之法，且中有石膏化热，而无上逆喘满之虞也。 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。 厥而皮水者，蒲灰散主之。 风水脉浮，用防己黄芪汤矣，而皮水即仿佛用之。前脉论中，同一开鬼门，而标 中之本则微有分，风水下郁其土气，则用白术崇土，姜、枣和中。皮水内合于肺，肺 病则气病，故又名气水。金郁泄之，水积于皮，以淡滲之，故以茯苓易白术，加桂校 解肌以散水于外，不用姜、枣和之于中也。况四肢轰爱，风在营卫，触动经络，桂校 安得不用耶？若皮水而见厥逆，知水渍入胃，胃病不能行阳气于四末，核手足请阳 之本先病也，与《伤寒》厥而心下悸，当先治水，药虽异而理则同也。 水之为病，其脉沉小属少，浮者为风水，虚胀者为气水，发其汗即已。脉沉者 宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。 此论少阴正水之病，其脉自见沉小，珠无外出之意。若脉见浮者，风发于外也。 虚胀者，手太阴气郁不行，而为虚胀也。风气之病，发其汗则已；即脉沉无他证者， 当效《伤寒》少阴例，用麻黄附子甘草，荡动其水以救肾邪。若见外证嘴满，知水气 之在上而不在下，即于前方除去附子，而加杏仁以救肺邪，此治金水二藏之正法也。 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津 液，故令渴也，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。 里水即石水，水积膀胱内胞，而小腹硬满如石也。首条言其脉自沉，外证腹满 不喘，肾肝并沉之象。其水潜伏于里，矻然不动，非借风水越婢汤之法，不能漱之四 汔也。此言一身面目黄肿，脉沉小便不利，虽显阳邪内动，究竟脉沉不敲，不能破阴 邪之坚垒，必前汤加术以发越脾气，俾阴邪从阳，里邪从表，一发而阴霾迅扫，此 《内经》开鬼门法也。夫小便不利而水积为患，理固宜然。设小便自利而水道顺趋， 可无病水之虑矣，何至亡津作渴耶？不知《金匮》设以为例，意谓此证皆由小便不利 所致；即使瘦溺忽利，反加烦渴，此必阳邪内扰，迫其明津下亡，当非寒去铁解之比， 故证虽变而治不，总不出越婢加术之范團也。 按：正水与石水似同而实异，正水则外证自喘，其本在肾，其末在肺；石水其脉
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70 张氏医通 自沉，外证腹满不嘴，其水之藏伏于下，积结如石可知，求其如风水皮水之脉浮，珠 不可得，非用麻黄、石青重剂发之，永无解散之期也。甘草麻黄汤即越婢汤之变法， 病气本轻，但需开发肺气于上，则膀胱气化行矣。 同日：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热开出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄 如檗汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔人得之，宜芪芍桂酒 汤主之。温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。黄 开之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此营气 也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重汗出已 辄轻者，久久必身胸，胸即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在 皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。须 曳，饮热粥一升余以助药力，温覆取徽汗，若汗不出，更服。 黄汗皆由营气不和，水气乘虚袭入，所以有发热汗出，身体璽痛，皮肤甲错，肌 肉胸动等证，至于胫冷髋弛，腰下无汗，《内经》所谓身半以下，湿中之也，脉沉迟者， 水湿之气滲于经脉，而显迟滞不行之状。证虽多歧，观其所治，咸以桂、芍和营散 邪，即兼黄芪司开闺之权，杜邪气复入之路也。 按：仲景于瘀热壅带之候，每云甲错，即肌若鱼鳞之状，故发热不止则密热溃腐 而为恶疮；每言身胸，乃经脉动惕之兆，故发汗不已，则营气内乏，而胸中痛也。 