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卷之五 137 故喘动应手矣。 寒气客于背俞之脉，则血脉涩，脉涩则血虚，血虚則痛，其俞注于心，故相引而 痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。 寒气客于厥阴之脉，厥明之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血涩脉急， 故胁肋与少腹相引痛矣。 厭气客于阴股，寒气上及少腹，血澀在下相引，故腹痛引阴股。 寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注于大经，血气稽留不得行，故宿 昔而成积矣。 寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未人，故卒然痛死不知人，气复返则生 矣。 寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。 寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。 热气客于小肠，肠中痛，瘴热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。 岐伯历举卒痛一十三条，属热者只一条，余皆属寒。辦之之法，当知按之痛缓 者为纯寒，痛甚不可按着为寒伏火邪，以能闭塞阳气最甚也。 张介宾日：后世治痛之法，有日诸痛属实，痛无补法者；有日通则不痛，痛则不 通者，有日痛随利减者，互相传授，皆以为不易之定法，不知形实病实，便闭不通者， 乃为相宜，或形虚脉弱，食少便者，岂容混治。观王荆公解痛利二字日：治法云， 诸痛为实，痛随利减，世俗以利为下也。假令痛在表者，实也；痛在里者，实也；痛在 血气者，亦实也。故在表者，开之则愈；在里者，下之则愈。在气血者，散之行之则 愈。岂可以利为下乎！宜作通字训则可。此说甚善，已得治实之治矣。然痛证亦 有虚实，治法亦有补泻，辨之不可不详。须知痛而胀闭者，多实；不胀不闭者，多虚。 拒按者，为实；可按者，为虚。喜寒者，多实；爱热者，多虚。饱则甚者，多实；饥则甚 者，多虚。脉实气粗者，多实；脉虚气少者，多虚。新病年壮者，多实；久病年衰者， 多虚。补而不效者，多实；攻而愈剧者，多虚。痛在经者，脉多弦大；痛在藏者，脉多 沉微。故表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者，阴不足也，非养营不可。 上虚而痛者，心脾伤也，非补中不可；下虚而痛者，肝肾败也，非温补命门不可，亦泥 痛无补法，则杀人矣。 头痛（头风、當头风、眉禮骨痛、真头痛、头童、头搖、颈項强痛、天白蚁） 《经》云：风气循风府而上，则为脑风。新沐中风，则为首风。首风之状，头面多 开恶风，当先风一日則病甚，头痡不可以出内，至其风日则病少愈。 头痛数岁不已，当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛齿亦 痛，名曰厥逆。 头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则人肾。 心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳少阴。
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138 张氏医通 头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。 真头痛，头痛甚则脑尽痛，手足寒至节，死不治。 《难经》日：手三阳之脉受风寒，伏留而不去，则名厥头痛，入连在脑者，名真头 痛。 按：头者，天之象，阳之分也。六府清阳之气，五藏精华之血，皆朝会于高 。 天气所发，六淫之邪，人气所变，五賊之运，皆能犯上而为灾害。或蔽覆其清明，或 坠過其经隧，与正气相薄，郁而成热，则脉满而痛；若邪气穑留，亦脉满而痛，是皆为 实也。若寒湿所侵，虽正气衰微，不与相薄而成热，然邪袭于外，则血凝而脉缩，收 引小络而痛，得温则痛减，是为虚也。因风而痛者，抽掣恶风，或开自出；因暑而痛 者，或有开，或无汗，皆恶热而耳前与额胀痛；因湿而痛者，头必重，遇阴天尤甚；因 痰饮而痛者，亦昏重而痛，愤愦欲吐；因寒而痛者，绌急恶寒；因气虚而痛者，遇劳则 甚，其脉大；因血虚而痛者，痛连鱼尾，善惊惕，其脉扎，或沉数。头痛自有多因，而 古方每用风药者，盖高 之上，惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。在 风寒湿者，固为正用，即虚与热者，亦假引经耳。 薛立斋云：按头痛除风寒外，多主于痰。痛甚者，乃风毒上攻。有血虚者，有气 虚者，有诸经气滞者，有六气外伤，有劳役内伤，有可吐者，有可下者，当分虚实寒热 兼变而治之。痰多，加味导痰汤；风毒，消风散；血虚，芎归汤加葱、豉、全蝎；气虚， 六君子加葱、豉；气滞，苏子降气汤。痰多宜吐者，稀涎散，或栀子豉汤加葱白；火郁 宜下者，凉膈散加清酒；痰火俱盛者，滚痰丸。 头痛诸药不效，其痛更甚者，此督脉为病也，宜茸朱丹。 上热头痛目赤，下寒足珩为甚，大便微秘，既济解毒汤。 大寒犯脑，内至骨髓，则头痛齿亦痛，羌活附子汤。 头痛干呕吐涎沫，吴茶萸汤。 风气循风府而上，则为脑风，项背恶寒，脑户极冷，当归四逆汤。 因发散太过，头痛转剧，小建中加当归、童便。 风火相煸，额与眉校俱痛，选奇汤加葱、豉。 徇紫招尤，目瞑耳聋，肝虚风动也，六君子加钩藤、羌、防、芎、归、甘菊。 头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生，或劳役动作则痛，此气虚火动也，补中益气 加川芎、蔓荆子。 胃热火炎，动作则痛，烦渴引饮，面赤便秘者，川芎茶调散加酒炒芩、连、梔子、 石膏。势盛脉实者，酒炒大黄末五钱，浓茶调服。 血虚痛连鱼尾，四物加人参、细辛、蔓荆。 有霉疮毒发头痛，颐下左右如蚯蚓徐行人耳，顶上起疙瘩块，冷则痛甚者，山牛 汤；不应，作结毒治之。 头与腹俱痛有五：臭毒头痛，则与腹俱痛，一味香附，煎成放凉服。 伤酒、伤湿，亦有头腹俱痛，但伤酒食，则兼呕逆眩晕，《外台》茯苓饮加煨葛根； 伤湿则腹隐隐痛，头重不能举，羌活胜湿汤，外用瓜蒂散搐鼻。有不伏水土头腹俱
