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卷之三 77 血水也。气一息不运，则血一息不行。《经）曰：气血同出而异名，故治血必先顺气， 俾经隧得通，而后血可行，乃以苏合香丸投之，三日而腰作痛。曰：血欲行矣。急以 芒硝、大黄峻逐之，下污血累累如瓜者数十枚而愈。缘其六脉弦滑而数，弦为气结， 滑为血聚，实邪也，故行气而血大下。又一女病同而诊异，项曰：此不治，法当数月 死。向者脉滑为实邪，今脉虚，元气夺矣。又一女病亦同，而六脉俱弦，项曰：真藏 脉见，法当逾月死，后皆如之。 喻嘉言治一血蛊，服药百日后，大腹全消，左脚始露病根一条，如小枕状。以法 激之，呕出黑污血斗许，余从大便泄去始消。每思蛊胀不论气血水痰，总必自开一 宇，如寇贼蟠据，必依山傍险，方可久聚。《内经》论五藏之积，皆有定所，何独于六 府之积久为患，如鼓胀等类者，遂谓漫无根柢区界乎？ 石顽治文学顾若雨，彭胀喘满，昼夜不得寝食者二十余日。吾吴名医，用大黄 三下不除，技穷辞去。更一医先与发散，次用消克破气二十余剂，少腹至心下，遂坚 满如石，腰胁与胗中，皆疼痛如折，亦无措指而退。彼戚王墨公邀余往诊。脉得弦 大而革，按之渐小，举指复大，询其二便，则大便八九日不通，小便虽少而清白如常。 此因克削太过，中气受伤，浊明乘虚，僭据清阳之位而然。以其浊气上逆，不便行益 气之剂，先与生料六味丸加肉桂三钱，沉香三分，下黑锡丹二钱，导其浊明。是夜即 胀减六七，胸中党饥，侵展便进麋粥，但腰胯疼软，如失两肾之状。再剂胸腹全宽， 少腹反觉微硬，不时攻动，此大便欲行，津液耗竭，不能即去故也。诊其脉仅存一 丝，改用独参汤加当归、枳壳，大便略去结块，腰痛稍可，少腹递和，又与六味地黄仍 加肉桂、沉香，调理而安。 积聚 《经》云：寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注于大经，血气稽留不得 行，故宿昔而成积矣。有身体髀股肪皆肿，环脐而痛，名曰伏梁，此风根也。其气溢 于大肠而着于育，育之原在脐下，故环脐而痛也，不可动之，动之为水 涩之病。 病胁下满气逆，二三岁不已，名日息积。此不妨于食，不可灸刺，积为导引服 药，药不能独治也。 按：息积乃气息痞于胁下，不在藏府营卫之间，积久成形，气不干胃，故不妨于 食。 妇人身重，大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过乃死。 肠覃，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内着，恶气乃起， 息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状。久者离岁，按之则 坚，推之则移，月事以时下，此其候也。 石瘦，生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留 止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。 《金匮》云：奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。 惊则伤心，恐则伤肾，心伤气虚，而肾邪乘之。从少腹起上冲咽喉，肾脉所循之
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78 张氏医通 处也，其水邪逆上凌心，故发作欲死，少顷邪退还止也。 奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 气上冲胸腹痛者，阴邪上逆也；往来寒热者，邪正交争也。奔豚虽日肾积，而实 冲脉为患。冲主血，故以芎、归、芍、草、苓、半、生姜散其坚积之瘀，葛根以通津液， 李根以降逆气，并未尝用少阴药也；设泥奔豚为肾积而用伐肾之剂则谬矣。即使果 有水气凌心，不过桂、苓之类，《千金》成法可师，不必如东垣奔豚丸之用巴豆、乌、附 等耗水伤津药也。 心胸中大寒，痛呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触 近，大建中汤主之。 大寒填塞于胸腸之间，不能出纳，是以痛呕不能饮食也；腹中有寒，则汁沫溢于 肠胃之外，是以上冲皮起，出见有头足，痛不可触，乃有形之积，聚于空郭之间，故当 大建其中，使邪不敢内干于藏也。干姜、人参、胶饴大温，补其中土；蜀椒补心气而 散胸中之寒，又能消皮肤中之阴聚，总取其辛散耳。 胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 胁下偏痛发热，其脉紧弦，寒在厥阴少阴之分也，邪在下当从下解，然寒邪之在 明分，故当以温药下之。附子驱少明之寒，细辛达厥明之气，用大黄通泄其积，此寒 热并施之妙用也。 寒气厥逆，赤丸主 。 寒气逆于上下，则阴阳之气不相顺接，是以厥逆而不知也。乌头驱上逆之寒； 茯苓导心气下降；细辛发肾气上升；半夏散寒饮结聚；真朱为色，有坎高相生之义， 世俗以乌、半相反，珠失此方之爽。 《难经》云：气之所积名日积，气之所聚名日聚，故积者五藏所生，其始发有常 处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处：聚者六府所成，其始发无根本，上 下无所留止，其痛无常处。肝之积，名日肥气，在左脚下；心之积，名曰伏梁，在脐 上，上至心下；脾之积，名日痞气，在胃脘；肺之积，名日息责，在右脚下；肾之积，名 日贲豚，发于少腹上至心下，若豚状，或上或下无时。癥者，按之应手，亦如五积之 不移；瘦者，假物成形，如血鳖石瘦之类；痃者，皮厚也，在肌肉之间而可见者也；癖 者，僻也，内结于隐僻，外不得见者也。 李士材曰：按积之成也，正气不足，而后邪气踞之，然攻之太急，正气转伤，初、 中、末之三法，不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受 病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病根经久，邪气侵凌，正气消残， 则任受补。盖积之为义，日积月累，匪伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气， 正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之 有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少；又与补中，待其神壮而复攻之，墨攻展 补，以平为期。《经》日：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过者死。故去积及半， 纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人天 碘者鲜矣。《经》日：壮者气行则已，怯者则著而成病。洁古云：壮人无积，惟虚人则