气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之，当 汗出如虫行皮中即愈。 心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之，腹中软，即当散也。 肺主一身之气而治节行焉，今气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，形容水 饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气，不得透达，只从傍 边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位，水饮占据为言。其用桂枝去芍药，加麻黄、附、 辛，以通胸中阳气。阳主开，阳盛則有开无塞，而水饮之阴可见睍耳。若胸中之阳 不亏，当损其有余，则用积、术二味，开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪，解之自易易 耳。人但知积实太过，而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故，荀非白术 豁痰利水，则徒用积实无益耳。 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉 沉绝者，有水，可下之。 请有水者，腰已下肿，当利小便，腰已上肿，当发开乃愈。 张介宾日：水本畏土，因土虚不能制水，则寒水侮所不胜，反乘脾土，泛滥为邪。 其始起也，必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界。夫水虽制于脾，而实主于肾， 肾本水藏，而元气寓焉。若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制寒，又不能温养脾 土，阴阳不得其正，则化而为邪。夫气即火也，精即水也。气之与水，本为同类，但 在化与不化耳，故阳旺则化，而精即是气；阳衰则不化，而水即为邪。凡火盛水亏则 病燥，水盛火亏则病湿，故火不能化，则阴不从阳而精气皆化为水，所以水肿之证， 多属阳虚。
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卷之三 71 喻嘉言曰：病机之切于人者，水火而已。水流湿，火就燥；水柔弱，火猛烈；水泛 溢于表里，火游行于三焦，拯溯救焚，可无具以应手乎。《经》谓二阳结谓之消，三阴 结谓之水，手足阳明热结而病消渴，火之为害固已。而三阴者，手足太阴脾肺二藏 也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，乃以属之脾肺者何耶？使脾足以转输水精 于上，肺足以通调水道而下，则胃无病水之虞矣。惟脾肺二藏之气结而不行，后乃 胃中之水日蓄，渐渍表里，无所不到也，是则脾肺之权，可不伸耶。然其权尤重于 肾，肾者胃之关也，肾司开间。肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。 肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。《经》又以肾本肺标，相输俱受 为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣，于中节目，尤虽辨晰。〈金匮》分五水之名，及五 藏表里主病，彻底言之，后世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎？ 治气之源有三：一曰肺气，肺气清，则周身之气下行也；一日胃气，胃气和，则胸 中之气亦易下行也；一日膀胱之气，膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行也。《经〉 曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化則能出矣。又云：上焦如雾，言其气之飯氲如 雾也。又云：膻中者，臣使之官，言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者，与上焦 胸膈同位，膀胱位于腹内，膀胱之气，空洞善容，而膻中之气得以下运。