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68 伤寒论注 者，有中风汗出早下而谵语者。如脉滑日风，其谯语潮热下之，与小承气汤，不转矢 气，勿更与之。如能食国风，其烦躁心下硬，少与小承气微和之，令小安。非七日后 屎定硬不敢妄下者，以此为风也。七日来行经已尽，阳邪人阴，乃可下之。若不知 此义而早下之，表以早下而虚热不解，里以早下而胃家不实。如十三日不解；过经 下利而谁语，与下后不解，至十余日不大便、日晡潮热、独语如有所见者是也。 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。宜大 承气汤下之。若能食者，但硬耳。 初能食，反不能食，胃实可知。若餡食而大便硬，是肠实而胃未实，恐本于中 风，未可下也。 语、潮热、屎有燥硬之辨。 阳明病下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻之。宜大承气汤。 腹微满，初头硬后必溏，不可攻之。 下后心中懊侬而频，栀子鼓证。若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也。若微满， 犹是栀予厚朴汤证。 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故也。 发作有时，是日晡潮热之时。二肠附脐，故绕痛，痛则不通矣。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎 也。宜大承气汤。 小便不利，故大便有乍易。津液不得还人胃中，故喘冒不得卧。时有微热，即 是潮热。 大下后，六七日不太便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然 者，以本有宿食故也。宜大承气汤。 未病时本有宿食，故虽大下之后，仍能大实，痛随利减也。 脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。 数为在府，故滑为有食。数以至数言，是本来面目。疾以体状言，在谵语潮热 时见，故为失度。 腹满不减，减不足言。当下之，宜大承气汤。 下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足識識汗出，大便难而谵语者， 下之则愈，宜大承气汤。 太阳证罢，是全属阳明矣。先揭二阳并病者，见未署时便有可下之证。今太阳 一罢；则种种皆下证矣。 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 表虽不解，邪甚于里，急当數里，里和而表自解矣。 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 前条若许多徽发热恶寒者，外未解也；未可与承气，总为脉迟者言耳。若脉大
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卷 三 69 而不恶寒，蒸蒸发热，汗多亡阳者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此 为实也。急下之，宜大承气汤。 伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证已 罢；不烦躁，是里证未见，无表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。 下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。 少阴病，得之二三日，不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎， 津液自升矣。此必有不大便证。若非本有宿食，何得二三日便当急下？ 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宣大承 气汤。 自利而渴者，属少明。今自利清水，疑其为寒矣。而利清水时，必心下痛，必口 燥舌干，是土燥火炎，脾气不漏，胃气反厚，水去而谷不去，故纯青也。虽日通因通 用，仍是通因塞用。 少明病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。 六七日当解不解因转属阳明，是藏气实而不能入，还之于府也。急攻之，所谓 已入于府者可下也。 三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳稍虚，邪便入 于明，故不可妄下以虚其阳；少明为阴枢，阳有余邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴。 且少阳属木，邪在少阳，惟長其克土，故无下证；少阴主水，邪在少明，更要有土制， 故当急下。盖真阴不可虚，强阳不可纵也。 调胃承气汤 大黄三两 炙甘草二两 芒硝半斤 上三味，欢咀。以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火徽煮令沸，少少温 服。 亢则害，承乃制，承气所由名也。不用枳、朴而任甘草，是调胃之义。胃调则诸 气管顺，故亦以承气名之。此方专为燥果而设，故芒硝分两多于大承气。前辈见条 中无燥屎字，便云未燥坚者用之，是未审之耳。 大承气汤 大黄四两（酒洗）厚朴半斤 枳实五枚（炙）芒硝三合 水一斗，先煮二物，取五升，去痒，内大黄，煮二升，去渣，再内芒硝，上火徽一二 沸，分温再服。得下，余勿服。 小承气汤 大黄四两 厚朴二两（去成）枳实三枚 水四升，煮取一升二合，分温三服。初服汤当大便，不尔者尽饮之。若得大便， 勿服。
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70 伤寒论注 诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不順也。故攻积之剂，必用气分之药，故以 承气名。汤分大小，有二义焉。厚朴倍太黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲 令大泄下也。大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。前法 更有妙义。大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和 缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后积、朴除其痞满也。若小承气三物同 煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微 和之剂云。 少阳脉证 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。' 太阳主表，头项强痛为提纲。阳明主里，胃家实为提纲。少阳居半表半里之 位，仲景特揭口苦、咽干：自眩为提纲，奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表， 又不可谓之里，是表之入里、里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能阖，开之可 见，闔之不见，恰合枢机之象，故两目为少阳经络出人之地。菁、干、眩者，皆相火上 走空窍而为病也。此病自内之外，人所不知，惟病人独知，诊家所以不可无问法。 三证为少阳一经病机，兼风寒杂病而言。但见一证即是，不必悉具。 伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。 此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁。 