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卷之四 97 互结之燥热同一义也。郵公曰：松陵诸医，威诋麻黄为发汗之重剂，不可轻试，仅用 杏仁、苏子、甘、桔、前胡等药，服之其咳转甚何也？答言：麻黄虽云主表，今在麦门 冬汤中，不过借以开发肺气，原非发汗之谓。麻黄在大青龙汤、麻黄汤、麻杏甘石汤 方，其力便峻，以其中皆有杏仁也。杏仁虽举世视为治嗽之通药，不问虚实浑用，然 辛温走肺，最不纯良，耗气动血莫此为甚，熬黑入大陷胸丸，佐甘遂等搜逐结垢，性 味可知。公首肯以为然。连进二剂，是夜便得安寝，次早复诊，其脉之弦虽未退，而 按之稍软，气口则虚濡乏力，因与六味、生脉，加萎蕤、白蜜作汤四服，其嗽顿減。勢 公复云：向闻元情有言，六味、八味丸中，不可杂用参、术，而先生居之不疑，用之辄 应，其义云何？答日：六味为填补真阴药，与人参同用，原非正理。此兼麦冬、五味， 缘合肺肾金水相生，当无留中恋肠之虑。善后之策，即以此方制丸，三时恒服不物， 至秋庶无复嗽之虞。先是公子柔痉，予用桂枝汤，及六味作汤，威加蝎尾，服之而 瘗，其后夫人素有败痰失道，左右两胁俱有结块，大如覆杯，发则咳嗽嘴逆，腹學製 痛，六脉止促而接之少力。余用六君子加胆星、枳实、香附、沉香二剂，服之，大吐稠 痰结垢一二升；因呕势太甚，甲夜波湖速往，黎［5］明至暑候之，呕止嗽宁，脉惠调匀， 不必更进他药矣。 江右督学何涵斋媳，内翰范秋涛女，素常咳嗽不已，痰中间有血点，恒服童真丸 不彻。秋涛殁后，哀痛迫切，咳逆倍常，而痰中杂见鲜血，因与瑞金丹四服，仍以童 真丸、乌骨鸡丸调补而安。 又治通政劳书绅太夫人，年五十余，素禀气虚多痰。数日来惠风热咳逆，咳甚 则厄厄欲吐，且宿有崩淋，近幸向安。法当先治其咳，因以桔梗汤加萎蕤、白薇、丹 皮、橘皮、蜜煎生姜，四剂撒其标证；次与六君子加萎蕤以安其胃气；继进乌骨鸦丸 方疗其固疾，而夫人以久不茹腥，不忍伤残物命，改用大温经汤加麋茸、角腿作丸， 药虽异而功则一也。 肺痿（肺胀） 《金匮》云：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗 出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难又被快药下利，重亡津液，故得之。日： 寸口脉数，其人咳，口中反有浊睡涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳 即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 两手寸口，原为手太阴肺脉，此云寸口脉数，云滑数，云数虚，云数实，皆左右三 部统言也。其人咳，口中反有浊唾涎沫，顷之遍地者为肺痿。言咳者口中不干燥 也，若咳而口中辟辟燥，则是肺已结痈，火热之毒出见于口，咳声上下触动其痈，胸 中即隐隐而痛，其脉必见滑数有力，邪气方盛之征也。数虚、数实之脉，以之分别肺 痿肺痈，是则肺痿当补，肺痈当泻，隐然言表。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数；所以然者，以上虚不能制下 故也。此为肺中冷，必眩，多涎睡，甘草干姜汤以温之；若服汤已渴者，履消渴。 肺热则膀胱之气亦热，小便必赤涩而不能多；若但吐沫而不咳，复不渴，反遗
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98 张氏医通 尿而小便数者，明非热在上焦之肺痿，亦非重亡津液之所致，必系上焦虚冷，不能制 下，以故小便无所收摄耳。此为肺中冷，阴气上逆悔其阳气，故必眩；阴寒之气凝带 津液，故多誕唾，宜与甘草干姜汤之甘辛以温其脾肺也。若始先不湯，服温药即转 湯者，明是消渴饮一瘦二之证。消渴又与痈疽同类，更当消息之矣。 喻嘉言曰：肺痿其积渐，已非一日，其热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺 失所养，转枯转燥，然后成之。于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐 不扬，胸中脂膜日干，咳痰艰于上出，行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。 《金匮》治法非不彰明，但混在肺痈一门，况难解其精意。大要缓而图之，生胃津，润 肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，以通肺之小管；散火热，以复肺之清肃。如 半身痿废，及手足痿软，治之得法，亦能复起。虽云肺病，近在胸中，呼吸所关，可不 置力乎。然肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理，兼润 肺燥。然肺虽燥而多不渴，勿以其不渴而用燥热之药，此辨证用药之大法也。 肺痿诞唾多，心中温温液液者，炙甘草汤主之，此〈外台》法也。 肺痿虚寒，贏瘦缓弱战掉，嘘吸胸满，《千金》生姜温中汤。 肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴，《千金）生姜甘草汤。 肺痿咳嗽有痰，午后热，并声嘶者，古法用人参养肺汤，今改用紫菀散加丹皮、 姜、枣。 心火克肺，传为肺痿，咳嗽喘呕，痰涎壅盛，胸膈痞满，咽喉不利者，古法用人参 平肺汤，今改用紫菀散加萎 、橘红、姜、枣。 肺痿咳嗽不已，往来寒热，自开烦渴者，古法用知母茯苓汤，今改用紫菀散加知 母、银州柴胡、姜、枣。盖咳嗽声嘶，咽喉不利，皆是火郁痰滞，必用生姜之辛以散 之，然须蜜制，藉甘以润之，此标本兼该之义也。刘默生言：痿本虚燥，总不离壮水 清金，滋补气血津液，消痰止嗽，宜天冬、麦冬、生地、熟地、知母、人参、螯蕤、紫菀为 主。痞结，去天冬、生地，加橘红、苏子；泄泻，去天冬、生地、知母，加山药、茯苓，并 用固本丸，不时噙化。 肺痿咳嗽，痰中有红丝，盗汗发热，热过即冷，饮食减少者，劫劳散。 虚劳肺痿失音，咳唾腥血稀痰，或面上生疮，人参蛤蚧散。 丹方，治肺痿，每日用人参细末一钱，入猪肺管内，砂锅中煮烂，加葱酒服效。 肺痿咳睡，咽燥欲饮水者自愈，张口短气者危。咳而口中自有津液，舌白胎滑， 此为肺寒，甘草干姜汤。 肺痿属热，如咳久肺痛，喉哑声嘶咯血，此属阴虚，多不可治。 肺痿六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。 《金匮》云：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发开則愈。 肺胀而发其汗者，即《内经》开鬼门之法。一汗而令风邪外淮于肌表，水无风 战，自顺趋而从下出也。 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 肺胀，咳而上气，烦躁而嘴，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。