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卷之五 139 痛者，香正气散。有疮毒人腹，头与腹俱痛者，黄连解毒汤加腊茶。 有头痛止则腹痛，腹痛止则头痛，此属脾血虛，胃中有火，随气辄上辄下而 然，芎、归、芍药、黄连、木香；不应，加童便、香附、葱白。 〔诊〕寸口脉中手短者日头痛。寸口紧急，或短或弦或浮皆头痛。浮滑为风 痰，易治；短涩为虚，难治。浮弦为风，浮洪为火，沉细或缓为湿。寸弦日头痛；寸口 脉浮，中风发热头痛。 头风，薛立斋云：偏正头风，久而不愈，乃挟痰涎风火，郁過经络，气血壅滞，甚 则目昏紧小，二便秘涩，宜砭其血以开郁解表，逍遥散。偏左，加黄苓、葱、豉；偏右， 加石膏、葱、豉；郁甚，合越鞠；兼湿，瓜蒂散搐鼻；兼风火而发，选奇汤加石膏、葱、 豉、芽茶；夜甚，加酒白芍，或川芎茶调散加细辛、石膏、甘菊。 凡怒则太阳作痛者，先用小柴胡加茯苓、山栀，后用六味丸，常服以滋肾降火， 永不再发。 凡头痛必吐清水，不拘冬夏，食姜即止者，此中气虚寒，六君子加当归、黄芪、木 香、炮姜。 烦劳则头痛，此阳虚不能上升，补中益气加蔓荆子。 头风宜热药者多，间有挟热而不胜热剂者，消风散，或川芎茶调散加酒黄芩；轻 者只用姜汁收入，陈茶叶内煎服，汗出即愈，此屡验者。凡风热头痛，并宜用之，与 选奇汤不珠。 头风多开，当先风一日则痛甚，至其风日則病少愈者，半夏苍术汤。 湿热头风，遇风即发，选奇汤加川芎、柴胡、黄连，名清空膏，不拘偏正并用。 偏正头风作痛，痛连鱼尾，常如牵引之状，发则目不可开，眩晕不能抬举，芎辛 汤，每服加全蝎五个；觉上膈有热，川芎茶调散加片苓。 有痰湿头痛，其人呕吐痰多，发作无时，停痰上攻所致，导痰汤加減，或合芎辛 汤丸妙；寒痰厥逆头痛，《三因》芎辛汤。一切偏正头风攻注，属虚寒者，大追风散。 肾气厥逆头痡，四肢逆冷，胸膈痞闷多痰者，玉真丸。 有肾藏阳虚之人，素有头风，发动则挟湿热上攻，头面肿胀，项后两向筋紧作 痛，甚则牵引腰脊，其脉逮细而数，〈千金》大三五七散，并用《金匮）头风摩散，慎不 可用清热败毒等药。 有风痰头痛，发时面颊青黄晕眩，目不欲开，懒言身体重，兀兀欲吐，此欲成头 风也，二陈汤加胆星、天麻、蝎尾。 痰厥头痛，两寸脉滑而弦，眼重头旋，恶心烦乱，吐清水，气短促，心神不安，语 言颠倒，目不敢开，如在风露中，头疼如裂，身重如山，胸满呕逆，四肢厥冷，半夏白 术天麻汤。有肥白气虚多痰人，卒然头痛，脉沉细，四肢厥逆；痰响吐涎，星香汤加 生附子。 热厥头痛，数年不愈，虽当严冬，犹喜风寒，其痛便止；略近温暖，稍见烟火，其 痛便甚，或为灸火，或为热药所致，宜选奇汤加川芎、柴胡、黄连、生地、当归、黄檗、 知母、荆芥、芽茶。
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140 张氏医通 风热伏于血分，加以寒邪外郁，即痛剧热甚，《宝鉴》石膏散。 湿热头痛，脉数而满，或两寸脉沉伏而数，身重肢节痛，或四肢面目浮肿，此证 多见于酒客，宜散湿解热，二陈、二术、酒芩、羌、防之类；不已，用透頂散搐鼻取涎， 随左右搐之，诞出即安。 丹方，治头风用蛇蜕炙脆为末，每服一钱，葱、豉煎数沸，和滓热报，不拘偏正皆 效，后发渐轻，再发再服，或加蜈蚣末三分，或加全蝎末三分，皆取截风之力也，每发 轻者一服，重不过二服也。 偏头风者，其人平素先有湿痰，加以邪风袭之，久而郁热为火，总属少阳厥阴二 经。有左痛忽移于右，右痛忽秘于左者，风火击动其痰湿之气，所以互换也。痛久 不已，令人丧目，目者肝之窍，肝风内动，则害空窍也。盖木邪亢盛，则生风生火，鼓 动胸中之痰积，皆随火上逆为患耳，先以川芎茶调散吐之，吐讫，可服川芎、薄荷等 辛凉清上搜风之剂。 偏头风，亦先风一日即发，湿痰与火伏头中，虽夏月常欲包裹，越婢汤加减。 湿，如泔制苍术，黑豆制川乌；火，加姜汁炒山栀；左，加酒黄芩；右，加姜汁、煅石膏； 湿热甚，连目肿者，加酒大黄；有邪风，加细辛、川芎、防风之类。 妇人头风，兼白带甚者，用白蜀葵花七朵（去蒂），川芎、当归各一钱，蕲艾八分， 水酒各半煎成，乘热先熏后服。 头风兼呕涎者，白槿树花，阴干焙脆为末，每服三钱，热酒调服；或用荷叶蒂七 枚，生姜七片，陈芽茶一撮，水酒各半煎服，覆汗瘥。头风脑中空痛，用当归、川芎各 三钱，黄牛脑子一个，和匀分三次，热酒送下，尽醉卧醒即愈。 头风诸药不效，用大附子一只切片，同绿豆一升煮熟，去附子，但服绿豆及汁即 愈。 偏头风，左属风者则浮肿，荆芥、薄荷；左属血者则疼热，川芎、当归。右属痰者 必体肥，苍术、半夏；左属热者必形瘦，黄苓、石膏。产后须倍用芎、归。遇寒即痛 者，属寒伏于脑，用《金匮》头风摩散。一法，用川乌末，醋调涂痛处。 又法，荜拔、细辛为末，猪胆汁调搐鼻中。 蓖麻子五钱去皮，大枣十五个擘，共捣烂，涂纸上，用箸卷之，去箸纳鼻中，良久 取下清涕即止，或牙皂末吹鼻中取嚏。 又法，以红娘子七枚，茴香七瓣，研为细末，同葱白头七个，连须研烂，涂痛处， 痛止，永不再发，不拘偏正皆效。 又外用诸方，如摘鼻瓜蒂散、透頂散、蓖麻貼法、一字散、一滴金，火筒散等，皆 应用之药，然不若用蒸法最效。方用川芎半两，晚蚕沙二两，僵蚕如惠者年岁之数， 以水五碗，煎至三碗，就矿锅中以厚纸糊满，中开钱大一孔，取药气煎蒸痛处，每日 一次，虽年久者，不过三五次，永不再发。平时置新鲜木瓜于枕边，取香气透达，引 散肝风，亦良法也。 雷头风 头痛而起核块者，雷头风也。或头中如雷之鸣，为风客所致，清震汤， 肿块宜刺出血。亦有因痰热生风者，半夏（用牙皂姜汁制，取净）一两，大黄（酒漫透纸
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卷之五 141 包 ，再漫再煨，熱极为度，净）二两，白僵蚕、连轺、橘红、桔梗、天麻各五钱，片苓七钱， 薄荷三钱，硝煅青礞石、白芷、炙甘草各一钱，蒸饼丸绿豆大，临卧茶吞二钱。 眉樓骨痛 此证多属阳明风热，有虚实二途。虚而痛者，见光明即发，选奇汤 加归、芍；实则眼不可开，昼静夜剧，选奇汤加葱、豉。风盛，加葛根；火盛，加石膏。 按戴复庵云：二证皆属于肝火，虚则地黄丸，实则导痰汤。大抵此证清火散风不应， 即当滋阴，若泛用风药，则火热上升，其痛愈甚矣。痛久成头风，发则眉棱骨痛者， 选奇汤加川芎、白芷、荆芥、柴胡。 真头痛 天门真痛，上引泥丸，且发夕死，夕发且死。脑为髓海，真气所聚，卒 不受邪，受邪则不可治。古法，用黑锡丹，灸百会穴，猛进参、附，可救十中之一；然 天柱折，手足寒至节，必死不治。 头重 湿热上攻，所以头重，秋、冬、春，俱宜羌活胜湿汤；夏暑，苍术白虎汤，并 瓜蒂搐鼻。若时行疫疠之时，患头重者，败毒散加苍术、藁本；内伤元气，头重气乏， 补中益气加苍术、蔓荆子。 头摇 头摇有二证：风火相煽，卒然头摇，项背强痛，少阳经证也，小柴胡去参 加防风；里实腹痛，不大便而头摇者，阳明府证也，凉膈散、大柴胡选用。若老人及 病后辛苦人，因气血虚，火犯上而鼓动者，十全大补汤、大建中汤并加羌活。 颈项强痛 邪客于三阳则痛，寒搏则筋急，葛根汤；风搏则筋弛，桂枝汤加葛 根；然多有挟痰，难以回顾者，乃痰客太阳，二陈加酒芩、羌活、红花。 天白蚁 头内如虫蛀响者，名天白蚁。多属于火，亦有因痰湿在上者。丹溪 云：瘦人皆属于火，宜薄荷、栀子、茯苓、甘草、细辛、川芎、黄芩、石膏、芽茶之类；肥 人皆属湿痰，半夏、茯苓、枳实、黄连、天麻、胆星、苍术、黄檗、芽茶之类。戴复菴云： 头中鸣响，有虚有实。实者用凉膈散、礞石丸下夺之；虚者非独参、保元、六味、八 味、茸朱丹、鹿茸丸等药调补不应也。丹方，用茶子为细末，吹鼻中。盖响属火，茶 子轻清，行清道，散過伏之火故也。凡头风药中必用茶引，即此可悟。 程文彬治一妇患头风，虽盛暑必以帕蒙首，稍见风寒，痛不可忍，百药不效。盖 因脑受风寒，气血两虚，气不能升，故药不效。令病人口含冷水仰卧，以姜汁灌入鼻 中，摘立止，与补中益气加细辛、川芎、蔓荆、白芍，数脹而愈。用姜汁滴鼻中，开久 郁之风寒也；若寒湿郁痛，用独颗蒜汁滴之；火郁头痛，以白莱菔汁滴之。左應滴右 鼻，右患滴左鼻良。 李士材治顾淡之，劳神之后，躁热甚，头角掣痛，时作时止，医禁其食而解表，四 日议攻里。诊之脉不浮紧，安得表邪；又不沉实，安得里邪？只手太明大而无力，为 神劳太过，乃虚烦类伤寒也，先饮麋粥，用大剂归脾汤而愈。 面痡 面为阳明部分，而阳维起于诸阳之会，皆在于面，故面痛皆因于火。而有虛实 之珠，暴痛多实，久痛多虚。高者抑之，郁者开之，血热者凉之，气虚者补之，不可专 以苦寒降火为事。许学士治鼻频间痛，或麻痹不仁，如是数年，忽一日连口唇颊车