少阳初受寒邪，病全在表，故头痛发热与太阳同，与五六日而往来寒热之半表 不同也。弦为春脉，细则少阳初出之象也。但见头痛发热，而不见太阳脉证，则弦 细之脉，断属少阳，而不可作太阳治之矣。少阳少血，虽有表证，不可发汙。发汗则 津液越出，相火燥必胃实而谵语，当与柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃气因 和。若加烦躁，则为承气证矣。 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐、下，吐、下则 悸而惊。 少阳经络，蒙于头目，循于胸中，为风木之藏，主相火。风中其经，则风动火炎， 是以耳聋目赤，胸满而烦也。耳目为表之里，胸中为里之表，当用小柴胡和解法。 或谓热在上焦，因而越之，误吐者有矣；或谓釜底抽薪，因而夺之，误下者有矣；或谓 火郁宜发，因而误汗者有矣。少阳主胆，胆无出入，妄行吐、下，津液重亡。胆虛则 心亦虚，所生者受病，故悸也；胆虚则肝亦虚，府病及藏，故惊也。上条汗后而烦，因 于胃实；此味汗而烦，虚风所为。上条烦而躁，病从胃来；此悸而惊，病迫心胆。上 条言不可发开，此言不可吐、下，互相发明，非谓中风可汗，而伤寒可吐、下也。此虽 不言脉，可知其弦而浮矣。不明少阳脉证，则不识少阳中风；不辨少阳脉状，则不识 少阳伤寒也。 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。
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卷 三 71 阳明受病，当二三日发；少阳受病，当三四日发。若三日脉大，则属阳明；三日 弦细，则属少阳。小即细也，若脉小而无头痛发热等证，是少阳不受邪。此即伤寒 三日，少阳证不见，为不传也。 少阳病，欲解时，从寅至辰上。 寅、卯主木，少阳始生，即少阳主时也。主气旺，则邪自解矣。辰上者，卵之尽， 辰之始也。 太阳与少阳并病，脉弦，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者， 当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则谵语。若谵语不止， 当刺期门。 脉弦属少阳，头项强痛属太阳。眩冒，结胸，心下痞，则两阳皆有之证。两阳并 病，阳气重可知。然是经脉之为眚，汗吐下之法，非少阳所宜。若不明刺法，不足以 言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气。肺主气，肝主血，肺肝二俞，皆主太阳。调其气 血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清，结胸、痞硬等证可不至矣。若发汗 是犯少阳，胆液虚必转属胃而谵语。此谵语虽因胃实。而两阳之证未罢，亦非下法 可施也。土欲实，木当平之，必肝气清而水土治，故刺期门而三阳自和。 太阳少阳并病，心下鞭，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿 下之。 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下，其 人心烦。 并病无结胸证，但阳气佛郁于内，时时若结胸状耳。并病在两阳，而反下之如 结胸者，成真结胸矣。结胸法当下。今下利不止，水浆不入，是阳明之阖病于下，太 阳之开病于上，少阳之枢机无主。其人心烦，是结胸证具，烦躁者死也。 柴胡汤证 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕， 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或 不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义：少阳自受寒邪，阳气衰 少，既不能退寒，又不能发热，至五六日郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一 也；若太阳受寒，过五六日阳气始衰，余邪未尽，转属少阳，而往来寒热，二也；风为 阳邪，少阳为风藏，一中于风便往来寒热，不必五六日而始见，三也。少阳脉循胸 胁，邪入其经，故苦满：胆气不舒，故默默；木邪犯土，故不欲饮食；相火内炽，故心 烦；邪正相争，故喜呕。盖少阳为枢，不全主表，不全主里，故六证皆在表里之何。 仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少阳证必见半表，正宜樂胡加减。如悉 入里，则柴胡非其任矣。放小柴胡称和解表里之主方。
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72 伤寒论注 寒热往来，病情见于外；苦喜不欲，病情得于内。看喜、苦、欲等字，非真呕、真 满、不能饮食也。看往、来二字，见有不寒热时。寒热往来，胸胁苦满，是无形之半 表；心烦喜呕，默默不欲饮食，是无形之半里。虽然七证皆偏于里，惟微热为在表； 皆属无形，惟心下悸为有形；皆风寒通证，惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病，非有 实可据，故皆从半表半里之治法。 血弱气虚，膝理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下。正邪分争， 往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛不下，邪高痛下，故 使呕也。 此仲景自注柴胡证。首五句，释胸胁苦满之因。正邪三句，释往来寒热之义。 此下多有阙文，故文理不连属也。 小柴胡汤 柴胡半斤 半夏半升 人参 甘草 黄芩 生姜各三两 大枣十二枚 以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而 不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，加栝 楼根四两；若中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四 两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服，取微汗愈；若咳者，去人参、大 枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 柴胡感一阳之气而生，故能直人少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之 第一品药。少阳表邪不解，必需之。半夏感一阴之气而生，故能开结气、降逆气、除 痰饮，为呕家第一品药。若不呕而胸烦、口渴者去之，以其散水气也。黄苓外坚内 空，故能内除烦热，利胸膈逆气。腹中痛者，是少阳相火为害，以其苦从火化，故易 芍药之酸以泻之。心下悸，小便不利者，以苦能补肾，故易茯苓之淡以 之。 人参、甘草，补中气和营卫，使正胜则邪却，内邪不留，外邪勿复人也。仲景于 表证不用人参，此因有半里之无形证，故用之以扶元气，使内和而外邪勿入也。身 有微热是表未解，不可补；心中烦与咳，是逆气有余，不可益气，故去之。如太阳汗 后身痛而脉沉迟，下后协热利而心下硬，是太阳之半表半里证也。表虽不解，因开、 下后重在里，故参、桂兼用。先辈论此汤，转旋在柴、芩二味，以柴胡清表热、黄苓清 里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生，为半表半里之主治，俱似有理。然本 方七味中，半夏、黄苓俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。当知寒热往来，全赖榮胡 解外，甘草和中。放大柴胡去甘草，便另名汤，不入加减法。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 柴胡为枢机之剂，凡寒气不全在表未全入里者，皆服之。证不必悉具，故方亦 无定品。 呕而发热者，小柴胡汤主之。 伤寒则呕逆，中风则干呕。凡伤寒中风，无麻黄、桂枝证。但见喜呕一证。则