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卷之四 99 按：二方分治肺胀，皆以其脉浮，当从汗解之例。越婢方中有石膏无半夏，小青 龙方中有半夏无石膏。观二方所加之意，全重在半夏、石膏二味协力建功。石膏清 热，藉辛温亦能豁痰；半夏豁痰，藉辛凉亦能清热也。观麦门冬汤方中，下气止逆， 全藉半夏入生津药中，此二方又藉半夏入清热药中，仲景加減成方，无非生心化裁， 后学所当神往矣。 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利，尤甚。 上气之候，而至面目浮肿，惜息动肩，是肺气壅逼，上而不下，加以脉浮大，气方 外出，无法可令内还而下趋，故云不治也。如利则上下交争，更何以堪。 肺胀而咳，左右不得卧，此痰挟瘀血碍气而胀，当归、丹皮、赤芍、桃仁、枳売、桔 梗、半夏、甘草、竹沥、姜汁；如外邪去后，宜半夏、海石、香附、瓜萎、甘草为末，姜汁 蜜调噙之。 喻嘉言治施眉苍，肺痿喘嗽吐清痰，肢体痿软，不能举动，脉来虚数，以蛤蚧二 十枚（酒浸酥炙），人参、黑参各十两，蜜丸，时时噙化，不终剂而痊。 石顽治陆去非，肺痿声飒吐痰，午后发热自汗，左脉细数，右脉虚灂，平普劳心 耽色所致。先与生脉散合保元汤，次与异功散加黄芪，并加姜、枣，与都气丸展夕兼 进，调补半月而热除痰止，月余方得声清。 又治孙起柏肺胀，服耗气药过多，脉浮大西重按豁然，饮食不入，幸得溺清便 坚，与《局方）七气，每剂用人参三钱，肉桂、半夏曲、炙甘草各一钱，生姜四片，四剂 霍然。盖肺胀实证居多，此脉虚大，不当以寻常论也。 又治一尼肺胀，喘鸣肩息，服下气止嗽药不应，渐至胸腹胀满，脉得气口弦细而 涩，此必劳力气上，误饮冷水伤肺，肺气不能收敛所致也。遂与越婢汤减麻黄，加细 辛、苹苈大泻肺气而安。 • 又治一酒客，严冬醉卧，渴饮冷茶，肺胀喘嗽，脉得气口沉紧搏指，与小青龙去 芍药，加葶苈、半夏，一剂而痊。则知肺胀喘满，当以草苈为向导也。 《金𠥔）云：同日：病咳逆，脉之何以知为肺痈？当有脓血，吐之则死。其脉何 类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼 气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘 满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始 萌可救，脓成则死。 肺痛之脉，既云滑数，此复云微数者，非脉之有不同也，滑数者已成之脉，微数 者初起之因也。初起以左右三部脉微，知卫中于风而自汗；左右三部脉数，为营吸 其热而畏寒。然风入卫，尚随呼气而出，不能深入，所伤者不过在于皮毛，以渐舍肺 龠，而咳唾振寒。兹时从外入者，从外出之易易也，若夫热过于营，即随吸气深入不 出而伤其血脉矣。卫中于风，得营中之热留恋，固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以 渐结为痈脓，是则有形之败浊，必从泻肺之法而下驱之，安在始萌不救，听其脓成，
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100 张氏医通 而致肺叶腐败耶？ 咳逆上气，时时睡浊，坐不得眠，皂荚丸主之。 火热之毒，结聚于肺，表之里之，清之温之，曾不少应。坚而不可攻，惟此无坚 不入，幸成荡涤之功，不可以药之微贱而忽诸。若因外感所触而成，当取用《千金〉 桂枝去芍药加皂荚汤最佳，足可补仲景之未迫也。 咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时吐浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔 梗汤主之。 此上提之法也。痫结肺中，所以浊唾腥典，乘其新遺未固，提而出之。如其势 已入里，又当引之从胃入肠，此法珠不中用矣。所以宋人附以十六味桔梗汤，兼合 葶苈泻肺之意，外内合邪之治也。 肺痈喘不得卧， 苈大枣泻肺汤主之。 此治肺痈吃紧之方也。肺中生痛不泻其肺，更欲何待？然日久痈脓已成，泻之 无益；日久肺气已索，泻之转伤。惟血结而脓未成，当亟以泻肺之法夺之。若一身 面目浮肿，鼻塞清涕出，为表证未罢，当先与小青龙汤一剂，后乃服之。 石顽日：肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。《金匮》特立二方，各有主 见。如患人平营善饮嗜啖，痰湿渐溃于肺，宜皂英丸；肥盛喘满多痰，宜莘苈大枣泻 肺汤。〈千金》补所不足，复立桂枝去芍药加皂荚汤以治风寒客邪感触发热之证，苇 茎汤以治心脾过劳，肺气不化，水道不利之疾，功效最速。宋人又有十六味桔梗汤， 虽未尽善，亦可以备诸治之采用。若畏其峻，而守王道之方，真养痈以待毙耳，明眼 者辦治宜早也。 凡咳嗽吐臭稠痰，胸中隐痛，鼻息不闻香臭，项强不能转侧，咳则遗尿，自开嘴 急，呼吸不利，饮食减少，脉数盛而芤，恶风毛耸，便是肺痈之候。盖由感受风寒，未 经发越，停留肺中，蕴发为热，或挟湿热痰诞垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。慎不可用 温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气，往往不救。〈金匮》皂荚丸、草苈大枣泻肺汤、《千 金》桂枝去芍药加皂荚汤、苇茎汤，宋人十六味桔梗汤，俱肺痈专药。 初起用苇茎汤，此方大疏肺气，服之使湿瘀悉趋孔而去，一二服即应。脉浮 表热，加葱白、香豉；气口脉盛，加犀角、竹茹：痰多加贝母、華仁、蛤粉；引痛，加紫 菀、白蜜。 初起咳逆不利，二味桔梗汤加贝母、紫菀；多汗，加防已、黄芪。 溃后唾脓血不止，葶苈意苡泻肺汤随证加减。 咳有微热烦满，胸中又块垒甲错者，《千金》用合欢皮一味，日取掌大一块煎汤 服。 平苷劳心思虑多郁火人，睡臭痰鲜血，此属阴火，但与生料六味丸加麦冬、紫菀 之类；若误投参芪补气补火，臭痰转甚者，急宜上法加童便，服之自清。 初起疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥气，便为真候。大抵声音清朗，浓痰稀 泽，或同有鲜血，饮食知味，胸胁不疼，或咳则微痛，痛在右畔肺之长叶，而坐卧得 宁，形色如常，便自调者可治。若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，痛在左畔
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卷之四 101 肺之短叶，此金气浅薄，溃后最难平复；而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，浓痰腥秽 不已者难治。若喘呜不休，唇反，咯吐脓血，色如败卤，滃臭异常，正气大败，而不知 痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯（62，手掌如枯树皮，面艳额红，声哑鼻編者不 治。 肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短湿。脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。 肺痈已破人风者不治，即浓煎葱白香豉汤频服之，然多不數。 肺痈丹方，初起唾臭痰沫，用陈年芥面汁，温服吐最妙。一方，用荷叶浓煎， 稍入白蜜，不时服之，不问已溃未溃皆效。又方，以猪肺去心，竹刀剖去垢沫，取接 骨木二两，缶器中煮熟淡食，日服无间，五七日当效。溃后排脓，用金鲤汤。以小活 鲤鱼去肠垢，人贝母末三钱，隔水童便煮，和汁食之，日服一枚，皆屡验；然不若薏苡 根捣汁，炖（7热服之，其效最捷。下咽其臭即解，有虫者虫即死出。薏苡为肺痈专 药，然性燥气滞，服之未免上壅，不及根汁之立能下夺，已溃未溃，皆可挽回，请方皆 不及也。 肺痈溃后，浓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余毒未尽，内气复发，必然之 理，不可归咎于调理服食失宜也。但虽屡发，而势渐轻可，可许收功；若屡发而痰秽 转甚，脉形转疾者，终成不起也。 喑 《经》云：邪入于阴则暗。 人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。 失音大都不越于肺，然须以暴病得之，为邪郁气逆；久病得之，为津枯血槁。盖 暴暗总是寒包热邪，或本内热而后受寒，或先外感而食寒物，并宜辛凉和解，稍兼辛 温散之，消风散用姜汁调服，缓缓进之，或只一味生姜汁亦可，冷热嗽后失音尤宜。 若咽破声嘶而痛，是火邪過闭伤肺，昔人所谓金实不鸣，金破亦不鸣也。古法用清 咽宁肺汤，今改用生脉散合六味丸作汤，所谓壮水之主以制阳光也。 肥人痰湿壅滞，气道不通而声暗者，二陈导痰开涤之，一切滋补皆为禁剂。至 若久病失音，必是气虚挟痰之故，宜滋肺肾之化源，非生脉散下都气丸不可。凡咽 干声槁者，润肺为主，生脉散合异功散；若膈内作痛，破瘀为先，代抵当丸最妥。更 有舌暗不能言者，亦当分别新久。新病舌暗不能言，必是风痰为患，类中风例治之。 若肥人舌短不能言，或舌根强硬，导痰汤为主。若久病后或大失血后，舌萎不能言， 大虚挟寒例治之。要在临证审察病因无误，然中风景病失音多缘少阴真气久虚而 得，更兼遗尿五绝证见，不可治矣。若冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语声不出者，此寒 气客于会厌，故卒然而暗也，麻杏甘石汤或〈古今录验）续命汤选用。若失音不语， 已经发散润肺而不应者，生脉散并童真丸噙化之。若咳噹气促而胸中满闷，声暗不 出者，肺胃气燥，不能袪散余邪也，紫菀散主之。亦有叫骂声嘶而喉破失音者，十全 大补汤。若肺气虚寒，为厉风所伤，喘咳声嘶，或先伤热，而寒郁热邪声暗不出者 〈千金》酥蜜膏。又咽痛起于四五日间，或因咳剧而得，或多稠痰结痰而咽喉上腰肿
