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卷之四 117 寒邪传入下焦，胃气因之不和，阴阳痞膈者，安得不有以致之乎；不然，何以用理中、 四逆治之耶？此病多发于夏秋之交，在寒月亦间有之，昔人云多由伏暑所致，然亦 未必皆尔。大抵湿土为风木所克则为是证，故呕吐泻泄者，湿土之变也；转筋者，风 木之变也，合诸论而求之始为活法。然多有郁结伤脾，饮食停滞，一时停塞，气不升 降而然。夏月霍乱吐泻作渴，胃苓汤加半夏、整香；面赤口干，加炒川连。春夏秋三 时，饮食后触冒暴寒成此证者，整香正气散。若吐利转筋，为风木行脾，平胃散加木 瓜。 夏秋感冒，吐泻乱，六和汤为要药。身热烦渴，气粗喘闷，或吐泻厥逆躁扰 者，此伤暑霍乱，宜香蕎饮沉冷服；甚则手足厥逆少气，唇面爪甲皆青，六脉俱伏，而 吐出酸秽，泻下臭恶，便溺黄赤者，此火伏于厥阴也，为热极似阴之候，急作地浆，煎 竹叶石膏汤，误作寒治必死。 夏秋雀乱，多食冷水瓜果所致，宣木香、 香、陈皮、厚朴、苏叶、生姜。四肢重 著，骨节烦疼，此兼湿也，二术、二苓、厚朴、陈皮、泽泻；七情郁结，宜乌药、香附、木 香、厚朴、枳壳、陈皮、紫苏。 夏秋之交，伤暑霍乱，大忌术、附、姜、桂种种燥热之药，误服必死。凡夏秋霍 乱，有一毫口渴，即是伏热，不可用温理脾胃药；如燥渴小便不利，五苓散为主。本 方中肉桂亦宜酌用。惟泄泻不渴，二便清利，不甚臭秽者，方可用理中温之。 吐泻不止，元气耗散，病势危笃，或水粒不入；或口渴喜冷；或恶寒战栗，手足逆 冷：或发热烦躁，揭去衣被。此内虚阴盛，不可以其喜冷去被为热，宜理中汤，甚则 四逆汤，加食盐少许。若暴泻如水，周身汗出尽冷，脉弱不能言语，急投浆水散，并 须冷服。 若冒暑伏热，腹痛作泻，或利或呕者，木瓜、吴茱萸，食盐同炒，煎汤温服。 胎前产后霍乱，另详本门。 凡雀乱新定，周时内慎勿便与谷气，多致杀人，以胃气反逆，不能平复也。如吐 泻已多，元气耗极，审无邪者，方与米饮补养。 举世治霍乱吐利，不问虚实寒热，概用整香正气，不知此方专主胃气不和，阴阳 错乱；或夏秋寒热交加，饮食冷热并进，及水土不伏之吐利霍乱，固为合剂。如见厥 逆冷汗，虛烦喘哕，面赤戴阳，脉来虚微，弦细无力，此脾肾俱虚，火衰不能生土，虚 阳失守之候，在严冬见之，尤为最剧，猛进理中、四逆、尚恐不救，况堪从事警香正气 等耗气之剂乎？ 〔诊〕脉伏或微涩者霍乱，脉长为阳明本病。霍乱脉洪大吉，虚微迟细兼喘者 凶。气日脉滑，乃膈间有宿食，虽吐犹当以盐汤探吐之，吐尽，用和中药。凡吐泻脉 见结促代伏，皆不可便断为死。霍乱之后，阳气已脱，或遗尿不知，或气怯不语，或 青汗如珠，如躁欲入水，或四肢不收，舌卷囊缩，皆为死候。 干霍乱 心腹胀痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦躁闷乱，俗名搅肠痧，此土郁不能 发泄，火热内炽，阴阳不交之故。或问方论皆言宿食与寒气相搏，何以独指为火耶？ 曰：昏乱躁闷，非诸躁狂越之属火者乎；每致急死，非暴病暴死之属火者乎？但攻之
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118 张氏医通 太过则脾愈虚，温之太过则火愈炽，寒之太过则反捍格，须反佐以治，然后火可散 耳。古法有盐煎童便，非但用之降火，且兼取其行血，不可废也。一法，以盐汤探 吐，并用盐填脐中，以艾灸二七壮，屡效。 吐利 吐利者，言呕吐而利是也。上吐下利，烦扰躁乱，乃谓之霍乱，与但称吐 利者有昇。盖暴于旦夕者为霍乱，可延至数日者为吐利耳。 有吐泻及痢疾，进汤药太骤，以致呕逆，二陈加豆蔻、砂仁，甚则加沉香；有热， 加姜汁炒川连。 干呕而利者，黄苓加半夏生姜汤。 上吐下泻不止，当渴而反不渴，脉微细而弱者，理中汤；或渴不能饮，脉细数，连 理汤。 夏月泄泻，或呕吐，生姜汁调天水散。 有痰积泄利不止，甚则呕而欲吐，利下不能饮食，由风痰羁绊脾胃之间，导痰汤 加羌、肪。泻属脾，宜升胃，补中益气汤；吐属胃，宜醒脾，六君子加香、砂；吐泻并 作，宜升胃醒脾，二汤各半和服。 关格 《灵枢》云：阴气太盛，则阳气不能营也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能营也，故 曰格；阴阳俱盛，不得相营，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。 明阳易位，病名关格，多不可治；若邪气留著而致者，犹可治之。舌上胎白而水 桨不下曰格，格则吐逆；热在丹田，小便不通曰关，关则不得小便，必用吐以提其气 之捍格，不必在出痰也。盐汤探吐，并以牙皂汤浴其小腹及阴，或以盐熨脐中俱妙。 有痰宜吐者，二陈汤探吐之，吐中便有升降。有中气虚不运者，补气药中升降，先以 四君子换参芦探吐，后用人参散、柏子仁汤调理。脉沉细，手足厥冷者，既济丸。劳 役后气虚不运者，补中益气汤加木香、槟榔。心脾疼后，小便不通，皆是痰隔于中 焦，气滞于下焦，二陈加木通、枳壳，服后探吐之。寒在上，热在下，黄连汤，桂枝易 肉桂；热在上，寒在下，生料八昧丸，加牛膝、车前。 关格不通，不得尿，头无汗者可治，有汗者死。 石顽日：按《内经》所言，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，是以阳经取决于人 迎，阴经取决于寸口也。越人云：遂上鱼为溢，为外关内格；遂人尺为覆，为内关外 格。仲景亦谓在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆，皆以阳分取决于寸 口，明分取决于尺内也。所以《难经》又言上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者 死。仲景又有联阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化；涩则食不得人，名曰关格，则知 关格之脉证不一也。而马仲化释《内经》，谓‘关格'之义，非隔食癃闭之证。而张介 宾《类经》，直将越人、仲景之言，一概非之，独执人迎在颈，为阳明之表脉，遂诋东 垣、丹溪，皆仍叔和《脉经》，左为人迎，右为气口之谬。呜呼！《内经》固为圣经，确 宜遵从，而越人、仲景之书，未常不为圣经也。盖人迎气口，所以分表里之阴阳；寸 口尺内，所以分上下之阴阳也。人一身表里上下之气化，皆肺所司，血脉皆心所主，
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卷之四 119 放凡气血之盛衰，靡不变见于气口，气口实为肺经之一脉，不过分其部位，以候他藏 之气耳。即如仲景所指，联阳少虽主于足，然未常不于关尺推之，则《内经》所言 人迎气口，候之左右，亦无不可也。医道贵乎圆通，若执中无权，犹执一也。故释 《内经》之关格，但当言是表里阴阳否绝之候，不当与上吐下闭之关格混同立论则 可；若言上吐下闭，当称隔食癃闭，不得名为关格则不可。或言关格之证，其脉未必 皆然则可；若言关格之脉，必无在尺在寸之分则不可。试观仲景肤阳脉伏而涩，亦 主关格，又有上微头小者，则汗出；下微本大者，则为关格，不通等例，其义自明。 呃逆（噫气、诸通冲上） 刘宗厚曰：呃逆有虚有实，有火有痰有水气，不可专作寒论。盖伤寒发汗吐下 后，与泻利日久，及大病后，妇人产后有此证，皆属脾胃大虚；若因痰水停积心下，或 因暴怒气逆痰厥，或伤寒热病失下，则皆属热也。夫水性润下，火性炎上，今其气自 下冲上，非火而何？大抵治法，虚则补之；虚中须分寒热。如因汗吐下后，误服寒凉 过多，当温补之；如脾胃阴虚，火逆上冲，当平补之；挟热者，当凉补之；若实者，如伤 寒失下，地道不通，因而呃逆，当寒下之。