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卷 三 73 发热者，便可用柴胡汤，不必寒热往来而始用也。发热而呕，则人参当去，而桂枝非 所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者，用柴胡去参、夏加栝蒌实之法；脉孩细而头痛 发热者，从柴胡去参加桂之法。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭， 脉沉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微 结。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里矣。此为半在里半在表也。 脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少 阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 大便硬谓之结，脉浮数能食日阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少明脉，谓 五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗，则少亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳 与阴结有别，亡阳咽痛吐利；阴结不能食而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别，三阴 脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结则汗在头也。邪在阳明，阳盛，故能食，此 谓纯阳结；邪在少阳，阳徽，故不欲食，此谓阳徽结，宜属小榮胡矣。然欲与柴胡汤， 必究其病在半表。而微恶寒，亦可属少阴；但头汗，始可属之少阳。欲反覆讲明头 汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食；津液得下，則大便自 软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。 上论小柴胡主证。 伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤 主之。 身热恶风，头项强，桂枝证未罢。胁下满，已见柴胡一证，便当用小柴胡去参， 夏加桂枝、栝蒌以两解之。不任桂枝而主柴胡者，从枢放也。 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。 潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之， 热邪从少阳而解，不复入阳明矣。上条经四五日，是太阳少阳并病，此是阳明少阳 合病。若谓阳明传入少阳，则谬矣。 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦 得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。 不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白胎者，痰饮溢于上焦也。 与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 呕者，水气在上焦，上焦得通，津液得下，胃气因和矣。 服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。 柴胡汤有芩、参、甘、枣，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已实，津液不足以和 胃也，当行白虎、承气等法。仍用柴胡加减，非其治矣。此少阳将转阳明之证。 上论两经合并病。
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74 伤寒论注 妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血 室。其血必结，故使如疟状，发作有时。小柴胡汤主之。 中风至七八日，寒热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期者不 侔，此不在气分而在血分矣。凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而 止也。必其月事下而血室虚，热气乘虚而人，其余血之未下者，干结于内，故适断 耳。用小柴胡和之，使结血散则寒热自除矣。余义详阳明篇。 上论热入血室。 伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者， 柴胡桂枝汤主之。 伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支绪之里 证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。 支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因 内外俱虚，故以此轻剂和解之也。 上论柴胡桂枝证。 柴胡桂枝汤 柴胡四两 黄芩 人参生姜 芍药 桂枝各两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚 以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 桂、芍、甘草，得桂枝之半；柴、参、苓、夏，得柴胡之半；姜、枣得二方之半，是二 方合半，非各半也，与麻黄桂枝合半汤又不同。 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先用小建中汤。不差者，小 柴胡汤主之。 前条偏于半表，此条偏于半里。注详建中汤证中。 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，千呕不能食，往来寒热，尚 未吐、下，脉弦细者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针、谵语，柴胡证 罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 少阳为枢，太阳外证不解，风寒从枢而人少阳矣。若见胁下硬满、千呕不能食、 往来寒热之一，便是柴胡证未罢，即误于吐、下、发汗、温针，尚可用柴胡治之。若误 治后，不见半表半里证而发谵语，是将转属阳明，而不转属少阳矣。柴胡汤不中与 之，亦不得以谵语即为胃实也。知犯何逆，治病必求其本也。与桂枝不中与同义。 此太阳坏病，而非少阳坏病也。 凡柴胡汤病而反下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。 此与下后复用桂校同局。因其人不虚，故不为坏病。 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。若心下满