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卷之三 79 有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰，四气有感，皆能成积。若遠以磨坚破积之药治之， 疾似去而人已衰，药过则依然。气愈消，痞愈大，竟何益哉？善治者，当先补虚，使 血气壮，积自消也，不问何藏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言 耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也。审知何经受病，何物成积，见之 既确，发直人之兵以讨之，何患其不愈？〈兵法》日：善攻者，敌不知其所守，是亦医 中之良将也夫。 五积六聚，随气上下，发作有时，心腹疗痛，上气窒塞，小腹满大，小便不利，大 七气汤用铁落饮煎服，形赢气弱者禁用。 有饮癖结成块，在胁腹之间，病类积聚，用破块药多不效，此当行其饮，六君子 合五苓散最妙，更加旋复、前胡、枳实、白芍，即海藏五饮汤；若在膜外者，宜导痰汤 主之。何以知其饮？其人先曾病差，口吐诞沫清水，或素多痰者是也。 又多饮人，结成酒癖，肚腹积块，胀急疼痛，或全身肿满，肌黄食少，宜大七气汤 红酒煎服。 腹中似若瘕癖，随气上下，未有定处，二陈加当归、杏仁、桂心、槟榔，名散聚汤。 若气作痛，游走心腹间，攻刺上下如雷鸣，或已成积，或未成积，宜木香通气散。 肉积妨碍饮食，四味砢魏丸。 石，和血通经汤，不应，见晚丸；虚人，十全大补汤送下。 肠覃，阿魏麝香散。 伏梁，环脐而痛，《金匮》三物大建中汤加桂、苓。 息积，气逆而不妨于食，内服三因化气散，外用良方阿魏膏，此膏熨贴一切痞积 并效。 食鱼鳖成痞，鸿鹄丸。 疟痞寒热，阿魏化痞散。 乔氏阴阳攻积丸，可代东垣五积诸方。 《局方》，治七种癖块，五种癫病，十种疰忤，七种飞尸，十二种蛊毒，黄病，十二 种疟疾，十种水病，八种大风，十二种瘰痹，及五藏滞气壅闭，心腹胀满，诸虫积聚， 时定时发，十年二十年不瘥者，〈千金》耆婆万病丸悉主之。 好食茶叶成癖，面黄少力者，用椒红二两，茶叶一两，为末，飞罗面炒香，打糊为 丸，茶清送下三十丸。又方，苦草二两，加茶叶一两，如好食米谷土炭纸布之类，即 以其物加人，并用其物煮汤送下。 疟痞丹方，用明净雄黄，醋煮研细，神曲为丸，空心温酒送下四五分，勿令间断， 消尽乃止。 血积，桃仁、穿山甲、干漆、大黄、虻虫、瘀血、蓬术、瓦垄子。 痰积，半夏、南星、白术、枳实、礞石、硝石、风化硝、白芥子；老痰，海石、蛤粉。 水积，大 、甘遂、荛花、芫花。 酒积，干葛、神曲、砂仁、豆 、黄连、干姜、甘遂、幸牛。 茶积，姜 、茱萸、椒、姜。
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80 张氏医通 癖积，三饺、蓬术、巴箱、大黄。 肉积，山楂、阿魏、硝石。 虫积，雄黄、锡灰、槟榔、雷丸、芫 、使君子、鶴虱。 疟积，桃仁、鳖甲、草果。 〔诊〕脉来细而附骨者，积也，积脉坚强者生，虚弱者死。沉而有力为积，沉紧 者为寒积，脉弦而牢积聚。弦而伏者，腹中有癥，不可转也，不治；小沉而实者，胃中 有积璨，不下食，食即吐；脉沉重而中散者，因寒食成癥。脉左转而沉重者，气癥结 在胸中；右转出不至寸口者，内有肉癥也。 喻嘉言治一人，少腹脐傍三块，坚硬如石，以手拊之痛不可恐，其脉止两尺洪 盛，余俱微细。此由见块医块，不究其源而误治也。初起时块必不坚，以峻猛之药 攻之，致真元内乱，转助邪为害，故进紧不散，其实全是空气聚成，非如女子月经，凝 而不行，即成血块之比。观两尺脉洪盛，明是肾气传于膀胱，姑用补中药一剂，以通 中下之气，后用大剂药，内收肾气，外散膀胱。先以理中汤加附子五分，块減十之 三；再用桂、附大剂，腹中奔气响甚，三块一时顿没；更用补肾药加桂、附调理而愈。 顾晋封夫人患痞在胁下，或令用膏药，加阿魏一分，麝香半分貼之，五六日间， 遂下鲜血血块甚多，二三日方止，是后每岁当贴膏时，必发近邻妪亦用阿魏膏貼痞， 下血如前。世以阿魏、麝香为痞块必用之药，外用为患若此，况服食乎？因为拈出， 以为虚人漫用攻击之戒。 〔1〕“婢”原作“脾”，据思德堂本改。下同。 〔2〕“紫”原作“柴”，据思德堂本改。 ［3〕“早”原作“蚤”，据思德堂本改。 〔4〕“面”原作“而”，据思德堂本改。 〔5〕“洵”原 作“询”，据思德堂本改。 ［6〕“伤”原作“阳”，据思德堂本改。 ［7］“炖”原作“顿”，据 思德堂本改。下同。 卷之四 诸气门下 痰饮（唾） 《金》云：问日：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水 流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当开出而不开出，身体疼重， 谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 痰饮为患，十人居其七八，《金匮》论之甚详，分别而各立其名。后世以其名之
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卷之四 81 多也，徒徇其末而忘其本，曾不思圣人立法，皆从一源而出，无多歧也。盖胃为水谷 之海，五藏六府之大源，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散糖，上归于肺，通调 水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，以为常人。《金匮》即从水精不四布、五经不 并行之处以盲其患，随证分别浅深，诲人因名以求其义。浅者在于躯壳之内，藏府 之外，其饮有四：一由胃而下流于肠，一由胃而傍流于胁，一由臀而外出于四肢，一 由胃而上。入于胸肠。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮，必 先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸腸，其勢愈逆，则痰 饮之患，未有不从胃起见者矣。夫五藏藏神之地也，积水泛为痰饮，包囊其外，讵非 人身之大患乎？凡水饮蓄而不散者，皆名留饮。留者，留而不去也。留飲去而不尽 者，皆名伏饮。伏者，伏而不出也。随其痰饮之或留或伏，而用法以治之，始为精 义。今试言之，由胃而上胸胁心肺之分者，驱其还胃，或下从肠出，或上从呕出，而 不至于伏匿。若由胸膈而外出肌肤，其清者，或从汗出；其浊者，无可出矣，必有伏 匿肌肤，而不胜驱者。若由胸膈而深藏于背，背为胸之府，更无出路，岂但驱之不胜 驱，且有挟背间之狂阳壮火，发为痈毒者，伏饮之艰于下出，易于酿祸，其谁能辦之， 谁能出之耶？ 水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身 重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，心下悸。 夫心下有留饮，其人背恶寒，冷如掌大。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮。 肠上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身睏而剧，必有 伏饮。 夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双 弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。 肺饮不弦，但苦喘短气。 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 病痰饮者，当以温药和之。 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之，小便则利。 《灵枢》曰：包络是动，则病胸脚支满，痰饮积其处而为病也。心下有痰，水精不 上注于目，故眩。茯苓治痰水，伐肾邪；桂枝通阳气，开经络；白术治痰水，除胀满。 然中满勿食甘，反用甘草，何也？盖桂校之辛，得甘则佐其发散，和其热，而使不僭 上；甘草有茯苓，则不支满而反渗泄，甘能下气除满也。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。 微饮而短气，由肾虚水邪停蓄，致三焦之气升降呼吸不前也。二方各有所主， 苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者 入肾肝。茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，山 萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。然必视其人形体之偏阴偏阳而为施治，一证
