第 649 页
卷 = 27 舌芒刺 热伤津液，此热毒之最重者，急下之。 舌 裂 日久失下，血液枯涸，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则津液消亡，在 上则邪火毒炽，故有此证，急下之，裂自满。 舌短 舌卷 舌硬 此皆邪气胜，真气亏，急下之，舌自舒。 唇燥裂 唇焦色！ 口臭 鼻孔如烟煤 此胃家实多有此证，急下之。鼻孔煤黑，温毒在胃更甚，急下之。 口燥咽干 气喷如火 扬手掷足 小便极臭 小便赤黑 小便涓滴作痛 此皆内热之极，急下之。 潮 热 邪热在胃，宜下之。 善太息 此胃家实。呼吸不利，胸膈痞闷；每欲引气下行故然，宜下之。 心下满 心下痛 心下满痛 心下高起如块 腹胀满痛 腹痛按之愈痛 小腹满痛 此皆胃家邪实，内结气闭，急下之，气通则已。 头胀 头胀痛 头汗 头痛如破 此皆胃家邪实，气不下降，急下之，胀痛立止。头汗亦宜下之，则热越而遍身汗 出矣。 谵语 发狂 蓄血如狂 此胃家实，阳邪胜也，急下之。有气血两虚，躁烦如狂者，不可下，须辨之。 温 疹 治法不外清散，增损双解散加紫萍。
第 650 页
28 伤寒瘟疫条辨 小便闭 此大便秘，气结不舒，因而小便不通也。急下之，大便行，小便立解。 大便燥结 转屎气极臭 此下之无辞。但有血液枯竭者，无表里证，虚燥不可下，宜六味地黄丸料中麦 冬、五味，煎成人人乳，减半饮之。一方用白菜自然汁、大麻仁汁、生芝麻汁等分，人 蜜和服自通。或用蜜煎导法。 大便胶闭 其人平日大便不实，一遇温邪便蒸作极臭，状如粘胶，愈蒸愈粘，愈粘愈闭，以 致胃气不能下行，温毒无自而出，不下即死。若得粘胶一去，无不愈者。 协热下利 其人大便素或不调，邪热乘胃，便作烦渴。一如素日泄泻稀粪而色不败，其败 色但焦黄而已。午后潮热，便作泻泄，子后热退，泄泻亦减，次日不作潮热，利亦止， 为病愈。若潮热复作，利不止者，以增损大柴胡汤彻其余邪，而利自止。 热结旁流 此胃家实，邪热壅闭，续得下利纯臭水，全然无粪，日三五度，或十数度，急以加 味六一顺气汤下之，得结粪而利自止。服药后不得结粪，仍稀水旁流，及所进汤药， 因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，仍以前汤更下之。或用解毒承 气汤。如虚并加人参。无参，以熟地一两、归身七钱、山药五钱煎汤，人前药煎服， 累效。盖血不亡，气亦不散耳。 脉厥体厥 脉厥，沉伏欲绝。体厥，四肢逆冷，凉过肘膝，半死半生，通身如冰，九死一生。 此邪火壅闭，阳气不能四布于外，胃家实也，急以解毒承气汤大清大下之。下后而 郁热已解，脉和体温，此为病愈。若下后而郁热已尽反见厥者，为虚脱，宜补。若下 后郁热未尽，仍见厥者，更下之，厥不回者死。 按：温病厥逆皆下证，伤寒厥逆多兼下利，则阳热变为阴寒者十之五。盖木盛 则胃土受克，水谷奔迫，胃阳发露，能食则为除中。木盛则肾水暗亏，汲取无休，肾 阳发露，面赤则为戴阳。戴阳尚多可救，除中十不救一。所以温之灸之，以回其阳， 仍不出少阴之成法也。但厥而下利，阴阳之机甚微，不可不辨也。 下后脉反浮 里证下后，宜脉静身凉。今脉浮，身微热，口渴，神思或不爽，此邪热溢于肌表，
第 651 页
卷 29 里无大留滞也。虽无汗，宜白虎汤。若大下后，或数下后，脉空浮而虛，按之豁然如 无，宜玉女煎加人参，覆杯则汗解。以其人或自利经久，或他病先亏，或本病日久不 痊，或反覆数下，以致周身血液枯涸。石膏、知母、麦冬辛凉除肌表散漫之热邪，人 参、熟地、牛膝滋阴以助周身之血液，于是经络润泽，元气鼓舞，腾理开发，此邪从荣 解，汗化于液之义也。 下后脉复沉 下证脉沉而数，下后脉浮，当得汗解，以热邪溢于气分也。今下后二三日，脉复 沉者，余邪复瘀到胃也，宜更下之。更下后，脉再浮者，仍得汗解，宜白虎汤。（以白 鹿发汗，亦里热除而表邪自解之义，非比麻黄、桂核发散风寒也。） 