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102 张氏医通 痛，其声虽哑而尚有音破浊，脉大缓而右寸尤甚，此热结于肺也，宣用辛凉之剂，如 桔梗汤加葱白、香豉、荆芥、薄荷。兼有风寒客邪，更须桂枝、芍药、姜、枣、胶饴之 类，并以姜蜜制黄樂噙之，慎不可骤用敛降之药。若暴哑声不出，咽痛异常，卒然 而起，或欲咳而不能咳；或无痰；或清痰上溢，脉多弦紧；或数疾无伦，此大寒犯肾 也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。二证寒热天 渊，不可不辨也。胎前产后失音，另详本门。 石顽治西客王如嵩，触寒来苏，忽然嘴逆声喑，咽喉疼肿。察其形体丰盛而饮 喷如常，切其脉象浮软而按之益劲。此必寒包热邪，伤犯肺络也。遂以麻杏甘石汤 加半夏、细辛；大剂萎蕤，二服喘止声出，但呼吸尚有微喑，更与二陈、枳、桔、萎蕤之 类调理而安。 王惟一数年前虽有血证，而年壮力强，四月间忽惠咳嗷，服发散药后，痰中见血 数口，继服滋阴药过多，遂声飒而哑，时觉胸中气蹇，迁延月余。乃兄勤中鼎中，邀 余往诊。脉虽沉涩，而按之益力，举之应指，且体丰色泽，鲍非阴虚之候，因谕之曰： 台翁之声哑，是金实不鸣，良非金破不鸣之比。因疏导痰汤加人中黄、泽泻方，专一 涤痰为务。四剂后，痰中见紫黑血数块，其声渐出，而飒未除；更以秋石兼人申黄， 枣肉丸服，经月而声音清朗，始终未尝用清理肺气，调养营血药也。 飞畴治郭代工，午日少食角黍，倦息作泻，曾用消克不效。因围时跌仆，即昏迷 不省，数日后遨予诊视。六脉虚微欲脱，右臂不能转动，声暗无闻。时有用大黄消 克之剂者，予急止之。此脾肺虚惫，安能任此，今纵有合剂，恐胃气告匮，乌能行其 药力？惟粥饮参汤，庶为合宜。所谓浆粥入胃，则虚者活。遂确避予言以调之，泻 止神宁，声音渐出而苏；能食后，亦惟独参汤调养，不药而愈。 喘（短气、少气、遂气、 ） 《经》曰：诸病喘满，皆属于热（寒则惠迟气微，热則息教气粗）。 咳嗽上气， 在胸中，过在手阳明、太。 气有余则喘咳，上气不足则息利少气。 肺气虚，則鼻塞不利。少气，实则喘喝，胸盈仰息。 秋脉不及，则令人喘，呼吸少气。 劳则喘息汗出。 邪入六府，则身热不得卧，上为喘呼。 夜行则喘出于肾；淫气病肺有所坠恐，喘出于肝；淫气害脾，有所惊恐，喘出于 肺；淫气伤心，渡水跌仆，喘出于肾与骨。 肝脉若搏，因血在胁下，令人喘逆。 喘咳者，是水气并阳明也。 不得卧，卧则喘者，是水气之客也。 起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。 二阳之病发心脾，其传为息贲者，死不治（二阳，阳明也。土不能生金，而心火复刑
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卷之四 103 之則肺伤，故惠上奔而喘）。 乳子中风热，喘鸣肩息者，脉实大而缓则生，急则死（乳子，言产后以乳喊子时，非 嬰儿也）。 戴复菴云：有痰喘，有气急喘，有胃气虚喘，有火炎上喘。痰喘者，凡喘便有痰 声；气急喘者，呼吸急促而无痰声；胃气虚嚼者，抬肩撷项，喘而不休；火炎上喘者， 乍进乍退，得食则减，食已则喘。大概胃中有实火，膈上有稠痰，得食人咽，坠下稠 痰，喘即暂止；稍久食已人胃，助其湿火，痰再升上，喘反大作。俗不知此，作胃虚 治，治以燥热之药者，是以火济火也。 赵养葵曰：喘与短气分，则短气是虚，職是实。然喘多有不足者，短气间有有余 者，新病亦有本虚者，不可执论也。如实喘者，气实脉盛，呼吸不利，肺窍壅塞，右寸 沉实，宜泻肺；虚喘者，先觉呼吸气短，两胁胀满，右尺大而虚，宜补肾。此肾虚证， 非新病虚者乎。邪喘者，由寒邪伏于肺中，关窍不通，呼吸不利，若寸沉而紧，此外 感也；亦有六部俱伏者；宜发散，则身热退而喘定脉出。此郁证，人所难知，非短气 中之有余者乎。 又一等似火非火，似喘非喘者，诸阳气浮，无后依归，故上气而喘也。其人平日 若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归源也。不知者以其有火也，误以凉药清之； 以其喘急难禁也，又用四磨之类宽之，下咽之后，似觉稍宽，少顷依然。岂知宽一 分，更耗一分矣，惟大剂参、芪补剂，加补骨脂、阿胶等以镇于下，后以八味丸加五 味、鹿茸，不时服之。 又一等火郁之证，六脉俱涩，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆，拂拂气促而喘，却 似有余，而脉不紧数，欲作阴虚，而按尺鼓指，此为蓄郁已久，阳气拂遏，不能营运于 表，以致身冷脉微，而闷乱喘急。当此之时，不可以寒药下之，又不可以热药投之， 惟逍遥散合佐金丸之类宜通蓄热，得汗而愈，愈后仍以六味丸养阴和阳可也。 喻嘉言曰：喘病无不本于肺，惟兼三阴者为最剧，而三阴又以肾为最剧。有此 证者，首重在节欲，收摄肾气，不使上攻可也。故喘病兼少阴肾者为最剧，肾火动则 水气升；其次则太阴脾，脾火动则湿气升；又次则厥阴肝，肝火动则风气升，是故治 喘以治火为先也。然浊气既随火而升，火降而气不降者何耶？以浊气虽居于下，而 肺之窠囊，可以侨寓其中，转使清气逼处不安。是虽以治火为先，然治火而不治痰 无益也。治痰而不治窠囊之痰，虽治与不治等也，惟姜汁、竹沥，可以透窠囊耳。 李士材曰：〈内经》论喘，其因众多，究不越于火逆上而气不降也。虽然，火则 一，而虚实攸分。每见世俗一邊喘家，纯行破气，于太过者当矣，于不及者可乎？余 尝论证，因虚而死者十九，因实而死者十一。治实者攻之即效，无所难也；治虚者补 之，未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证 尤为急也。巢氏、严氏，止言实喘，独王海藏云：肺气果盛，则清肃下行，岂复为喘， 皆以火烁真气，气衰则喘，所谓盛者非肺气也，肺中之火也。斯言高出前古，惜乎但 举其端，未能缕悉，请得其详而言之。气虚而火人于肺者，补气为先，生脉散；有痰， 六君子汤。阴虚而火乘金不得卧者，壮水为急，六味丸；虛則合生脉散。风寒者，解