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82 张氏医通 二方，岂无故哉！ 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半 夏汤主之。 留饮堵塞窍隧，胃气不得转输，故脉伏不显。若留饮既下，胃气受伤，必欲自 利，自利而反快者，中焦所塞暂通也。通而复积，故续坚满，必更用药尽逐之。然欲 直达其积饮，莫若甘遂快利，用之为君；欲和脾胃，除心下坚，又必以半夏佐之。然 芍药停湿，何留饮用之？甘草与甘遂相反，何一方并用？盖甘草缓甘遂之性，使不 急速，徘徊逐其所留，芍药治木郁土中而成坚满，又佐半夏以和胃消坚也。 脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 悬饮结内作痛，故脉见沉弦，用芫花之辛以散饮，甘遂、大 之苦以泄水，大枣 之甘入脾而胜水也。 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。取微似汗，汗多者温粉粉之，小青龙汤亦 主 。 水饮溢出于表，营卫尽为不利，犹《伤寒》之营卫两伤，故必发汗以散水，而后营 卫经脉始行，四肢之水亦得消矣。 表郁实热者，用大青龙以发之；内蓄寒饮者，用小青龙以发之。虽皆表散之法， 而後有不同，不可不辨。 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黛黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不 愈，木防已汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与；不愈者，木防已汤去石膏加茯 苓芒硝汤主之，微利则愈。 支饮在膈间，气血皆不通利，气不利，则与水同逆于肺而发喘满；血不利，则与 水杂揉结于心下而为痞坚。肾气上应水饮，肾水之色黑，血凝之色亦黑，故黧黑之 色而见于面也。脉沉为水，紧为寒，非别有寒邪，即水气之寒也。医虽以吐下之法 治，然药不切于病，故不愈，用木防己以散留饮结气，石膏主心肺逆气，人参以助胃 祛水，桂枝以和营开结，且支饮得温则行。若邪客之浅在气分多而虚者，服之即愈； 若邪客之深在血分多而实者，则愈后必再发。以石青为气分药，故去之；芒硝为血 分药，能治痰软坚；茯苓伐肾利水，而为芒硝之佐，故加之。 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 支饮阻其阳之升降，郁久化火，火动风生而冒眩也。故用泽泻开关利水以泄支 饮，白术和中燥湿，则阳自升而火自息矣。 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 此即小承气，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，则名厚朴三物汤。此支饮 胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。 支饮不得息，荨苈大枣泻肺汤主之。 支饮留结，气塞胸中，故不得息。華苈破结利饮，大枣通肺和中，以其气壅则液 聚，液聚则热结，所以与肺痈同治也。 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。卒呕吐，
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卷之四 83 心下痞，關间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 呕本有痰，呕尽痰去而渴着为欲解，与（伤寒》服小青龙汤已渴者，寒去欲解同 义。今反不渴，是积饮尚留，去之未尽，故用半夏散结胜湿，生姜散气止呕，《千金 方》更加茯苓佐之，即与治卒呕吐，心下痞，照间有水眩悸者同法也。 腹满口舌干燥，此肠胃间有水气，已椒苈黄丸主之。口中有津液渴者，加芒硝 半两。 水积肠间，则肺气不宣，腰郁成热，而为腹满，津液遂不上行，而口舌干燥，用防 已、椒目、莘苈利水散结气；而荸苈尤能利肠，然肠胃受水谷之气者，邪实腹满，非轻 剂所能治，必加大黄以泻之。若口中有津液而仍作渴者，此痰饮聚于血分，必加芒 消以祛逐之。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。 先渴者，因痰饮占据中官，津液不得灌注于上，肺失其润而然；后呕者，胃中所 积之饮，随气逆而上泛也，故用姜、半以涤饮，茯苓以滲湿，湿去则呕止津通而渴自 已。此与《伤寒）“心下有水气，咳而微嚼，发热不渴，聚小青龙汤已而渴”之义悬殊。 彼以津液耗损而渴，此以痰气积阻而渴，渴之先后变见，可以推饮之盛衰也。世以 半夏性燥，渴家禁用，曷知其有主渴之妙用哉！ 假令瘦人脐下有，吐涎沫而巅眩，此水也，五苓散主之也。 瘦人本无痰湿，今巔眩吐涎，明是水积脐下而悸，故用五苓，藉桂之辛温以散之 也。 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸 中故也，治属饮家。 下半条专补心下支饮冒眩之脉法，冒属风虚，必无脉实之理，治属饮家，不特泽 泻汤一方也。 丹溪日：痰之源不一，有因痰而生热者，有因热而生痰者，有因气而生者，有因 风而生者，有因惊而生者，有积饮而生者，有多食而成者，有因暑而生者，有伤冷物 而成者，有脾虚而成者，有嗜酒而成者。其为病也，惊痰则成心包痛、顛疾；热痰则 成烦躁惊悸；风痰成瘫痪、大风、眩晕；饮痰成呕吐脚痛、四肢不举；食痰成疟痢口 臭、痞块满闷；暑痰成呕逆眩冒；冷痰成骨痹气刺痛、四肢不举；酒痰多成胁痛臂痛， 饮酒不消，但得酒次日又吐；脾虚生痰，食不美，反胃呕吐；湿痰多倦怠软弱；气痰， 攻注走刺不定；妇人于惊痰最多，结成块者为惊痰，必有一块在腹，发则如身孕，转 动眺跃，痛不可忍；又有老痰凝结胶固，非借温药引导，必有拒格之患。庞安常有 言：人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之 津液，亦随气而顺矣。 痰属湿热，乃津液所化，因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液独，变 为痰饮，或吐咯上出，或凝滞胸膈，或留聚肠胃，或客于经络四肢，随气升降，遍身上 下无处不到。其为病也，为喘、为咳，为恶心呕吐，为痞膈壅塞，关格异病，为泄为眩 晕，为晴杂证忡惊悸，为顛狂，为寒热，为痛肿。或胸间漉漉有声，或背心一点常如
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84 张氏医通 冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰所致。百病中皆有兼痰者，世所不知也。痰有新久轻 重之殊，新而轻者，形色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠粘，咳之难出，渐来恶味， 酸辣腥臊咸苦，甚至带血而出。治法，痰生于脾胃，宜实脾燥湿；又随气而升，宜顺 气为先，分导次之；又气升属火，顺气在于降火。热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则 散之，郁痰則开之，顽痰则软之，食痰則消之，在上者吐之，在下者下 。又中气虚 者，宜固中气以运痰，若攻之太重，则胃气虚而痰愈甚矣。 喻嘉言日：〈内经》云：诸气郁，皆属于肺。盖肺郁则成热，热盛则生痰，痰挟 瘀血，遂成窠囊，膳间胀满痞闷，虽夏月，痰饮积处无汗，而冷痰清饮，积满窠囊，必 大呕逆。此盈科而进也，多由厚味积热，肠胃枯涸，又加怫郁，胃脘之血为痰浊所 滞，日积月累，渐成噎膈反胃之次第。若用燥剂，其结转甚，惟竹沥、姜汁、韭汁可以 治之，日饮三五杯，必胸中烦躁不宁乃妙，后用养血健脾润燥药。 治痰之法，曰驱，日导，曰涤，日化，曰涌，曰理脾，日降火，日行气，前人之法不 为不详，至于窠囊之痰；如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则 难，其外窄中宽，任行驱导涤涌之药，徒伤他藏，此实闭拒而不纳耳。