如痰饮停蓄，或暴怒气逆痰厥，此等必形 气俱实，别无恶候，随其邪之所在，涌之泄之，清之利之。 胃虚木挟相火，直冲清道而上者，异功散加肉桂，甚则加黄檗、附子，送六味丸。 吐利后，胃气虚寒者，理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐利后，胃虚热者，橘皮竹茹汤。 呃逆呕吐多者，属胃虚有痰，半夏、茯苓、生姜；兼食结痰积则膈间饱闷，枳、术、半 夏、生姜。 平人饮热汤及食椒、姜即呃者，此胃中有寒痰死血也。死血，用韭汁、童便下越 鞠丸；虚人，用理中汤加蓬术、桃仁；痰，加茯苓、半夏。盖呃逆皆是寒热错乱，二气 相搏使然，故治亦多用寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。试观平人冷呃，令其 思想则止，思则脾火气［9乘，而胃气和矣。 呃逆虽多有属火者，然病后久虚发呃，皆属于寒，且用半夏一两，生姜一两，水 煎热服；或用丁香数十粒，柿蒂十枚，滚水泡服；或理中汤加积壳、茯苓、半夏，不应， 加箬蒂、丁香。若胃中寒甚，呃逆不已，或复呕吐，丁香煮散；或附子粳米汤加炒川 椒、丁香。 暴怒呃逆，神昏吐诞，此肝火逆上，防有血积隔间，若按之痛者，藕汁、麻油，服 少顷，即探吐之；不痛者，陈皮二两，煎汤探吐之。 产后呃逆，最为恶候，急灸期门左穴，艾炷如小豆大。宜服四逆加人参汤、羌活 附子散，或桂心五钱，姜汁三合，和水煎服。 石顽日：呃逆在辨寒热，寒热不辨，用药立毙。凡声之有力而连续者，虽有手足 厥逆，大便必坚，定属火热，下之则愈，万举万全。若胃中无实火，何以激搏其声逆 上而冲乎？其声低怯而不能上达于咽喉，或时郑声，虽无厥逆，定属虚寒，荀非丁、 附，必无生理。若胃中稍有阳气，何致音声馁怯不前也。盖胃中有火则有声，无火 则无声，误以柿蒂、芦根辈治之，仓扁不能复图矣。又有始热终寒者，始本热邪，因
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120 张氏医通 过用苦寒，寒郁其热，遂至呃逆，急宜连理汤加姜、半主之；五六日大便不通者，削陈 酱姜导之。若真阳素虚人，误用苦寒通其大便，必致热去寒起，多成不救。复有饮 热饮冷而呃，背微恶寒，目睛微黄，手足微冷，大便溏黑者，属瘀血；若饮热则安，饮 冷则呃，虽有背恶寒，手足冷，大便溏等证，此属湿痰。肥人多此，须推瘀血痰饮例 治之。 噫气《灵枢》云：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。 《保命集》云：噫者，胸中气不交也。仲景云：噫气不除者，旋复代精石汤主之。 则知噫气为中气不治，土不制水，水饮上泛，故用旋覆、半夏以散痰饮，人参、甘草、 姜、枣以温胃气，代豬以镇坠逆气而引参力下行也。若老人噫气，乃胃中虚寒痰逆 而然，止宜理中丸温助胃气为主，或加枳实、香附、砂仁之类助其消化；虽然，真气已 衰，即使调理得宜，终不能过五年矣。 诸逆冲上 气逆冲上，火气炎上故也。《经》云：逆气象阳，凡气逆，必证象阳 盛，面赤脉洪，当以法降其逆乃愈；若以气象阳盛，而用寒药攻之，则不救矣。气上 冲咽不得息，喘息有声不得卧，调中益气汤加吴茶萸，观厥气多少用之。如夏月有 此证为大热也，宜以酒炒川连、知、檗，少加肉桂为末，酒丸服二钱，仍多饮汤，少时 以美膳压之，使直至下焦，以泻冲脉之逆也。盖逆者，寒热之气逆而不顺也，当随四 时寒热温凉以制之。厥阴气上冲心，咽不得息，治法见（伤寒》厥阴病条。 戴复蕎云：虚炎之证，明阳不升降，下虚上盛，气促喘急，宜苏子降气汤下黑锡 丹。 胃脘痈 《内经•病能论》云：人病胃脘痈，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎 甚盛，甚盛则热。人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。 马仲化云：胃为水谷之海，其经多气多血。脉见右关，本宜洪盛，今反沉细，则 是胃气已逆。人迎者，胃经穴名，在结喉两傍，动脉应手，其脉见于左手，今右关脉 沉细，人迎甚盛，则是热聚胃口而不行耳。《灵枢•经脉篇》谓：人迎大三倍于寸口， 则胃经为实。即此验之，而知胃脘痈之脉也。 仲景云：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。此不言痈之所在，而言呕脓者， 以其但呕而不咳，知非肺痈，而为胃脘痛明矣。〈内经》曰：热桑于胃口而不行，胃脘 为痈。胃脘属阳明，阳明气逆，故脓不自咳出，而从呕出。脓亦不似肺痛之如米粥 者，此出自胃脘，从湿化而聚结成脓，有结痰如蚬肉也。谓不可治呕，言不得用辛香 温胃止呕之剂，以脓之淤浊，熏蒸谷气，故呕，若脓出则呕自愈。夫痈之在胃脘之上 者则然，若过乎中，在膈之下，则脓从大便而出，轻则（金匮》排脓汤，重则大黄牡丹 汤、凉膈散选用；若脓自上而吐，轻则《金匮》排脓散，重则射干汤，或犀角地黄汤加 忍冬、连翘，皆因势利导之法也；脓稀呕止，后用太乙膏作丸服，虚人，宜八珍加黄 芪、忍冬、连翘之类调补之。凡舌胎经久不退，色黑垢腻，口中作甜，其气秽浊，即是 胃脘发痈之候，明眼辨之，毋俟痈成而致莫救也。
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卷之五 121 石顽治谈仲安，体肥善饮，初夏患壮热呕逆，胸腸左畔隐痛，手不可拊，便瀨涩 数，舌上胎滑，食后痛呕稠痰，渐见血水，脉来涩涩不调，与凉膈散加石斛、连翘，下 稠膩颇多，先是疡医作肺痈治不效。予曰：肺痛必咳嗽吐腥秽痰，此但呕不嗽，淘为 臀病无疑。下后四五日复呕如前，再以小剂调之，三下而勢甫平；后以保元、苓、橘 平调二十日而痊。先时有李姓者患此，专以清热豁痰解毒为务，直至屬畔溃腐，脓 水淋漓，缠绵匝月而毙，良因见机不早，直至败坏，悔无及矣。 “婢”原作“脾”，据思德堂本改。下同。 （1〕“续“取作“酸”，据限猫 本改。（4）“麥“政作“液，据思福堂本改。下月。 〔2〕“效”原作“咳”，据思德堂本改。〔3〕 ［5〕“黎”原作“黧”，据思德堂本改。 〔6〕“弯”原作“湾”，据思德堂本改。 〔7〕“炖”原 作“顿”，据思德堂本改。 ［8］“童”原作“睡”，据思德堂本改。〔9〕“气”，思德堂本作 “所”。 卷之五 诸血门 诸见血证 《经》云：太阳厥逆僵仆，呕血善衄。 阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕吐。 血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。 夫血之于气，异名同类。营卫者，精气也；血者，神气也；故夺血者无汗（夺血者 不可复发其汗，夺汗着不可复取其血）。 脾移热于肝，则为惊衄。 脉至而搏，血妞身热者死。脉来悬钧浮为常脉（言脉来虚浮，按之傍指屈曲而出， 形容芤脉之象也）。 大怒则形气绝，而血菀于上（菀，积也）。 悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。 胞移热于膀胱，则癢溺血。 《金匮》云：师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 尺以候肾，肾虚则相火扰其明血，从膀胱而升，故脉浮也。肾之精，上营瞳子， 膀胱之脉下额中，二经中有不归经之血，故晕黄，黄退则血亦散，所以知衄止也。 《明理论》云：伤寒鲤血，贵邪在表，杂病血，责邪在里，此日尺浮，不言寸浮，知为 肾虚血逆，非外邪也。