下后脉反数 应下失下，口燥咽干而渴，身反热减，四肢时厥，欲得近火壅被，此阳气伏也。 下后厥回，身复热，脉大而反数，舌上生津，不甚饮水，此里邪渐去，郁阳暴伸也，柴 胡清燥汤以和解之。此证类近白虎，但热渴既除，又非白虎所宜也。 下后身反热 应下之证，下后当脉静身凉，今反发热者，此内结开，正气通，郁阳暴伸也。即 如炉中伏火拨开，虽焰不久自息，与下后脉反数义同。 下后反痞 邪气留于心胸，令人痞满。下之痞应去，今反痞者，以其人或因他病先亏，或因 来赋娇怯，气血两虚，下之益虚，失其健运，邪气留止，故致痞满。今愈下而痞愈甚， 若用行气破气之剂，转成坏病矣。宜参归养荣汤，中病即止。 下后邪气复聚 里证下后，脉不浮洪，烦渴减，身热退，三五日后复发热者，亦无伤食劳役，乃余 邪尚有隐伏，因而复发，此必然之理。不知者，每归咎于医家，误也。再酌前方下 之，慎勿过剂，以邪热微也。 急证急攻（伤寒无此证治） 杂气流毒，佛郁三焦，其病不可测识。一发舌上白胎如积粉，譬如早服凉膈、承 气等方下之，至午舌变黄色，烦满更甚，再急下之，至晚舌变黑刺，或鼻如烟煤，仍加 硝黄大下之。所谓邪微病微，邪甚病甚，非药之过也。此一日之间而有三变，几日 之法一日行之，稍缓则不及救矣。若下后热渴除胎不生方愈。更有热除胎脱，日后 热复发胎复生者，再酌前方之下，不必疑二也。尝见温病有一二日即死者，乃其类 也。丁亥五月，监生李廉臣女，年十八，惠温，体厥脉厥，内热外寒，痞满燥实，谵语
第 652 页
30 伤寒瘟疫条辨 狂乱，骂置不避亲疏，烦躁渴饮，不食不寐，恶人与火，昼夜无宁刻。予自端阳日诊 其病，至七月初三始识人，热退七八而思食，自始至终以解毒承气汤一方，雪水熬石 膏汤煎服，约下三百余行，黑白稠粘等物，愈下愈多，不可测识，此真奇证怪证也。 廉臣日：若非世兄见真守定，通权达变，小女何以再生。戊子秋，举人李煦南长公， 约年十五，患温，脉沉伏，妄见妄言，如醉如痴，渴饮无度，以加味凉購散连下一月而 苏。又予甥年二十一，患温，初病便烦满囊缩，登高弃衣，渴饮不食，日吐血数十口， 用犀角地黄汤加柴、芩、连、栀、元参、荆芥穗灰十剂，间服泻心、承气汤七剂，诸证退 而饮食进。越五日，小便不通，胀痛欲死。予细诊问，脉仍沉，脐间按之劲疼，予思 此土实气闭不舒，因而小水不利也，以大承气汤下黑血块数枚，而病始痊。此皆证 之罕见者也，可见凡下不以数计，有是证即投是药。但恐见理不明，认证不透，反致 担阁，而轻重缓急之际，有应连日，有应间日下者，如何应多，如何应少，其间不能如 法，亦足误事，此非可以言传，临时酌断可也。（此等证治亦少，姑存以备参考。） 发热 凡治伤寒温病，当发热之初最为紧要关隘，即宜详辨脉证治疗，此时用药稍不 确当，必变证百出而成坏病矣。如温病发热，杂气佛郁三焦，由血分发出气分，断无 正发汗之理。而发热头痛，身痛而渴，为热之轻者，神解散、小清凉散之类；如发热 气喷如火，目赤舌黄，谵语喘息，为热之重者，加味凉膈散、增损三黄石膏汤之类；如 发热厥逆，舌见黑胎，则热之极矣，加味六一顺气汤、解毒承气汤大清大下之。若正 伤寒，自当详发热之表里虚实以施治。如翕翕而热者表热也，谓若合羽所覆，明其 热在外也，桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、葛根汤选用；蒸蒸而热者，里热也，谓 若熏蒸之蒸，明其热在内也，白虎汤、黄连解毒汤、泻心汤选用。太阳经以表为标， 膀胱为本。凡发热头项痛，腰脊强，脉浮紧无汗，此寒在标也，麻黄汤汗之；发热脉 浮缓自汗，此风在标也，桂枝汤和之；发热脉紧而兼缓，此风寒并在标也，大青龙汤 发之。若脉浮发热，烦渴小便不利，此热在本也，五苓散两解之。阳明经以肌肉为 标，胃为本。凡发热目痛，鼻干不眠，无汗，葛根汤，热甚加黄芩、知母主之者，乃热 在标也；若表里俱热，渴饮水浆，汗出脉洪数，白虎汤主之者，乃热在标本也；若不恶 寒反恶热，或蒸蒸而热，内实不大便，脉洪数有力，调胃承气汤下之者，乃热在本也。 