夫人身之气， 经盛则注于络，络盛則注于经，窠囊之来，始于痰聚胃口，呕时数动胃气，胃气动则 半从上出于喉，半从内入于络，胃之络贯膈者也。其气奔人之急，则冲透膈膜，而痰 得以居之。痰人既久，则阻碍气道，而气之奔人者，复结一囊也。然痰饮结聚于膈 膜而成案囊，清气人之，浑然不觉，每随浊气而动，乃至寒之亦发，热之亦发，伤酒伤 食亦发，动怒动欲亦发，总由动其浊气，浊气随火而升，转使清气逼处不安也。故治 窠囊之痰甚难，必先凝神人气，以静自调，薄滋味以去胃中之痰，使胃经之气，不急 奔于络转虚其胃，以听络中之气返还于胃，逐渐以药开导其囊，而涤去其痰，则自愈 矣。 后世治痰饮有四法：日实脾，燥湿，降火，行气。实脾、燥湿，二陈汤加苍、白二 术，最为相宜，若虚则反忌之矣；降火之法，须分虚实，实用苦寒，虚用甘寒，庶乎 可也：若夫行气之药，诸方漫然，全无著落，谨再明之。风寒之邪，从外入内，裹其痰 饮，惟宜小青龙汤，分其邪从外出而痰饮从下出也。浊阴之气，从下人上，裹其痰 饮，《金匮》半夏厚朴汤（即四七汤），分其独气下出而痰饮从上出也。若多欲之人，则 肾气上逆，直透膜原，结垒万干，腹胀重坠，不可以仰，用桂苓丸引气下趋，痰饮始 豁也。又虚寒痰饮，少壮者十中间见一二，老人小儿十中常见四五。若果脾胃虛 寒，饮食不思，阴气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中；真阳虚者，更补其下，清上诸药不 可用也。 再按，痰饮总为一证，而因则有二：痰因于火，有热无寒；饮因于湿，有热有寒， 即有温泉无寒火之理也。 痰饮胶结于胸中，为饱为闷，为频咳而痰不应，总为脾失其健，不为胃行其津 液，而饮食即以生痰，渐漬充满肺窍，咳不易出，虽以治痰为急，然治痰之药，大率耗 气动虚，恐痰未出而风先人也。惟是确以甘寒之药，杜风消热，润燥补康豁痰，乃为 合法。
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卷之四 85 惊痰堵塞窍隧，肝肺心胞络间无处不有，三部脉虚软无力，邪盛正衰，不易开 散，欲用涌剂正如兵家劫营之法，安危反掌；欲导之下行，窍隧之痰，万不能导，徒伤 脾气，计惟理脾为先。脾气者，人身健运之阳气，如天之有日。阴凝四塞者，日失其 所；痰迷不醒者，脾失其权，理脾则如烈日当空，片云织翳，能掩之乎？其理脾之法， 须药饵与饮食相参，不但滑腻杂食当禁，即饭食粥饮亦须少减，则脾气不用以消谷， 转用之消痰，较药力万万耳。 膏梁过厚之人，每多味痰，尤宜清理脾胃为主。夫五味人口而藏于胃，胃为水 谷之海，五藏六府之总司。人之食饮太过而结为痰涎者，每随脾气之健运而滲灌于 经隧，其间往返之机，如海潮然，脾气行则潮去，脾气止则潮回。所以治沉锢之法， 但取辛热微动寒凝，已后止而不用，恐痰得热而妄行，为害不浅也。不但痰得热而 妄行，即脾得热亦过动不息，如潮之有去无回，其痰病之决裂，可胜道哉。从来服峻 利之药者，深夜亦欲饮食，人皆不知其故，反以能食为庆，曾不思爱借脾气，令其昼 运夜息，乃可有常。况人身之痰，既由胃以流于经隧，则经隧之痰，亦必返之于胃， 然后可从口而上越，从肠而下达，此惟脾气静息之时，其痰可返。故凡有痰证者，早 食午食而外，但宜休养脾气不动，使经隧之痰，得以返之于胃，而从胃气之上下，不 从脾气之四迄，乃为善也。试观痰病轻者，夜间安卧，次早即能呕出泄出；痰病重 者，昏迷复醒，反能呕出泄出者，岂非未尝得食，脾气静息，而与痰以出路耶？世之 喜用热药峻攻者，能知此乎？噫！天下之服辛热而转能夜食者多矣，能因此而三覆 否？ 李士材云：先哲论脾为生痰之源，肺为贮痰之器。又曰：治痰不理脾胃，非其治 也。以脾土虚，则清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健 运之常，而痰自化矣。析而言之，痰有五，饮亦有五，治法因之而变。在脾经者，名 日湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收，腹胀食滞，其痰滑而易出，二陈加枳、术；挟 虚者，六君子汤；酒伤者，加白豆蔻、千葛。在肺经者，名曰燥痰，又名气痰，脉涩面 白，气上喘促，洒淅寒热，悲愁不乐，其痰涩而难出，利金汤去枳壳，加萎蕤、姜，用蜜 煎。在肝经者，名曰风痰，脉弦面青，肢胁满闷，便溺秘澀，时有躁怒，其痰清而多 泡，十味导痰汤，用浆水煎服；甚则千缗汤加川芎、大黄。在心经者，名日热痰，脉洪 面赤，烦热心痛，口干唇燥，时多喜笑，其痰坚而成块，凉膈散加苓、半下之。在肾经 者，名日寒痰，脉沉面黑，小便急痛，足寒而逆，心多恐怖，其痰有黑点而多稀，桂苓 丸加泽泻、车前。肾虚水泛为痰，八味丸。其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，名 曰痰饮，心下冷极，苓桂术甘汤和之。饮后水流在胁下，咳唾引痛，名日悬饮，十枣 汤下之；饮水流于四胶，当汗不开，身体疼重，名曰溢饮，《内经》所谓溢饮者，渴，暴 多饮，而溢人肌皮肠胃之外也，小青龙汤汗之；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，名 日支饮，五苓散、泽泻汤利之；膈满呕吐，喘咳寒热，腰背痛，目泪出，其人振振恶寒， 身胸惕者，名日伏饮，倍术丸加茯苓、半夏。更有一种非痰非饮，时吐白沫不甚稠粘 者，此脾虚不能约束津液，故涎沫自出，宜用六君子汤加炮姜、益智仁以摄之。嗟 乎！五痰五饮，证各不同，治法迥别，至于脾肺二家之痰，尤不可混，脾为湿土，喜温
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86 张氏医通 燥而恶寒润，故白术、半夏、茯苓为要药；肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故门冬、贝母、 桔梗为要药，二者误治，鲜不危困。每见世俗畏半夏之燥，喜贝母之润，一见有痰， 便以贝母投之；若是脾痰，则土气益伤，饮食渐减矣。即使肺痰，毋过于凉润以伤中 州，稍用脾药以生肺金，方为善治。故日：治痰不理脾胃，非其治也，信夫！ 凡人身中有块，不痒不痛，或作麻木，名败痰失道，宜随处用药消之。如忽患手 足胸背头项腰膝疼痛不可忍，及连筋骨牵引吊痛，坐卧不安，走易不定，头疼困倦， 手足重坠痹冷，脉伏，此乃涎饮顽痰，伏在心胸上下。发为此疾，非风非毒，导痰汤 加羌、防、白芷、姜汁、竹沥。 痰火相煸于膈上，胸中时觉痞满眩晕，或目齿疼，饮食后稍觉快爽，少复加迷 闷，大便或结或泻，小便或赤或清，此皆痰饮或开或聚之故，治宜健脾以运痰，清肺 以润燥，六君子加苏子、瓜萎、姜汁、竹沥之类。 老痰积于胸膈作痞，或流滞于经络四肢者，青礞石丸。 壮实体厚之人，可用姜汁、竹沥下滚痰丸，然后用理脾行气药调理。 湿痰积于胁下，隐隐作痛，天阴疼软更甚，轻则二陈汤加白芥子，重则控涎丹缓 攻之。 痰挟死血，随气攻注，流走刺痛，有时得热则止，有时得热转剧，此本寒痰阻塞， 故得热则止。若痛久火邪伤血，则得热转剧，控诞丹加胡椒、蝎尾、木香、鲮（1鲤甲； 痛定时，局方七气汤与六君子，并加竹沥，相间服之。 痰在胁下，非白芥子不能达。 痰在四肢及在皮里膜外，非竹沥、姜汁不行，二味治虚有痰，大有奇验；但食 少脾胃不实者，不可轻用，以其寒滑能走大便也。 枳实治痰，能冲墙倒壁；黄苓、花粉，大降膈上热痰，然能郁過火邪，伤损中气， 脾胃虛寒及有外感者切忌。 痰在膈同，使人顛狂健忘，四肢偏枯，及类中风痰，俱用竹沥。 痰在肠胃，可下而愈，枳实、大黄、芒硝之类。 膈上痰热痞闷，小陷胸汤加枳宴、茯苓、姜汁、竹沥。 中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不能转移，背上凛凜畏寒者，指迷茯苓丸。 痰饮流人四胶，令人肩背酸痛，两手软痹，若误以为风，则非其治，导痰汤加姜 黄、木香；不应，如桂校以和营气。 眼黑而行步呻吟，举动艰难者，痰人骨也，非用草幕、苦参不除。其病遍体骨节 疼痡，审气血加化痰药。 湿痰痞塞，胸中不快，气不宜通，及痰火吐痰不见血者，沉香化痰丸。 肥盛多湿热人，痰湿胶固于中外，动則噹满眩晕者，运痰丸。 老痰不化，喉中常觉哽塞，咯之不出者，消痰饼子。 喉中有物，咯不出，咽不下，或作刺痛，此是郁痰，四七汤；脉涩者，卒难得开，必 费调理。 多思虑人，胃中虚寒，饮棄食减者，局方七气汤、深师消饮丸选用。