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122 张氏医通 病人面无色，无寒热，脉沉弦者。浮弱手按之绝者下血。烦渴者必吐血（一 作病人面无血色）。 面者血之华，血统则华鲜，若有寒热，为伤其血而致，今无寒热，则是因血脱而 然矣。夫脉浮以候阳，沉以候阴；若但见沉弦，轻取绝无者，是无阳也。无阳知血之 上脱，若止见浮弱，重按绝无者，是无阴也。无阴知血之下脱，而烦渴呕血者，以火 气扰乱则神烦，火动于膈则咳逆，咳则涌血而上越也。然则沉之无浮，浮之无沉，何 便见为脱血乎？以其面无血色而脉弦弱也。 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，小腹满，此 为劳使之然。 脉虚沉弦者，以按之则少神，且无寒热，明非外感之邪也。其短气里急，少腹 满，小便不利，而面色白，皆内伤于气之候，故虽时目瞑而衄，淘为劳役所致而然也。 男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉虚者，里虚也。 心主血，心虚则脉虚。上旬以面色薄，而主心血不荣于外；下旬以喘悸脉浮，而 主心气不充于里，皆由心神耗散，血亡津伤所致也。 夫吐血咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。 此金水二藏不足故也。水不足，则火独光，而金伤矣。夫阴血之安养内外者， 管肾本主之也。肾水虚，则不能安静，而血被火逼，遂溢出。血出则五藏内外之阳 皆失其配，失配之阳，无根之狂阳也，有升无降，炎烁肺金而为咳逆上气，肺肾之明， 有绝无复耳。脉数身热，阳独胜也。不能卧，明已绝也。阴绝则阳不能独生，故日 死。 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 酒性大热伤胃，胃气不守，乱于胸中，中焦之血，不布于经络，因热射肺而为咳 逆，随气溢出也，此即《千金》所谓由伤胃吐血也。 吐血不止者，柏叶汤主之。 夫水者，遇寒则坚冰潜于地中，遇风则汹涌起于平陆，人之吐血，皆风火使然。 柏叶裹西方金气，可制肝木之逆，则血有所藏；艾叶之温，可使火反归阴而宿藏于 下；用马通以降血逆，尤属相宜。《家秘》多阿胶三钱。时珍《纲目》有阿胶无艾。总 取辛温之力以和苦寒之性，不独治吐血不止，而下血者亦可用之。 病人胸满，唇痿舌青口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉徽大来迟，腹不满，其人 言我满，为有瘀血。 凡内外诸邪，有血相搏，积而不行者，即为瘀血。血积则津液不布，是以唇痿舌 青口燥，但欲漱水以润其燥。血为明邪，且内无热，故不欲咽也。脉大为热，迟为 寒，今无寒热之病而微大者，乃气并于上，故胸满也。迟者，血积膈下也。积在阴经 之隧道，不似气积于阳之育膜，然阳道显，阴道隐，气在育膜者，则壅胀显于外，血积 隧道，惟闭塞而已，故腹不满。因闭塞自觉其满，所以知瘀血使然也。 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 血明也，配于阳，气得之以和，神得之以安，咽得之以润，经脉得之以行，身形之
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卷之五 123 中，不可斯须离也。今因血积，神无以养则烦，气无以和则满，口无以润则燥，胃无 以泽则渴，是皆阳失所配，营卫不布，津液不化，而为是证也，非阳之自强而生热比， 故曰如热状。脉反无热，明邪不能鼓激其脉，故为明伏。 下血先便后血，此远血也，黄土汤主之，亦止吐血衄血。 《经》盲：大肠小肠皆属于胃。又云：明络伤则血内溢。今因買中寒邪，并伤阴 络，致清阳失守，迫血下溢二肠，遂成本寒标热之患，因取白术附子汤之温胃助阳祛 散阴络之寒。其间但去姜、枣之辛散，而加阿胶、地黄以固护阴血，其妙尤在黄芩佐 地黄分解血室之标热；灶土领附子直温中土之本寒，使无格拒之虞。然必血色瘀晦 不鲜者为宜，若紫赤浓厚光泽者，用之必殆，斯皆审证不明之误，岂立方之故欤？ 《千金》用续断止血汤，方用续断、当归、桂心、蒲黄、阿胶、甘草、干姜、生地黄八 味，附此以备按证取用。 下血先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。 此方在狐惑例中，治脉数无热微烦，默默但欲图，汗出，初得之三四日，目赤如 鸠眼，七八日目四眦黑，全是湿热伤血，菀化为脓之候。此先血后便，乃小肠热毒流 于大肠，为火克金之象，故亦主此方。以赤小豆之清热利水为君，且浸令芽出以发 越蕴积之毒，使丙丁之火，疾趋水道而降，佐以当归司统握之权，使血有所归，而不 致于散漫也。 〈千金》用伏龙肝汤，即治先便后血之黄土汤中除去术、附，加干萋、牛膝、地榆、 发灰，与《金匮》主治则有寒热之珠，不可不辦。可见治血，但使归经，不必论其远近 也。 心气不足，吐血鱷血，泻心汤主之。 心气不足，盲阴津不足，非心火之不足也，故以大黄导蘊结之火，芩、连泻心下 之热，而血自安矣。 赵养葵曰：凡肾经吐血者，俱是下寒上热，阴盛于下，通阳于上之假证，世人不 识，而为所误者多矣。吾独窥其微，而以假寒治之。盖真阴失守，命门火衰，火不归 源，阴邪逼其浮游之火于上，上焦咳嗽气喘，恶热面红，呕吐痰涎出血，此系假阳之 证，须用八味丸引火归源，水探冷服，下嗌之后，冷性既除，热性始发，因而呕哕皆 除，即仲景人尿猪胆汁加于白通汤中以通格拒之意也。倘一服寒凉，顷刻立化，慎 之哉！ 人有偏阴偏阳者，此气禀也。太阳之人，虽冬月身不须绵，口常饮水，色欲无 度，大便数日一行，苓、连、知、檗、硝、黄，恬不知怪。太阴之人，虽暑月不离复衣，食 饮稍凉，便觉腹痛泄泻，参、术、姜、桂，时不绝口，一有欲事，呻吟不已。此两等人， 各東阴阳之一偏者也。与之谈医，各执其性之一偏，而目为全体。今之为医者，不 鉴其偏之弊，而制为不寒不热之方，举世宗之，以为王道，岂知人之受病，以偏得之， 感于寒则偏于寒，感于热则偏于热，以不寒不热之剂投之，何以补其偏而數其弊哉？ 故以寒治热，以热治寒，此方士之绳墨也。然苦寒频进而积热弥炽，辛热比年而沉 寒益滋者何耶？此不知阴阳之属也。
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124 张氏医通 凡治血证前后调理，须按心脾肝三经用药。心主血，脾表血，肝藏血。归脾汤 一方，三经之药也。远志、枣仁，补肝以生心火；茯神，补心以生脾土；参、芪、甘草， 补脾以固肺气；木香者，香先入脾，总欲使血归于脾，故曰归脾。凡有郁怒伤肝、思 虑伤脾者〔1〕尤宜。火旺者，加山栀、丹皮；火衰者，加肉桂、丹皮。又有八味丸以培 先天之根，治无余法矣。 血溢血泻，诸蓄妄证，其始也，宜以行血破癌之剂折其锐气，而后区别治之，或 问失血复下，虚何以当？答日：血既妄行，迷失故道，不去畜利瘀，则以妄为常，曷以 御之？且去者自去，生者自生，何虚之有？失血家须用下剂破血，盖施之于畜妄之 初；亡血虚家不可下，盖戒之于亡失之后也。 或问人身阳气，为明血之引导，阴血为阳气之依归，何为清浊相干，乱于中外， 而致血不归经，则有上溢下脱之患。其血或从吐出，或从呕出，或从略出，或从鼻 出，或从眼耳齿舌出，或从津唾而出，或从肌肤而出，或从二便而出，复有蓄积不行 者，为患各有不同，愿一一显示至理，条分藏府经络之源，以启学人蒙昧。石顽答 日：《经》言血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精徽所化，其始也混 然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精； 精不泄，归精于肝而化清血；血不泻，归精于心，得离火之化，而为真血，以养脾藏， 以司运动，以奉生身，莫贵平此。虽经有上注于肺，乃化为血之说，而实不离五行之 气化，转注如环也。如上所云，不过统论营卫血气之大端，乃节文耳。