少阳经主半表半里，从乎中治，脉弦，发热头痛，口苦耳聋，胸满胁痛，往来寒热，心 烦喜呕，默默不欲食者，小柴胡汤主之。若标病止宜小柴胡加减，若本病因邪深入， 不能传散，多以柴胡加芒硝汤，或大柴胡汤。大抵热在太阳忌下，热在阳明忌利小 便，热在少阳忌汗、忌下、忌利小便。至传入三阴，则不发热，唯少阴经能发热。然 少阴发热有二证，初病即见少阴证，脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。若下利清谷，里 寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，此阴盛格阳，内寒而外热也，理中汤加附 子，或通脉四逆汤。盖阳邪传阴经而下利者，乃是热利，阳陷入阴，外所以无热，自 是白头翁汤、黄连阿胶汤一派。如阴邪入阴经而下利者，乃是里寒自利，寒既在里 为主，则阳气必客于外，外所以反热，非理中、四逆何以御之。要知虽皆发热，毕竟
第 653 页
卷 31 不同，发于阳而发热者，头必痛，发于明而发热者，头不痛，此为辦也。又太阳以恶 寒发热为病进，恐邪气传里也。颗阴以厥少热多为病退，喜阴尽阳复也。然热气有 余，则又为内痈便血之兆矣。发热多端，不可不详辦也。 按：《伤寒论》之论内痈，止于三句中，即以三证辨内痈为极确，文法精练，不可 不细玩之。第一句，诸脉浮数，当发热，而反酒渐恶寒，谓脉浮数，本当发热，而反多 酒浙恶寒者，内痈也。第二句，若有痛处，谓浮数之脉，主邪在经，当一身尽痛，而痛 偏着一处者，内痈也。第三句，饮食如常，谓病伤寒，当不欲饮食，而饮食如常者，内 痈也。读仲景书，可不于一字一句深求其义哉。景岳治肺痈，有桔梗杏仁煎；治肠 痈，有肠痈秘方；通治有连翘金贝煎；外又有蜡矾丸。皆神方也，谨采以备用。（外 科之法门，亦仲景热盛内痈之说，有以开之。 恶 寒 伤寒恶寒者，不见风亦恶寒，身虽发热，不欲去衣被也。恶寒属表证，而有虚实 之分，以有汗者为虚，无汗者为实也。但有恶寒为表不解，若欲攻其热，当先解其 表，麻黄、桂枝之属是也。必不恶寒反恶热，此为表解，乃可清里，白虎、承气之属是 也。然又有少阴之恶寒者，则踡卧足冷，脉沉细，四逆汤温之，不可发汗。必振寒， 脉微细者，内外俱虚也，真武汤主之。又有止称背恶寒者，盖人背为阳，腹为阴，阳 气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，阳微阴盛之机已露一斑。〈伤寒论》云：少阴病一 二日，口中和，背恶寒者，当灸之，处以附子汤者是也。又有阳气内陷入阴中，表阳 新虚，有背微恶寒者。《伤寒论》云：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加 人参汤主之者是也。盖微，不甚也；若少阴，则寒甚也。二者一为阴寒气盛，一为阳 气内陷。盖阴寒为病，不能消耗津液，故于少阴病则日口中和；及阳气内陷，则热灼 津液为干，故于阳明病则日口燥渴也。二者均为背恶寒，要辨阴阳寒热不同；亦于 口中润燥可知，不可不仔细审之也。又有伤寒恶寒，全不发热，六脉紧细，乃素来虛 怯而不能发热，此太阳寒伤荣证。但极虚感寒，无正发汗之理，宜理阴煎，大温中饮 以滋其明，而云腾致兩之妙，则景岳有心得矣。若温病恶寒，口燥咽干，舌黄唇焦， 乃阳盛格阴，内热则外寒，非恶寒也。盖恶寒表证也，得就暖处便解，外寒重证也， 虽近火烈不除。轻则神解散，甚则升降散、增损双解散，岂可与正伤寒恶寒同日语 哉。 恶 风 恶风者，见风则恶，密室中则无所恶也。虽属表证，而发散又自不同。若无汗 恶风，则为伤寒，当发其汗，麻黄汤；有汗恶风，则为中风，当解其肌，桂枝汤。里证 虽具，而恶风未罢者，皆当先解其表也。又有开多亡阳与风湿皆有恶风之证，盖汗 出漏不止，则亡阳外不固，是以恶风也，以桂枝加附子汤，温其经而固其卫。风湿相 搏，骨节烦痛，湿盛自汗而皮腾不密，是以恶风也，以甘草附子汤，散其湿而实其卫。 若温病，恶风等于恶寒，阳伏于内，阴格于外，不过初病一二日，后则恶热不恶风寒