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卷之四 87 心胸中有寒痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，《外台》茯苓丸。 寒涎沃胆，时吐痰水，不得眠，或时眩晕，温胆汤；多惊，加蝎尾。 痰火盛于上焦，气盛嘴促，有时能食，有时不能食，或周身走痛，饱闷痞胀者，用 滚痰丸，西北人倒仓法最妙。 病人久虚，内有宿积痰饮，用参、术补之，久乃吐出臭痰，或绿色痰者难治。盖 积之既久，而脾胃虛热不运，且有积热，故郁臭耳，急用二陈加枳、术、黄连、竹沥，庶 可十全一二。若肺痈吐臭痰脓血，不在此例。 脾肺气虚，不能运化而有痰者，六君子加木香。 肺胃气虚，不能清化而有痰者，六君子加桔梗。 脾气虚，不能运化而生痰者，理中丸加半夏、茯苓。 脾中气滞，而痰中有血者，加味归脾汤去木香、远志，加牡丹皮、砂仁。 肝经血热，而痰中有血者，加味逍遥散去柴胡、煨姜，加童便、藕汁。 肝肾阴虛，而痰中有血者，六味丸加乌鰂骨、茜根。 若过服寒凉，唾痰有血者，异功散加炮姜。 痰饮结聚腹胁之间，有类积聚，但按之不甚坚，而时时口吐涎沫者，六君子合五 苓加枳实。 平居无事，但有痰数口，或清或坚，宜小半夏茯苓汤；不应，加人参以健胃气，则 痰自不生矣。 明血不足，相火上炎，肺受火乘，不得下行化令，由是津液凝滞，生痰不生血，当 用润剂，如二冬膏、六味丸之类滋其明，使上逆之火得返其宅而息，则疾自消；投以 二陈等汤，立见其殆，瘦人多此。 肾虚不能纳气归源，出而不纳，则为积滞，积滞不散，则痰生，八味丸，肥人多 此。 老人肾虚水泛为痰上涌者，八味丸以摄之；不应，用真武汤。 凡尺脉浮大，按之则澀，气短有痰，小便赤澀，足跟作痛，皆肾虚不能行独气，凝 聚而为痰也，肾气丸。 脉来细滑或缓，痰涎清薄，身体倦怠，手足酸软，此脾虚挟湿，六君子加炮姜，或 补中益气加半夏、茯苓。然痰病须辨有火无火，无火者纯是清水，有火者中有重浊 白沫耳。 内伤中气，虚而有痰，必用参、术，佐以姜汁传送，甚者加竹沥。 脾气虚，宜清中气以运痰，使之下行，六君加枳、术，兼用升、柴以提消气。 脉满缓，身体倦怠，体厚人属湿痰，二陈加生术、羌活；气虚，佐参、术。 脉沉滞或滑，证兼恶心，心下饱闷属郁痰，宜开郁行气。 脉滑见于右关，时常恶心吐清水，痞塞，就吐中以鹅翎探之。盖热痰在膈上，泻 亦不去，必用吐，胶固稠浊，非吐不开。浮滑宜吐，脉涩年高虚人不可吐，痰在经络 中，非吐不可。吐中就有发散之意，须先升提其气乃吐，如瓜蒂、防风、川芎、桔梗、 芽茶、蕭汁之类，晴明时于不通风处以布紧勒其肚，乃吐。
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88 张氏医通 肾虚水泛为痰，有用肾气丸屡未得效，因思痰本类，复用地黄助阴，良非所 宜。当于方中减熟地黄、山菜萸，加菖蒲、沉香开通其气，自效。大抵阴虚痰燥，切 忌二陈、六君辈香燥益气药；阳虚饮泛，切戒四物、六味滋阴腻膈药。此歧路攸分， 不可不辨。 大凡痰饮变生诸证，不当为诸证牵掣作名，且以治饮为先，饮消诸证自愈。如 头风眉棱骨痛，累用风药不效，投以痰剂收功。如患眼赤羞明而痛，与凉药弗瘳，男 以痰剂获效。凡此之类，不一而足，散在各门，不复繁引。 〔诊〕脉沉者有留饮，双弦者寒也，偏弦者饮也。肺饮不弦，但苦喘满短气。 支饮亦喘不得卧，短气，其脉平也。病人一臂不遂，时复移在一臂，其脉沉细，非风 也，必有饮在上焦，痰得涩脉难愈。陈无择云：饮脉皆弦细沉滑，左右关脉浮大而实 者，膈上有稠痰也，宜吐之。病人百药不效，关上脉伏而滑者，痰也；眼胞上下如煤 黑者，亦痰也。 唾唾者，坐处不时多唾，此胃中寒也。以胃气虛寒不运，故病后多有是证，理 中汤或六君子汤加益智仁摄之。 虞恒德治一妇，因多食青梅得痰病，日间胸膈痛如刀锥，至晚胸中痛止，而膝 焖大痛，此痰饮随气升降故也。服丁、沉、姜、桂、乌、附诸药皆不效，乃以莱菔子研 汁与半碗，吐痰半升，至夜痛尤甚而厥，此引动其猖狂之势耳；次日，用参芦一两，逆 流水煎服，不吐；又次日，苦参煎汤服，亦不吐；又与附子尖、桔梗芦，皆不吐；后一日 清晨，用藜芦末一钱，麝香少许，酸浆水调服，始得大吐稠痰升许，其痛如失，调理脾 胃而安。 钱仲立治一人，素患痰火，外貌虽癯，禀气则实，医者误认虚火而用补中益气， 气喘上升，几殆。遂用二陈探吐，出痰碗许，始得安寝；仍用二陈去半夏，加硝、黄， 下结粪无数，其热始退，调理脾胃而安。 王中阳治江东富商，自奉颜厚，忽患心惊，如畏人捕，闻脂粉气，即便遗泄，坐卧 欲人拥护，遍身红晕紫斑，两腿连足淫湿损烂，胶下不绝，饮食倍常，酬应不倦，屡以 惊悸虚脱风疮治皆不效［2〕。王诊得六脉俱长，三部有力，此系太过之脉，心肾不交， 而上悸下脱，皆痰饮留积所致。风疮亦是痰饮流入经隧，内湿招风之故。先以滚痰 丸逐去痰毒，三日一次，然后用豁痰药，加减调理而安。 薛立斋治一人，背肿一块，按之则软，肉色如故，饮食如常，劳则吐痰，此脾虚而 痰带，用补中益气加茯苓、半夏、羌活，外以香附末、姜汁调饼，灸之而散；后因劳役 头眩作呕，仍以前药减羌活，加蔓荆子而愈。 李士材治秦景明，素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食。此病久结成案 囊，非大涌之弗愈也。须先进补中益气，十日后以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升， 已而复得水晶色者升许；如是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽，专服六君子、八 味丸经年不辍。 又治朱文哉，遍体如虫螫，口舌麋烂，實卵必见二鬼执盘餐以献，其脉两关弦滑 且大，定为痰饮之疴。投滚痰丸一服，微有所下；更以控誕丹下痰及积，身痛减半；
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卷之四 89 更以参、术煎汤送控涎丹，复下数行而愈。 石顽治周又韬张使，本燕人，体肥痰盛，善肉善饭，而患痰鸣喘嗽数年。食伤恒 发，发则六脉迟滑，时见歇止，声如拽锯，遍地皆痰。每岁或一二发，或三五发，深秋 初冬尤甚，遂用倒法，自言胶体皆轻，前证遂不复作。二年后因不禁牛肉，复发， 然其勢較前不过十一，是亦不慎口腹所致耳。 咳嗽 《素问》云：肺之令人咳，何也？五藏六府，皆令人咳，非独肺也。皮毛者，肺之 合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒， 肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。肺咳之状，咳则聯息有音，甚则唾血；心咳 之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹；肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不 可以转，转则两胠下满；脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则 咳剧；肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长 虫出；肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁；肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状， 咳而遗矢；心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失；肾咳不已，则 膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗潮；久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲 食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。 