若膀胱之气 不化，则腹已先胀，膻中之气安能下达耶？然欲膀胱之气化，其权在于保肾，肾以膀 胱为府也。肾气动，必先注于膀胱，屡动不已，膀胱胀满，势必逆奔于胸膈，其窒塞 之状，不可名言。治法，补肾水而致充足，则糖气深藏而膀胱之胀自消。补膀胱而 令气旺，则肾邪不蓄而输化之机自裕，所以然者，以肾不补则不能藏。膀胱不补则 不能泻。 凡治水肿喘促，以顺肺为主，肺气顺则膀胱之气化，而水自行矣。试以格物之 理论之，凡禽畜之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成胀满，以清肺为急。 此义前人阐发不到，后人以五苓、五皮等方治水者，总之未明此旨。至于车水放塘， 种种劫夺膀胱之剂，则杀人之事矣。 水肿有阴阳之辨，阳水者，脉息浮数，遍身肿，煩渴，小便赤涩，大便多秘，急宜 硫凿饮、禹功散、浚川散、神芎丸、神佑丸选用。小便不通，危急且夕者，沉香琥珀 丸。阴囊肿胀，二便不通者，三白散；然骤发便剧，元气未衰者，可用上法。若病后 脾虚发肿，只宜轻剂投之，如六君、五苓、理苓之类，俱可应用。 阴水者，脉沉迟，或细紧，遍身肿，不烦渴，大便自调，或溏泄，小便虽少而不赤 涩，实脾散加減。小便頻数者，《济生》肾气丸。小便有时黄赤，有时不赤，晚则微 赤，此阴本阳标，未可据用温补，先与五苓散清理其标，次与复元丹。 阴阳结邪，多阴少阳为石水，越婢加术汤发之。 肾肝并沉为石水，真武汤温之。 小便滑滴不通，诸药不应，急用金液丹，灶心赤土煎汤送半钱。 误用峻利，小便不通者，理苓汤和之。 《经》云：结阳者肿四肢，四肢为诸阳之本，阳结则不行其阴，故留结为之肢肿， 五苓散分利之。
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72 张氏医通 水肿暴发，脉浮嚼满，咳逆烦热者，小青龙汤。上热戴阳，下虚足冷，小青龙去 麻黄，換肉桂，加热附子四五分。 面目四肢浮肿属湿热，五皮散；初起脉实气盛，五子五皮饮。 面独肿而气急，苏子降气汤，煎成，磨沉香调服。有一身惟面与足肿，早则面 甚，晚则足甚，苏子降气合除湿汤各半贴和服。 右半边肿甚者，肺胃中有积滞也，导气为先，大忌琥珀、郁金、苏方、五灵之类。 左半边肿甚者，肝肾间有瘀血也，散血为要，大忌胃苓。非特苍术性燥能阻滞 恶血，即白术亦须生用，生则有逐湿散血之功而无壅滞之患。 皮水四肢肿而聂聂动者，防已茯苓汤。 感湿而肿者，其身虽肿，而腰已下至脚尤重，防己黄芪汤加黑黄牛尿；轻者除湿 汤加木瓜、大腹皮。 因于气为肿者，脉必沉伏而肿满喘急，增损流气饮。 大腹水肿喘胀，大小便秘者，荸苈木香散。 不服水土而肿，胃苓汤。 病后腰脚浮肿，为有水气，胃苓汤加黄连。 因患疮，用干疮药太早而致身肿，上半身甚者，羌活胜湿汤加升麻、白芷、苏叶； 下半身甚者，五苓散换茅术，加木瓜、大腹皮。 妇人经水先断，后至四胶浮肿，小便不通，通身皆肿，此血化为水，名曰血分。 此病乃七情乖违，脾胃亏损，不能统摄而成，最为难治。日用归脾汤下椒仁丸一丸， 药虽峻厉，数日当效；畏而不用，有养病害身之患。若先小便不利，后至身面浮肿， 经水不通者，血为水败也，名日水分。用归脾汤送葶苈丸七丸。其经脉不通而化为 水，流走四肢，悉皆肿满者，亦日血分。其证与水肿相类，而实非水也，归脾汤送人 参丸十五丸。皆形气不足，邪淫隧道，必用此药以宣导其邪，佐以调补元气，庶药力 有所仗而行，则邪自不能容，而真气亦不致于独伤矣。 水肿死证，见一即危。伤肝唇黑及肿；伤心缺盆平，掌无纹；伤脾脐突；伤肾足 底平；伤肺背平肩耸。如卵缩向上，阴囊无缝，及茎肿腐者死。大便滑泄，水肿不消 者死。加以喘满，虽暴病，亦必不治。泄后腹胀而有青筋者死。鼻燥目青，耳焦面 黑，破屈脱肉者，死期迫矣。先起于腹，后散于四肢者，可治；先起于四肢，后归于 腹者，死。如肺气不能下行，两足肿溃而小水全无，腹中之痛不可名状，以手揉左则 痛攻于右，揉右则痛攻于左，当脐揉熨则满腹俱痛，叫喊不绝，利水敷脐之药俱不 效，无可治矣。 开鬼门之剂，麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白，及柳枝煎洗。 洁净府之剂， 泻、木通、通草、防己、葶苈、茯苓、猪苓、秋石代盐。 去 除莝之 ，商陆、大 、甘遂、芫花、牵牛。 宣布五阳之剂，附子、肉桂、干姜、吴茶 。 血肿之剂，琥珀、郁金、刘寄奴、苏木。 丹方，治水肿用灶心赤土升许，烧红，乘热以陈三白酒或火酒淋，澄清，空腹食