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104 张氏医通 其邪，华盖散；湿气胜者，利其水，滲湿汤；暑邪者，涤其烦，白虎汤；痰壅者，消其痰， 二陈汤；气郁者，疏其郁，四七汤。肺胀者，散其邪，脉浮大者，越婢加半夏汤；脉浮 者，小青龙加石膏汤。肾虚火不归源，八味丸；肾虚水邪泛滥，济生肾气丸。此治喘 之大法也。 喘嗽气从脐下冲上，而尺脉洪盛或数，兼见盗汗潮热，属阴虚，六味丸作汤，加 补骨脂、五味子，送下灵砂丹，误用四磨必死，若作痰治亦危。 有因气而喘者，過恼便发，脉必沉弦，此气滞其痰也，苏子降气汤；若但喘不嗽， 不分远近，前汤吞灵砂丹。 秋冬感寒，，每夜连嗽不绝，大喘到天明方缓，胁动痞闷者，麻黄苍术汤。 肺虚受寒而喘，参苏温肺汤。 寒郁热邪，而喘中有积痰，遇冷即发，麻黄定喘汤。 远年咳逆上气，胸满痞塞，声不出者，人参定喘汤。 虚冷上气，劳嗽喘乏，〈千金》用半夏一升，人参、生姜、桂心、甘草各一两。水 煎，分三次服。 喘咳上气不得卧，生姜、橘红、人参、紫苏各一钱，五味数粒，煎服。 肾与肺胃俱虚，喘嗽乏力，人参一钱，核桃肉三枚（連皮蜜炙），煎服，神验。 肾气上逆而喘，用连皮核桃肉三枚，生姜三片，临卧细嚼即安。 七情郁结，上气喘急，四磨汤、四七汤选用。 肥盛多痰，喘不得休，不能卧，人扶而坐数日者，千缗汤一服即安，或干缗汤合 导痰汤尤妙；然惟元气未衰者宜之，虚人未可轻试也。 嘴而诸药不效，腹坚脉实者，神保丸，大便清者勿用。 气实人误服参、芪而喘者，三拗汤泻之。 但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿者，《古今录验》续命汤，气盛有余，脉来滑实 者勿用。 经年喘嗽，遇寒更甚者，九宝汤、宁嗽化痰汤选用。 一切喘证，属有余者，治之即愈；若属虚证，误与泄气，祸不旋踵，即暴喘腹胀， 大便实者，方可用药，加以溏泄，必死勿治。此明火暴逆于手足太阴，所以喘胀；肾 气失守，所以便溏，其人虽强，不久当呕血而死。 〔诊〕 脉宜浮迟，不宜急疾。喘逆上气，脉数有热，不得卧者难治。上气面浮 肿，肩息脉浮大者危。上气喘息低昂，脉滑手足温者生，脉涩手足寒者死。右寸沉 而紧，为肺感邪，亦有六部俱伏者，宜发散。大抵喘属肺中火盛，脉浮滑者可治，若 沉滑为肾虛阴火上逆难治。 短气 短气者，一属支饮，脉必弦滑，平人无寒热，冒眩，短气不足以息者，实 也。《金》云：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。仲景 并出二方，分呼、吸之短而治，妙义益彰。呼气之短，用苓桂术甘汤以通其阳，阳气 化，则小便能出矣；吸气之短，用肾气丸以通其阴，肾气通，则小便之关门利矣。又 云：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤；胀满者，厚朴大黄汤（即小承气汤）。一属气虚，东
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卷之四 105 垣云：短气者，肺主诸气，五藏之气皆不足，而阳道不行也。气短小便利者，四君子 去茯苓加黄芪；如腹中气不转者，倍甘草；肺气短促或不足者，倍参加白芍，使肝胆 之邪不敢犯之。若失血后明火上乘而短气不足以息，或肾虚发热唾痰者，生脉散加 归、芪、生地。 病后产后，一切疮疽溃后，气虚不能接续，及年高病久，正气耗散之人，虽有痰 火，不可作有余治；误用耗气之药，祸不旋踵，须大剂生脉散为君，少佐陈皮，扶接元 •气为主。 少气 少气者，气少不足以言也。经日：怯然少气者，是水道不行，形气消索 也。又云：言而微，终日乃复言者，此夺气也。又云：气虚者，言无常也。又云：脾脉 搏坚而长，其色黄，当病少气，其治法不离独参汤、生脉散、保元汤、异功散之类。 逆气《经》曰：人有逆气，不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳下行，今 逆而上行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从 其道，故不得卧而息有音也。夫起居如故而息有音者，是肺之络脉逆也，络脉不得 随经上下，故留经而不行。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧， 卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者水藏，主津液，主卧与喘 也。若四磨汤、七气汤，皆治阳明之气逆；杏子汤、小青龙汤、越婶汤、苏子降气汤， 皆治肺络之气逆；麻黄附子细辛汤、肾气丸、灵砂丹，皆治肾气之逆。 哮哮证多属寒包热邪，所以過寒即发，喉中水鸡声，有积痰在肺络中，必用吐 法以提散之，不可纯用寒凉，常须兼带辛散，小青龙汤探吐最妙，年高气弱人忌吐。 凡喘未发时，以扶正气为主；既发时，以散邪为主。 哮喘遇冷则发，其法有二：一属中外皆寒，温肺汤、钟乳丸、冷 丸选用，并以三 建膏护肺俞穴最妙；一属寒包热，越婢加半夏汤、麻黄定喘汤，表散其邪，平时用芦 吸散亦妙。古人治寒包热邪，预于八九月未寒之时，用滚痰丸下其热痰，后至冬无 热可包，则不发矣。 丹方，治冷哮痰喘，用胡椒四十九粒，入活虾蟆腹中，盐泥煅存性。卧时，分三 次醇酒服之，赢者凉分五七服，用之辄效。若有伏热者误用，喘逆倍剧，不可不辨。 冷灸肺俞、膏育、天突，有应有不应，夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。 方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两。共为细末，入康香半钱，杵 匀，姜汁调涂肺俞、膏育、百劳等穴。涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去 之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。 遇厚味则发者，用莱菔子炒研一两，猪牙皂菜（烧存性）三钱。共为细末，姜汁 调蒸饼为丸，绿豆大。每服五十丸，沸汤或枳实汤下，名清金丹，消其食积，則肺胃 自清，仍当薄滋味以清肺胃之气。 伤咸冷饮食而嘴者，用白面二钱，砂糖二钱，饴糖饼化汁，捻作饼子，炉内炸熱， 划出，加轻粉四钱，令患人食尽，吐出病根即愈。年幼体虚者，分三四次服之。盖咸 嘩肺胃受伤，白面、砂糖、胶饴甘温恋膈，使之留连病所，引领轻粉搜涤淤积之痰上 涌，三涌三补，屡建奇功。补用五味异功稍加细辛服之。
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106 张氏医通 醋呛而嗽，甘草二两，中半劈开，用猪胆汁五枚，漫五日，火炙为末，蜜丸，茶清 吞二钱，临卧服之。 凡哮证见胸凸背驼者，此肺络败，为痼疾，不治。 飞畴治韩顺溪内子，患喘证月余，服破气宽胸豁痰清火等药，不效；发表利水亦 不应，其疾转急，稍动则喘难休息。诊之，六脉细数，而面赤戴阳。用大剂六味地黄 作汤，加青铅两许，一服而缓，二康两止。 诸呕逆门 噎 膈 《灵枢》云：气为上膈者，食饮人而还出，虫为下膈，下膈者食碎时乃出。 食饮入而还出，气壅膈上，谓之上膈。然有虚实之分，若实而气壅，则食无所 容；虚而气塞，則食不得化，皆令人食入即出也。至若食晬时乃出，虫寒积聚而谓下 𦟌，不过言屬证中有此一证耳。然有命门火衰不能生土，脾胃虚寒，多致食醉时乃 出者，岂非下膈之证乎？读者不可专以虫为下膈而胶执也。 《素问》云：三阳结调之膈。 三阳结着，大肠小肠膀胱结热也。小肠结热，则血脉燥；大肠结热，则后不園； 膀胱结热，则津液涸；三阳俱结，前后秘涩，下既不通，必反上逆。此所以噎食不下， 从下而逆于上也。 饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。 不通者，浊气在上，肾肝入之明气，不得下而反在上也，病在于胃，故饮食不 下。， 膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。 此言噎膈皆起于郁结不舒，胃气不能敷布所致，张鸡峰所谓神思间病是也。 薛立斋日：内膈呕逆，食不得人，是有火也；病久而吐，食人反出，是无火也。若 脾胃气虚而胸膈不利者，六君子加丁、沉二香，壮牌土以生元气；若用辛热之剂而呕 吐噎膈者，异功散加当归、川斛，益土以抑阴火；胃火内膈而饮食不人者，四君子加 酒炒芩、连，清火养胃；若脾胃虛寒，饮食不人，或食人反出者，六君子加木香、炮姜， 温中补脾；如过服润剂养血有伤于中州者，治法亦无越此；若内有实积，《指迷》七气 汤；污血在胃者，《局方》七气汤加桃仁（与干溱同炒，去漆用之）；若误服耗气之药，血 无所生，噎肠而大便燥结者，四君子加当归、芍药，补脾生血；若火逆冲上，食不得入 者，四君子加山梔、川连，清火养血；若痰饮阻滞而食不得人者，六君子加木香、山 栀，补脾化痰。若不慎房劳，不节厚味，不戒气怒者，不治；年高无血亦不治；噎而白 沫大出，粪如羊矢，不治；胸腹嘈痛如刀割者，死期迫矣。 李士材云：噎肠反胃，总是血液枯槁，二证皆名为膈，《内经》总有“三阳结谓之 膈”一语。洁古分吐证为三端：上焦吐者，皆从于气，食则暴吐；中焦吐者，皆从于