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142 张氏医通 发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨，在频与颊上常如糊，手触之则痛。此足阳明 经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行，故有此证，或以续命与之不效，以犀角升麻 汤与之，数日愈。夫足阳明胃也，胃中腥膻五味，无所不纳，其腐熟水谷之毒，皆聚 于胃，故方以犀角为主，升麻佐之，专解饮食之毒，余皆涤除风热之药也。 有老人过劳，饥则面痛，补中益气加芩、栀、连翘、鼠粘、黑参。 因郁结积成胃热，遂患面痛，越鞠丸加山栀、连翘、贝母、橘红之类。 心痛胃脘痛（心疝、心 ） 《灵枢〉云：邪在心则心痛，喜悲，时眩仆（此言胞络受邪，在府不在藏也）。 手少阴之脉动，则病嗌干心痛，渴而欲饮（此言别络受那，在络不在经也）。 厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。 腹胀胸满，心痡尤甚，胃心痛也。 如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。 色苍苍如死状，終日不得太息，肝心痛也。 卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。 真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。 五藏之滞，皆为心痛。肾心痛者，多由明火上冲之故；胃心痛者，多由停滞；脾 心痛者，多由寒逆中焦；肝心痛者，多由木火之郁，病在血分；肺心痛者，多由上焦不 清，病在气分。若知其在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则通之；火多实，则或 散或清之；寒多虚，则或温或补之。必真心痛者，乃不可治，否则但得其本，则必随 手而应也。 《金匮》云：九痛丸，治九种心痛。 兼治卒中恶腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气、落马 坠车、血疾等皆主之。忌口如常法。 仲景于胸痹后附此方，治九种心痛，以其久著之邪不同暴病，故药则加峻，而汤 改为丸，取缓攻不取急荡也。九种心痛，乃久客之剧证，即肾水乘心、脚气攻心等别 名也。痛久血瘀，阴邪团结，故用参、附温气散邪，药中加生狼芽、巴豆、吴茶萸驱之 使从阴窍而出，以其邪据胃中，结成坚垒，非直捣其巢，终不去也。后人心痛分为九 种，日饮，日食，日气，日血，日冷，日热，日悸，日虫，目疰，虽祖此义，而实未详《内 经》、《金匮》之旨也。 论日：诸心痛者，皆手少阴厥气上冲也。有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁 而吐，额上自汗，其脉洪大，知为热也，先宜越婢汤汗之，次用金铃子散清之。有火 实心痛者，因受时气，卒然发痛，大便或秘，久而注闷，心腹高起，按之愈痛，不能饮 食，急以凉膈散利之；不应，为食积痰饮留结也，煮黄丸、水煮金花丸选用。有寒厥 心痛者，手足逆而通身冷汗出，或大便利而不渴，气力微弱，其脉沉细，急以术附汤 温之。寒厥暴病非久病也，胡发夕死，当急救之。久痛非寒，暴痛非热，不可不察。 凡言心痛，都属胃脘。丹溪云：外受寒者，当温散；内受寒者，当温利。病久属
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卷之五 143 郁，郁则热，用山栀为热药之向导，必佐以生姜汁，多用台芎开之，或二陈加川芎、苍 术，倍加姜汁炒山栀。如痛甚者，加炮姜，为从治之法也。 外吸凉风，内伤冷物，寒客于胃，则卒然而痛，二陈加草豆蔻、干姜、吴菜萸；日 久发热，加姜汁炒川连、山栀。心腹绞痛如刺，两胁胀满，〈千金》高良姜汤。 脉实坚，按之心下满痛者为实，大柴胡汤。 脉弦数者，是木克土也，治之以小建中汤，取芍药味酸，于土中泻木；如脉沉细， 是水来侮土，治以理中汤，取干姜味辛，于土中泻水。 大寒客于心胸作痛，则呕逆不能食，腹中寒气上冲，痛不可按者，《金匮》三物大 建中汤，上散浊饮寒气，下安太阴。 寒气作痛，绵绵不绝，无增无减，术附汤加草豆蔻、厚朴。 风冷邪气，人乘心络，或府藏暴感寒气，上乘于心，卒然心痛，或引背膂，经久不 差，崔氏乌头丸。 凡心痛，脉沉而迟者，易治；坚大而实，浮大而长滑数者，难治。 因冷积痰气而痛者，理中汤去人参，加苓、半、丁香、木香、白豆蔻，或四七汤加 木香、肉桂；痛而气上急者，苏子降气汤去前胡，加木香；痰涎壅盛而痛，小半夏茯苓 汤加枳实，间进半硫丸。 郁痰作痛，或因恚怒劳力酒食而发，发则自下逆冲而上，后必作寒热，以郁必从 少阳而发出于外，其脉必数，其热与痛忽重忽轻，其证多渴而大便秘，治宜清中蠲痛 汤。 痰积作痛，脉滑而实，恶心烦满，时吐酸水，此因气滞，碍其道路，不得运行而作 痛，清中汤加香附、苍术、南星、滑石、木香、海石之类；如痰甚者，导痰汤加白螺螂壳 （燉过）一钱。 停饮恶心烦闷，时吐黄水，腹中辘辘有声而痛，胃苓汤。 胸痛短气者，水气在藏府也，轻者五苓散，重者用子和法取之；有痰，二陈汤加 姜汁。 气郁脉沉伏，或结或弦，胸中气壅，攻刺胀痛，沉香降气散。 中气虚，按之则痛定，二陈加炮姜，不应，理中汤；病久服耗气药太过，脉大或数 无力，亦为中气虚，六君子加炮姜。 心膈大痛，发厥呕逆，诸药不纳者，趁势以鹅翎探吐，痰尽而痛愈。 凡按之痛减者为虚，宜酸收，不宜辛散。 心痛属火，不时举发者，山栀姜汁炒黑，少加炮姜、甘草，一服立止。 平日好饮热酒，致死血留于胃口作痛，脉必涩或芤，饮下作呃，口中作血腥气， 手拈散加桔梗，开提其气；胃气虚人，不能行其药力者，加人参二三钱，用相反之味， 激其性以搜血也；壮盛者，代抵当丸加干漆灰；虚弱人，四物汤加桃仁、穿山甲、桂 心、蓬术、赤降香，煎服。 卒中恶心痛，用苦参一两，酢煮顿服，老弱者，分二三服。 若脉微欲绝，手足逆冷，肉桂一两，水煮分三服，效。