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卷之三 73 之愈。血肿，红酒淋服；虚人，用伏龙肝煎汤澄清，毎日煮粥食 。 血肿脉证俱实，大便闭者，生菜菔摘汁半盏，和白蜜少许，隔汤炖（7热食之。生 牛膝捣绞汁服亦通，但精滑人禁用。 丹方，治水肿用虾蟆七只，去头皮足，白酒漂净，同独蒜四五十枚人猪肚中，白 酒煮烂，去虾蟆，食猪肚，食后溲便频，肿即消。 又方，活鳢鱼一枚，去肠垢，入独蒜满腹，白酒煮食，食后大小便与矢气齐通，即 消。虚人，煅灰分三次砂糖调服，亦消。消后复胀者，过三四日再服一次，三次必 尽，后以健脾理气及温肾药调之。 水肿小便不通，请药不应，用车前草叶捣烂，绞自然汁一盏，入烧酒半杯炖热， 空心通口服，不过七日效。 病久虚极，不胜开泄者，用薏苡四两，汤泡煮数沸，频与热服即通，勿过熟，过熱 即不效。 赤豆煮汤代茶良。 鲤鱼重斤许者，和冬瓜、葱白煮汁食，鲫鱼亦佳。 鳢鱼作羹，用醋勿用盐，而《千金》水肿，蒜醋皆忌，以其性味之浊也，而血肿尤 忌。 绿头鸭或白鸭，同赤豆煮汁，空腹食之，切忌盐酱，入口病必转甚，以盐能助肾 水之邪，豆、麦助湿发热也。不能戒者，用赤豆、大麦面盒成黄，以伏龙肝水澄清，化 青盐下之。青盐产砂土，与煮海成盐不同，能清心滋肾而无助水之患也。忌猪、羊、 鸡、鹅、虾、蟹、麸面及一切生冷炙博，尤戒房室、忧劳、醉饱。 〔诊〕脉沉主水，沉而滑，浮而迟，弦而紧，皆水肿。水病腹大，脉实大者生，浮 虚者死。水病腹闭，其脉沉实弦者生，沉细虚小者死。水病一身悉肿，泻利厥逆，脉 沉实者急温之，虚大者必死，加以喘迫，此为命绝。 李士材治钱赏之遍体肿急，脐突背平，法在不治。举家坚请用药，以《金匮》肾 气丸料大剂煎服，兼进理中汤；五日不效，乃以人参一两，生附三钱，牛膝、茯苓各五 钱，小便忽通进食。计服人参四斤，附子、姜桂各斤余而安。 刘默生治汪去尘脾虚水逆伤肺，嘴嗽不食，小水不通。脉虚不胜补泻，用茯苓 五钱，泽泻、橘红各—钱五分，防风、肉桂、熱附各五分；二服水去，后加人参调理而 安。 石顽治王庸若呕逆水肿，瘦便涓滴不通，或用五苓、八正不应，大脉沉细如丝， 因与金液丹十五丸，溺如泉涌而勢顿平，后以济生肾气培养西安。 鼓 胀 《灵枢•胀论》云：其脉大坚以涩者，胀也。 《水胀》云：肤胀者，寒气客于皮肤之间，整鏊然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其 腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。 …： 腹胀身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此其候也。
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74 张氏医通 夫胀者，皆在于藏府之外，排藏府而郭胸胁，胀皮肤，故命日胀，五藏六府，各有 畔界，其病各有形状。营气循脉，卫气逆为脉胀，卫气并脉循分为肤胀。三里而泻， 近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者， 虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜 衣，卧不安。肾胀者，腹满引背，中央然腰髀痛。胃胀者，腹满胃脘痛，鼻闻焦與，妨 于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒则飧泄不化。小肠胀者，少 腹腹胀，引腰而痛。膀胱胀者，小腹满而气癃。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然 而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。凡此诸胀，其道在一。明知逆顾，针 数不失，补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。 按：诸胀统言无问虚实、工在疾泻，次云补虚泻实、神归其室，二说相左，其义何 居？原夫诸胀之因，良由卫气僭逆，故宜疾泻以下其气，气下则胀消矣。卫为水谷 之悍气，常行脉外，不能入于脉，今以僭逆过甚，乃并居营分而入于脉，则为脉胀。 