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卷三 75 而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者为痞，柴胡不中 与之，宣半夏泻心汤。 注详泻心汤证中。此为柴胡坏证，故不中与之。 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁 下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤后必下重。本渴，而 饮水呕、食谷哕者，柴胡不中与也。 浮弱为桂枝脉，恶风寒为桂枝证，然手足温而身不热。脉迟为寒，为无阳，为在 藏，是表里虚寒也。法当温中散寒，而反二三下之，胃阳丧亡，不能食矣。食谷则 哕，饮水则呕。虚阳外走，故一身面目悉黄；肺气不化，故小便难而渴；营血不足，故 颈项强；少阳之枢机无主，故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病，非柴胡证矣。柴 胡证不欲食，非不能食；小便不利，非小便难；胁下痞硬，不是满痛；或渴，不是不能 饮水；宴呕，不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者，虽有参、甘，不禁柴、苓、栝楼 之寒也。此条亦是柴胡疑似证，而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳，以条似少阳 而实太阳坏病，得一证相似处。大宜着眼。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕， 但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。初 服微烦，复服汗出便愈。 开下后，而柴胡证仍在者，仍用柴胡汤加減。此因增微结一证，故变其方名耳。 此微结与阳微结不同，阳微结对纯明结而言，是指大便硬，病在胃。此微结对大结 胸而言，是指心下痞，其病在胸胁，与心下痞硬、心下支结同义。 柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤 黄芩 桂枝各三两 栝蒌根四两 干姜 牡蛎 甘草各二两 煎服同前法。 此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴，故去参、夏，加栝萎根；胸胁满而微结， 故去枣，加蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽渴而表未解，故不 用参，而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄苓、栝萎之效；继 服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加碱之妙，若无定法而实有定局矣。 伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧 者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 妄下后热邪内攻，烦惊谵语者，君主不明，而神明内乱也。小便不利者，火盛而 水亏也；一身尽重者，阳内而阴反外也；难以转侧者，少阳之枢机不利也。此下多亡 阴，与火逆亡阳不同。 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡四两 黄芩 人参 生姜 茯苓 铅丹 桂枝 龙骨 牡蛎各一两半 大黄二两 半夏一合 大枣六枚 水八升，煮取四升，内大黄，更煮一二沸，去滓，温服一升。
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76 伤寒论注 此方取柴胡汤之半，以除胸满心烦之半里。加铅丹、龙、蛎，以镇心惊，茯苓以 利小便，大黄以止谵语。桂枝者，甘草之误也。身无热，无表证，不得用桂枝。去甘 草则不成和剂矣。心烦谵语而不去人参者，以惊故也。 伤寒十三日，下之，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴 胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者， 实也，先宜小柴胡以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 日晡潮热，已属阳明，而微利可疑。利既不因于下药，潮热呕逆又不因利而除， 故知误不在下而在丸药也。丸药发作既迟，又不能荡涤肠胃，以此知日晡潮热，原 因胃实。此少阳阳明并病，先服小柴胡二升，以解少阳之表；其一升加老硝，以除阳 明之里。不加大黄者，以地道原通；不用大柴胡者，以中气已虛也。后人有加大黄、 桑螺蛸者，大背仲景法矣。 太阳病过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满， 郁郁微烦，先其时极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲 呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证。以呕，故知极吐下也。 太阳居三阳之表，其病过经不解，不转属阳明，则转少阳矣。心烦喜眍，为柴胡 证。然柴胡证或胸中烦而不痛，或大便徽结而不溏，或腹中痛而不满。此则胸中 痛，大便溏，腹微满，皆不是柴胡证。但以欲呕一证似柴胡，当深究其欲呕之故矣。 夫伤寒中风，有柴胡证，有半表证也，故呕而发热者主之。此病既不关少阳寒热往 来、胁下痞硬之半表，见太阳过经而来，一切皆属里证，必十日前吐下而误之坏病 也。胸中痛者，必板吐可知；腹微满，便微溏，必误下可知。是太阳转属阳明，而不 属少阳矣。今胃气虽伤，而余邪未尽，故与调胃承气和之。不用积、朴者，以胸中 痛，上焦伤，即呕多虽有阳明证，不可攻之谓也。若未经吐下，是病气分而不在胃。 则呕不止而郁郁微烦者，当属之大柴胡矣。 此阳明少阳疑似证。前条得坏病之虚，此条得坏病之实。 上论柴胡变证。 太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小 柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则 愈。 病从外来者，当先治外而后治其内。此屡经妄下，半月余而柴胡证仍在。因其 人不虚，故枢机有主而不为坏病。与小柴胡和之，表证虽除，内尚不解。以前此妄 下之药，但去肠胃有形之物，而未泄胸膈气分之结热也。急者满也，但满而不痛，即 痞也。姜、夏以除呕，柴、芩以去烦，大枣和里，枳、芍舒急。而日下之则愈者，见大 柴胡为下剂，非和剂也。若与他药和下之，必有变证，意在言外。呕不止，属有形； 若欲呕，属无形。 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。 里者对表而言，不是指胃。此热结气分，不属有形，故十余日复能往来寒热。