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144 张氏医通 虫痛，鹤虱一味为末，蜜丸，蜜汤下四五十丸，慎酒肉，取有形滓以人虫口也。 胃脘痛吐虫，曾服打积药不愈，是中气伤，当调中气为主。 虫痛面有白斑，唇红能食，或口中沫出，当以祛虫法治之。 因蛔作痛，痛有休止，令人吐蝈，蛔动故也，用川椒、乌梅、黄连、槟榔，煎服。 腸上隐隐作痛，坐不得卧，而吐臭秽痰涎，当作肺痈治之。 膈间肿痛，不能进食，但喜饮水，或咽肿，人迎盛而气口紧者，当作胃痈治之。 心疝 肾气逆上攻痛，必从脐下上升，小便难，此名心疝。生韭汁和五苓散，以 茴香煎汤下。或有疝气冲心而痛者，当于疝门求治。亦有脚气攻心而痛者，则于脚 气门求治可也。 心瘫 因胃口热，食易消，故瘥。《素问》谓之食瘗，为痰火鼓动所致，亦类中 消，小半夏茯苓汤加枳实；胃中火蕴而瘥，二陈加川连，或五苓散加辰砂；亦有病瘗， 呷姜汤数口，或进干姜温剂而愈，此膈上停寒，中有伏饮，见辛热则消也。 〔诊〕心脉微急为痛，短而数心痛，涩則心痛，脉浮大弦长者死，沉细者生。胃 脉微滑为痰饮，滑实为宿食，沉紧为冷积，沉涩为气滞，数为火，浮为风，弦为血，忽 大忽小者，为虫也。 东垣治一妊妇，冬至因恸哭，口吸风寒，忽病心痛不可恐，浑身冷气欲绝。曰： 此乃客寒犯胃，故胃脘当心而痛。急与草豆蔻、半夏、生姜、炙甘草、益智仁之类。 或日：半夏有毒，重妊服之可乎？日：乃有故而用也。岐伯曰：有故无陨也。服之遂 愈。 滑伯仁治一妇，盛暑洞泄，厥逆恶寒，胃脘当心而痛，引腹引脚，转为滞下，呕哕 不食，医以中暑霍乱治之益剧，脉三部俱微短沉弱，不应呼吸。曰：此明寒极矣，不 亟温之，则无生理。《内经》虽日用热远热，又日有假其气，则无禁也。于是以姜、附 温剂三四进，间与来复丹，脉稍有力，厥逆渐退，更与姜、附七日，诸证悉去，遂以丸 药除其滞下而安。 江应宿治一人，心脾痛，积十年矣，时发则连日呻吟减食，遍试诸方罔效。诊 之，六脉弦数。曰：此火郁耳。投姜汁炒川连、山栀泻火为君，川芎、番附、橘皮、枳 壳开郁理气为臣，反佐炮姜从治为使，一服而愈；再与平胃散加姜汁炒川连、山梔、 神曲糊丸，以刈其根，不复举矣。 李士材治张侗初，善怒善郁，且酬应繁剧，胸中痛甚，夜不成寐，医用菖蒲、枳、 朴、木香、豆蔻。珠不知此证属虚，虚则浊明不降，神气失夺，故痛且寤也。遂以归 脾汤，倍用人参、当归，不十剂而胸次快然安寝。 又治宋敬夫心腹大痛，伛偻不能仰，日服行气和血药罔效。其脉左滑而急，其 气不能以息，偶一咳攒眉欲鲍，为心疝无疑，以生姜饮粥，取小菌香、川棟子、青木 香、广木香、吴菜萸、木通、延胡索、归身、青皮，一服而痛減，五日而安。 胸 痹 《金匮》云：师曰：夫脉当取太过不及，阳徽阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极
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卷之五 145 虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦也。 阳微在胸中气分上看，故目阳微知在上焦；阴弦在阴脉上看，如明寒之脉，上干 胸中气分，则为胸痹，如阴脉上乘于心，则为心痛也。 平人无寒热，短气不足以息者，实也。 上条是言不及，此则言太过也。平人，盖言无内因虚劳，外因感冒，而患短气不 足以息者，当是胸中邪气窒塞，肾中阳气不得上通于胸中，故为实也。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒 汤主之。 寸口脉沉迟者，阳气衰微也。关上小紧者，胃以上有阴寒结聚，所以胸中喘息 咳唾，胸背痛而短气。栝葵性润，专以涤垢腻之痰，薩白臭秽，用以通秽浊之气，同 气相求也；白酒熱谷之液，色白上通于胸中，使佐药力上行极而下耳。 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎 白半夏汤主之。 心痛彻背者，胸中痰垢积满，循脉而溢于背，背者胸之府，故于前药但加半夏， 以袪痰积之痹逆也。 胸痹心中痞痛，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦 主 。 痰气结聚于胸中，胸满溢于经脉，故从胁下逆上以抢心也。二汤，一以治胸中 实痰外溢，用薤白、桂枝以解散之；一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。 一病二治，因人素禀而施，两不移易之法也。 胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘皮积宴生姜汤亦主之。 夫短气不足以息者，实也，故二方皆利气之剂，一以疏利肺气，一以疏利胃气 也。 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 胸中为阳气所居之位，今胸中之阳，痹而不舒，其经脉所过，非缓即急，失其常 度，总由阳气不运故也。用薏苡舒其经脉，附子复其胸中之阳，则大气一转，明浊不 留，胸际旷然若太空矣。 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 心中痞者，心气逆于上也，上气逆，则中下亦逆，气逆则经脉亦逆，故为诸逆也。 上下气逆，脉不交通，心主孤悬于上，不得营气以和之，故必悬痛也。桂枝行心气以 散痞，姜、枣疏中焦以通经也。 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 心痛彻背，背痛彻心，乃阴邪厥逆，而上干胸背经脉之间，牵连痛楚，乱其血气， 素其疆界，此而用气分之药，则转益其痛，势必危殆。仲景用蜀椒、乌头一派辛辣， 以温散其阴邪，然恐胸背既乱之气难安，即于温药队中，取用干姜、赤脂之涩，以填 塞厥气攻冲之经隧，俾胸之气自行于胸，背之气自行于背，各不相犯，其患乃除。今 人但知有温气、补气、行气、散气诸法，不知有填塞邪气攻冲之窦也。 〈干金》治胸痹达背痛，用细辛散；胸中逆气，心痛彻背，少气不食，用前胡汤；胸
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146 张氏医通 中幅愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫，服橘皮枳实生姜汤，不应，用治中汤；胸 痹腹背闭满，上气喘息，用下气汤；胸背疼痛，用熨背散，足补《金匮》之未逮。 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤债然无奈者，生姜半夏汤主 之。〈千金》加橘皮、吴茱菓，名通气散，治胸满短气而噎。 此即胸痹一门之证，必编者之差误，入于呕吐哕中，今并论于此。盖阳受气于 胸中，以布气息，今明乘阳位，阻其阳气布息，呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神 者也。聚饮停痰，则炎炽不宁，彻心愤乱，无可奈何。故用半夏、生姜之辛温，以燥 饮散寒，则阳得以布，气得以调，而胸际始旷也，其用橘皮、吴菜萸及加竹茹、人参， 皆此例也。 喻嘉言曰：按胸痹之证，人所通惠，《金匮》出十方论治，然未明言其故。盖胸中 如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹 者，阳气不用，明气在上之候也。然有徼、甚不同，微者，但通其上焦不足之阳；甚 者，必驱其下焦厥逆之气。通胸中之阳，以薤白、白酒或栝萎、半夏、桂枝、枳实、厚 朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对证三四味，即成一方，不但苦寒 不入，即清凉尽屏，盖以阳通阳，明分之药，所以不得预也。甚者，则用附子、乌头、 蜀椒大辛热，以驱下焦之明，而复上焦之阳，补天浴日，在医之手眼，奈何后世总不 知胸痹为何病耳。 