岐伯虽言五藏六府皆令人咳，其所重全在肺胃，而尤重在外内合邪四字。人身 有外邪，有内邪，有外内合邪，此云五藏之久咳乃移于六府，是指内邪郁发而言。若 外邪入伤肺合而咳，原无藏府相移之例也。 《金匮》云：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 青龙汤下已，多睡口燥，寸脉沉，尺脉徽，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足 痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤治其冲 气。 冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳 满。 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反 止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕。呕者，复内半夏以去其水。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之； 若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大 以利之。 按：《金匮》治咳，叙之痰饮之下，以咳必因之痰饮，而五饮之中，独脂上支饮，最 为咳嗽根底，外邪入而合之因嗽。即无外邪，两支饮瀆入肺中，自足令人咳嗽不已， 况支饮久蓄膈上，其下焦之气，逆冲而上，尤易上下合邪也。夫以支饮之故，而令外 邪可内，下邪可上，不去支飲，则咳终无宁宇矣。其曰：咳逆倚息不得卧，小青龙汤 主之。明外内合邪之证，惟小青龙汤为的对耳。然用小青龙汤，其中颜有精义，须
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90 张氏医通 防冲气自下而上，重增浊乱，其咳不能堪矣。《伤寒》用小青龙汤，无少阴证者可服。 杂证用小青龙汤，亦恐少阴肾气素虚，冲任之火易于逆上，冲任火上，无咳且增烦 咳，况久咳不已，顾可动其冲气耶？盖冲任二脉，与肾络同出胞中，肾虛不能固守于 下，则二脉相换从少腹逆冲而上也。盖肾气本虚之人，即素无痰饮，才感外邪，则冲 任之火便乘勢上凌腸上，迫協津液而为痰饮，支塞清道，必至咳逆倚息不得卧也。 倚息者，倚伏而喘息。明火内应外邪，为证最急，不得不以小青龙为务也。只缘真 元素亏，纵有合剂，不能逞迅扫之力，所以余邪得以久持，致有如下变证也。多唾， 饮上溢也；口燥，津液伤也；寸脉沉，尺脉微，手足逆冷，卫中阳气耗也；气从少腹上 冲胸咽，阴火逆也；手足痹，营血虚也；其面翕热如醉状，阳明胃热也；因复下流阴 股，小便难，明火下流膀胱也；时复冒，太阳余邪未散也。然证虽屡变，皆为冲气逆 上之故。且有时复昏冒一证，即定太阳表证，确守冒家汗出自愈之例，該反覆出入， 不离小青龙加减。所以用桂苓五味甘草汤先治冲气，冲气即低，而反更咳胸满，因 水在间不散。再麥前方，去桂加干姜、细辛以治其咳满，咳满即止。第三变，而更 复渴冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支 饮者，法当冒，冒者必呕。呕者，复内半夏以去其水，水去呕止。第四变，其人形肿 者，以水尚在表也，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内 之必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。第五变，若面热如醉，此为胃热 上冲熏其面，加大黄以利之。前四变，随证加减施治，犹未离本来绳墨。至第五变， 其证颇似戴阳，而能独断阳明胃热，乃加大黄以利之。 按：阳明病面合赤色，不可攻之，为其肾虚阳气不藏，故以攻下为戒；而此平昔 明亏血虚，反用大黄利之者，以其证变叠见，虽有面热如醉，脉见寸沉尺微，淘非表 邪怫郁，而为胃中热蕴无疑，竟行涤饮攻热，恬不以阴虚为虑而致扼腕也。嗟夫！ 仲景治咳，全不从咳起见，治其支饮，下其逆气、冲气，法中之法，游刃有余矣。 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 咳而脉沉者，泽漆汤主之。 上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳。发表、下气、 润燥、开痰四法，萃于一方，用以分解其邪。若咳而脉浮，则外邪居多，全以散邪为 主，用法即于小青龙汤中除去桂枝、芍药、甘草，如厚朴、石膏、小麦，仍从肺病起见。 以桂枝之热，芍药之收，甘草之缓，概示不用，而加厚朴以下气，石青以清热，小麦以 引入胃中，助其升发之气也。若咳而脉沉，为邪在营分，即肺之里也。热过于营，吸 而不出，其血必结，血结则痰气必外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气，清热 和营诸药，俾垒一空，元气不损，制方之妙若此。 火逆上气，咽喉不利者，止逆下气，麦门冬汤主之。 此臀中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。腎气者， 肺之母气也。故于竹叶石膏汤中，偏除方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、草、粳 米以滋肺母，使水谷之精微，皆得上注于肺，自然沃泽无虞。当知火逆上气，皆是胃
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卷之四 91 中痰气不清，上溢肺隧，占据津液流行之道而然，是以倍用半夏，更加大枣，通津涤 饮为先，奥义全在乎此。若浊饮不除，津液不致，虽日用润肺生津之剂，乌能建止逆 下气之绩哉？俗以半夏性燥不用，珠失仲景立方之旨。 戴人云：肺为诸咳之门户，每为六气所乘。如风桑肺者，日夜无度，汗出头痛， 痰诞不利；热乘肺者，喘急而嗽，面赤潮热，甚者热甚于中，手足反寒，热移于下，便 泄无度；火乘肺者，咳喘上壅出血，甚者七窍血溢；燥乘肺者，气壅不利，百节内痛， 头面汗出，寒热往来，皮肤干枯燥痒，大便秘，痰胶血腥；寒乘肺者，嗽急而喘，恶寒 无汗，鼻塞身疼，发热烦躁；湿乘肺者，痰诞不利，面肿喘急，至于湿痰内动为咳，又 必因风、因火、因热、因寒，所挟各不相同，至于乘肺则一也。咳嗽外感，六气郁而成 火，必六淫相合；内伤五藏相胜，必五邪相并。有此不同，而中间又有敛散二法。敛 者，谓收敏肺气也；散者，谓解散寒邪也。宜散而敛，则肺受寒邪，一时敏住，为害非 轻；宜敏而散，则肺气祛弱，一时发散而走泄正气，害亦非小。且如感风咳嗽，已经 散后，其表虚，复感寒邪，虚邪相乘又为喘嗽。若欲散风則愈虛其肺，收敛则愈滞其 邪，当先轻解，渐收敛之，肺不致虚，邪不致滞，咳嗽自止矣。 《经》言藏府皆有咳嗽，嗽属肺，何为藏府皆有之？盖咳嗽为病，有自外而入者， 有自内而发者，风寒暑湿，先自皮毛而人。皮毛者肺之合，故虽外邪欲传藏，亦必先 从其合而为嗽，此自外而入者也。七情郁结，五藏不和，則邪火逆上，肺为气出人之 道，故五藏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所 感者重，竞伤藏府，不留于皮毛；七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本藏，未即上 攻，所以《伤寒》以有嗽为轻，而七情郁结之嗽久而后见。治法，当审脉证三因，若外 因邪气，止当发散，又须原其虚实冷热；若内因七情，与气口脉相应，当以顺气为先， 下痰次 。 戴复蕎云：咳嗽因风寒者，鼻塞声重恶寒者是也。火者，有声痰少面赤者是也； 劳者，盗开出；兼痰者，多作寒热；肺胀者，动则喘满，气急息重；痰者，嗽动便有痰 声，痰出嗽止；五者大概耳，亦当明其是否也。 赵养葵日：咳谓无痰而有声，肺受火烁也；嗽是有声而有痰，脾受湿伤也。虽分 五藏六府之殊，而其要皆主于肺。盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳；又肺为娇 藏，畏热畏寒，火刑金烁故嗽，水冷金寒亦嗽。故咳嗽者，必责之肺，而治法不在于 肺而在于脾，不专在脾面反归重于肾。盖脾者肺之母，肾者金之子，故虚则补其母， 虚则补其子也。 劳嗽见血，有劳伤元气，内火妄动而伤肺者；亦有劳伤肾水，阴火上炎而伤肺 者。有因过服糵天冬、生地黄等寒药，损伤脾胃，不能生肺气而不愈者；有因误服 知、檗之类，损伤阳气，不能生阴精而不愈者。凡此皆脾肺亏损而肾水不足，以致虚 火上炎真藏为患也。须用异功散加门冬、五味补脾土而生肺金，用六味丸滋肾水而 生阴精，否则不救。 凡阴虚火盛，干咳少痰，及痰略难出之嗽，妄用二陈汤，转劫其阴，而生大患矣。 张介宾云：大法，咳嗽治表邪者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉