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卷三 77 若热结在胃，則蒸蒸发热，不复知有寒矣。往来寒热，故倍生姜，佐樂胡以解表；结 热在里，故去参、甘之温补，加枳、芍以破结。 伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 开出不解，蒸蒸发热者，是调冒承气证。汗出解后，心下痞硬，下利者，是生姜 泻心证。此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕， 则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚 实补泻之所由分也。故去参、甘之甘温益气，而加积、芍之酸苦涌泄耳。 上论大柴胡证。 大柴胡汤 小柴胡汤去人参、甘草，加生姜二两，芍药三两，枳实四枚。余同小柴胡法。 按：大樂胡是半表半里气分之下药，并不言大便。其心下急与心下痞硬，是胃 口之病，而不在胃中；结热在里，非结实在胃。且下利则地道已通，仲景不用大黄之 意晓然。若以“下之”二字，妄加大黄，则十枣汤“攻之”二字，如何味乎？ 大小柴胡，俱是两解表里，而有主和主攻之异。和无定体，故有加减；攻有定 局，故无去取之法也。 建中汤证 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 伤寒二三日，无阳明证，是少阳发病之期。不见寒热头痛、胸胁苦满之表，又无 腹痛苦呕或咳或渴之里，但心悸而烦，是少阳中枢受寒，而木邪挟相火为患。相火 旺则君火虚。离中真火不藏，故悸；离中真火不足，故烦。非辛甘以助阳，酸苦以维 阴，则中气亡矣。故制小建中以理少阳，佐小柴胡之不及。心烦心悸，原属柴胡证， 而不用柴胡者，首揭伤寒不言发热，则无热而恶寒可知。心悸而颂，是寒伤神、热伤 气矣。二三日间，热已发里，寒犹在表，原是半表半里证。然不往来寒热，则柴胡不 中与也。心，当去黄苓；心烦不，当去参、半。故君桂枝通心而散寒，佐甘草、 枣、饴助脾安，倍芍药泻火除烦，任生姜佐金平木。此虽桂校加饴而倍芍药，不外 柴胡加碱之法。名建中，寓发汗于不发之中。日小者，以半为解表，不全固中也。 少阳妄汗后，胃不和，因烦而致躁，宜小柴胡清之；未发开，心已虚，因悸而致烦，宜 小建中和之。 伤寒阳脉澀，阴脉弦，法当腹中急痛，先用小建中汤；不差者，小柴 胡汤主之。 尺、寸俱弦，少阳受病也。今阳脉涩而阴脉弦，是寒伤厥阴，而不在少阳也。寸、 为阳，阳主表，阳脉涩者，阳气不舒，表寒不解也。弦为木邪，必挟相火，相火不能御 寒，必还人厥而为患。厥阴抵少腹，挟胃属肝络胆，则腹中皆厥阴部也。尺为阴， 尺主里。今阴脉弦，为肝脉，必当腹中急痛矣。肝苦急，甘以缓之，酸以泻之，辛以
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78 伤寒论注 散之，此小建中为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也。然邪在厥阴，腹中必痛，原为 险症，一剂建中，未必成功。设或不差，当更用柴胡，令邪走少阳，使有出路。所谓 明出之阳则愈，又以小柴胡佐小建中之不及也。 前条辨证，此条辨脉。前条是少阳相火犯心而烦，其证显；此条是厥相火攻 腹而痛，其证隐。若腹痛而非相火，不得用芍药之寒。〈内经》：暴注胀大，皆属于 热。此腹痛用芍药之义。 或问腹痛前以小建中温之，后以小柴胡凉之，仲景岂姑试之乎？日非也。不差 者，但未愈，非更甚也。先以建中解肌而发表，止痛在芍药；继以柴胡补中而达邪， 止痛在人参。按柴胡加减法，腹中痛者，去黄芩，加芍药，其功倍于建中，岂有温凉 之异乎？阳脉仍澀，故用人参以助桂枝；明脉仍弦，故用柴胡以助芍药。若一服差， 又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎？仲最有一证用两方者，如用麻黄汗解，半 日复烦，用桂枝更汗同法。然皆设法御病，非必然也。先麻黄，继桂枝，是从外之内 法；先建中，继柴胡，是从内之外法。 呕家不可用建中汤，以甘故也。 此建中汤禁，与酒客不可与桂枝同义。心烦喜呕，呕而发热，柴胡证也。胸中 有热，腹痛欲呕，黄连汤证也。太、少合病，自利而呕，黄芩汤证也。 小建中汤 桂枝（去粗皮）生姜各三两 芍药六两 炙甘草二两 大枣十二枚（掰）胶 饴一升 水七升，煮取三升，去滓内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。 黄连汤证 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 此热不发于表而在胸中，是未伤寒前所蓄之热也。邪气者即寒气。夫阳受气 于胸中，胸中有热，上形头面，故寒邪从胁入胃。《内经》所谓“中于胁则下少阳”者 是也。今胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛 也。热不在表，故不发热；寒不在表，故不恶寒。胸中为里之表，腹中为里之里。此 病在焦府之半表里，非形躯之半表里也。往来寒热者，此邪由颊人经，病在形身之 半表里。如五六日而胸胁满，心烦喜呕，此伤于寒而传为热，非素有之热。或腹 中痛者，是寒邪自胸人腹，与此由胁人胸胃不同。故君以黄连，亦以佐柴胡之不及 也。 欲呕而不得呕，腹痛而不下利，似乎今人所谓干霍乱、绞肠痧等症。 黄连汤 黄连三两 干姜三两 炙甘草二两 桂枝三两 人参二两 半夏半升 大枣 十二枚（掰） 水一斗，煮取六升，去痒，温服一升，日三夜二服。
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卷 四 此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热， 姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛，半夏除眍，人参补虚。虽无寒热往来于外， 而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。 此与泻心汤大同，而不名泻心者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也。 看其君臣更换处，大有分寸。 黄芩汤证 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤 主之。 两阳合病，阳盛阴虚，阳气下陷人阴中，故自下利。太阳与阳明合病，是邪初人 阳明之里，与葛根汤辛甘发散，以从阳也，又“下者举之”之法。太阳与少阳合病，是 邪已人少阳之里，与黄芩汤酸苦涌泄，以为明也，又“通因通用”之法。 黄芩汤 黄芩三两 甘草三两（炙）芍药三两 大枣十二枚 水一斗，煮取二升，去痒，温服一升，日再服，夜一服。呕者，加半夏半升，生姜 三两。 此小柴胡加减方也。热不在半表，已入半里，故以黄苓主之。虽非胃实，亦非 胃虚，故不须人参补中也。 阳明少阳合病，必自下利，其脉不负者，顺也：负者，失也。互相克 贼，名为负。若少阳负趺阳者，为顺也。 两阳合病，必见两阳之脉，阳明脉大，少阳脉弦，此为顺脉。若大而不弦，负在 少阳；弦而不大，负在阳明。是互相克贼，皆不顺之候矣。然木克土，是少阳为贼 邪。若少阳鱼而阳明不负，亦鱼中之顺脉。 卷 四 太阴脉证 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必 胸下结鞭。 阳明三阳之里，故提纲属里之阳证；太阴三阴之里，故提纲皆里之阴证。太阴 之上，湿气主之，腹痛吐利，从湿化也。脾为湿土，故伤于湿，脾先受之。然寒湿伤 人，入于阴经，不能动藏，则还于府。府者，胃也，太阴脉布胃中，又发于胃。胃中寒
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80 伤寒论注 湿，故食不内而吐利交作也。太阴脉从足入腹，寒气时上，故腹时自痛，法宜温中散 寒。若以腹满为实而误下，胃中受寒，故胸下结粳。 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 上条明自利之因，此条言自利之兆。四五日是太明发病之期。 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太当发身黄，若小便自 利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实， 腐秽当去故也。 前条是太阴寒湿，脉当沉细；此条是太阴湿热，故脉浮缓。首揭伤寒，知有恶寒 证。浮而缓，是桂枝脉。然不发热而手足温，是太阴伤寒，非太阳中风矣。然亦暗 对不发热言耳，非太阴伤寒必手足温也。夫病在三阳，尚有手足冷者，何况太阴？ 陶氏分太阴手足温，少明手足寒、厥阴手足厥冷，是大背太四肢烦疼、少阴一身手 足尽热之义。第可言手足为诸阳之本，尚自温，不可谓脾主四肢故当温也。凡伤寒 则病热，太为阴中之阴，阴寒相合，故不发热。太阴主肌肉，寒湿伤于肌肉，而不 得越于皮肤，故身当发黄。