卫气并脉，循分肉间，则为肤胀。故昭揭于藏府诸胀之前，且言凡此诸胀，其道在 一，故其治，总不越针三里以疾泻之也。明知逆願者，知胃逆之甚与不甚也；针数不 失者，随近远之一下三下也。 《素同》云：有病心腹胀，旦食则不能暮食，名为鼓胀，治之以鸡失醴，一剂知，二 剂已。其有时复发者，何也？此饮食不节，故时有病气棄于腹也。 胃脉实则胀。 脾气实则腹胀，泾洩不利。 浊气在上，则生膜胀。 中满者，泻之于内，下之則胀已（论实证）。 饮食起居失节，人五藏则腹满闭塞（论虚证）。 腹满膜胀，支鬲肤胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。 太阴之厥，则腹满膜胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。 胃中寒则胀满。 藏寒生满病。 胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则腹胀（论寨证）。 热胜则肿。 诸胀腹大，皆属于热，诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热（论热证）。 丹溪曰：单腹胀，乃脾虚之甚，必用大剂参、术，佐陈皮、茯苓、苷术、厚朴之类。 或日：腹已胀矣，反用参、术何耶？日：乃 内经》塞因塞用之法。正气虚而不能运 行，独气滞塞于中，今扶助正气，使之自然健运，邪无所留，而胀消矣。 盛启东云：凡下气虚乏，中焦气壅，欲散满则恐虚其下，欲补下则满甚于中，况 少服则资壅，多服则宣通，当以启峻汤峻补其下，疏启其中，故气既得峻补，则上行 而启其中。中焦运行之令，使之疏通，则中满自消，下虚自实，乃塞因塞用也。 补脾药必佐姜制厚朴，以其温能益气，辛能宽胀也。 张介宾日：按五藏六府，虽皆有胀，然无不本于脾、肺、肾三藏。脾属土，主运
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卷之三 75 化；肺属金，主五气；肾属水，主五液。故五气所化之液，威本于肾；五液所行之气， 咸本于肺；转输于金水二家，以制水而生金者，咸本于脾。是以肿胀之病，无不由此 三者，但阴阳虚实，治法各殊耳。大抵阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚。 先胀于内、后胀于外者，多实；先胀于外、后胀于内者，多虚。小便黄赤、大便秘结 者，多实；小水清白、大便稀猪者，多虚。脉滑数有力者，多实；脉细微无力者，多虚。 形色红黄、气息粗大者，多实；容颜枯槁、音声喘促者，多虚。胀起于经年暴月，由食 少多泻而致者，虚也，当补中为主；胀起于日之间，忽因七情六气而成者，实也，当 疏利为主。朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；朝暮皆急，气血俱虚。余于胀满，察其 实者，直清阳明，反掌收功；若涉虚者，温补脾肾，渐次康复。其有不大实亦不大虚 者，先以清利见功，继以补中调摄。又有标实而本虚，泻之不可，补之无功，极为危 险。在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀 者，中实有物，腹形充大，非蛊即血也，在治法有理脾、理肺之，先嘴而后胀者，治 在肺；先胀而后喘者，治在脾。然胀则必喘，喘则必胀，二者相因也。脾不运而浊火 上炎，肺不得清则喘；肺气被郁，喘而不得下降则胀。治分新久虚宴。初起脉实大， 二陈、苏子、葶苈泄之。二便通畅，喘胀俱减，其功易易也。 喻嘉言曰：从来肿胀，遍身头面俱肿，尚易治；若只单单腹胀，则难治。遍身俱 肿胀者，五藏六府各有见证，故泻肝、泻脾、泻膀胱、大小肠，间有取效之时；单单腹 胀久室，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾胃之衰徽所致，而泻脾 之药，安敢漫用乎？且肿胀之可泻者，但可施之于壮盛，及田野之流，岂膏粱老弱所 能受？设为肿病，为大满大实，必从乎泻，则久病后肿与产后肿，将亦泻之耶？后人 不察，概从攻泻，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如针石矣。不知者见 之，方谓何物邪气，若此之盛；自明者观之，不过为猛药所攻，即此身之元气，转与身 为难，有如驱良民为盗贼之比。