腹痛（小腹痛、腹中窄狭、当脐痛） 东垣云：腹中诸痛，皆由劳役过甚，饮食失节，中气受伤，寒邪乘虚人客，阳气不 通所致，故卒然而痛。《经》云：得炅则痛立止。中脘痛属太阴，理中汤；脐腹痛属少 明，真武汤；小腹痛属厥阴，当归四逆汤加吴茱萸。若夫热病腹痛，热则芍药甘草 汤、黄苓汤；寒则理中汤。若脾胃素虚人，饮食不能消克者，六君子加香、砂；若兼外 感宿食者，整香正气散。若但少腹硬满而痛，小便利者，即是蓄血之证，桃核承气 汤；小便不利者，即是潮涩之证，五苓散。有心腹大痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，是 名霍乱，急以盐汤灌之。其或清痰留滞于胸膈之间，食积郁结于肠胃之内，皆能令 人腹痛，痰则控涎丹，食积枳实导滞丸。 凡治腹痛，必用温散，如台芎、苍术、香附之类。白芍能治血虚腹痛，惟脉弦发 热者为宜。其性酸寒收敏，无温散之功，若气虚者服之，反伤脾胃也。 绵绵而痛无增减，欲得热手按，及喜热饮食，脉沉迟者，寒也，理中汤加肉桂、 香、砂。 腹痛用温药不效，痛愈甚，大便秘者，微利之，平胃散加整香、半夏、紫苏、木香、 大黄；虚人，人参养胃汤。 时痛时止，热手按而不减，脉洪数者，热也，二陈汤加厚朴、枳实、苓、连、山栀。 腹中水鸣，乃火击动其水也，二陈加芩、连、木香、枳实、木通；虚人，六君子加 香，砂、猪苓、泽泻。 感暑而痛，或泻利并作，脉必虚豁，十味香薷饮。
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卷之五 147 感湿而痛，小便不利，大便溏泄，胃苓汤。 如腹中常有热而痛，此为积热，调胃承气汤下之。 因客寒作痛者，脉必弦缓，小建中加炮姜；兼气郁脉沉者，更加台芎、苷术、香 附。 因热作痛，脉必数疾，二陈汤加芩、连、芍药；痛甚，稍加炮姜从治之。若时痛时 止，口干恶心头眩，或泻黄沫者，火也，前药勿用炮姜，加大黄微利之。 脉沉结或伏，必腹痛，痛引两胁及肩背，皆不得俯仰者，气滞也，二陈加川芎、木 香、枳壳、香附；不应，有血也，加蓬术、穿山甲。 七情内结，心腹绞痛，不能饮食，时作时发，发即欲死，七气汤选用。 酒积作痛，曲蘖丸。 食积作痛，保和丸。 虫痛者，懊依作痛，上下不定，痛有休止，或有块梗起，痛则呕吐清水，当从虫积 渝之。 因疝致痛者，必引舉丸，或小腹有一条梗起，宜从疝治。 因触秽致痛，得热汤饮转剧者，是臭毒攻逆也，另详本门。 小腹痛 小腹痛满有三，皆为内有留著，非虚气也。小腹正中为少阴任冲之分 野。两傍为厥阴肝经之分野。一属燥结大肠，其证五六日大便不通，按之坚满，绕 脐攻痛，小便虽利而黄赤，其脉数实有力，为府邪实结而痛满，大承气下之；若因津 血桔涩而结者，其脉虽数而不甚旺，麻仁丸、通幽汤之类；无放而大便不通，少腹微 满，尺脉虽数，而必微弱者，蜜煎导之，夏月可用猪胆导，慎不可用攻里之药，攻之胃 气受伤，必生他患也。一属热结膀胱，其证溺闭不通，按之虽满而不甚坚，弹之有声 激指，其脉数盛有力，而烦渴引饮者，昼甚，五苓散；夜剧，猪苓汤。一属血结膀胱而 腹满，其证善忘如狂，或渴欲漱水而不能饮，或喜热饮仍不能多，小便清利，或反倍 于平时，或数欠而不清。大抵邪结膀胱阳分，热邪伤血，虽有蓄血，其人真阴不虚， 则小便自清，尺脉必盛，代抵当丸；若反倍于常时者，为邪据下焦，真阳外亡之候，本 方去硝，减黄，倍桂，加熟附六七分救之。若缘醉饱人房，强力忍精而致少阴与任督 受伤，血结阴分者，此真阴亏损，必致小便涩数，胀满如淋也，生料济生肾气丸，红酒 煎服。有妇人经行之时，交合受伤，时时不净而少腹满痛者，此冲脉受伤也，十全大 补汤倍用肉桂。若有块绞痛，喜热按，此气血虚而有瘀积也，当归生姜羊肉汤加肉 桂、吴茶菓、茯苓、芍药；不应，加人参。又有本来下元虚人，勉力劳役而致受伤，蓄 血小腹满痛者，此肝经受伤，其满必偏见于左傍也，调肝散、代抵当丸，审微甚选用 可也；然亦有右傍偏满者，此必饱食奔驰，脾阴下瘤，食积痰腻留结也，当于积滞门 求之。其臭毒腹痛呕递，另详杂门。 〔诊〕阴弦腹痛，细小紧急，皆为腹痛，软滑为痰饮，弦为冷食。阴弦或紧宜 温，沉弦滑实可下。沉伏者，为气滞，细小紧急腹中刺痛。尺脉紧脐下痛，弦急小腹 痛。尺脉伏癥瘕痛，细小而迟者易治，坚大疾者，数而紧者，浮大而长者，为病不应 脉，皆难治。痛甚而喘，脐下急大痛，人中黑者死。
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148 张氏医通 腹中窄狭 肥人乃是湿痰留滞，气不升降，当行气燥湿，越鞠、平胃为主；瘦人 乃是阴虚火旺，熏蒸藏府，逍遥、佐金，降火开郁为主。肥人腹中辘辘有声，须作痰 治，二陈、二术为主；气虚者，加人参。 当脐痛 当脐痛为肾虚任脉为病，六味丸加龟板灰。 伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，此为本虚受寒，小建中汤和之。 虞恒德治一壮年，寒月入水网鱼，饥甚遇凉，粥食入腹大痛，二昼夜不止，医以 大黄丸不通，又以承气下粪水而痛愈甚。诊其六脉沉伏而实，面色青黑，此大寒证， 而下焦又有燥屎作痛。先与治中汤加丁、附一貼，又灸气海二十一壮，痛减半；继以 巴豆、沉香、木香作丸，如绿豆大，生姜汤下五七丸，下五七次而愈。 又治一人，六月投渊取鱼，至深秋雨凉，半夜小腹痛甚大汗，脉沉弦细实，重取 如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实，如循刀责责然，明邪固结之象，便不当有汗，今 大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守而滲泄于外也；且弦脉亦肝血受伤之候。与 大承气加桂二服，微利痛減；连日于未申时，复坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫 血升余痛止；脉虽稍减而责责然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血 如破絮者二升而愈。 汪石山治一老妇病腹痛，初从右手指冷起，渐上至头，如冷水浇灌，而腹大痛， 痛则遍身大热，热退则痛止，或过食或不食皆痛，每年发一二次，近来二三日一发， 远不过三五日，用四物、四君、二陈、七气，皆不应。汪诊之，脉皆微弱，似有似无，或 二三至一止，或四五至一止，乃阳气大虚也，用独参五钱，入陈皮七分煎服，十数貼 而愈。夫四胶者诸阳之本，头者诸阳之会。《经》曰：阳虚则恶寒。今指梢冷，逆上 至头，则阳虚阴盛可知。阳虛不能健运而痛大作，痛作而复热者，物极则反也；及其 明阳气衰，两不相争，则热歇而痛亦息矣。故以独参汤补之，数年之病遂愈。 胁痛（季胁痛、肢下肿痛） 《经》云：肝病者，两胁下痛引小腹，令人善怒。 肝病内會胸胁。 邪在肝，则两胁下痛。 肝热病者，胁满痈。 胆动，病心胁痡，不可反侧。 肝所生病，腋下肿胁痛。 肺病传肝，胁痛出食。 肝會于胠胁，故胁痛多属于肝。然经筋所过挟邪而痛者，自有多端，不可执 一，且左右者，阴阳之道路，故肝主明血而属于左胁，脾主阳气而隶于右胁，左胁多 怒伤或留血作痛，右胁多痰积或气郁作痛。其间七情六郁之犯，饮食劳动之伤，皆 足以致痰凝气璨，血蓄成积。虽然，痰气亦有流于左胁者，然必与血相持而痛；血积 亦有伤于右胁者，然必因脾气衰而致，其间虚实治法，可默悟矣。 伤寒少阳胁痛，用小柴胡汤；硬满，加薄桂；不大便，加枳壳；兼胸胁满痛，加枳、