若水道通调，则湿气下输膀胱，便不发黄矣。然寒湿之 伤于表者，因小便而出；湿热之蕃于内者，必从大便而出也。发于阴者六日愈，至七 八日阳气来复，因而暴烦小利。虽日十余行，不须治之，以脾家积秽臭塞于中，尽自 止矣。手足自温，是表阳犹在，暴烦是里阳陡发。此阴中有阳，与前藏寒不同。能 使小便利，则利自止，不须温，亦不须下也。 伤寒下利，日十余行，脉反实者死。 脾气虚而邪气盛，故脉反实也。 太阴病脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其胃 气弱，易动故也。 太阴脉本弱，胃弱则脾病，此内因也。若因于外感，其脉或但浮，或浮缓，是阴 病见阳脉矣。下利为太阴本证。自利因脾实者，腐秽尽则愈；自利因藏寒者，四逆 辈温之则愈。若自利因太阳误下者，则腹满时痛，当加芍药；而大实痛者，当加大黄 矣。此下后脉弱，胃气亦弱矣。小其制而与之，动其易动，合乎通因通用之法。 大黄泻胃，是阳明血分下药；芍药泻脾，是太阴气分下药。下利腹痛，热邪为 患，宜芍药下之。下利腹痛为阴寒者，非芍药所宜矣。仲景于此，芍药与大黄并提， 勿草草看过。 恶寒脉微而复利，亡血也，四逆加人参汤主之。 方注见四逆汤注中。 上论太阴伤寒脉证。 太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 太阴主里，故提纲皆属里证。然太阴主开，不全主里也。脉浮者病在表，可发 汗，太阴亦然也。尺寸俱沉者，太阴受病也。沉为在里，当见腹痛吐利等证；此浮为
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卷四 81 在表，当见四肢烦疼等证。里有寒邪，当温之，宜四逆辈；表有风热，可发汗，宜桂枝 汤。太阳脉沉者，因于寒，寒为明邪，沉为阴脉；太明有脉浮者，因乎风，风为阳邪， 浮为阳脉也。谓脉在三阴则俱沉，明经不当发汗者，非也。但浮脉是麻黄脉，沉脉 不是桂枝证，而反用桂枝汤者，以太阴是里之表证，桂枝是表之里药也。 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 风为阳邪，四肢为诸阳之本。脾主四肢，阴气衰少，则两阳相搏，故烦疼。脉涩 与长，不是并见，涩本病脉，涩而转长，病始愈耳。风脉本浮，今而微，知风邪当去。 澀则少气少血，今而长则气治，故愈。 四肢烦疼，是中风未愈前证；微涩而长，是中风将愈之脉。宜作两截看。 太阳以恶风、恶寒别风寒，阳明以能食、不能食别风寒，太明以四肢 、温别风 寒，是最宜着眼。少阳为半表半里，又属风藏，故伤寒、中风互称。少阴厥明，则但 有欲愈脉，无未愈证，惜哉！ 上论太阴中风脉证。 太阴病欲解时，从亥至丑上。 经日：夜半后而阴隆为重阴。又日：合夜至鸡鸣，天之，阴中之阴也。脾为阴 中之至明，故主亥、子、丑时。 三白散证 •寒实结胸，无热证者，与三白小陷胸汤，为散亦可服。 太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。太阴腹满时痛，而反 下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢颁疼者也。名日三白者，三 物皆白，别于黄连小陷胸也。旧本误作三物，以黄连、栝楼投之，明盛则亡矣。又误 作白散，是二方矣。黄连、巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人？且妄编于太阳篇 中水嶼证后，而方后又以身热皮粟一段杂之，使人难解。今移太阴胸下结梗之后， 其证其方，若合符节。 按：三白小陷胸，非是两汤，系三白可陷下胸中之结耳。不可作两句看，盖既称 寒实，小陷胸是大寒之药，乃下井投石耳。 三物白散 桔梗 贝母各二钱 巴豆一分（去皮熱黑，研如脂） 上二味为散，内巴豆，更于白中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，贏者減之。 贝母主疗心胸郁结，桔梗能开提血气，利膈宽胸。然非巴豆之辛热斩关而人， 何以胜硝、黄之苦寒，使阴气流行而成阳也？白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于 胸，不使速下耳。散者，散其结塞，比“汤以荡之”更精。 病在膈上者，必吐；在膈下者，必利。 本证原是吐利，因胸下结鞭，故不能通。因其势而利导之，则结粳自除矣。
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82 伤寒论注 不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。 东垣云：淡粥为阴中之阳，所以利小便。今人服大黄后，用粥止利，即此遗意 耳。 少阴脉证 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 三阳以少阳为枢，三阴以少明为枢。弦为木象，浮而弦细者，阳之少也；微为水 象，沉而微细者，明之少也。卫气行阳则寤，行阴则寐。日行二十五度，常从足少阴 之间，分行藏府。今少阴病，则人阳分多，故欲寐。欲寐是病人意中，非实能寐也。 少阳提纲，各臻其妙。 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲，五六日自利而渴者，属少阴也。 虚，故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚， 有寒，不能制水故也。 欲吐而不得吐者，枢病而开国不利也，与喜呕同。少阳脉下胸中，故胸烦，是病 在表之里也；少阴经出络心，故心烦，是病在里之里也。欲吐不得吐，欲寐不得寐， 少阴枢机之象也。五六日，正少阴发病之期。太从湿化，故自利不渴；少阴从火 化，故自利而渴。少阴主下焦，输津液司闭藏者也。下焦虚，则坎中之阳，引水上交 于离而未能，故心烦而渴。关门不闭，故自利。不能制火，由于不能制水故耳。然 必验小便者，以少阴主水，热则黄赤，寒则清白也。若不于此详察之，则心烦而渴。 但治上焦之实热，而不顾下焦之虚寒，则热病未除，下利不止矣。 按：自利不渴属太阴，而渴則属少阴也。 少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。 前条详证，后条详脉。脉浮为在表，然亦有里证。如脉浮而大，心下反梗，有 热，属藏者是矣。沉为在里，然亦有表证。如少阴病，反发热者是矣。少阴脉沉者 当温，然数则为热，又不可温；而数为在藏，是为在里，更不可汗。可不审之精而辦 之确乎？ 少阴病脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺中弱澀者，复不可下 之。 少阴之不可汗下，与少阳同。因反发热，故用麻黄徽开；因里热甚，故用承气急 下。此病反其本，故治亦反其本。徽为无阳，涩为少血。汗之亡阳，下之亡阴。阳 虚者既不可汗，即不可下，玩“复”字可知。其尺脉弱涩者，复不可下，亦不可汗也。 若谓无阳是阴邪而下之，其误人甚矣。 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐 利。 太少阴阳各异，或脉同证，或脉证相同。从脉从证之时，大宜详审。脉沉发