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卷之四 107 积，或先吐而痛，或先痛而吐；下集吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐。大抵气血 亏损，复因忧思悲恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不 下，妨碍道路，饮食难进，疃塞所由成也。脾胃虛伤，运行失职，不能熟腐五谷，变 化精微，食虽可人，良久复出，反胃所由成也。二者皆膈间受病，故通名为狮也。噎 塞之吐，即洁古之上焦吐；反胃之吐，即下焦吐也。王太仆云：食不得入，是有火也； 食入反出，是无火也。噎膈大都属热，反胃大都属寒，然亦不可掏也。脉大有力，呕 吐酸臭，当作热治：脉小无力，呕吐清水，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒，红赤 而绎者为实热，能合色脉，庶乎无误。此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有 妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。审其伤火旺者，当以养血为先；脾 伤气虚者，当以温补为主。此皆虚实阴阳之辨，临证之权衡也。 冬三月，明气在外，阳气内藏，外助阳气，不得发开，内消阳火，勿令泻泄，此 固闭密之大要也。 夏三月，阳气在外，阴气在内，疃病值此时，天助正气而剉其邪气，不治自愈；或 不愈者，阴气热盛，正气不升耳，四君子汤送开关利膈丸。 每饮食入胃，便吐涎沫如鸡子白，盖脾为挺，脾虚不能约束津液，故涎沫自出， 非人参、白术、诃子、益智仁不能摄也。古人指噎膈为津液干枯，故水液可行，干物 梗塞，为槁在上焦，愚窃疑之。若果津枯，何以食才下咽，挺随上涌乎？故知膈咽之 间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。惟气逆，故水液不能居润下之 常，随气逆从耳。若以津枯而用润下之剂，岂不反益其邪乎？宜六君子加减。挟寒 脉迟细者，加肉桂、附子；挟热脉滑数者，加积实、黄连；若噎而声不出者，加五味子、 竹茹；喉中有一块，食物不下者，痰气也，加海石、诃子；膈间作痛，多是瘀血，归尾、 桃仁、韭汁、童便，甚者加大黄微利之。〈千金方》治胸中久寒，呕逆气上，饮食不下， 结气不消，用五噎丸。若饮食不得下，手足冷，上气咳逆，用五膈丸。 血稿者，地黄、麦冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、芦根汁、桃仁泥和匀，细细呷之。 因火逆而瞳，梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不时噙热咽之；有痰，加竹沥。 因七气致病，而中挟冷热食积，胃气不和而噎肠者，诸七气汤选用。 食物下咽，屈曲自膈而下，梗塞作微痛，此污血在胃口也，用四物加韭汁、姜汁、 竹沥、童便、驴尿、牛羊乳、蜂蜜煎膏润利之，后以代抵当丸下之。若火盛作嘈痛者 忌姜汁，胃虚欲呕吐者忌韭汁，犯之必转剧。 有冷积结滞者，用理中加川乌头、蜀椒、川连、巴豆箱、皂荚末，蜜丸，凉水送下 十五丸，暂服五七服，后以四君子加黄芪、橘红、砂仁调理。如大便燥结，不时进开 关利膈丸二三十丸以微导之。 丹方，治噎膈吐逆不食，用啄木鸟，去毛熬膏，和骨捣烂，入麝香一钱，蜜收，磁 罐盛好，昼夜不时嘎之，嗅过即盖，勿令散气，以其性善入木，专泄肝郁。然在初起 时，用之辄应；若病久元气槁竭，虽服峻补，尚难为力，况外治乎？ 〔诊〕 脉紧而扎，紧则为寒，扎则为虚，虚寒相搏，脉为阴结而迟，其人则噎；然 多有至死脉不变者，以胃中痰饮湿热胶固，脉常和软，然细察之，必兼弦象也。
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108 张氏医通 易思兰治一人膈满，其证胸胁胃脘饱闷，脐下空虚如饥不可恐，腰腿酸疼，坐立 战摇，大便燥结，每日进清粥一二钟，食下即呕酸吐水，服药二年不效。诊之，左右 寸关俱沉大有力，两尺自浮至沉，三候俱紧，按之摇摆之状，此气膈病也。须开导其 上，滋补其下，兼而行之。遂与越鞠去山栀，加连翘、桔梗、木香，侵晨令服八味丸百 粒，服至半月，动履如常。 喻嘉言治一妇，病膳二十余日，饮粒全不入口，尺脉已绝不至。询其二便，自病 起至今，从未一通。一味痰沫上涌，恐恐待尽。诊得上部有脉，下部无脉，是吐则未 必死也，但得天气下降，则地道自通。然妇人尺脉全无，莫可验其曼孕，万一伤之， 呼吸立断。用六君子加旋复花，煎调赤石脂末，服下呕即稍定。三日后渐渐不呕， 又三日后粥饮渐加，举家欣快。但病者全不大便，刻刻以通利为嘱。曰：藏气久结， 食饮入胃不多，积之既久，自然通透，若以归、地润肠，恐滞膈而作呕；硝、黄通肠，恐 伤胎而殒命。姑弗其请，坚持三五日，气下肠通，腹中之孕果渐形著，而病全瘳矣。 又治一人患膈气，粒米不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将 绝。一昼夜先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《金匮》有云：噫气不 除者，旋复代豬石汤主之。吾于此病分别用之者有二道：一者以黑水为胃底之水， 此水且出，则胃中之津久已不存，不敢用半夏以燥其胃也；一者以将绝之气止存一 系，以代鰭坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后代豬得以建 奇奏绩，乃用旋复花一味煎汤，调代豬石末二匙与之，才入口，即觉其转入丹田矣， 但困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。 李士材治张孟端夫人，忧愤交乘，食下辄噎，胸中隐隐痛，阳脉滑而阴脉搏，痰 血互凝之象，以二陈汤加归尾、桃仁，郁金、五灵脂，四剂未效。因思人参与五灵脂 同用，善于涛血，即以前剂入人参三钱，倍用五灵脂，再剂血从大便而出，十剂噎止， 弥月而愈。 又治金元之之内患噎，胸腹奇痛，经阻，医认瘀血。察其脉细为气衰，沉为寒 瘤，况自下及上，处处皆痛，明非血矣。用参、芪、白术、木香、姜、桂，煎成，和醇酒进 之。甫入口便快，服理中汤半月而痛止。 石顽治朱彦真酒膈，呕逆不食，每日惟痛饮热酒一二觥，少顷即作酸呕出，隔间 大痛，杂治经年不效，良由平昔好饮热酒所致。此即丹溪所谓好饮热酒，死血留胃 口之候，授以人参散。方用人参一两，煎成，加麝香半分，冰片三厘，三剂便能进食， 盖麝片善散胃口之痰与瘀血耳。十剂后改服柏子仁汤，半月而安。二方出自云岐， 人多未知，每以予为尚异，何可为之辦耶。 又治沈锡蕃，平昔大便燥结，近患噎膈，不能安谷者月余。虽素禀丰腴，近来面 色皎白，大非往昔，时方谷雨，正此证危殆之际，始求治于石顽。诊得六脉沉涩，按 久则衰，幸举指即应，为疏六君子汤，下一味狗宝作散调服。甫十剂而呕止食进，再 十剂而谷肉渐安，更十剂起居如故。惟是大便尚觉艰难，乃以六味丸去泽泻，加归、 芍、首乌作汤，服至月余，便溺自如，秋深更服八味丸三月而康。大抵噎膈之人，体 肥痰逆者可治，枯癯［8］津衰者多不可治。同时有同道王公峻患此，禀气病气，与沈