第 654 页
32 伤寒瘟疫条辨 矣。要之邪热内郁，轻则发越于外而手足温，重则内外格拒而通身凉，死生关头，惟 在识与不识耳。神解、芳香、升降、凉肠等方，斟酌得宜，万无一失。 头痛 太阴少明，有身热而无头痛，盖二经皆不上头故也。厥阴，有头痛而无身热，盖 厥阴与太阳会于巅也。若身热又头痛，皆属三阳经也。伤寒太阳头痛，发热恶寒无 开，麻黄汤；头痛发热，恶寒有汗，桂枝汤。阳明头痛，不恶寒反恶热，白虎汤；不大 便，调胃承气汤；头痛甚者必纽，葛根汤去大枣加葱白。少阳头痛，头角痛，或耳中 痛，或口苦发热，或往来寒热，脉弦数，并宜小柴胡汤。厥阴头痛，呕而吐沫，吴茶萸 汤；又厥阴头痛，脉微浮为欲愈，如不愈小建中汤。若温病头痛，或头胀痛，乃邪热 郁结于内，上攻头面三阳，断不可发表，轻则神解散、清化汤治之，重则增损双解散、 升降散合内外而治之。（里气一通，头痛自止，不可拘伤寒头痛当解表，不可攻里之例也。） 身痛 凡伤寒太阳病，身体痛，骨节痛，若恶寒无汗，脉浮紧者，麻黄汤汗之；若脉浮 缓，恶风自汗者，桂枝汤和之；若风寒并中，脉浮紧而缓者，大青龙汤发之。少阴病， 身体痛，骨节痛，手足厥，脉沉者，附子汤主之。然此阴阳二证，一般身痛，用药则相 去云壤，浮沉之脉，要在指下辦识。若误发少阴经汗，必动其血，或从口鼻出，或从 目出（少阴脉入肺络心，太阳脉起目内眦），则为下厥上竭而死，或可以当归四逆汤數 之。凡一身尽痛，发热发黄，头上汗出，背强，小便不利者，湿也，茵陈蒿汤。凡发汗 后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝新加汤。凡身痛下利清谷者，表里俱寒也，原文先數里 四逆汤，次救表桂枝汤。若温病，杂气热郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节 痛，以及头痛项强，发热恶寒恶风，目痛鼻干不眠，胁痛耳聋，寒热而呕，一切表证状 类伤寒，实非风寒外感之邪，通宜清热解郁以疏利之，如神解散、芳香散、升降散、加 味凉膈散、增损双解散之类，随其轻重酌量用之。里气一清，表气自透而外证悉平 矣。故温病凡见表证，皆里证郁滞浮越于外也。不知者，一见身痛头痛，发热恶寒 等证，便以为伤寒，而用麻黄、青龙以发其开，则坏病蜂起矣。此即前一节治法大有 天渊之别也，王刘两公其先觉乎。 不眠 阳盛阴虚，则昼夜不得卧，阴盛阳虚，则嗜卧不欲起。盖夜以阴为主，阴气盛则 目闭而卧安。若阴为阳扰，故烦躁而不眠也。温病热郁三焦，阴不敌阳，大渴引饮， 烦躁不眠，轻则增损大柴胡汤，重則增损双解散，两解表里之热毒以治之。若太阳 伤寒，脉浮数，身痛无汗，烦躁不眠，大青龙汤或桂枝麻黄各半汤；若发开后不眠，脉 浮数，微热烦渴，小便不利，五苓散；若大汗后，胃中干燥，不眠，烦渴欲饮水者，少少 与之愈：脉数大者，白虎汤或竹叶石膏汤，不用五苓。又太阳伤寒，脉浮，以火劫汗， 亡阳惊狂，起卧不安，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。阳明经病，目痛鼻干不
第 655 页