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卷之五 149 桔。若不因伤寒而胁痛，身体微热，枳壳煮散，盖枳壳为治胁痛专药，诸方皆用之。 寒气引胁下痛，枳实理中汤。戴复蕃云：腹内诸般冷痛，枳实理中汤加减，作无 限用。 胁痛而气喘，分气紫苏饮、增损流气饮选用。有胁痛而吐血者，此热伤肝也，小 柴胡去半夏、黄苓，加丹皮、鳖甲。 两胁肿痛，或腹痛，或小便涩滞者，属湿热，龙胆泻肝汤。 脉弦，痛在左，属肝火，宜柴胡、山栀、当归、青皮、芍药；不已，加吴茶蓖炒川连， 甚则加酒炒龙胆草；如果肝气实，当归龙荟丸。 因怒伤肝，肝气郁甚，柴胡疏肝散；气滞作痛，两手脉沉伏或弦，痛引胸胁，不得 俯仰屈伸，二陈加枳壳、香附、木香。 左胁痛者，木气实也，抑青丸；火盛者，佐金丸从治之；有蓄血偏著左胁而痛者， 复元活血汤。 右胁痛，乃悲伤肺气所致，推气散加桔梗，或只用川芎、枳壳二味作汤服之。 胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜〈金匯》大黄附子汤。 两胁走痛，脉沉弦而滑，乃湿痰流注在胁下，导痰汤加白芥子、枳壳、香附、木 香，甚则控诞丹导而下之。 食积寒痰，流于胁下，痛若锥刺，手不可近，诸药不效者，神保丸。 食积胁痛，发寒热，痛引心下，恶心恶食，必有一条扛起，右脉必滑，二陈加香、 砂、枳、木、曲、朴、楂、芽，甚则加吴茱萸制川连。 结积痰癖冷痛，煮黄丸。 气弱人胁下痛，脉弦细或紧，多从劳役怒气得之，六君子加木香、芎、归、桂心。 肥白人气虚发热而胁痛，用参、芪、柴胡、黄苓、枳壳、木香之类，甚则加桂。 瘦弱人阴虛寒热，脚下痛多怒，必有瘀血，宜桃仁、红花、柴胡、青皮、丹皮、鳖甲 之类，甚则加大黄。 咳嗽引胁下痛，为水饮停蓄，小青龙汤。胁下硬满引痛，干呕短气，汗出不恶 寒，有时头痛心下痞者，十枣汤。 干咳引胁下痛，发寒热，为郁结所致，逍遥散；若胁下有块痛，乃过饱劳力所致， 逍遥散加木香、丹皮、青皮。 死血作痛，日轻夜重，或午后热，脉短涩，桃核承气汤，易肉桂，加穿山甲、鳖甲、 青皮；不应，加熟附子一片；如跌扑胁痛，亦宜上方。 凡内伤胁痛不止者，生香油一盏，生蜜一杯，和匀服，一二次即止。 房劳肾虚之人，胸膈胁肋多隐隐微痛，乃肾虛不能纳气，气虚不能生血之故，宜 补骨脂、杜仲、牛膝补肾，当归、熟地和血，及七味丸调理。 举胁痛《经）云：冬脉不及，则令人心悬如病饥，肚中清，脊中痛，少腹满，小便 变。又足少阳之筋，引胁外转筋，膝不可屈伸，胸筋急，前引髀后引尻，即上乘胗，季 胁痛。按季胁痛，无不因肾虚者，加减八味丸、肾气丸选用。 腋下肿痛 少阳湿热留薄，则腋下肿痛，小柴胡加抚芎、枳壳；实人，去参，加草
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150 张氏医通 龙胆；体肥痰盛，加白芥子。有痰饮搏聚而痛者，加味导痰汤加柴胡为向导。 〔诊〕 脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。弦数有力，为肝盛有余；弦数无力，为 肝虚有火。弦小而细为饮，脉沉为气，浮弦为风，弦小而弱者为阳虚，沉细为阴虚。 刘默生治诸葛子立，胁痛连腰脊不能转側，服六味丸加杜仲、续断，不效。或者 以为不能转侧，必因闪挫，与推气散转剧。刘诊之曰：脉得弦细乏力，虚寒可知。与 生料八味加茴香，四剂而安。 腰痛（康酸、腰软、腰胯痛） 《经》云：腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。 巨阳虚，则头项腰背痛（此二条言证之虚）。 膀胱之脉，挟脊抵腰，故挟脊痛，腰似折（此一条言那之实）。 按：《内经》言太阳腰痛者，外感六气也；言肾经腰痛者，内伤房劳也。假令肾藏 真气布护，六气焉能为害？惟肾藏虚伤，膀胱之府安能独足？又有膏之人，久服 热剂，醉以入房，损其真气，则肾藏热，腰脊痛，久則髓減骨枯，发为骨，此为本病； 其有风寒湿热闪挫瘀血滞气痰积，皆为标病，而肾虚则其本也。 风痛者，脉浮，或左或右，痛无定处，牵引两足，小续命加碱。 寒痛者，其腰如冰，其脉必紧，得热減，得寒则增，干姜附子汤加肉桂、杜仲， 外用摩腰膏；兼风寒者，五积散热服微汗之。 内蓄风热痛者，脉必洪数，口渴便闭，小柴胡去半夏，加羌活、续断、黑豆；若大 便闭者，先用大柴胡微利之。 湿痛者，如坐水中，肾属水，久坐水湿，或著雨露，以致腰下冷痛，脉必弦缓，小 便自利，饮食如故，天阴头必重，体必沉重，渗湿汤。肾康由卧湿地，流入腰脚，偏枯 冷痹疼重，《千金）独活寄生汤；兼风湿者，改定三痹汤；如挟寒湿，并用摩腰膏；虚寒 甚而挟湿者，术附汤；挟湿热者，羌活胜湿汤合二妙散。肾气虚寒而受寒湿，腰疼不 得立，用烧羊肾主之，此〈千金》法也。 闪挫痛者，跌扑损伤，肝脉搏坚而长，两尺实，忽然不可谢仰，复元通气散；不 效，必有恶血，复元活血汤。 气滞而痛，脉沉弦或结伏，初起乌药顺气散；不应，八味顺气散。 痰注而痛，脉滑或沉伏，动作便有痰，或一块作痛，导痰汤加香附、乌药、枳壳； 脉实，加大黄。 肝气不条达，睡至黎明，觉则腰痛，频欲转侧，晓起则止，宜柴胡疏肝散，或二妙 散加柴胡、防风，即东垣苍术汤。 腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带脉之结，甘味舒缓带脉 之急，调肝散。 腰痛牵引足膝，青娥丸加蝎尾最妙，以补肾兼补肝也。 两腰偻废，乃热邪深人，血脉久闭之故，桃核承气多用肉桂，少加熱附行经，但 痛者可治，偻废而不痛者，不可治也。
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卷之五 151 诸般腰痛，皆由肾虚，若兼六淫，须除其邪。如无他证而腰肢痿弱，隐隐作痛， 身体疲倦，脚膝酸软者，总属肾虚，然须分寒、热主治。脉细而软，或虚浮，力怯短 气，小便清利，属阳虚火衰，肾气丸加肉苁蓉、补骨脂、巴戟、鹿茸之类；脉大而软，或 细数，小便黄，属阴虚火炎，六味丸加龟版、当归、杜仲、续断之类。 腰酸 腰痛尚有寒湿伤损之异，腰酸悉属房劳肾虚，惟有峻补。男子用青娥（5〕 丸，或八味丸加补骨脂、杜仲；有热，去附子加五味；走精，用六味丸去泽泻，加鳔胶、 沙苑蒺藜、五味子；大便不实，加肉果、补骨脂，山药粉糊代蜜。妇人用六味加杜伸、 续断；有带，去熟地加艾、附；经候不调，加当归、阿胶。 腰软 湿气袭于少阳经络之中，则为肾著，《金匮》用甘姜苓术汤，后世更名为 肾著汤，或滲湿汤选用。斫丧太过者，八味丸；肾虚风袭，腰背软痛，安肾丸。 腰膀痛 寒湿流注于足少阳之经络，则为腰胯痛。盖腰乃胆经之所过，因受寒 湿，结滞于骨节而痛，渗湿汤去橘红，加肉桂；有痰滞经络，导痰汤加减。若肾肝伏 热，用姜汁炒黄檗、酒防已，少加肉桂。若腰胯连脚膝晓夜疼痛者，肾虚风毒乘之 也，用虎骨散加补骨脂，老人肾虛腰痛连膝痛者，二至丸。 〔诊〕 脉大为肝肾阴虚，尺沉为肾藏阳虚，浮缓为虚风，弦细为寒湿，或弦或涩 为瘀血，或滑或伏为痰饮，沉弦而紧为寒，沉弦而细为湿，沉弦而实为闪肭。若肾 惫及盛怒伤志，则腰失强，不能转摇者死。 