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卷之四 109 相类，误信方士，专力委之而致不起。顾人月亦患此证，自谓胀急不当用参，日服仙 人对坐草而毙。郭孝闻八月间噎食艰进，六脉弦劲搏指，延至来春三月告殂。然瘦 人间有可疗者，昔秦伯源噎膈呕逆，而形神枯槁，神志郁抑，且不能胜汤药之费，予 门人邹恒友，令其用啄木鸟入麝熬膏，时喚其气以通其结，内服逍遥散加香、砂以散 其郁，不数剂所患顿除。厥后海贷行陈君用噎照，亦用此法而愈。两君至今色力尚 强。又一农人，噎照不食，时呕清涎如赤豆沙水，此属血淤于内可知，庸师不审，误 用消克破气药，而致绝粒不食，追所必至。其邻叟怜其贫窭，乃述其病苦，求救于 予。遥拟一方，用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用熬枯黑糖，和蜜虫浆调服，下 溏黑如污泥者甚多。当知农人觀力受伤，血郁于内而致呕逆，但当攻其积血，呕逆 自已，孰谓治病不求其本，而可轻议其药哉？ 反胃 《金匮》云：问曰，病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发 其汗，令阳微膈气虛，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虛冷故也。脉弦者，虚也。 胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名日虚。 凡脉阳癬则数，明盛则迟，其人阳气既微，何得脉反数？脉既数，何得胃反冷？ 此不可不求其故也。盖脉之数，由于误用辛温发散而遺客热；胃之冷，由于阳气不 足而生内寒。医不达权通变，见其脉数，反以寒剂泻其无辜，致上下之阳俱损，其脉 遂从阴而变为弦。上之阳不足，日中以前，所食亦不消化；下之阳不足，日暮已后， 阳亦不入于阴，而糟粕不输于大小肠。从口入者，惟有从口出而已。故曰臀气无 余，言胃中之阳气，所存无几，所以反胃而朝食暮吐也。 寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。 上条以汗下之故，而致病脉若此。此条以上焦管卫不逮，亦致反胃之证，故不 复叙，唯言脉之阴阳本象。今徽而数，微乃失阳之象，数乃失阴之体，翼止客热而 已？胸中者，营卫之海，营卫虚，不统于胸中，故胸中冷矣。夫营卫之气，出入藏府， 健运周身，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不充，谷非营卫不化。所以胸中冷者， 亦必致胃不纳谷也。虽然，当以正气不足论之，若以热治寒，不惟反助客热，且复耗 其气，损其明矣。世人治是病，非丁、附则姜、桂，孰知正气为何如哉！ 肤阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤則不磨，食暮吐，暮食朝吐，宿谷不 化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。 脾气运动，则脉不涩；胃气坚固，则脉不浮。今脉浮是胃气虛不能腐熱水谷，脉 涩是脾血伤不能消磨水谷，所以阳时食入明时反出，明时食入阳时反出，盖两虚不 相参合，故莫由转输，下入大小肠也。河间谓跌阳脉紧，內燥盛而中气衰，故为难 治，可见浮脉病成，必变紧脉也。况紧而见涩，明是亡血之象。上脘亡血，腦间干 涩，食不得入；下脘亡血，必并大小肠皆枯，食不得下，故难治也。 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 谷入于胃，长气于阳，脉道乃行，今胃不安于谷而成呕；呕则阴气不资于脉，故
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110 张氏医通 脉弱；弱则阳气虚不能充于内外。下焦虚，则小便自利；上焦虚，则浊气上升，通迫 其浮阳于外。外虽假热，内实真寒，证成厥逆，顷刻决离而不返矣，治之诚难，非四 逆汤不能挽回也。 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 诸呕吐，谷不得下，指暴病呕吐而言，故以半夏、生姜涤除胃中痰饮，水谷自无 阻碍矣。 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 胃反呕吐，为脾冒气虚而饮积，故用半夏之燥湿，即兼人参以补胃气也。蜜者 性滞滋湿，用之何哉？以胃之上脘燥，故食难入，虽食亦不得下中脘，用之以润胃 燥，扬之水者，佐蜜以润上脘之燥也。 胃反吐而褥，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 胃反吐，津液竭而渴也，欲饮水以润之，无小便不利而用泽泻，何哉？现《外台》 以此治消渴脉绝，胃反呕食，则知水虽入而不散于脉，脉之明体绝矣。泽泻者，不惟 利膀胱之溺，亦能引桂、姜之辛入膀胱，行布水精于五经，故凡渴欲饮水者，多用行 水之剂，岂独防其水停而已哉？正欲行水布散经脉，滋润表里，解其热郁耳。茯苓 之淡行其上，泽泻之威行其下，白术、甘草之甘布其中，桂、姜之辛开其道，通其气， 导其水，以令四布而和营卫也。 反胃系真火式微，胃寒脾弱不能消谷，朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或 积至一日一夜，腹中胀闷，不可忍而复吐，虽日脾胃虚寒，然致病之由，必有积滞于 内。《千金》治反胃初起，用《金匮》茯苓 泻汤，去白术换干姜，加人参、橘皮、大黄、 青竹茹；得利，去大黄，为胃虚反食，下喉便吐之主方。 若吐出原物，酸臭不化，此饮食入胃，既抵胃之下脘，复返而出也，宜理中汤为 主，甚则加丁、附、川连。若脉数而邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降，应与异功散 加沉香、川连、归、芍、生地。 食物之后，冷涎不已，随即反出，或心腹觉疼，整香安胃散，或六君子加丁香、歡 香。 咽喉阻塞，胸膈满闷，暂用香、砂、枳、朴以开其结滞。然破气药过多，中气因而 不运，异功散加香、砂，使气旺自能运化。 气滞痞塞实痛，平胃散加藿香、砂仁。 胃虚中气不运而噎塞者，四君子加黄芪、橘红、砂仁。 反胃而渴欲饮水，《金匮）茯苓泽泻汤，《千金》去白术、生姜，加半夏。小便不 利，桂苓丸加半夏、泽泻、甘草、生姜作汤服。虚人反胃多渴，七味白术散。 反胃食人一日半日，吐出如放，乃胃气虚弱而有痰，不能消化，随气逆上也，二 陈加丁香、 香、鸡内金；虚，加白术、炮姜。 大便燥结，久闭不通，似属血热，不可顿攻，止可清热润燥，小制汤丸，渐次加 之，关肩自透，开关利膈丸。然眼通利之剂过多，血液耗竭，转加闭结者，宜用人参 固本丸料煎膏，时时服之。
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卷之四 111 胃反上气，食即吐出，属热者，〈千金》用芦根、茆根等分，煎服；不应，加竹茹、生 姜。 反胃倦息无力，垂死者，以人参一二两浓煎，加姜汁顿服；属寒者，加桂附少许。 下焦虚寒，不能生土，食久反出，用附子一枚，切去尖上一片，镂成一孔，入丁香四十 九粒，仍将切下者掩上扎定，捣取生姜自然汁煮熟焙干为末，每用一匙置舌上，徐徐 以津睡送下，若烦渴则频与糜粥，忌油腻生冷。此孙兆秘传，累效。虚甚者，加人参 一两驾驭之。 郁悒失意人，或孤寡，初起自当舒郁，逍遥散；久之必兼补养，归脾汤。 命门火衰，不能生土，食久反出，其脉沉迟，八味丸加丁、沉，同进黑锡丹。 精衰不能蒸腾于上，咽喉闭塞，水谷艰进，强食则吐者，六味丸加肉桂、五味；不 应，加沉香、砂仁。 有阳虚不能统运，呕逆便秘，用人参、大黄、附子攻之即通；然真气竭者，终不可 救。 瘀血在膈，阻滞气道而成者，代抵当丸作芥子大，服二钱，去枕仰卧，细细咽之； 但饮热汤及椒、姜辄呃者，即瘀血也。 反胃而胸中嘈杂不宁，或作或止，其人懊，面上有白点者，作虫积治之。 丹方，治噎膈反胃，用虎肚酥炙为末，每服二钱，独参汤送下；或猫胞一具，炙脆 为末，稍加脑、麝，陈酒服之。虎生人，猫食生鼠，其性则一，故可代用。若胃中寒 痰，不能纳食者，狗宝为末，每服五七分至一钱，陈酒服之。已上三方，轻者一服，重 者三服，剧者不过七服，后以理中、四君、八味等调之。 又方，用陈香檬一枚，去频，入生姜汁拌生附子末一两，外以姜滓、湿纸裹煨，软 透焙燥为末，每服五七分至一钱，浓煎独参汤服之，此孙兆变法也。 反胃初愈，切不可与粥饮，每日与独参汤，少加炒陈米，不时煎服，旬日后方可 小试稀糜，往往即食饭者，多致复病而危。 凡反胃而致大吐白沫如鸡子清者，是肺胃俱虚，矢如羊粪，则大肠血槁，即大补 气血，终亦必亡而已。 〔诊〕胃反脉数无力为血虚，脉缓无力为气虚，数而有力为有热，数而滑疾为 有痰。紧而滑者，寒饮上逆；小弱而涩，血虚胃反；寸紧尺涩，其人胸满，不能食而 吐。吐止者为下之，故不能食，设言未止者，此为胃反，故脉微涩。 滑伯仁治一妇反胃，每隔夜食，至明晚皆吐出不消，其脉沉而锅，他医以暖胃药 罔效，滑迟疑未决。一日读东垣书，谓反胃有三，气、积、寒也。上焦吐者从于气，中 焦吐者从于积，下焦吐者从于寒。脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，小瘦利，大便秘， 为下集吐也，法当通其秘，温其寒，复以中焦药和之。滑得此说，遂以萸、菌、丁、桂、 半夏，二十余剂而安，所谓寒淫所胜，平以辛热也。 石顽治汤伯干子，年及三旬，患呕吐经年，每食后半日许，吐出原物，全不秽腐。 大便二三日一行，仍不燥结，渴不喜饮，小便时白时黄，屡用六君子、附子理中、六味 丸，皆罔效，日滨于危，逮后延余诊之。其两关尺弦细而沉，两寸皆涩而大，此肾藏