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卷四 83 热，为太阳少阴相似证，前辈言之矣。明阳俱紧，为太阳少明相似脉，尚未有知之 者。紧脉为寒，当属少阴。然病发于阴，不当有汗，反开出者，阴极似阳也。盖太阳 主外，阳虚不能作汗，故发热而反无汗；少阴主里，明虚生内热，故身无热而汗反出。 亡阳者，虚阳不归，其邪皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐，下焦从阴 虚而下利不止也，宜八昧肾气丸主之。 脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口燥干，鼻中涕出，踡卧足冷，舌上胎 滑。勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解。或到 八日已上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者， 必欲利也。 此是少阴经文，与此上下文符合。王氏集脉法中，以无少阴二字也。少阴脉络 肺，肺主鼻，故鼻中梯出；少阴脉络舌本，故舌上胎滑；少明大络注诸絡以温足胫，故 足冷。诸证全似亡阳，而不名亡阳者，外不开出，内不吐利也。口中气出，層口干 燥，鼻中涕出，此为内热。阴阳脉紧，舌上胎滑，踡卧足冷，又是内寒。此少阴为枢， 故见寒热相持。病虽发于阴，而口、舌、層、鼻之半表里，恰与少阳口、曜、目之半表 里相应也。治之者，与少阳不同，当神而明之，汗、吐、下、温、清、补之法，勿妄用也。 与其用之不当，宁静以待之。若至七日，一阳来复，微发热，手足温，是阴得阳则解 也，阴阳自和，紧脉自去矣。若微热不解，八日以上反大热，此为晚发。恐畜热有 余，或发痛脓，或便脓血，为难治耳。若七日来，设使其人不能发热，以明阳俱紧之 脉，反加恶寒，是寒甚于表，上焦应之，必欲呕矣。如反加腹痛，是寒甚于里，中焦受 之，必欲利矣。 脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解，紧去人安，此为欲解。 明阳俱紧，至于吐利，紧脉不去，此亡阳也。紧去则吐利自止，其人可安。此据 脉辨证法。 少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴徽，手足反温，脉紧反去者，为 欲解也。虽烦下利，必自愈。 前条是亡阳脉证，此条是回阳脉证。前条是反叛之反，此条是反正之反。玩反 温，前此已冷可知。微本少阴脉，颂利本少阴证。至七八日，阴尽阳复之时，紧去微 见，所谓谷气之来也，徐而和矣。烦则阳已反于中宫，温则阳已敷于四末。阴平阳 秘，故烦利自止。 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 阳微者，复少阴之本体；阴浮者，知坎中之阳回。徽则不紧，浮则不沉，即暴微 而紧反去之谓也。邪从外来者，仍自内而出，故愈。 少阴病欲解时，从子至寅上。 天以一生水而开于子，故少阴主于子。 少阴病，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者可治。 少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者不治。
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84 伤寒论注 伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者生，又阴病见阳证者可治。背为阳，腹为阴。 阳盛则作痊，阴盛则踡卧。若利而手仍温，是阳回故可治。若利不止而手足逆冷， 是纯阴无阳。所谓六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，下利不禁矣。 少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治。 少阴病，四肢冷逆，恶寒而踡，脉不至，不烦而躁者死。 阳盛则煩，阴极则躁。烦属气，躁属形。烦发于内，躁见于外，形从气动也。时 自烦，是阳渐回；不烦而躁，是气已先亡，惟形独存耳。 少阴病吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少明七壮。 少阴病吐利，烦躁四逆者死。 上吐下利，胃脘之阳将脱；手足不逆冷，请阳之本犹在；反发热，卫外之阳尚存。 急灸少明，则脉可复而吐利可止也。若吐利而兼烦躁，四肢俱冷，纯阴无阳，不可复 生矣。 少阴动脉在太溪，取川流不息之义也。其穴在足内踝后跟骨上动脉陷中，主手 足厥冷、寒至节，是少阴之原。此脉绝则死，伏留在足内骤骨上二寸动脉陷中，灸之 能还大脉，是少阴之经。 少阴病，脉微涩，呕而汗出，大便数而少者，宜温其上，灸之。 少阴病，脉沉微细，但欲卧，汗出，不烦，自欲吐。至五六日，自利复 烦躁，不得卧寐者死。 脉微而涩，呕而汗出，阳已亡矣。大便数少而不下利，是下焦之阳尚存，急灸百 会以温其上，则阳犹可复也。脉沉微细，是少阴本脉；欲卧欲吐，是少阴本证。当心 烦而反不烦，心不烦而反开出，亡阳已兆于始得之日矣。五六日自利，而反烦躁不 得卧，是微阳将绝，无生理矣。同是恶寒踡卧，利止手足温者，可治；利不止，手足逆 冷者，不治。时自烦欲去衣被者，可治；不烦而躁，四逆而脉不至者，死。同是吐利， 手足不逆冷，反发热者，不死；烦躁四逆者，死。同是呕吐汗出，大便数少者，可治； 自利烦躁，不得卧者，死。盖阴阳互为其根，阴中有阳则生；无阳则死，独阴不生故 也。是以六经以少明为枢。 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。 胃家自开则愈，今头眩而时时自冒，清阳之气已脱。此非阳回而利止，是水谷 已竭，无物更行也。 少阴病，六七日，息高者死。 气息者，乃肾间动气，藏府之本，经脉之根，呼吸之蒂，三焦生气之原也。息高 者，但出心与肺，不能入肝与肾，生气已绝于内也。六经中独少阴历言死证，他经无 死证，甚者但日难治耳，知少阴病是生死关。 病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲 解也。若脉和，其人大烦，目重睑内际黄者，此欲解也。 脉者，资始于肾，朝会于肺，肾气绝则脉不至。三部手足皆至，是脉道已通，有
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卷四 85 根有本，非暴出可知。大烦躁者，是阴出之阳，非阴极而发也。口噤不能言，因脉 气初复，营血未调，脾涩不运故耳。若所至之脉和调，虽大烦不解，亦不足虑。再视 其人之目.重险内际；此属于脾。若色黄而不杂他藏之色，是至阴末，鱼口噤亦不 足虑矣。此以脾为五藏之母，又水位之下，土气承之也。 麻黄附子汤证 少阴病，始得之，无汗恶寒，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 太阳主表，病发于阳，故当发热；少阴主里，病发于阴，只当内热。今始得寒邪， 即便发热，似乎太阳，而属之少者何？《内经》曰：逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。 故反热而脉则沉也。肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪始得而内優，孤阳因得 以外散耳。病在表脉浮者，可发汗可知；病在表脉沉者，亦不可不汗矣。然沉为在 里，而反发其汗，津液越出，亡阳则明独矣。故用麻黄开慶理，细辛散浮热，而无附 子固元阳，则热去寒起，亡可立待也。其人不知养藏之道，逆冬气而伤肾，故有此 证。能不扰乎阳，无泄皮肤，去寒就温，讵有此患哉？本条当有无汙恶寒证。 少阴病，始得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里 证，故微发汗也。 言无里证，则有表证可知。以甘草易细辛，故曰徽发汗。要知此条是微恶寒、 微发热，故微发开也。〈皮部论》云：少阴之阴，其人于经也，从阳部注于经；其出者， 从阴内注于骨。此证与附子汤证，皆是少阴表证。发热脉沉无里证者，从阳部注于 经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从内注于骨也。从阳注经，故用麻 黄、细辛；从明注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子。 麻黄駙子细辛汤 麻黄 细辛各三两 附子一枚（地，去皮） 水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫沸，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三 服。 麻黄附子甘草汤 前方去细辛加甘草二两，水七升，煎法同。亦见微发汗之意。 少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 此藏病传府，阴乘阳也。气病而伤血，阳乘阴也。亦见少阴中枢之象。发于阴 者，六日愈；到七日，其人微发热手足温者，此阴出之阳则愈也；到八日以上，反大发 热者，肾移热于膀胱，膀胱热则太阳经皆热。太阳主一身之表，为诸阳主气。手足 者，诸阳之本，故一身手足尽热。太阳经多血，血得热则行。阳病者，上行极而下， 故尿血也。此里传表证，是自阴转阳则易解，故身热虽甚不死。轻则猪苓汤，重则 黄连阿胶汤可治。与太阳热结膀胱血自下者，证同而来因则异。 少明传阳证者有二：六七日腹胀不大便者，是传阳明；八九日一身手足尽热者，