夫营卫者精 气也，血者神气也，气主煦之，血主濡之，虽气禀阳和，血来阴质，而阴中有阳，阳中 有阴，不能截然两分。其至清至纯者，得君主之令，以和调五藏，藏而不失乃养藏之 血也。其清中之浊者，秉输运之权，以酒陈六府，实而不满，则灌注之血也。其清中 之清者，会营周之度，流行百脉，满而不泄，此营经之血也。其源则一，析而为三，各 有司属，若各守其乡，则阴平阳秘，安有上溢下脱之患乎？盖缘人之事赋，不无偏 胜，劳役不无偏伤，其血则从偏衰偏伤之处而滲漏焉。夫人事赋既偏，则水谷多从 偏胜之气化，而胜者愈胜，弱者愈弱。阳胜则明衰，明衰则火旺，火旺则血随之而上 溢。阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则火失其统而下脱。其上溢之血，非一于火盛 也；下脱之血，非一于阳衰也，但以色之鲜紫浓厚则为火盛，色之晦淡无光即为阳 衰。究其所脱之源，或缘藏气之逆，或缘府气之乖，皆能致病。从上溢者，势必假道 肺胃；从下脱者，势必由于二肠及从膀胱下达耳。盖出于肺者，或缘龙雷亢逆，或缘 咳逆上奔，血必从之上溢。多带痰沫及粉红色者，其出于心包，亦必上溢，色必正赤 如朱漆光泽。若吐出便凝，摸之不粘指者，为守藏之血，见之必死。出于脾者，或从 胃脘上溢，或从小肠下脱，亦必鲜紫浓厚，但不若心包血之光泽也。出于肝者，或从 上呕，或从下脱，血必青紫稠浓，或带血缕，或有结块。出于肾者，或从咳逆，或从咯 吐，或稀痰中杂出如珠，血虽无儿，色虽不鲜，其患量剧。间有从精窍而出者，若气 化受伤，则从膀胱潮孔而出，总皆关乎藏气也。其出于胃者，多兼水被痰涎，吐则成 盘成盏，汪洋满地，以其多气多血，虽药力易到，不若藏血之笃，然为五藏之本，亦不 可忽。其衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为也。鼻衄皆火乘肺金，亦有阴盛‘
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卷之五 125 迫其虚阳而脱者。虽经有藏府诸崛不同，然不离手太阴之经，所以治有从阴从阳， 顺治逆治之辨别，证有久衄暴，宜补宜泻之悬殊。其齿，有阳明少阴及风热之 辨。但从板齿出者为牙宜，属阳明；齿动摇者为骨病，属少阴；龈肿上壅者，少阳风 热也。耳衄则有肝肾二经之殊，但以常有不多不肿不疼者，为少阴之虚；暴出疼肿 者，则厥阴经火也，眼衄亦属厥阴，但以卒视无所见者为实火，常流血泪者，素患之 风热也。其有诸窍一齐涌出，多缘颠扑骤伤，或药毒所致。若因肝肾疲板，五藏内 崩，多不可活。舌衄皆手厥阴心包之火旺，但以舌尖破碎者为虚火，胀大满口者，挟 龙雷之势而上侮君主也。诞中见血为唾蛆，足太阴经气不约也。开孔有血为肌衄， 足阳明经气不固也。如上诸衄，皆缘营气之逆满，卫气之疏豁，不能固护而行清道， 总无关乎藏气也。其下行之血，见于魄门者，则以便前便后分远近，近则大肠，远则 小肠也；以澱酒点滴分风湿，最则风淫，滴则湿着也；以鲜紫清晦分阳，鲜则阳盛， 晦则阳衰也。与肠之血，寿漏之血，妇人经癸胎产之血无异，虽由二肠，颇关经 络，是以随经下趋，各有不同。至于崩淋下脱，倒经上溢，虽下上之歧路攸分，然皆 冲脉为病，而崩淋皆脾气下陷，倒经则肝血上逆，以脾为身之津梁，冲为肝之血海， 是皆关乎藏气。更有肝脾受伤，血虽不下，而气色瘘黄，大便稠黑，乃書血之征验。 为患种种，难以悉陈。如内伤发黄，鼓胀喘满，腹大青筋，及产后败血流于经络，皆 蓄血致病，但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之活法，贵乎临病处裁。大抵 血气喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，此轩岐密旨。但世之名于医者，一 见血证，每以寒凉济阴为务，其始非不应手，而取效于一时，屡发展折，而既病之虚 阳愈衰，必致呕逆喘乏，夺食泄泻；尚以为药力未逮，猛进苦寒，在阴不挤阳而上溢 者尚为戈戟，况阳不统阴而亡脱者，尤为砒鸩。盖因阳药性暴，稍有不顺，下咽立见 其害，不若阴柔之性，至死不知其误，而免旁人讥谤也。噫！医之弊，仅为知已道， 难为世俗言也。 衄血（大紐、舌衄、齿組、耳姬、眼組、肌組） 紐者，血从经络中 出而行于清道也。伤寒血，费热在表，有麻黄、越婢（2）等 法；杂病血，责热在里，经络热甚，阳气壅重，迫血妄行而出于鼻，从无发散之理。 若因七情喜怒，劳役过伤而致者，无论是何经络，并宜茅花煎汤，调止衄散，或四物 加犀角、丹皮、沉香。 六脉弦细而涩，按之空虚，色白不泽者，脱血也，此大寒证，理中汤加黄芪。 六脉俱大，按之空虚，心动面赤，善惊上热，乃手少阴心火旺，而上熏于肺脉也， 三黄补血汤。 实热血，脉实大便秘者，犀角地黄汤加木香、大黄。衄血过多，屡服犀角地黄 汤不止，此内虚寒而外假热也，〈千金》当归汤，兼标本而治之。若至夜发，此因多 汗，卫气大虚，不能固其营血也，当归补血汤；不效，加木香；更不效，必是血虚火旺， 大剂保元汤。若误用凉血药，致瘀热内结，胸中作痛者，一味木香酒磨，顿服钱许立 效。
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126 张氏医通 内伤劳役之人，嚼嫩面赤，发热头痛而蛆，此肺经气虚，失护卫之职，致心包火 炎，经脉热甚，故行清道，当归补血汤加薄莓、荆芥；不应，补中益气倍黄芪，慎不可 用辛热之药：兼有风寒，小建中加葱、 。 清道闭塞，流入胃脘，吐出清血，或妞血不尽，密积停留，致面目痿黄，大便黑色 者，犀角地黄汤。 撫扑而不止，小乌沉汤调黑神散。 伏鲁而妞，五苓散加茅花。 久不止，热在下焦血分，六味丸加五味子作汤；不效，加童便。 有先因衄血，妞止而变生诸证，或寒热间作，或喘急无寐，病状不一，渐成劳惫， 当于虚报诸证详之。 曾病妞，后血因旧路，或一月三四妞，又有洗面即衄，日以为常，并宜止衄散，茅 花煎汤调下。大妞不止，面浮肿者，苏子降气汤，使血随气下，得力全在肉桂一味。 久衄不已，须加气药，如木香、香附之类，盖血无气引，则血不归经也。 有头风才发，则衄不止，用童便浸川芎一两，童便制香附二两，炙甘草半两。共 为末，每服三钱，清茶调下，同用摘鼻法。 〔诊〕妞血脉浮大数者，为邪伏于经，宜发汗；大而虚者，为脾虚不能统摄，宜 补气；小而数者，为阴虚火乘，宜摄火；弦涩为有瘀积，宜行滞。凡衄血之脉，数实或 坚劲，或急疾不调，皆难治。久妞脉虛大，头額痛甚，鼻流淡黄水者死。 大鲤血 大血者，口鼻俱出也。此积劳伤脾所致，补中益气倍黄芪、当归；不 应，归牌汤加童便、藕节。 舌衄 舌上忽出血如线，先用蒲黄煎汤激之，次用槐花炒研掺之，黄芪六一汤 合生脉散服之。热壅舌上出血如泉，一味川文蛤为散接之；虚热舌胀大，出血不止， 生干姜末、蒲黄末 。 齿衄 血从齿缝中或齿龈中出者，日齿衄，又谓牙宣。有风壅，有肾虚，有胃 火。风壅者，或齿齦徽肿，或牽引作痛，消风散加犀角、连翘，外擦青盐、藁本末。肾 虚者，口不臭，齿浮动，齿缝中点滴而出，若隐隐作痛者，虚风袭入肾经，肾主骨，齿 乃骨之余也，宣盐汤下小安肾丸；不痛，肾虚而有火也，六味丸加骨碎补，外用青盐 炒香附末擦之。胃热者，牙疼而龈间出血如涌，齿不动摇，其人必好饮，或多咦炙赙 所致，口臭不可近，宜清胃散，甚者服调胃承气汤。 耳衄 耳中出血为耳衄。两关弦数，饮酒多怒人属肝火，紫胡清肝散；尺脉弱 或躁，属阴虚，生料六味丸加五味子，更以龙骨烧灰，吹入即止。 眼衄 血从目出。乃积热伤肝，或误药扰动阴血所致。暴病发热见此，栀子豉 汤加犀角、秦皮、丹皮、赤芍。误药成坏病见之，虽用独参、保元、生料六味，皆不可 救。 肌超 血从毛孔出者为肌衄。脉数，当归补血汤；脉浮，黄芪建中汤；脉弱，保 元汤；脉盛，当归六黄汤。 滑伯仁治一妇，体肥气盛，因无子，常服暖子官药，积久火盛迫血，上行为衄，