石顽治沈云步媳，常有腰疼带下之疾，或时劳动，日晡便有微热，诊其两尺皆 弦，而右寸关虚潘少力，此手足太阴气衰，敷化之令不及也。合用异功散加当归、丹 皮调补胃中营气，兼杜仲以壮关节，泽泻以利州都，则腰疼带下受其益矣。 江苏总藩张公，严冬腰腹疼重，甲夜延石顽诊候，脉得沉滑而驶，遂取导痰兼五 苓之制，一剂而腹痛止，三啜而腰髋弛纵自如，未尝用腰腹痛之药也。 脊痛脊强（尻痛） 脊者，督脉之经，与膀胱之经，皆取道于脊也。故项脊常热而痛者，阴虚也，六 味丸加麋茸；常寒而痛者，阳虚也，八味丸加鹿茸。有肾气攻背，而项筋痛连脊髀， 不可转移者，此地气从背而上人也，椒附散。 太阳经脊痛项强，腰似折，项似拔，羌活胜湿汤；脉浮紧为伤寒，麻黄汤；沉缓为 风湿，五苓散换苍术、桂枝，加羌活。 打扑伤损，从高坠下，恶血在太阳经中，腰脊痛不可忍，地龙汤。 尻痛 厌乃足少阴与督脉所过之处，兼属厥阴。若肾虚者，六味丸加肉桂；不 愈，加鹿茸。肥人属湿痰，二陈合二妙。有因死血作痛者，当归、赤芍、牡丹、桃仁、 延胡索、生牛膝、穿山甲、肉桂之类清理之；不应，加地龙、生附子。 肩背痛 《经》云：背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。 肺病者，嚼咳逆气，肩背痡汗出。
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152 张氏医通 肺盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠，气虚则肩背寒，少气不足以 息，潮色变。 邪在肾，则肩背痛，是肾气上逆也。 东垣云：肩背痛不可回顾，此手太阳气郁不行也，以风药散之，通气防风汤；若 面白脱色，短气者勿服，宜逍遥散加人参；火郁热盛，东垣升阳散火汤；形气虚甚，十 全大补汤。 肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气不行也，羌活胜湿汤。 风寒汗出中风，肩背痛，小便数而欠者，风热乘其肺而肺气郁甚也，当泻风热， 消风散去僵蚕、蝉蜕，加枳、桔。 寒热少气不足以息而肩痛，小便遗失者，补中益气加门冬、五味。 湿热相搏，肩背沉重而痛，当归拈痛汤。 当肩背一片冷痛，背膂疼痛，古方用神保丸愈者，此有寒积也；有因寒饮伏结 者，《近效）白术附子汤；亦有因痰气留伏者，《指迷》茯苓丸。 素有痰饮流注，肩背作痛，导痰汤。 有肾气不循故道，气逆挟脊而上，致肩背痛，沉香、肉桂、茯苓、牛膝、茴香、川 椒、青盐。或观书对奕久坐而致脊背痛者，补中益气加羌、防。 肥人，喜捶而痛快者属痰，宜除湿化痰，兼补脾胃，六君子加木香。 瘦人，多是血少气虚，宜养血清火，圣愈汤。 背痛须加羌、防引经，肥人，少佐附子；瘦人，须佐芩、连、丹皮。 有素虚人及病后房劳后，妇人产后，经行后，心膈间痛，或牵引乳胁，或走注肩 背痛，并宜十全大补随证加减。 〔诊〕寸口脉促上击者，肩背痛，洪大为热，浮大为风。沉而滑者背膂痛，必有 寒饮伏结也。 丹溪治一人，忽患肩胛缝有一线疼起，上循肩至胸前侧胁而止，昼夜不息。其 脉弦而数，重按豁大，左大于右。夫胛，小肠经也；胸胁，胆经也，此因谋事不遂，思 虑烦心，心不病而小肠之火乘胆所致。以人参四钱，木通二钱煎汤，下龙荟丸，数服 而愈。 李士材治俞元济，背心一点痛，久而渐大，服行气和血药不效。其脉潘滑，遇天 明痛辄甚，其为湿痰无疑，以胃苓汤加半夏三钱，数剂而痛消。 臂痡（手痛、手气） 东垣云：臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验。以两手伸直垂下，大指居前， 小指居后而定之，臂為之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干葛为引经；后康属太阳、 藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、 白芷、葱白；内后廉属少，细辛、当归。 臂痛为风寒湿所搏，或因饮液流入，或因提挈重物，皆致臂痛，有肿者，有不肿 者，除饮证外，其余诸痛，并宜五积散、蠲痹汤选用，虚人必加人参以助药力。
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卷之五 153 若坐卧为风湿所搏，或睡后手出被外，为寒所袭而痛者，五积散；审知是湿痹经 络，血凝气滞作痡，蠲痹汤。 挈重伤筋，以致臂痛，宜和气调血，十全大补汤。 痰饮流入四肢，肩背酸疼，两臂软痹，导痰加木香、片子姜黄、姜制白术，若作风 治误矣。 中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不能转移，《指迷》茯苓丸。 丹溪治臂痛，以二陈汤加酒炒黄苓、苍术、羌活。 手痛〈经》云：手屈不伸者，其病在筋，薏苡仁汤；伸而不屈者，其病在骨，《近 效》白术附子汤、十味锉散选用。 手气 手肿痛曰手气，或指掌连臂膊痛，悉属风热挟痰，竭痹汤。 薄桂味辛淡，能横行手臂，引调气血，药至痛处；片子姜黄，能引至手臂，惟湿痛 最妙。 又有肿痛时常脱骱者，此属湿痰，倍用苷术乃效。 石顽治礼科姜如农次媳，春初患发热头疼腹痍，咳逆无痰，十指皆紫黑而痛，或 用发表顺气不效，延余诊之。脉来弦细而数，右大于左。曰：此怀抱不舒，肝火郁于 脾土而发热，热蒸于肺故咳。因肺本燥，故无痰；脾受木克，故腹痛；阳气不得发越， 故头疼；四支为诸阳之本，阳气不行，气凝血滞，故十指疼紫。其脉弦者，肝也；数 者，火也；细者，火郁于血分也。遂以加味逍遥散加桂校，于土中达木，三剂而诸证 霍然，十指亦不疼紫矣。 痛（大股痛） 腿痛亦属六经。前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引经；后廉太阳，羌活、防风； 外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱菓；内前廉太，苷术、白芍；内后廉少 阴，独活、 泻。痛有血虚血寒、寒湿风湿、湿热流注、阴虛阳虚、肾虚风袭之殊。 血虚者，足不任地，行则振掉，脉细弱，六味丸加巴 、续断、杜仲、鹿茸。 血寒者，经急，脉沉，喜汤火，严冬尤甚，舒筋三圣散。 湿者，两腿隐隐痛，或麻瞀作肿，身沉重，肢节疼痛，恶风不欲去衣，脉浮涩，或 浮细，除风湿羌活汤；脉沉，白术附子汤；肥人，导痰汤加減。 湿热者，痡自腰胯以至足胫，或上或下，或红或肿，小便赤涩，脉濡大而数，当归 拈痛汤。 流注者，郁痰留于腰胁有块，互换作痛，恶心头眩，脉沉滑或弦，二陈汤加羌活、 白术。 阴虚者，肌体羸瘦，足心及胫热痛，左尺细数，或两尺数盛，虎潜丸去橘皮，加肉 桂。 阳虚者，两足浮肿无力，大便泻，小便短少，痛不能动，左尺虚大，或两尺浮迟， 脾与命门俱虚，先用补中益气加桂、附，后用八味丸。 肾虚风袭，则下体痿弱，骨节疼痛，喘咳失精，腰腹腿胫俱痛，尺中浮大而数，安