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112 张氏医通 真阳大亏，不能温养脾土之故，遂以崔氏八味丸与之。或谓附子已经服过二枚，六 味亦曾服过，恐八味亦未能克效也，余日不然。此证本属肾虚，反以姜、附、白术伐 其肾水，转耗真阴；至于六味，虽日补肾，而明药性滞，无阳则明无以生，必于水中补 火，斯为合法，服之，不终剂而愈。 呕吐哕（干呕、漏气、走哺、呕苦、中酸、吐酸、昭水、吐沫、吐娜） 《经）云：诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热（胃热则呕）。 寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。 人之哕者，谷人于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故 相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。 病深者其声哕。 《金匮）云：病人欲吐者，不可下之。 欲吐者，明邪在上也，若下之，不惟逆其阳气，反伤无核之明，变害莫测，岂独反 胃而已？ 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。 《伤寒论》用是方，治食谷欲呕之阳明证，以中焦有寒也。菜萸能治内寒，降逆 气；人参补中益阳，大枣缓脾，生姜发胃气，且散逆止呕。逆气降，胃之阳行，则胸满 消矣。此脾藏阴盛逆胃，与夫肝肾下焦之寒上逆于中焦而致者，即用以治之，故干 呕吐涎沫头痛，亦不出是方也。 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 是证由阴阳不分，塞而不通，留结心下为痞，于是胃中空虚，客气上逆为呕，下 走为肠鸣，故用是汤分解阴阳，水升火降，则留者散，虚者实也。 呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。 呕而思水者，水饮逆于胸中也，故用猪苓之味淡，从膈上滲其所积之饮，更以白 术利水生津，使水精四布，而呕自除矣。 呕而发热者，小柴胡汤主之。 呕而发热，邪在半表半里，逆攻而上也，虽非伤寒之邪，而病势则一，故即以小 柴胡汤和之。 食已即吐者，大黄甘草汤主之。 胃素有热，食复入之，两热相冲，不得停留，用大黄下热，甘草和胃。 按：仲景既云：欲吐者不可下，又用大黄甘草汤，治食已即吐，何也？曰：欲吐 者，病在上，因而越之可也；逆之使下，则必愤乱而益基。既吐矣，吐而不已，有升无 降，当逆折之，使其下行，故用大黄。丹溪云：凡病吐者，切不可下，近于困矣。 吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之，汗出即愈，兼主微风脉紧头痛。 是方即大青龙汤，无桂枝有文蛤。大青龙主发散风寒两感，今是证初不盲外 邪，而用取汗，何哉？盖因阳明经中有实热，所以贪饮，故用麻黄、杏仁开发膜理，甘 草、姜、枣调和营卫，石青解利郁热，文蛤直入少阴，散水止渴，为太阳、少阴二经散
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卷之四 113 邪涤饮之圣药，故又主微风脉紧头痛之疾。 干呕哕，若手足蹶者，橘皮汤主之。 干呕而哕，手足厥逆，乃胃中阳气为痰饮阻塞，不得流布四末，故用橘皮、生姜 之辛以开痰利气也。 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。 中焦气虚，则下焦之风木得以上乘，谷气因之不宣，变为哕逆。用橘皮升降中 气，人参、甘草补益中焦，生姜、大枣宣散逆气，竹茹以降胆木之风热耳。 干呕吐逆吐涎沫，半夏干姜汤主之。 干呕吐逆吐涎沫者，由客邪逆于肝脾，寒主收引，津液不化，遂聚为涎沫。用半 夏、干姜之辛温中燥湿，浆水之酸收而行之，以下其逆也。 蝈虫之为病，令人吐誕心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。 徐忠可云：此论蛔病之不因寒者也，故其证独心痛吐涎而不吐蛔。然其痛发作 有时，谓不恒吐也，则与虚寒之绵绵而痛者远矣。毒药不止，则必治气治血攻寒逐 积之药，俱不应矣，故以甘草粉蜜主之。白粉杀虫，蜜与甘草，既以和胃，又以诱虫 也。 呕吐哕，皆属于胃，但有气血多少之异。呕属阳明，多血多气，故有声有物，气 血俱病也，气逆者散之，所以生姜为主；吐属太阳，多血少气，放有物无声，乃血病 也，以橘红主之；哕属少阳，多气少血，故有声无物，乃气病也，以半夏主之。三者皆 因脾虚，或寒气客胃，饮食所伤，致上逆而食不得下也。 治呕吐，以二陈汤为主，如气滞者，加白豆蔻、砂仁；热吐，加黄连；冷涎吐，加丁 香；气升呕，加沉香；气不和，加木香，入姜汁少许。 食顷即吐者，半夏、生姜煎服；食人即呕，橘皮、生姜煎服，食已则吐，橘皮、半 夏、生姜煎服。 食久而吐为反胃，脉沉无力，理中汤，或三物大建中汤去干姜，加白术、桂心、橘 皮。脉滑而实，且食暮吐，喜食 吐，此下焦实，半夏、大黄等分为末，姜汁和丸，微 利之。 呕吐谷不得下，小半夏汤。 逆气心中烦闷，气满呕吐，《千金》半夏汤，即《金匮》小半夏汤加桂心；少气，加 甘草。夫半夏、生姜之辛，但治上焦气壅表实，若胃虚者，惟宜益胃，推扬谷气而已， 总用辛泻，故服小半夏汤不愈者，服大半夏汤立愈。 久寒胸膈逆满不能食，吴茱菓汤加桂心、半夏、甘草、小麦，酒煎服。 寒吐者，喜热恶寒，肢冷，脉细而滑，用理中汤加积实；或二陈加丁香、炮姜，并 须微温与服。 热吐者，喜冷恶热，烦渴小便赤涩，脉洪而数，二陈加梔、连、竹茹、枇杷叶、葛 根、姜汁、芦根汁。 怒中饮食呕吐，胸满膈胀，关格不通，二陈加青皮、木香；未效，丁、沉、木香、砂 仁、厚朴、神曲；更不效，有瘀血也，当从蓄血例治。