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92 张氏医通 收敛，《经》所谓肺欲辛者是也。治里证者，药不宜动，动则虛火不宁，燥痒愈甚，故 忌辛香燥热，所谓辛走气，气病无多食辛是也。然治表者，虽宜动以散邪，若形病俱 虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，则肺气益弱，慶理益疏，邪乘虚人，病反 增剧也；治内者，虽当静以养阴，若命门火衰不能归元，则参、姜、桂、附在所必用，否 则气不化水，终无济于阴也。至若因于火者，宜清；因于湿者，宜利；因痰者，降其 痰；因气者，理其气，随其所见之证而兼以调之。大抵风邪胃火，此实热为患，易治； 惟肺肾亏损，此真藏为患，最难治。在老人虚人，皆宜温养脾肺，稍兼治标为当。 石顽日：《经》云：劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振 寒，此为劳风之病。治之以救谢仰，巨阳引，（句）精者三日，中年者五日，不精者七 日。咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。 此段奥义，从无正释，今特明之。夫人劳力则肺气胀满，俞穴大开而汗泄，斯时感 冒，风邪乘其俞穴之开，直入肺下，少顷俞穴仍闭，其邪有人无出，郁闭不通，而生痰 藥饮，流入膚胸肩背经络窍隧之中，故使人强上冥视。强上者，身半以上为风所中， 而胸背强戾，但可仰卧而不能俯，非若肾风之不能正優也；冥视者，邪害空窍，所以 目睛反戾，半开不动，不能视物也；唾出若涕者，痰饮上溢之征也；恶风振寒者，肺气 受困，木邪反肆为虐也。风寒之邪，必由巨阳而寻出路，今邪在肺下，通近胃口，既 不能从表而解，又非实热燥结，可攻下而除，势必借资膀胱阳气，上吸胸中，使阴噎 郁闭之邪，庶得从上解散。本乎天者亲上，故涕从口鼻而出。其色青黄，其状如脓 者，见邪挟肝胆而乘脾胃之候也。大如弹丸者，乃久已支塞肺窍之结痰，见邪蓄之 盛也，设不急治，则伤肺而死矣。故治此证者，当急使巨阳之上引，则肺气清肃下 行，而风邪痰涕方得上出，胸中既空洞无余，自然俯仰无碍矣。又须知此证邪气人 深，即使治得其当，虽精壮之人，亦必服药三日，始得见效。若治中年者，及不精壮 者，更须五日七日为期。设遇羸老困惫之人，胃气浸衰，不能行其药力，何能计日取 效哉！治此者，惟《金匮》桂苓五味甘草汤加姜汁、竹沥，差堪对证。盖桂枝上散肺 下邪风，下通膀胱阳气；茯苓先升后降，专祛肺下浊饮；五味约束桂枝辛散，使津液 不随气外泄，而为巨阳之向导；甘草之甘缓，使三味缓留膈上，共成匡济之功。若痰 逆势甚者，又当用桂枝二越婢（3〕一汤、小青龙加石膏汤。禀气素虚者，炙甘草汤。 皆为合剂，奈何守真《宣明论》，特举芎枳丸，专治此证，未审何所见而云然，是予不 敢附会也。凡咳嗽，饮水一二口而暂止者，热嗽也；呷热汤而暂停者，冷嗽也。治热 嗽，以小柴胡加桔梗；冷嗽，理中汤加五味。 感风者，鼻塞声重；伤冷者，凄清怯寒。挟热为焦烦，受湿为缠绵，瘀血则膈间 腥闷，停水则心下证忡，或实或虛，痰之黄白，睡之稠粘，从可知也。 感风而嗽者，脉浮恶风自汗，或身体发热鼻塞，或鼻流清涕，欲语未竟而咳，宜 桂枝汤加香豉、细辛。然火嗽亦有鼻流清涕，语未竟而咳者，但风则一嗽便多稠痰， 火则顿咳无痰，为明辨耳。 感寒而嗽者，脉紧恶寒，发热无汗鼻塞，遇寒则咳，内有郁热痰结也，华盖散；兼 喘，九宝汤。暴感风寒，二气相兼而咳嗽，鼻塞声重者，芎苏散。肺感风寒咳嗽，倚
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卷之四 93 息不得卧，背寒则嗽甚，小青龙汤、桂苓五味甘草汤，各随方下变证加减。客邪伤 肺，久嗽不止，宁嗽化痰汤。 形寒饮冷咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤加桔梗以提肺气之陷，寒热自汗，加黄 芪。冬月嗽而发寒热，谓之寒嗽，小青龙汤加杏仁。 冷热嗽，因增减衣裳，寒热俱感，遇乍寒乍热亦嗽，饮热饮冷亦嗽，脉浮，风重， 金沸草散；脉数或涩，热重，萎［4蕤汤去川芎，加香豉三钱。 人房汗出中风，嗽而面赤，《内经》谓之内风，脉浮紧，小青龙；脉沉紧，真武汤。 饮酒中风，多汗而嗽，谓之漏风，桂枝汤加泽泻、术、麻黄根。 水肿脉浮自汗，喘嗽便秘，小青龙加莩苈、木香。 喘嗽脉沉畏寒，生料济生肾气丸煎服。 有先伤风，咳嗽未除，更伤于热而咳嗽声嘶者，为热包寒，麥蕤汤加减。 有素咳嗽人，更感于寒，而咳嗽声哑者，为寒包热，金沸草散去芍药加石膏；不 应，用越婢汤。 热嗽失音，多服寒剂，声愈不出者，《古今录验》续命汤发之。轻则消风散去僵 蚕、蝉蜕，加桔梗、薄荷，以生姜汁调服，冷热嗽失音尤宜。 夏月嗽而发热者，小柴胡加石膏、知母；但手足心热而不发热者，泻白散加橘 红、桔梗；不应，凉膈散去硝、黄，加藜蕤、蜂蜜。 伤热而嗽者，脉数烦渴引饮，咽喉干痛，鼻出热气，喉声不清，咳唾稠粘，其痰屡 咳而难出，色黄且浓，或带血缕，或出血腥臭，或坚如蚬肉，不若风寒之嗽，痰清而白 也，菱蕤汤；风热相兼，加减葱白香豉汤。 凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足乍有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸 汤。 感湿嗽者，脉细而缓，身体重著，骨节烦疼，或自开，或小便不利，麻黄加术汤。 有一嗽痰即出者，脾湿胜而痰滑也；有连嗽十数声，痰不即出者，肺燥胜而痰涩 也。咳而无痰者，以甘寒润其肺。痰多致嗽者，以辛平燥其脾。 形盛自汗，脉缓体重嗜卧之人咳者，脾湿胜也，二陈加防己、黄芪、白术之类。 兼食积痰垢壅塞不利者，千缗汤荡涤之；兼食积痰气蕴酿火邪者，二陈加枳、术、黄 连消导之。 秋深伤热咳嗽而洒浙恶寒发热者，《千金》麦门冬汤；但嗽无寒热，痰不得出，极 力咯之乃得一丝粘痰者，〈千金》五味子汤。 咳而无声者，肺气伤而不清，乃痰郁火邪在中不能上出，此肺燥也，桔梗汤加贝 母、萎蕤、蜜炙枇杷叶。 洁古云：咳而无痰者，以辛甘润其肺，蜜煎姜、橘，蜜烧连皮胡桃。虛人当用人 参同蜜烧胡桃，不时细嚼，或二味煎服最妙，即观音应梦散。 久嗽声飒者，古法用酥蜜膏，今改用生地黄煎，取辛以润之。 咳嗽声哑，气促满闷，语声不出者，心包火盛而肺气受伤也，古法用通声膏，今 改用《千金》地黄煎，取润以泄之。盖声飒虽云金实不鸣，久嗽多缘肺气枯槁，是当