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卷之五 127 必升余，医者犹以为上实下虚，用丹剂镇坠之。《经）云：上者下之。今血气俱盛，溢 而上行，法当下导，奈何实实耶。即与桃核承气三四下，癡积既去，继服既济汤二十 余剂而愈。 一青粱过饮致，医曰：诸见血为热，以清凉饮子投之即止。越数日其疾复作， 又曰：药不胜病故也，遂投黄连解毒汤，或止或作。易数医，皆用苦寒之剂，向后饮 食起居，渐不及初，肌寒而躁，言语无声，口气秽臭，其之余波未绝。或曰：诸见血 为热，热而寒，正理也，今不愈而反害之，何耶？盖医惟知见血为热，而以苦寒攻之， 不知苦寒专泻脾土，脾土为人之本，火病而泻其土，火未除而土已病，病则胃虚，虚 则替气不能滋荣百脉，元气不循天度，气随明化，故声不扬而肌寒也，惟当甘温大补 脾土，斯可向安矣。 石顽治朱圣卿，鼻衄如崩，三日不止，較之向来所发之勢最剧，服犀角、地黄、 苓、连、知、蘗、石膏、山栀之属转盛，第四日邀余诊之。脉弦急如循刀刃，此阴火上 乘，载血于上，得寒凉之药，转伤胃中清阳之气，所以脉变弦紧。与生料六味加五味 子作汤，另用肉桂末三钱，飞罗面糊，分三丸，用煎药调下。甫入喉，其血顿止，少 顷，口鼻去血块数枚而愈，自此数年之患，绝不再发。 吐血（呕血、嗓血、咳血、喀血、血溢、九窍出血） 缪仲淳日：吐血有三诀：宜行血，不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也，行血 则循经络，不止自止，止之则血凝，血凝則发热恶食，病日痼矣。 宜补肝，不宜伐肝。《经》日：五藏者，藏精气而不泻者也。肝主藏血，吐血者， 肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止矣。 宜降气，不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行， 无溢出上窍之患矣；降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤，则脾不能统血，血愈不 能归经矣。 今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如芩、连、山梔、四物、知、柏之 类，往往伤脾作泻，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳嗽愈甚。亦有用参而 愈者，此是气虚喘嗽，气属阳，不由阴虚火炽所致，然亦百中一二也。 刘默生日：吐血一证，人惟知气逆血溢，火升血泛，不知血在藏府，另有膈膜隔 定，其血不能滲溢。夫膈膜者，极薄极脆，凡有所伤则破，破则血溢于上矣，故有阳 络伤则血上溢，阴络伤则血下滲。已伤之膜，若有复伤，其吐必多，騙膜虽伤，伤处 有瘀血凝定，血来则缓。若阴火骤冲破癡积之血，血来如潮之上涌，自觉沥沥有声， 彼时喘息不定，面赤如醉，烦躁不宁，心神昏乱，一皆龙雷之势，脉亦急疾难凭，少顷 火退神清，面白气平，血亦渐止，方可诊切。用药须乘此时，癡积荡尽，缓缓清理，徐 徐调补，然不可骤壅，亦不可用耗气之药，悉知此义，治血有本矣。 吐血者，一吐则倾盆盈碗，或鲜散中兼紫黑大块，吐后不即凝结。盖吐血出于 胃，胃为水谷之海，多气多血，所以吐多而不即凝，以中杂水谷之气也。皆劳力内伤 中气而得，亦有醉饱接内而致者。治法，不可骤止，止则使败血留积，为瘀血之根，
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128 张氏医通 不时举发，为害非轻；亦不宜峻攻，复伤其血，只宜清理胃气以安其血，如犀角地黄 汤，随证加桃仁、茜根、橘红、木香、大黄、童便之属。吐久不止，内虚寒而外假热，千 金当归汤，不应，用十灰散遏之。若血色瘀晦如污泥，为阳不制明，宜花蕊石散温以 散之。 吐血初起，脉俱洪数者，属外因，须用参苏饮加归身倍茯苓，盖茯苓能守五藏真 气，泻肾中伏火，去脾胃中湿。二三剂后，脉数退而洪不退者，用六味地黄丸加沉香 以纳气归元；若洪退弱板，用四君子加橘红以补脾生肺，慎不可用凉药，盖火载上 行，逆也，复用凉药强为降下，岂非逆而又逆乎？不若发散之为愈也。 上購壅热，胸腹满痛，吐血，脉洪大弦长，按之有力，精神不倦，或觉胸中满痛， 或血是紫黒块者，用当归、丹皮、荆芥、阿胶、 石、酒大黄、玄明粉、桃仁泥之属从大 便导之，此釜底抽薪之法；不知此，而从事子芩、连、知、柏之属辅四物而行 ，使气 血俱伤，脾胃多败，百不一生也。 吐血在暑天，病人口渴面垢，头晕干呕，五苓散；或桂苓甘露饮，并加麦冬、五 味、藕节汁。 酒后闷呕，血从吐后出者，新定紫菀茸汤。 饮酒过多，伤胃吐血，六君子加香砂、干葛。 伤胃吐血，因饮食太过不能消化，烦闷强呕，因伤胃口吐血，腹中绞痛自汗，其 脉紧而数者难治，枳实理中汤加丹皮、扁豆灰。 诸失血后，倦息昏馈，面失色，懒于言语，浓煎独参汤加橘皮，所谓血脱益气也。 劳心太过，吐血不止，归脾汤去木香，加门冬、阿胶。 妇人倒经，血溢于上，蒸热咳嗽不除，及男子精未充而御女，而成虚劳失血，并 宜乌骨鸡丸、巽顺丸选用。若血色晦淡不鲜，无论上吐下失，俱当用温热之剂，如甘 草干姜温理中气，切禁寒凉；若至衄血血水，难已。 胃中热甚，迫血妄行，犀角地黄汤加大黄灰、木香、桃仁。 吐血勢不可過，胸中觉气塞滞，吐紫黑血者，桃仁承气加茜根。 《千金翼》治吐血，用生地汁半升，煎三两沸，调生大黄末一方寸匙，分三服，治 热毒吐血有效。 有时吐血两口，随即无事，数日又发，经年累月不愈者，小乌沉汤送黑神散，不 时常服。 吐甚不止者，柏叶、干姜等分，加艾少许，人童便服。 失血后，头晕发热者，往往有之，此是虚火上炎外扰之故，不可误认外感而用风 药。 吐血发渴，名日血渴，十全大补汤，或生脉散加黄芪、煨葛根、枇杷叶，量胃气虚 实用之。 暴吐血新止后，丹方用燕實菜、冰糖（31各四钱，同煮服之，连服五七日，永不复 发。 吐血脉以微细为顺，洪大为逆，血若暴涌如潮，喉中不止，脉见虚大，此火
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卷之五 129 势未敛，不可便与汤药，急以热童便，或藕汁灌之，俟半日许，脉势稍缓，可进调养之 剂。倘寸关虽弱而尺中微弦，为阴虚，以防午后阴火上升，上午宣服独参、保元以统 其血，午后与六味丸加童便、牛膝以济其阴。服后脉渐调和，饮食渐进，肢体轻捷， 面色不赤，足膝不冷，身不灼热，额无冷开，瘦便如常，虽有紫黑血块，时欲略出而无 鲜血上行，方许可治。血虽止而脉大不减，或虽小而弦细数疾，或弦硬不和，慎勿轻 许可治。亦有他部柔和而左手关尺弦强者，为阴虚火旺，最为危兆，其变有三：一則 阴火引血复上而暴脱，一则虚阳发露而发热，一則火上逼肺而嚼咳，此终不救。 脱血，用大剂人参益气以固血，惟血色鲜明或略兼紫块者宜之。若见晦淡者为 血寒而不得归经，须兼炮黑干姜，或大剂理中温之。尺部脉弦，大剂生料六味加肉 桂引之，亦有用肉桂为末，和独参汤服者。若血色如朱，光亮如漆，吐出即干，以指 甲剔之成片而起者，虽能食不倦，后必暴脱而死。若血中见似肉似肺，如烂鱼肠，此 胃中脂膜为邪火所烁，凝结而成，方书咸谓必死；然吐后凝结既去，而不发热，能进 饮食，令服小剂异功、保元、大剂六味、都气，多有得生者，不可尽委之于无救也。 此证宜与前虚损门参看。 取血呕血者，血从腹胁而上，大呕而出。乃肝火内旺，鼓激胃中之血上涌，犹 龙奋于泽而波涛为之沸腾也。呕血证治有三：一属暴怒火逆伤肝，其证胸胁痛甚则 厥逆，柴胡疏肝散加酒大黄；一属极劳奔驰伤肝，其证遍身疼痛，或时发热，犀角地 黄汤加当归、肉桂、桃仁泥；一属竭力房劳伤肝，其证面赤足冷，烦躁口渴，生脉散合 加减八味丸。