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114 张氏医通 中脘素有痰积，遇寒即发，俗名冷涎汪，宜丁香、豆蔻、砂仁、干姜、陈皮、半夏、 生姜、白芥子。 呕痰而致厥者，乃寒痰逆闷，谓之痰厥，姜附汤加术、半、细辛。 痰满胸喉，粥药到口即吐，先用生姜汤下黑锡丹以镇坠之，候药可进，则以二陈 加积、术、砂仁、厚朴、姜汁；虚，加人参。 有一等肝火逆证，亦呕而不食，但所呕者，或酸水，或苦水，或青蓝水，惟大小便 不秘，亦能作心痛，此是火郁木郁之候。木郁达之，火郁发之，须用菓、连浓煎，细细 呷之，再服逍遥散。 脾胃本虚，机关不利，不能运化，而水到咽管辄便呕出者，六君子加砂仁、炮姜， 使中央之枢轴转，机关利，自不呕矣。 丹溪云：凡呕家禁服瓜蒌实、桃仁、莱菔子、山栀。一切有油之物，皆犯胃作吐， 凡药中带香药，行散方效。 哕者，胃中虛冷，或停水饮之故。胃虛宜温胃，理中为主。停水，宜橘皮半夏 汤；小便不利，加桂心、茯苓；胃虚不食，加人参；肺胃有水，嘣咳上气，小青龙加減。 亦有失于攻下，胃中实热而哕者，证必腹满。仲景云：哕而腹满，视其前后，知何部 不利，利之则愈，承气汤、猪苓汤是也。 哕逆属虚热，橘皮竹茹汤；哕而虚寒，橘皮干姜汤；寒甚，去通草，加丁香、附子； 寒热错杂者，去甘草，加丁香、柿蒂。 伤寒后胃热呕哕，〈千金》通草橘皮汤。 伤寒后呕哕反胃，干呕食不下，〈千金》芦根饮子。 春夏时行伤寒，寒伤于胃，胃冷变畹者，《干金》用橘皮、桂心、葛根各二两，白茅 根一升，水煎服；有热，去桂心。 哕声频密相连为实，攻热为主；若半时哕一声者为虚，温补为主；如腹满不尿， 脉散头汗，目瞪而哕者，死在且夕。 〈千金》云：凡服汤呕逆不人腹者，先以甘草一两水煎服之，得吐，消息定，然后 服余汤，便不吐也。凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。 〔诊〕 上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。脉阳紧阴数为吐，阳浮而数 亦吐。寸紧尺澀，胸满而吐。寸口脉数者吐，紧而澀者难治，紧而滑者吐逆。脉弱 而呕，小便复利，身有微热，见厥者难治，病人欲呕吐者，不可下之，呕吐大痛，吐出 色如青菜色者危。 干呕 干呕者，有声无痰，然不似哕声之浊恶而长也，宜橘红煎汤，入姜汁、白 蜜少许，细细呷之。胃虚，加人参；胃寒，加炮姜。胃虚浊气上逆，吴茱萸汤；干呕发 热者，黄苓汤；干呕而利者，黄苓加半夏生姜汤。 漏气 身背热，肘臂牵痛，其气不续，膈间厌闷，食人则先呕而后泻，名日漏气。 此风热闭其慶理，上焦之气，標悍滑疾，遇开即出，经气失道，邪气内着，故有此证， 〈千金》麦冬理中汤主之；肥盛多痰者，泽泻汤主之。 走晡 下焦实热，其气内结，不下泌糟粕，而淤独反蒸于胃，故二便不通，气逆
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卷之四 115 不续，呕逆不禁，名日走哺，人参汤主之。 食已暴吐，脉浮而洪，此上焦火逆也，宣橘、半、枳、桔、厚朴、槟榔、茯苓、白术， 气降则火自清，吐渐止，乃以人参、芍药补之。 下闭上呕，亦因火在上焦，宜枳、桔、陈皮、厚朴、槟榔、大黄、木香 利 。 呕苦 邪在胆经，木善上乘于胃，吐则逆而胆汁上溢，所以呕苦也，宜吴茱萸、 黄连、茯苓、泽泻、生姜。 邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，小柴胡汤。 胃气逆则呕苦，吴茶萸汤。 中酸 湿热郁积于肝，肝火逆上，伏于肺胃之同，饮食人胃，被湿郁過，不得传 化，故作中酸，所谓曲直作酸是也，佐金丸。 薛立斋云：吞酸暖腐，多属脾虚木旺，证多面色痿黄，胸膈不利，举世好用清气 化痰之药，多致大便不实，食少体倦而危，当用六君子加炮姜、木香、吴茶萸；脾肾俱 虚，六君子加肉豆蔻、补骨脂；中气虚弱者，理中汤加吴茱萸。郁火，连理汤；不应， 补中益气加木香、炮姜，送佐金丸。中气虚寒，必加附子，或附子理中汤，无有不愈。 凡中酸不宜食粘滑油腻者，谓气不通畅也，宜食疏淡诸物，使气通利。 吐酸《内经》以诸呕吐酸，皆属于热，东垣又以为寒者，何也？若胃中湿气郁 而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸，久而不化，肝木日肆，胃土日衰，当平肝扶 胃，道遥散服佐金丸。若宿食滞于中脘，平胃散加白豆蔻、整香、砂仁、神曲。 呕水 渴欲饮水，水人即吐者，名日水逆，五苓散。气虚，四君去甘草，加枳、 橘、生姜；不应，六君子换赤茯苓，用伏龙肝煮汤，澄清代水煎药。 吐沫 胃中虚寒不能约束津液，故吐涎沫，宜六君子加益智、生姜，或理中汤加 益智以收摄之。 吐蝈（音回）吐蝈有寒有热，有寒热交错，寒则手足厥逆，吐出之蛔色淡白者， 理中汤加乌梅、黄连、蜀椒，甚则蛔死而形扁者危矣；热则蝈色赤而多，且跳动不已， 安蝈丸主之；寒热交错，则病者静而复时烦，得食而呕，蝈闻食臭出，其人当自吐蝈， 乌梅丸主之。大抵吐蝈，寒热交销者多，方中都用川椒、黄连、乌梅之类，盖蝈闻酸 则静，得苦则安，遇辣则伏而不动也。若误服消克及攻虫诸药，不应，甘草粉蜜汤主 之。 石顽曰：夫病有不见经论之异证，则其治亦必有不由绳墨之异法。如王御九仲 君，因惊恐受病，时方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂绝粒不食，而起居自如，半月以 来，医祷不灵，举家无措。向后醇酒高粱，略无阻碍，惟是谷气毫不可犯，犯之辄呕。 吴中名师从未有一识其为何病者，然各逞臆见，补泻杂陈，丹方迭进，牛黄、狗宝、虎 肚、猫胞，总无交涉。两三月来，湿面亦得相安，但完谷一试，虽极糜烂，立时返出。 延及八月，莫可谁何，偶遇一人谓言，此病非药可除，合用生鹅血，乘热饮之，一服便 安。此虽未见于方书，揆之于理，谅无妨碍。一阳之夜，遂宰一鹅，取血热饮，下咽 汨泪有声，忍之再三，少顷呕出瘀血升许，中有血块数枚，是夜小试稀糜，竟不吐出， 其后渐能用饭，从少至多，无藉汤药而安。常思此病之不可解者，胃既不安稼穑，何
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116 张氏医通 反胜任血肉之味？今饮鹅血，呕出宿瘀顿愈。因考〈本草）言：鹅性凉，利五藏。《千 金方》云：射工毒虫，鹅能食之，可知其有祛风杀虫，解毒散血之功也，今用其血以开 其结，确有至理。逆推受病之源，原因惊恐所致，惊则气乱，载血上逆，而兀兀欲吐， 若彼时吐出，却无菀积于中，胃气阻逆之患矣。胃气阻逆，谷神得不困惫乎？其血 肉可者，正赖脂膏，以攸利藏府之气也；然藏府之气，非谷不安，而安谷全赖乎血。 血者，神气也。故取善消谷气之血，乘其生气未离，是可直透关钥引领宿积之瘀，一 涌而胸次荡然，虽属寻常食品，而凉利五藏之功，狗不寻常。先是有人患此，绝粒三 载，得此顿愈，其后中翰金淳还公郎，太史韩慕庐东坦，咸赖此霍然。远近相传，凡 噎購呕逆，用之辄效。当知噎膈呕逆，虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入？ 故取同气相感之力，一涌而荡散无余，真补中寓泻之良法。详鹅血可以激发胃中宿 滞，则生鸭血未为不可，生黄牛血亦未为不可，总取以血攻血，而无峻攻伤胃之虞。 昔乔三余治一总戎，患噎膈，百药不应，乔以法激之，呕出癌积数升而安。喻嘉言治 一血虫，用法激之上涌，然后用药，法皆秘而不宜，由是类推，可以默识其旨。此与 劳伤吐血之日宰鸭血，冲热酒服，同源异派，深得《肘后经）奥旨，足补夏子益奇方之 未逮。 虞恒德治一中年妇，产后伤食，致脾虚不纳谷，四十余日，闻谷气则恶心，闻药 气则呕逆。用异功散加蓄肴、砂仁、神曲、陈仓米，先以顺流水煎沸，调伏龙肝，搅浑 澄清取二盏，加姜、枣煎服；遂不吐，别以陈仓米煎汤，时时咽之，服前药二三剂渐 安。 薛立斋治一妇年三十余，忽不进饮食，日饮清茶三五碗，少用水果，经三年矣， 经水过期而少，此思虑伤脾，脾气郁结所致。用归脾肠加吴菜萸，不数剂而饮食如 故。 又治一妇，因肝脾郁滞，而不饮食二年。面部微黄浮肿，仍能步履，但肢体倦 急，肝脾二脉浮弦，按之微而结滞。用六君子加吴菜萸，下痰积甚多，饮食顿进，形 体始瘦，卧床月余，仍以六君子加减调理而安。 周慎斋治一人，饮食如常，每遇子时即吐，大便秘。询其人必有苦虑忧思，脾气 郁结，故幽门不通。宜扶脾开窍为主，用人参、白术，以苍术（拌炒）、茯苓各一钱，炙 甘草五分，附子（煮）、乌药三分，水煎服愈。 石顽疗吴江署篆张公，年壮体丰，恒有呕逆痰涎之恙，六脉每带濡滑。惟二陈 加枳、术、石斛辈，服之应手。良由政务繁冗，心力俱劳所致耳。 霍 乱（干雀乱、吐利） 《经》云：清气在明，独气在阳，营气顺行，冲气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为 霍乱。 厥气上逆则霍乱。 伤寒吐利，由邪气所伤；霍乱吐利，由饮食所伤；其有兼伤寒之邪，内外不和，加 之头痛发热而吐利者，是伤寒霍乱也。原仲景之意，岂非在饮食？始为是病，彼以