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94 张氏医通 清润为主，实，则二陈、桔、薄、萎蕤、蜜煎姜、橘之类：枯，则生脉、二冬、款冬、竹茹， 亦加蜜煎姜、橘。又当详形气之肥瘠，时令之寒暄而为施治。声哑须分暴久，暴，多 寒郁热邪，而肺络壅塞；久，多热伤肺痿，而真气受伤。壅，则麻杏甘石，苓、半、姜、 橘等，随微甚以搜涤之；伤，则异功、生脉、保元，参脉证以培养之。若风热心烦，咳 喘便秘，脾胃热壅，食不下者，〈千金》地黄煎主之，不可拘于成则而废活法也。若喘 咳失血，声飒音哑，食少便泄之金破不鸣，岐彭不能图治也。 其生姜治咳嗽声睡，惟暴嗽寒郁，肺气不通者为宜，若久嗽热伤肺气而噴者，虽 二冬、二母、二地、黄芩、花粉等，寒凉敛肺，为之禁剂；而麻、杏、辛、桂辛散耗气，亦 为戈戟；其诃子、五味酸澀固气，尤须慎详。 壅嗽声重痰稠，或咳有血，以薄荷、生胡麻各一撮细嚼，煎苏子降气汤送下。 七情饥饱嗽，动传藏府正气，致邪上逆，结成痰涎，肺道不利，四七汤加杏仁、五 味、人参、阿胶、麦冬。 劳心思虑，心血耗散，人每有思虑，则心火上乘，必发干咳，此为神伤，虽服药亦 难取效，以归脾汤加麦冬、五味，作膏蜜收。其木香或减半，或换砂仁，另为细末，离 火加人，不时滋养方妙。 大抵干咳，乃燥气乘肺，属火郁证，乃痰郁火邪在肺，先用逍遥散加苦桔以开 之，后用六味丸加五味以补之；不已，则成劳。此证不得志者有之。 咳嗽痛引肩背，虽久不已，不可误认为虚，此属三焦郁火，加味逍遥散；独痰，加 味导痰汤。如咳而胁痛，宜疏肝气，积壳煮散，或去川芎，加青皮、柴胡、香附、姜汁 之属。肥盛气实者，二陈汤加白芥子。 火热咳嗽，喉哑痰浓，或大便秘结者，凉膈散加桔梗。 凡内伤气虚不能上输于肺，而时嗽时止，其人黄白少神，脉亦虚微少力，补中益 气去升麻，加煨葛根、麦冬、五味；或兼肾水不足，前汤送下都气丸。 咳嗽痰中见血而脉细者，此火邪伤血分也，归脾汤；若痰中徽有少血，或血丝， 此肝血伤也，补中益气去升麻，加白芍、丹皮。 前后心胀，喉中有血腥气，气口脉澀，此膈间有蓄血也。试法，呷热姜汤作呃 者，瘀血也，犀角地黄汤加童便、桃仁、大黄攻散之，或平胃合越鞠，加韭汁、童便消 伐之。气竭肝伤而咳嗽血腥者，四乌鲗骨一蕙菇丸。 内伤瘀积在胃，不时吐血者，其人面色槁而滞，脉多弦涩，当先与百劳丸去瘀， 后用异功、六君调补。 有兼停饮食而咳，须用消化之方，不可用乌梅、粟壳酸涩药。其寒邪未除，宜用 发散之剂，不可便用补药。 咳嗽而面白，悲嚏，或咳白痰白沫，属肺胃虚寒。若胸胁逆满，牵引背痛，心腹 冷痛，饮食即吐者，温肺汤。口甘诞沫流，脉沉弦细迟，属中寒。口出清水，心下汪 洋作嘈杂，胸胁胀痛不食，属冷饮停于胃中，攻肺则咳，半夏温肺汤，兼芦吸散亦妙。 嗽而声暗气乏，寒从背起，口中如含冰雪，甚则吐血，此肺气不足，胃气虚寒也， 〈千金》补肺汤。
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卷之四 95 嗽而声哑，脉细者，属寒，宜半夏、生姜、细辛以辛散之。 如饮冷热酒，伤肺致嗽，谓之凑肺；或兼煎嫥伤胃，咳嗽咽痒，痰多唾血，喘急胁 痛，不得安卧，改定紫菀茸汤。 咳嗽呕吐并作，为肺胃俱病，先安胃气，二陈加芦根、姜汁、姜制枇杷叶。虚者， 六君子加桔梗。 有咳嗽吐痰与食俱出者，此饮食失节，脾气不利，清浊相干，二陈加枳、术、杏 仁、细辛。 有食积痰嗽发热，其人面青白黄色不常，面上有黄白纹痕者，二陈加香附、枳 壳、曲、糵；食积发热，加姜汁炒川连；停寒食作嗽，加炮姜。 嗽而得食即缓者，脾虚也，异功散；有痰，六君子。 外感咳嗽与阴虛咳嗽，尤宜辨晰。外感咳嗽则声盛而浊，先缓后急，日夜无度， 痰诞稠粘而喘急；阴虚劳嗽则声怯而槁，先急后缓，或早甚，或暮甚，清痰少气而喘 乏也。 明虚脉弦而数，或细数，或涩证兼盗开，下午作寒热，面色纯白，两颊赤，多清痰 干咳者，劳也，属阴虚火盛，夜服六味丸，晨服异功散。 久嗽之人，发散清肺俱不应，胸膈不利，咳唾脓血，坐卧不宁，语言不出者，将成 肺痿之候也，紫菀散；肺热顿嗽，肌肤灼热，面赤如醉者，紫菀膏微利之。 治嗽须分新久虚实，如久嗽脉弱，或虽洪大按之不鼓，属肺虚，宜门冬、五味子、 款冬、紫菀之类飯而补之。 酒色过度，虚劳少血，津液内耗，心火自炎，致令燥热乘肺，咯睡脓血，上气诞 潮，其嗽连续不已，加以邪客皮毛，人伤于肺，而自背得之尤速，当与炙甘草汤，或黄 芪建中加丹皮。盖丹皮辛香，调和营气，治无汗骨蒸，故阴虚人解表，以丹皮为向 导。 好色之人元气素弱，咳嗽不愈，喉中血腥，肠中隐痛，琼玉膏；不应，加减八味 丸，久服乃效。 有暴嗽，诸药不效，服生料鹿茸丸，即愈。此乃肾虛所致，不可以暴嗽而疑遽补 之非。 有便溺如常，饮食不妨而咳嗽不安；或兼血腥，年久不愈者，此肺胃虚热也，异 功散加丹皮、山药。 有肺胃虚弱，咳嗽喘促，或时吐血血，自汗盗开者，门冬清肺饮。 劳嗽，即火郁嗽，因火伤迫，遂成郁遏胀满，一边不得眠者难治。 咳嗽吐粉红痰，谓之吐白血，仅可绵延岁月；若血色正赤如朱，浓厚如漆，为守 藏血，不治。 有经年累月久嗽，服药不差，余无他证，此是风寒客邪，久伏肺胃也，与劳嗽不 同，三拗汤佐以干缗汤，瘦人多火禁用。 若饥时胸中大痛，唇面上有白点如栖，咽喉或痒或痛，而咳不可忍，脉极数，或 忽大忽小，此必肺中有寸白虫，饥则虫上求食，痛嗽不宁也，一味百部熬膏，略加槟
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96 张氏医通 榔、乌梅。 上半日嗽多，属胃中有火，竹叶石青汤降泄之。胃气虚者，补中益气或五味异 功，并加山栀；午后嗽多，属明虚，六味丸加麦冬、五味以敛之；黄昏嗽者，火浮于肺， 不宜用凉药，都气丸敛而降之；五更嗽甚者，胃中有食积也，二陈汤加枳实、川连以 消导之，虚者，六君子加姜汁炒川连。 增补《素问》五藏六府咳治例：肺咳，《千金》五味子汤去续断、地黄、赤小豆，加 麦门冬、萎蕤、细辛；心咳，凉購散去硝、黄，加黄连、竹叶；肝咳，枳壳煮散去芎、防， 加肉桂、橘红、苏子；脾咳，六君子汤加枳壳、桔梗；肾咳，都气丸加麦门冬、人参；胃 咳，异功散加蜀椒、黄连、乌梅；胆咳，小柴胡汤加芦根汁；大肠咳，补中益气汤去升 麻，加桔梗；小肠咳，桔梗汤加人参、茯苓、橘红、五味；膀胱咳，五苓散加人参。三焦 咳，《局方）七气汤加黄连、枳实。 久嗽服药不应，可用熏法。款冬花将蜜拌润，焙干，人有嘴壶中烧，吸烟咽之。 若胸中闷，举起头，以指掩定烟，稍间再吸。 杏仁散肺中风热，然肺实有火，因风寒者为宜；桑皮泻肺气，然性不纯良，虛寒 者当戒；补肺多用生姜，以其辛能发散也；栝萎仁甘能润肺，寒能降火，治热嗽之要 药，明虚血虚者勿用，以其能作呕作泻也。 咳而吐痰，膺乳痛，当看痰色如何，若浓浊如脓，或带血丝而臭，当从肺痈例治 之。 〔诊〕 咳嗽之脉，浮为风，紧为寒，洪数为热，濡细为湿。寸关涩难而尺内弦 紧，为房劳阴虚；右关满大，为饮食伤脾；左关弦数，为疲极肝伤；右寸浮短为伤肺， 迟涩肺寒。咳嗽洪滑为多痰，弦涩为少血。肺脉微急，咳而唾血，脉或沉或浮，声不 损者，易治：脉来洪数，形瘦面赤，肾藏气衰，不能上循于喉而声哑者难疗。亦有肺 络支塞而声哑者，不在此例。暴病咳嗽，睡卧不下，为肺胀，可治；久病喘嗽，左侧不 能卧者，为肝伤，若精力未衰者可治；右边不能卧者，为肺损，无问新久，皆不可治。 久嗽脉弱者，生；实大数者，死。咳而脱形身热，脉小坚急以疾为逆，不出十五日死。 咳脱形，身热脉疾，不过五日死。咳瘦血，形肉脱，脉搏者死。咳呕腹胀，且飧泄，其 脉绝，不及一时而死。咳嗽形赢，脉形坚大者死，沉紧及伏匿者死，浮直者可治，浮 软者易治。咳而呕，腹满泄泻，脉弦急欲绝者死。久嗽数岁，其脉弱者可治，实大数 者死。其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 石顽疗吴江邑侯华野郭公，仲秋嘴嗽气逆。诊之两尺左关弦数，两寸右关涩 数。弦者肾之虚，涩者肺之燥，夏暑内伏肺络，遇秋燥收之令，而发为咳嗽也。诊后 公详述病情，盲每岁交秋则咳，连发四载，屡咳痰不得出则喘，至夜坐不得卧，咳剧 则大便枯燥有血。先曾服令高徒施元倩越婢汤，嗽即稍可，数日间堂事劳心，复咳 如前。时元倩归茗，松陵诸医，治之罔效，因求洞垣之鉴，起我沉疴。答曰：公本东 鲁，肾气素强，因水亏火旺，阴火上烁肺金，金燥不能生水，所以至秋则咳。咳剧则 便燥有血，肺移热于大肠之明验也。合用《千金》麦门冬汤，除去半夏、生姜之辛燥， 易以萎蕤、白蜜之甘润，籍麻黄以鼓舞麦冬、生地之力，与越婢汤中麻黄、石膏分解