阳衰不能内守而呕者，异功散研服八味丸，然不戒房室思虑劳役，终 不數也。房室劳惫，气竭伤肝而有干血者，四乌鰂骨一藤茹丸，兼意便、藕汁之类。 唯血平时津睡中有血如丝，或浮散者，此属思虑伤脾，脾虛不能统血也。有 兼心、兼肾、兼胃之不同：兼心，加味归脾汤：兼肾，六味丸加五味子、肉桂；兼胃，四 君子汤加黄芪、山药、粟米，名七珍散。食少痰清者，异功散加枇杷叶、白扁豆灰；胃 中痰食不清吐血，加半夏、生姜，即白扁豆散。 咳血 咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点一两口，气急喘促， 此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜而血随痰出也。其脉微弱平缓，易治；弦数急 实，气促声嘶，咽痛者，不治。得此证者，若能静养，庶有生理，治宜六味丸加门冬、 五味清金壮水为主，略兼阿胶、贝母、百合、教冬、紫菀润肺止咳之剂。血止后胃虚 少食，气息不续者，劫劳散去半夏，加紫菀茸及琼玉膏调理之。 咳血久而成劳，或劳成而咳血，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心烦热，咽干颊赤，心冲 潮热，盗汗减食，异功散加阿胶，或四君子加黄芪、鳖甲、麦冬、五味。 阴虚火动而咳血，或痰中有血星如珠者，生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便。 咳血不止，至夜发热吐痰，或带血丝者，六味丸加蛤粉、童便，临卧服。 肥盛酒客辈，痰中有血，滚痰丸搜涤之。 咳唾脓血，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，或数实者，此为肺痈，更于本门求之。 咯血 略血者，不嗽而喉中咯出小块或血点是也。其证最重，而势甚徽，常咯 两三口即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。
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130 张氏医通 阴虚多火，黑瘦之人，最忌犯此。初起，宜紫菀、麦冬、茯苓、枣仁、山药、白芍、丹皮、 童便以清手足少阳厥阴请经游散之火；后以六味丸加牛膝，滋补肾，以安其血，慎 不可用攻血药也。 滑伯仁日：路血为病最重，以肺为清肃之藏，金为阴火所制，水亏火旺，迫而上 行，以为略血，逆之甚矣。《经》谓上气见血，下闻病音者，言喘出于肾，而咯出于肺 也。余尝用生料六味丸加麦冬、五味，下灵砂丹治之，是得《内经〉之旨也。然多有 兼挟风寒饮食而发者，不可误认本病而与前药。若兼风寒，则人迎浮盛，或见弦紧； 饮食则气口短滑，或反伏湿。风寒则黄芪建中，饮食则枳实理中，不可妄用他药。 喻嘉言曰：夫血病有新久微甚，无不本之于火，然火有阴阳不同，治法因之退 异。《经》云：暴病非阳，则其为火也。即非阳火甚明，阳火者五行之火，何暴之有？ 设其暴也，复可以五行之水折之。惟夫龙雷之火，潜伏阴中，方其未动，不知其为火 也，及其一发，暴不可御，以故载阴血而上溢。放凡用凉血清火之药，未有不转助其 虐者，大法惟宜温补其阳，以制明火之僭。经谓咯血者属肾，明乎阴火发于阴中，其 血略之成块而出，不比咳嗽痰中带血为阳火也。此义从前未有发明，惟仲景云：误 发少阴开，动其经血者，下厥上竭，为难治。后人随文读去，总置不讲，不知下厥者， 明气逆于下也；上竭者，阴血竭于上也。盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无 统，血不得气，则凝而不流，故阴火动而阴气不得不上奔，阴气上奔而阴血不得不从 之上溢而竭矣。血既上溢，其随血之气，散于胸中，不得复返于本位，则下厥矣。明 既逆于下，势必龙雷之火应之，血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者，非直不治 也。吾为大辟其扃，则以键脾中之阳气为第一义。健脾之阳，一举有三善：一者脾 中之阳气旺，而龙雷之火潜伏也；一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞，如太空不留纤翳 也；一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其已竭之血也。今方书妄引久嗽成 劳，痰中带血之阳证，不敢用健脾增咳为例，不思咯血即有咳嗽，不过气遵，气下则 不咳矣，况原无咳嗽者乎。古方治龙雷之火，每用桂、附引火归元之法，然施之于暴 血之证，可暂不可常，盖已亏之血，恐不能制其悍，而未动之血，恐不可滋之扰耳。 此以土为先，土厚则浊明不升，而血患自息也。 血溢《原病式》云：血溢者，上出也。心主血，热甚则血随火而妄行。或谓呕 吐紫凝血为寒者，误也。此非冷凝，由热甚销烁而为稠浊，热甚则水化制之，故赤兼 黑而为紫也，泻心汤。盖火性急速，故至溢脱，从未见有属阴寒者耳。或偶触破伤， 血遂泉涌不止，惟用十全大补汤，频频多服，外用杏仁研细，拌白面水调涂之。 九窍出血 是证非中毒，即跌扑受伤。中毒者，用生羊血等法。受伤者，观其 人不发热，尚能饮食者，频灌热童便。无故发热，九窍出血者，肝肾疲极，五藏内崩 也，多不可治，若见血水必死。若因劳伤者，补中益气倍参、芪，或胎发灰、大蓟汁， 人参汤调服；或血余灰，每服二钱，以茅根、车前草煎汤调下。 气有余便是火，血随气上，补水则火自降，顺气則血不逆。阿胶、牛膝、丹皮，补 水之药也；苏子、橘红、沉香，顺气之药也；童便者，引血归下窍，兼有行瘀之能；藕汁 者，达血使无滞，而有止澀之力。脉来沉实，腹中满痛，或吐血块，或为瘀血蓄血，当
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卷之五 131 妇、桃仁、赤芍、延胡索、蓬术、大黄之属；怒伤肝木，则血菀于上，使人薄厭，沉香、木 香、青皮、芍葯、丹皮之属；劳心，莲肉、枣仁、薯 、茯神、紫菀、柏仁、丹参之属：房 劳，熟地、枸杞、牛膝、杜仲、鹿茸、人参之属；血热，地骨、丹皮、犀角；血寒，桂心、附 子；血热不止，山栀灰、黄连灰；血瘀，发灰、大黄灰、千漆灰；血寒，千姜灰；血滑，棕 榈灰、莲房灰；血虚，地黄灰。三七、郁金，行血中之气；侧柏，凉血中之热；大小蓟， 行血中之滞；茅根，导之使下行也。 〔诊〕《经》日：安卧脉盛，谓之脱血。失血脉数大为阳盛；涩细为少血；细数为 阴火郁于血中；扎为失血，血虚气不归附也；弦紧胁痛为瘀结，诸血皆属于肝也。脉 来寸口大，尺内微，为肺中伏火；尺中盛而寸口虚大，为肾虚阴火；尺滑而疾，为血虚 有热。右手虚大，为脾胃之火；左手数盛，为肝胆之火。大抵失血，脉徽弱细小而和 缓者易治；洪数实大弦急，或虽小，按之如引葛，如循刀，及衄血身热，脉至而搏，呕 血胸满引背，脉小而疾者，皆不治。 汪石山治一中年人，面色苍白，平素内外过劳，或为食伤，则咯硬痰而带血丝。 因服寒凉清肺消痰药，至五十余剂，声渐不清，而至于哑，夜卧不寐，醒来口苦舌干， 而常白胎，或时喉中梗痛，或胸照痛，或嗳气，夜食难化，或手靠物，久则麻木，常畏 寒，不怕热，前有癫疝，后有内痔，遇劳即发。初诊，左脉沉弱而缓，右脉浮软无力。 续后三五日一诊，或时心肺二部浮虚，按不应指，或时脾脉轻按格指，重按不足，又 时或数或缓，或浮或沉，或大或小，变动无常。夫脉无常，血气虚而随火用事也，譬 之虚伪之人，朝更夕改，全无定准。以脉参证，其虚无疑。薑劳则气耗而伤肺，肺伤 则声哑；又劳则伤脾，脾伤則食易积；前疝后寿，遇劳則发者，皆因劳耗其气，气虚下 陷，不能升降故也。且脾喜温恶寒，而肺亦恶寒，故曰：形寒饮冷则伤肺。以既伤之 脾肺，复伤于药之寒凉，则声安得不哑，舌安得不胎。