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154 张氏医通 肾丸。 大股痛 痛而喜按者，肝肾虚寒而湿气痹著也，四斤丸二方选用；痛不可按者， 败血也，川芎肉桂汤或舒筋三圣散，酒调服；妇人产后多有此证，宣加穿山甲、桃仁； 虚人，十全大补汤加附子、穿山甲。 有湿热者，痛处必肿，而沉重不能转侧，二妙散加羌、防、升、柴、术、草之类，或 除湿汤、滲湿汤选用。 寒热而肿痛者，须防发痈。 膝痛（足環痛、足心痛） 《经》云：膝者筋之府，屈伸不能，行則偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚 者，虚则风寒湿气袭之。又日：身半已下者，湿中之也。放治膝胫之痛，又须以去湿 为主。 大抵痛在筋者，多挟风热，则屈不伸而肿，二妙散加羌、防、升、柴：兼阴虚者则 热而不肿，虎潜丸，或二炒加牛膝、肉桂；因卧湿地，流人脚膝，痹弱疼重，《千金》独 活寄生汤；夏月湿热沉重而痛，当归拈痛汤。 痛在骨者，多兼寒饮，重而屈伸不利，常若拭不干状，附子丸、川芎肉桂汤、活络 丹、铁弹丸选用；虚寒挟风湿而痛，虎骨四斤丸；如肝肾虚热，筋骨痿弱，顫掉而痛， 鹿茸四厅［61丸。 若痛在冲阳及肉者，属足阳明经；痛在委中脂肠者，属足太阳经；在外廉者，属 少阳；在内廉者，属三，随其经而取之。 足跟痛 肾藏阴虚者，则足胫时热而足跟痛，六味丸加龟版、肉桂；阳虚者，则 不能久立而足跟痛，八味丸；挟湿者，必重著而肿，换骨丹、史国公药酒；肥人湿痰流 注，导痰汤加木瓜、萆薢、防已；虚人，用补中益气、十全大补汤，并少加附子为引。 凡下部痛，多用药酒，殊不知病甚于冬者，为寒湿，故宜用酒；若春夏甚而秋冬减者， 此属湿热，若用药酒，是反助其湿也。 足心痛 足心及踝骨热疼者，为肾虚湿著，命门火不归经，肾著汤，下八昧丸。 肥人多湿痰流注，足心作痛，但久坐卧，起则痛甚，行动则缓，宜肾著汤合二妙 散，慎不可用补肾药及血药助阴，愈增其剧。 戴人治一人，两膝膑屈伸有声剥剥然，此筋湿也，湿则筋急。有独缓者不鸣，急 者鸣也，乃一涌一泄，上下去其水，水去则自然无声矣。 身体痛 体痛为一身尽痛，伤寒霍乱，中暑明毒，湿痹痛痹，皆有体痛，但看兼证，及问因 诊脉而别之，治法分见各门。其流连难已者，于此求之。 寒而身痛，痛处常冷，或如湿状，甘草附子汤。 内伤劳倦，兼风湿相搏，一身尽痛，补中益气加羌、防、藁本、苍术。 湿热相搏，肩背沉重，疼痛上热，胸膈不利，遍身上下沉重疼痛，当归拈痛汤。
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卷之五 155 风湿相搏，一身尽痛，阴湿中汗出，懒语，四肢困倦乏力，走注疼痛，乃下焦伏火 不得泄，而躁热常微汗出，而热不解，麻黄复煎汤。 身体拘急，皆属虚寒，与寒湿风湿，小续命随证加减。 发寒热而周身作痛，胸胁痞闷不舒，肝血虚而郁火用事也，逍遇散加差活、桂 枝；小便不利，加山梔、丹皮。 天暑衣厚，则腾理开汗出，邪留于分肉之同，聚沫则为痛，六和汤加羌活。 遍身皆痛如劳证者，十全大补去白术、熟地，加羌活、附子。 下体痛，宜分利小便，五苓、二妙为主。 下体肿痛，脉浮自汗，恶风者，防已黄芪汤，温覆徽汗之；痛而大便不通者，厚朴 七物汤，微利之。 丹溪日：因湿痰浊血流注为痛，若在下集，道路深远，非乌、附不能下达，少加引 经用之；若以为主治，非徒无益，而反害之也。善治者，必行气流湿、疏风导滞、滋养 新血、升降阴阳，治有先后，须分肿与不肿可也。 肢节肿痛，痛属火，肿属湿，盖为风寒所郁，而发动于经络之中，湿热流注于肢 节之间而无已也，先宜微汗以散之，故羌活、桂枝为肢节痛之要药。 身体疼痛及重者，湿也，五苓散汗之；如风湿相搏，一身尽痛，加羌、防、升、柴、 藁本、苍术，风能胜湿故也。 痛家不可食厚味与肉，大能助火。若食肉厚味痛愈盛者，并鱼腥面酱酒醋，皆 断去之。 丹溪曰：环跳穴痛不已，防生附骨痈，据地成坑，以火煅赤，沃以小便，赤体坐其 上，以被围绕下体，使热蒸膀理开，血气畅则愈。 〔诊〕伤寒六脉俱紧，为太阳表证。身如被杖，脉沉紧，为阴毒。发汗后脉弦 迟，身体痛，为气血不和。一身关节尽痛，而脉沉弦，为中湿。肢体重痛，徽肿，汗出 恶风，关节不利，不可转侧，而脉缓，为风湿。遍身疼痛，脉弦小，或豁大，为气血虚 损。 （1〕 “者“辛原脱，据 维 本补。（4）“碳“原作“酸”，据思複 本改。 〔2〕“婢”原作“脾”，据思德堂本改。下同。 ［5〕“娥”原 作“蛾”，据思德堂本改。
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156 卷之六 张氏医通 痿痹门 痹 《经》云：风寒湿三气杂至，合而为痹。风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿 气胜者，为著痹。以冬遇此者，为骨痹；以春過此者，为筋痹；以夏遇此者，为脉痹； 以至阴遇此者，为肌痹；以秋過此者，为皮痹。 行痹者，病处行而不定，走注历节疼痛之类，当散风为主，御寒利气，仍不可废， 更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。 痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗名痛风是也。治当散寒为主，疏 风燥湿，仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之審也。 著痹者，肢体重著不移，疼痛麻木是也。盖气虚则麻，血虚则木。治当利湿为 主，祛风解寒，亦不可缺，更须参以理脾补气之剂，盖土强自能胜湿，而气旺自无顽 麻也。 承痹者，即寒痹痛痹也，其证痛苦切心，四肢率急，关节浮肿。 筋痹者，即风痹行痹也，其证游行不定，与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵，或赤 或肿。 脉痹者，即热痹也，藏府移热，复遇外邪客搏经络，留而不行，其证肌肉热极，皮 肤如鼠走，唇口反裂，皮肤色变。 - 肌痹者，即著痹湿痹也，留而不移，汗出四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞。 皮痹者，即寒痹也，邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状。已上 诸证，又以所過之时而命名，非行痹、痛痹、著痹外，又有皮、脉、筋、肌、骨之痹也。 故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，內舍于肝；脉痹不已， 复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，內舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于 肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不 通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小 便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁， 上为大塞。 肺痹则肺气不清，胃热上逆，故烦喘而呕；心痹则脉道不通，心火内衰，湿气凌 心，故恐；肝痹则血液阻滞，水饮客之，故上为引急，如有所怀也；肾痹则胃之关门不 利，故善胀，浊阴湿邪伤其阳气，所以脚挛不能伸、身偻不能直也；脾痹则阳气不运， 故四肢懈惰，上焦痞塞也。