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86 伤寒论注 是传太阳。 下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言。 少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗 也。 咳卜利，津液丧亡，而请境非转属阳明？背主五液，人心为汗。少阴受病， 不上升，所以阴不得有汗也。少阴爱热，不得已用麻黄发汗，即用附子以固里，岂下 以火气劫之而强发汗也？少阴脉入肺，出络心。肺主声，心主言，火气迫心肺，故咳 而谵语也。肾主二便，治下焦，济泌别汁，溶人膀胱。今少明受邪，复受火侮，枢机 无主；大肠清浊不分，膀胱水道不利，故下利而小便难也。小便利者，其人可治。此 阴驩，故小便难。 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口 鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。 阳气不达于四肢，故厥。谢为无阳，术能作泞，而强发之。血之与汗，昇名同 类，不夺其汗，必动其血矣。上条火劫发汗，上伤心肺，卞竭膀胱，犹在气分，其害尚 轻。峻剂发汗，伤经动血。若阴络伤而下行，犹或可救；若阳络伤而上溢，不可复生 矣。妄开之害如此。 附子汤证 少阴病；身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 少阴主水，于象坎。一阳居其中，故多热证。是水中有火，阴中有阳也。此 纯阴无阳，阴寒切肤，故身疼。四肢不得禀阳气，故手足寒。寒邪自经人藏，藏气实 而不能人，则从阴内注于骨，故骨节疼。此身疼骨痛，虽与麻黄证同，而阴阳寒热彼 此判然。脉沉者，少阴不藏，肾气独沉也。口中兼咽与舌育，少阴之脉循喉咙，挟舌 本，故少阴有口干、舌燥、咽痛等证。此云和者，不燥干而渴，火化几于息矣。人之 生也，负阴而抱阳，故五藏之俞，皆系于背。背恶寒者，俞气化薄，阴寒得以乘之也。 此阳气凝聚而成阴，必灸其背俞，使阴气流行而为阳。急温以附子汤，壮火之阳，而 阴自和矣。 附子汤： 附子二枚（炮）•白术四两、人参二两，芍药：茯苓各三两 水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 •枇伤寒温补第一方也。每真武汤似同而案异。倍术、附，去姜，加参，是温补以 壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。
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卷四 87 真武汤证 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自 下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，呕者，真武汤主之。 为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆 水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾 家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源， 因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水 气而不属少明，不得以真武主之也。 真武汤 茯苓 芍药 生姜各三两 白术二两 附子一枚（炮） 水八升，煮取三升，温服七合，日三服。咳者，加五味半升，细辛一两；小便利而 下利者，去芍药、茯苓，加干姜一两；呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于 明，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君 附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡滲，以正润下之 体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹 痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。 咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温， 佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳。则腹痛不属相火，四肢困于 脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂，而非 利水之剂矣。呕者，是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少明，由于太阴湿 化不宜也。与水气射肺不同，法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂， 而非下焦之药矣。 附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤。 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身脑动，振振欲 擗地者，真武汤主之。 肾液人心而为汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外而为 固，少阴阴虚，不能藏精而起函也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水麥心耳。头 眩身胸，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身胸动之状。凡水从火发，肾火上炎，水 邪因得上侵。若肾火归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全在降 火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身动也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水， 亦重在悸，不重在厥。但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝；：此则少阴邪水泛滥，故用 附子。仲景此方，为少阴治水而设。附会三纲之说者，本为误服青龙而设。不知服 大青龙而豚逆，筋惕肉胸，是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤，重則建中、理中辈，无暇