明乎此，则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一 法，宣布五阳是也；则有解散一法，开鬼门洁净府是也。三法是不言泻，而泻在其中 矣。 夫胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精徽，致水谷素而不散，故成胀满。饮食不节， 不能调养，则清气下降，独气填满，胸腹湿热相蒸，遂成此证。小便短湿，其病胶固， 难以治疗，用半补半泻之法，健脾顺水宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再复 胀，不可治也，宣分消汤、分消丸，随寒热虚实加減治之。胀满得之未久，或胀或消， 腹皮稍软，不泄不喘，随治随愈，若脐心凸起，利后胀复急，久病赢乏，喘急不得安 者，名曰脾肾俱败，无有愈期；至咳嗽失音，青筋横绊腹上，及爪甲青，卒肿，头面苷 黑，呕吐头重，上喘下泄者，皆不治。 蓄血成胀，腹上青紫筋见，或手足有红缕赤痕，小水利，大便黑，〈金匮》下瘀血 汤；不应，抵当丸去水蛭，加檸鸡作丸，空腹日进梧子大三丸，血下止后服，轻则散血 消胀汤。 肥白人腹胀，多是湿痰，二陈、六君、平胃、五苓参酌。 瘦人腹满是热，用炒川连、厚朴、白芍、香附。
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76 张氏医通 妇人血肿，烦躁漱水不欲咽，神昏善忘，小便多，大便黑，散血消胀汤。虚人血 蛊，琥珀人参丸。或因产崩血虚，或血不散，亦成肿胀，其人必脉涩面黑，不可作 水湿治 。 腹胀便血，其脉大，时绝者死。腹大胀，四末清，形脱泄甚，上气喘息者死。腹 胀误用攻药暂宽，复胀者皆不治。 先胀于内，后胀于外，小便赤湿，大便秘结，气色红亮声音高爽者，实也，木香、 沉香、砂仁、枳实、厚朴、苷木、大腹皮，以治脾也；桑皮、 、売、蔻、苏子、桔梗、枳、 橘，以治肺也；木通、防己、茯苓、车前、 泻、猪苓，以利小便也；麻黄、防风、羌活、葛 根，以发汗也。如气壮能食，年少新病者，大黄、芒硝皆可应用。 先胀于外，后甚于内，小便淡黄，大便不实，气色枯白，语言低怯者，虚也，参、 苓、白术、陈皮、甘草，以补脾也；人参、黄芪、桔梗、苡仁，以补肺也：況香、枳売、木 香，以理气也；桂、苓、泽泻、猪苓、白术，以利小便：升麻、柴胡以开鬼门。如虚甚多 寒者，桂、附、姜、莫，俱宜取用。 《金》肾气丸，益火消阴，脉沉者，诚为切要之药，然必小腹胀极，而后旁及于 上者为宜。试观冰盘冷气，必从下诊，冰坛胀满，则从上而裂矣。 小建中汤，于土中泻木，必脉浮而弦强者，乃为合剂，亦须胁下胀急而后旁及于 中者，方可投之。盖风木之邪起于东方，土败木贼，然后中央受困耳。 张而本虚证实，攻补两难者，丹方，用陈香橼去穰，入 白垢煅过。水肿用通草 汤，气肿用砂仁汤，血肿浓煎土牛膝汤，虛板用人参汤，每日空腹服二钱。此方能散 积滞而不大伤元气也。 胀而虚实莫辨，宣用火酒热饮，觉辣喉者，属实热，当进苦寒燥湿攻坚之剂；若 饮热火酒如啜冷水者，属虚寒，参、术、姜、桂须大剂频投，方可救援。 金蜻散，治一切实胀。用大虾蟆一只，以砂仁堆满腹中，盐泥固济，煅令红透， 烟尽去泥研末、陈酒下三钱，并治小儿疳积腹胀，米汤下一钱。 肿胀服药，最忌监、酱、糟物。愈久欲食，须用开盐酱法。用大鳢鱼一个破开， 人五苓散，放瓦上封合，上下俱用火炙黄焦存性，为末，加麝香少许，空心姜、枣汤服 之。水肿亦然，惟火胀不忌盐、酱，如面色枯稿，肢体消瘦，单腹胀急而块垒不平者， 皆属火胀，此非水肿，无虑助肾水之邪也。若脉弦细澀，虽能饮食，终亦必亡。火肿 误服金肾气等药，急投连、檗、金铃、白芍之类，仍用桂、附少许，为热因热用之向 导，庶可挽回，若喘泻肢枯，脉无胃气者不救。 〔诊〕 脉弦为肝克脾胃，脉实则胀，此属实；关上脉虚即胀满，此属虚。洪数为 热胀，迟弱为阴寒，浮为虚满，紧为中实。虚数者不可治，实大浮洪者易治，沉微细 小者难痊。盛而紧大，坚以涩，迟而滑，皆胀满多热；脉浮大，腹胀为逆，发热不休， 或寒热如疟，皆不可治。腹大胀，四肢冷，泄泻，不及一时而死；腹胀便血，脉大时绝 为逆，胀而上则喘咳，下则泄泻，脉浮大沉细，皆不治。 项彦章治一女，腹胀如鼓，四体骨立，众医或以为妊为蛊为療。诊其脉，告日： 此气薄血室。其父曰：服芎、归辈积岁月，非血药乎？日：失于顺气也。夫气道也，