胎者，仲景谓之胃中有寒，丹 田有热也。夜不寐者，由子盗母气，心虚而神不安也。痰中血丝者，由脾伤不能固 血也。胸痛嗳气者，气虚不能健运，食郁于中而爱气，或滞于上则胸痛。遂以参、芪 各四钱，麦冬、当归、贝母各一钱，远志、枣仁、丹皮、茯神各八分，菖蒲、甘草各五分， 有食则加山楂、麦芽，隨病出入，服年余而渐愈。此病属于燥热，故白术尚不敢用， 况他燥剂乎。 又诊一人，年二十余，形瘦色脆，病咳血，医用滋阴降火清燥之药，延及三年不 减。又一医用参苏饮去人参，服之病益剧。延汪诊之，脉虽五至而细，其证皆逆不 可治也。或曰：五至平和之脉，何不可治？汪曰：五藏已衰，六府已竭，九候虽调，犹 死也，视其形证，皆属死候。经曰：肉脱热甚死，嗽而下泄上嘴者死。嗽而左不得 眠，肝胀；右不得眠，肺胀，俱为死证。今皆犯之，虽能饮食，不为肌胀，去死近矣，越 五日果死。凡患虚劳，犯前数证，又或嗽而声哑，喉痛不能药食，或嗽而肛门发瘘 者，皆在不救，医者不可不知。 喻嘉言治一人，素有失血病，展起陡暴一口，倾血一盆，喉间气壅，神思飘荡，壮 热如蒸，颈筋粗劲，诊其脉尺中甚乱。日：此昨晚大犯房劳也。因出验血色，如太阳 之红，再至寝所谓曰：少明之脉系舌本，少阴者肾也，今肾家之血，汹涌而出，舌本已
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132 张氏医通 硬，无法可以救急，不得已用丸药一服，镇安元气，若得气转丹田，尚可缓图。因浓 煎人参汤下黑锡丹三十粒，喉间汩泪有声，渐入少腹，顷之舌柔能言，但声不出，急 用润下之剂以继前药，遂与阿胶一两溶化，分三次热康，半日服尽，身热渐退，颈筋 渐消，进粥，与补肾药，多加秋石，服之遂愈。 石顽治刑部汤元洲，八十二，而痰中见血，服诸宁嗽止血药不应，脉得气口芤 大，两尺微紧，面色槁白，屡咳痰不得出，咳甚方有黄色结痰，此精气神三者并亏，兼 伤于热，耗其津液，而咳动肺胃之血也。因其平时多火，不受温补，遂以六味丸合生 脉散加萎蕤，煎膏服之，取金水相生，源流俱泽，而咳血自除，不必用痰血药也。 又治钱曙略，久咳吐血，四五日不止，不时哄热面赤，或时成盆成碗，或时吐粉 红色痰，至夜则发热自汗，一夕吐出一团，与鱼肠无异，杂于鲜血之中，薄暮骤涌不 已，神气昏昏欲脱，灌童子小便亦不止。同道相商无策，因思瘀结之物既去，正宜峻 补之时，遂猛进独参汤，稍定，缘脉数疾无力，略加肉桂、炮姜、童便少许，因势利导， 以敏虚阳之逆；一夜中尽参二两，明晨其勢稍定，血亦不来，而廉粥渐进，脉息渐和， 改用六味丸作汤，调补真阴，半月而安。同时有胡又曾，亦患虚劳吐血，一夕吐出如 守官状者一条，头足宛然，色如樱桃，不崇期而毙。 陆晦庵曰：昔余患吐血，暴涌如潮，七八日不已，吾吴诸名家，莫能救止。有云 间沈四雅寓吴中，延请调治，慨然担当，求其定方，用人参三两，附子一两，肉桂一 钱，举家惶惑，未敢轻用，越二日，其血益基，更请诊視，求其改用稍缓之方。彼云： 病勢较前更剧，前方正欲改定，始克有济，更加人参至五两，附子至二两，亲戚见之 愈惊。彼曰：喘呕脱血，数日不止，且头面哄热，下体厥冷，正阳欲脱亡之兆，命在呼 吸，若今日不进，来日不可为矣。子侄輩恳其稍裁参、附，彼坚持不允，力谕放胆煎 服，仆当坐候成功。亲友见予势急，且见其肯坐候进药，料可无虞，遂依方求服。彼 欣出熱附二十余块授咀，面称二两，同人参五两，煎成入童便、地黄汁一大碗，调肉 桂末冷膨；服后少顷，下体至足微汗，便得熱睡，睡觉血止嘴定，周身柔和，渐可转 侧，因馈十二金，求其收功，不受，加至二十金始受。愈后，盛见垤先生见其一剂而 效，心甚疑骇，询其居常无病时，恒服人参两许无间，今虽五两峻补，止煎数沸，其味 未尽，犹可当之。至于血证，用附子二两，从古未闻，因密贻其制药者，云惯用附子 汁收入甘草，其附已经煎过十余次，虽用二两，不抵未煎者二三钱，始知方士之术如 此。 飞畴治苏天若乃郎宾旭，新婚后，于五月中暴吐血数升，昏夜遨視，汤药不及， 命煎人参五钱，入童便与服。明展诸医威集，以为人参补藏瘀血，难以轻用，议进生 地、山栀、牛膝等味。予曰：六脉虚微而数，无瘀可知，血脱益气，先圣成法，若谓人 参补瘀，独不思血得寒则凝，反无后患耶今神魂莫主，转側昏晕，非峻用人参，何以 固其元气之脱乎。遂进参一两，二服顿安；次与四君、保元、六味等间服；后以乌骨 鸦丸调理而痊。
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卷之五 133 溲 血 《经》云：胞移热于膀胱，则癃溺血。可知血之由，无不本诸热者。多欲之人， 肾阴亏损，下焦结热，血随出，脉必洪数无力，治当壮水以制阳光，六味加生牛膝。 溺血不止，牛膝一味煎膏，不时服之。 有气虛不能摄血者，玉屑膏最妙，方用人参、黄芪等分为末，以白莱菔切片蜜 炙，不时蘸末食之，岂非虚火宜补宜缓之意欤！然痛属火盛，则谓之血淋；不痛属 虚，谓之瘦血，二者不可不辨。 瘦血，先与导赤散加桂、苓作汤，若服药不效，此属虚，五苓散加胶、艾，下四 味鹿茸丸。 小便自利后有血数点者，五苓散加桃仁、赤芍。暴病脉滑实者，加大黄、滑石、 甘草、延胡索下之。瘦血日久，元神大虚而挟虚热，所下如砂石而色红，有如石淋之 痛，神砂妙香散加泽泻、肉桂；病久滑脱者，去黄芪、山药、桔梗、木香，加煅飞龙骨、 益智仁，即王荆公妙香散；虚寒，以此汤吞四味鹿茸丸。 老人溲血，多是阴虚，亦有过服助阳药而致者，多难治，惟大剂六味丸加紫菀茸 作汤服之。 咳而溲血脱形，脉小劲而搏，逆也。 瘦血日久，形枯色痿，癃闭如淋，二便引痛，喘急虛眩，行步不能者，与死为邻 矣。 石顽治中輸徐艺初夫人，血两月不止，平时劳心善怒，有时恼怒，则𦟌塞气 壅，鹿门诸医，杂治罔效。遍遨吴门娄东松陵诸名家，因而下及于余，余至，方进香 善饮一服。及诊切之，两手关尺皆弦细少力，两寸稍大而虚。遂疏异功散方，令其 久服，可保无虞。若有恼怒，间进沉香降气散，一切凉血滋明，咸宜远之，以之治病， 徒滋伤胃之患，而无阳生之力也。观列坐诸医，谄谀万状，各欲献伎以運其能，惭余 疏迈，不请趋跄于时，况余園侄孙寿民，又为刑部健庵之情，与艺初郎身至戚，不便 久留，因谓之日：东南名公云集，无藉刍荛，明晨遂扁舟解维。后闻诸治不效，更延 他医，究不出参、术收功耳。 又治内弟顾元叔溺血， 孔不时疼酸，满则周身麻木，头旋眼黑，而手足心经脉 绌急，酸麻尤甚，脉来弦细而数，两尺搏坚。与生料六味，或加牛膝，或加门冬，服之 辄效，但不时举发，复以六味合生脉，用河车熬膏代蜜，丸服而痊。 一徽商夏月过饮烧酒，溺血，或用辰砂益元散不效，服六味汤亦不效。予用导 赤散，三啜而愈。 有文学宋孝先，年七十余，溺血点滴涩痛，诸药不效，服生料六味亦不效，云是 壮岁鳏居，绝欲太早之故。或令以绿豆漫湿，捣绞取汁，微温日服一碗而愈，煮熱斑 不应也。
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134 张氏医通 下血 血之在身，有阴有阳。阳者顺气而行，循流脉中，调和五藏，酒陈六府，如是者 谓之营血也。阴者居于络脉，专守藏府，滋养神气，满润筋骨。若是藏感内外之邪 伤，则循经之阳血，至其伤处，为邪气所阻，漏泄经外；或居络之阴血，因着留之邪擗 裂而出，则皆滲人肠胃而泄矣。世俗每见下血，率以肠风名之，不知风乃六淫中之 一耳，或有风从肠胃经脉而入客者，或外淫风木之邪内乘于肠胃者，则可谓之肠风。 若其他不因风邪，而肠胃受火热二淫，与寒热燥湿，佛郁其气，及饮食不节，用力过 度，伤其阴络之血者，亦谓之肠风可乎？盖肠风所下之血，清而色鲜，四射如澱，乃 风性使然，《素问》所谓久风入中，则为肠风飧泄是也。先与泻青丸一二剂，后与逍 遥散，加酒煮黄连、羌、防、乌梅；虚人，人参胃风汤最捷，人所不知；若肛门射血如 线，或点滴不已者，乃五寿之血，当详本门治之。血浊而色黯者为藏毒，蘊积毒气， 久而始见也，宣小鸟沉汤下黑神散。脉实便秘势盛者，藏连丸。肠风挟湿毒者，下 如豆汁兼紫黑瘀血，此醇酒厚味所酿之湿，由足阳明随经人胃，淫溢而下也。脉细 有寒者，升阳除湿防风汤。脉数有热者，去二术，加黄连、当归、甘草。 肠风下血，以刘寄奴半两，芽茶一两，墨灰三钱为散，分三服，乌梅汤送下，其血 立止，后宜多服归脾汤调理。 肠风下血，其血另作一派澱出，远射四散如筛，腹中作痛，乃阳明气冲热毒所作 也，人参败毒散；不应，用升阳除湿和血汤。 宿有血证，因时热下紫黑血，乃湿毒肠澼，阳明少阳经证也，升阳益胃汤。 下血久而不已，面色痿黄，下元虚惫者，四君子加黄芪、归、芍，下断红丸；虚甚， 十全大补汤去茯苓，加防风。 洁古云：下血，防风为上使，黄连为中使，地榆为下使。 〈千金》云：先见血后见便为远血，宜服黄土汤；先见便后见血为近血，宜服赤小 豆当归散（《金匱》以先便后血为选血，先血后便为近血，传写之误。因胃中受冷不能統血，失 其营运而下，故宜黄土汤温之。若大肠受热不能摄血，营行过疾而下，故宜赤小豆当归散清 之）。 色鲜紫者为热伤阴络，槐花炒研，米汤服之，槐角煎膏尤妙；色稀淡者为脾虚， 一味白术，米汤丸服；色瘀晦者为积血，以乱发二两，红花四两，人炀成罐中煅过，去 红花灰，止用发灰，研细分三服，空心炒黑地榆煎汤送下，三日必效。 下血虽日大肠积热，亦当分虚实，不可纯用寒凉，必加辛散为主；久之不愈，宜 理胃气，兼升举药，故大便下血，多以胃药收功，不可徒用苦寒也。 戴复庵曰：色鲜红为热，色瘀淡为寒。寒血因肠胃受冷，营行失度而下，四物加 炮姜、炙甘草；热血因热毒之气，蕴于肠胃，或饮酒过度，及炙嫥所致，四物加茜 根、槐花、酒黄连、炒黑山栀之类。 因冷饮中寒，或杂食生冷，血为寒凝而下，必腹痛色晦淡，宜附子理中倍炮姜， 加酒黄连。
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卷之五 135 阴结便血者，厥阴肝血内结，不得阳气统运，入汤间而下，非谓阴寒内结也， 补中益气倍黄芪，加炮姜。上二证，诸家悉采《宝鉴》平胃地榆汤、结阴丹，从无言及 其非者，敢力正之。 内伤癌血，胸胁小腹急痛，桃仁承气汤、代抵当汤，随痛之高下选用。大黄俱宜 童便浸透，更用韭汁制，虚人，可略加桂、附二三分；若瘀滞色晦不鲜者，久当用温血 药，始得奏效。 血枯大便燥结而下鲜紫血者，此大肠燥结而下也，一味槐角膏凉润之。又方， 真麻油冲入腐花，空腹食之，三日即愈。 肠风便血，一味旱莲花，浓煎葱白汤过口，一服立效。又方，治肠风便血，刘寄 奴半两，松萝茶一钱，乌梅肉一枚，煎服效。 中蛊藏府败坏，下血如鸡肝，如烂肉，心腹绞痛者是也，治用马兰根末，水服方 寸匙，随吐而出。 李士材治一人，患肠风下血，久用四物、苓、连、槐花之属，屡发不止，面色痿黄， 诊其脉惟脾部浮而缓，此土虚而风湿交乘也。遂用苍术三钱，茯苓、人参、黄芪、升 麻、柴胡、防风各一钱，四剂而血止；改用十全大补汤，调理而愈。 石顽治吴兴韩晋度春捷锦旋，患腹痛泄泻下血，或用香连丸，遂饮食艰进，少腹 急结，虽小便癃闭，而不喜汤饮，面色痿黄，昼夜去血五十余度，邀余诊之。气口脉 得沉细而紧，询其所下之血，密晦如苋汁。与理中加肉桂二钱，一剂溺通，小腹即 宽，再剂血减食进，四剂泄泻止。三四次去后微有白胶，与补中益气加炮姜，四剂而 康。 蓄血 夫人饮食起居，一失其节，皆能使血瘀滞不行也。衄者，血蓄上焦，犀角地黄 汤；心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承气汤；脐腹下肿大便黑者，血着下焦也，抵当 汤丸、下瘀血汤及代抵当汤，随轻重选用。三焦蓄血，俱见左脉，以肝主诸血故也。 登高坠下，重物撞打，箭篾刃伤，胸腹积血不散，以童便同酒煎大黄，随轻重下 之，或香壳散加童便。腰胁滞痛，复元通气散去牵牛，加枳壳、柴胡、牡丹皮。恶血 留于腹胁，痛不可忍，复元活血汤；挟血如见祟状，当归活血汤。醉饱入房，竭力伤 肝，蓄血在胃口者，韭汁、童便下越鞠丸，不应，合平胃散去苍术加桃仁、丹皮相和 服；虚人，理中、越鞠相和服。在少腹，代抵当丸加熱附子三分；虚者，必加人参钱许 以助药力。 身有寒热发黄，脉弦细而伏，服补泻诸药不应，〈千金》用大黄、芒硝、归尾、桃 仁、人参、桂心为散，酒服二方寸匙，藉参、桂之力以攻 。 青肥盛，多味痰湿热，血蓄胃口，或兼胁满，或少腹结痛，朝用濬血丸，兼培胃 气，夕用变通抵当丸，专散蓄血，方得峻药缓攻之妙。 虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去其血，桃核承气加人参五 钱，分三服缓攻之，可救十之二三。又中气虚人，胃脘有死血，每食姜汤必呃，宜人
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136 张氏医通 参、云术各二两为末，桃仁一两，同干漆炒，去漆细研，蜜丸弹子大，早晚细嚼一丸， 醇酒下。 石顽日：蓄血下黑如漆，最为危殆，但下后神气稍宁，脉无变异，即为可疗；若下 后神气昏馈，脉见虚脱，加以厥冷呃逆，多不可數。如针工威文郁，停食感冒后，大 便下黒如 ，烦扰不宁，脉来 劲而数，此瘀垢未尽，与归、丹、苓、桂、牛膝、鲮（4 之属，复下瘀黑升许而瘥。 严文式泰山（失记蛀氏）积劳发热，七八日间，亦下黑如漆，两日后神识稍安，脉 来漏弱，知瘀黑已尽，与独参汤、童便，调补而痊。 目科邹泰甫，怒气伤肝，呕逆不食，五六日后下血如漆，脉得弦小而疾，按之则 衰，此瘀去而肝气未平也，沉香降气散疏之愈。 礼科姜如农，气竭肝伤，而下瘀血，光亮如漆，三四日连绵不已，神识昏迷，时加 微呃，脉来弦大而扎，此正气告匮，脉随虚阳鼓激而见虚大也，虽仓扁复生，奚益哉？ 李士材治张鸣之，吐血两年，面色痿黄，潮热咳嗽，膈有微痛，脉数而沉且搏，其 痛不可按，而甚于夜分，是坚血蓄积，非大下之不可。又以久病未敢峻攻，用郁金、 降真、归、地、山甲、蓬术、人参，下血如漆者教次，而痛減；月余复痛，此病重而药轻 也，乃以大黄、干漆、蓬术、郁金、山甲、肉桂、归尾、桃仁、虻虫为丸，每日服参、芪之 剂，午后服丸药钱许，十日，血积大下，数次而安。 卢不远治来熙庵廉宪乃侄，身体丰硕，伤寒已二十八日，人事不省，不能言语， 手足扬掷，腹胀如鼓而热烙手，目赤气粗，齿槁舌黑，参、附、石膏、消、黄、芩、连，无 不遍服，诸名公已言旋矣。诊之，脉浊鼓指。用大黄一两，佐以血药一剂，下黑臭血 一二斗少苏，四剂始清。夫治病用药，譬之饮酒，沧海之量，与之涓滴，则喉唇转燥 矣，顾若大躯体，病邪甚深，不十倍其药，何能克效哉！ 诸 痡 《素问》云：寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿 而后痛者，形伤气也。 寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩略，缩𤦔则脉绌急，脉绌急则外引小络，故卒然 而痛，得炅则痛立止，因重中于寒则痛久矣。 寒气客于经脉之中，与灵气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从 上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。 寒气客于肠胃之同，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按 之痛止。 寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。 寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，