卷二 33 眠，葛根汤；内热多加黄芩，知母；若自汗，脉洪数，经府俱热，烦渴舌燥不眠，白虎 汤；若大热，错语呻吟，干呕不眠，黄连解毒汤。少阳病往来寒热，口苦，心烦不眠， 脉弦数，小柴胡汤加黄连、栀子；若虛弱人，津液不足，加酸枣仁、五味子、麦冬。少 阴病得之二三日以上，心烦不眠，黄连阿胶汤。凡汗、吐、下后，烦渴不眠，剧者懊 侬不眠，此邪热乘虚客于胸中，烦热郁闷而不得散也，栀子豉汤。凡下后虚烦不 眠，参胡温胆汤、加味温胆汤。 多 凡病者多不得眠，伤寒反多眠者，以卫气昼则行阳，夜则行阴，行阳则寤，行阴 则寐。阳气虚阴气盛，则目瞑，故多眠，乃邪气传于阴而不在阳也。昏昏闭目者，明 司阖也。默默不言者，阴主静也。凡伤寒头痛发热，神昏多眠者，表证也，宜解表为 先，疏表汤。若得汗后，脉浮细，身凉嗜卧者，此阳邪去而阴气复，可不药而愈。设 胸满胁痛，风热内攻而喜眠者，邪传少阳也，小柴胡汤加桔梗、枳壳。少病得之二 三日，表邪未悉并阴，但欲寐，脉微细，无里证者，麻黄附子甘草汤以微发其汗则愈。 少阴病，欲吐不吐，心烦多眠，自利而渴，小便色白者，真武汤。凡脉微细欲绝，或踡 卧恶寒向壁，或身重逆冷，皆属少明，附子汤。若温病多眠，三阳合病，目合则汗，小 清凉散合白虎。谵语有热者，增损三黄石膏汤加大黄。盖凡胃中有热者，亦欲多 眠，但神昏气粗而大热，绝不似少阴之踡卧足冷也。 自 汗 自汗者，不因发散而自然汗出也。然有表里之别，虚实之异焉。凡伤寒太阳 病，汗出恶风，反微恶寒者，表未解也，宜桂枝汤，或小建中汤，或黄耆建中汤，随证 用之。阳明病，发热汗多者，急下之，大承气汤，阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，表证罢 里证实者，急下之，大承气汤。夫脉迟，乃热郁阳明，火邪闭脉也。里实乃身重，短 气腹满而喘， 濈汗出也，非若邪气在表而汗出之可缓也。漏风亡阳者，桂枝加附 子汤。凡阴证四逆，额上及手背冷汗出者，与自利厥逆大汗出者，急以四逆汤温之。 凡自汗出，小便难，脉沉者，桂枝附子汤加茯苓。若温病邪热内结，误服表药，大汗 亡阳，烦渴不解，大复苏饮。不因误表而自汗者，增损三黄石膏汤，里实者加大黄。 愈后每饮食及惊动，即自汗出，此表里虚怯也，人参固本汤加黄耆、牡蛎、麻黄根以 固之。若发热而利，自汗不止者死。若大开出，热反盛，狂言不止者死。若开出发 润，喘不休者死。若汗出如珠，不流者死，此又不可不知也。 盗 汗 盗汗者，睡着而汗出也，是由邪在半表半里。何者？若邪气一切在表与卫，则 自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致， 津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而止矣。杂病盗汗者，或阳虚血热，补中益 气汤加防风、麻黄根、生地黄、牡丹皮。或阴虚火动，当归六黄汤加浮麦、麻黄根。
第 656 页
34 伤寒瘟疫条辨 伤寒盗汗，责于半表半里，知其胆有热也。《伤寒论》日：微盗汗出，反恶寒者，表未 解也，小柴胡汤主之。《伤寒论）日：阳明病，脉浮而紧，必潮热，发作有时，但浮者， 必（盗）自汗出。《按：盗汗是少阳证，自汗是阳明证，但浮者必盗汗出句之盗字，应是自字， 当改之，可与白虎汤。）病愈脉静身凉，数日后，忽得盗汗及自汗者，此属表虚，并宜黄 春汤加防风、麻黄根。若温病盗汗，邪热内郁，外侵于表，升降散或增损大柴胡汤加 牡蛎、龙胆，或龙胆末（二钱）、猪胆汁同温酒调服。 头汗 凡热邪内蓄，蒸发腾理，遍身汗出者，谓之热越。若身无汗，则热不得越，上蒸 于阳，故但头开出也。热不得越，阳气上腾，头汗出谵语者，在伤寒大柴胡汤、凉膈 散；在温病增损大柴胡汤、加味凉膈散。头汗出剂颈而还，渴饮水浆，小便不利，此 为热郁在里，身必发黄，在伤寒茵陈蒿汤，在温病加味凉膈散加茵陈蒿。心下满，头 开出，水结胸也，并宜柴胡陷胸汤。阳明病，下血谵语，此为热人血室。（此证兼男子 富，不仅妇女也。）但头汗出者，在伤寒小柴胡汤加归尾、桃仁、穿山甲、丹皮、栀子；在 温病柴胡清燥汤加穿山甲、桃仁、黄连、大黄、芒硝。又伤寒五六日，已发汗而复下 之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦，但头开出者，柴胡桂枝干姜 汤。又伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便难，脉沉细者， 此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复 有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉（紧）细，不得为少阴病，所以然 者，阴不得有开，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解， 柴胡加芒硝汤。若中湿，误下之，头汗出，小便利者死。又下后，额上汗出而喘，小 便反秘者亦死。二者乃头汗之逆，以阴阳上下俱脱也。关格不通，不得尿，头无汗 者生，有汗者死。若元气下脱，额上开如贯珠者死。《脉经》曰：阳气上出，汗见于 头，五内枯干，胸中空虚，医反下之，此为重虚也。盖头汗有生死之分，须详辨之。 （按；脉细者，应是脉沉细者，观下文脉沉亦在里也之亦字自知，当补之。脉虽沉紧之紧字，当 是细字，若是紧字，与上下文义不属，当政之。） 手足心腋下汗 凡潮热手足濈濈开出，为阳明胃实也。腋下濈澱汗出，为兼少阳胆实也。在伤 寒大柴胡汤，在温病增损大柴胡汤。若大便秘硬者，在伤寒大柴胡汤加芒硝，在温 病加味六一顺气汤。若手足心澱濈汗出，大便难而谵语者，此有燥粪，为热聚于胃 也。在伤寒调胃承气汤，在温病加味凉膈散。〈伤寒论》曰：阳明病，中寒不能食，小 便不利，手足心濈濈汗出，此欲作痼瘕。大便必初硬后溏，胃中虚，水谷不别故也。 瘤瘦者，寒气结而为积也，厚朴生姜甘草半夏人参汤，或理中汤加木香、槟榔，不可 下也。若额上及手背染染冷汗出者，此属阴证伤寒，通脉四逆汤温之。此皆不可 不辨也。
第 657 页
卷 35 结胸痞气 《伤寒论》日：病发于阳，而反下之，热入里作结胸。谓表证当汗也，而医反下 之，则外邪乘虚内陷结于心肠，乃为结胸也。〈伤寒论》曰：太阳病，脉浮动数，头痛 发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也。而反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚， 客气动膈，短气烦躁，心中懊侬。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。 若不结胸，但头开出，余无汗，剂颈而还，小便不利，身必发 ，梔子 汤主之。又 日：太阳病，重发汗而复下之，不大便，舌上燥而渴，日晡潮热，从心下至小腹硬满而 痛不可近者，大陷胸汤主之。又曰：伤寒呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，其柴 胡证仍在者，复与小柴胡汤，必蒸蒸振汗而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大 陷胸汤主之。又日：伤寒六七日，结胸实热，脉沉而紧，心下硬痛者，大陷胸汤主之。 又曰：结胸无大热，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。（《活人）云：宣 逐其水，小半夏茯苓汤，小蒙胡汤去枣加牡蛎亦可。）又日：小结胸病，正在心下，按之则 痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。又曰：病应汗解，反以冷水 之，或灌之，其热被却不 出，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不瘗，与五苓散。寒实 结胸，（寒饮结子购中。｝无热证者，与小陷胸汤，白散亦可服。崔行功曰：伤寒误下， 结胸欲绝，心胸高起，手不可近，用大陷胸汤。恐不得搓，此下后虚逆，气已不理，当 - 以枳实理中丸，先理其气，次疗诸疾，古今用之如神。且误下之初，未成结胸者，急 宜频服理中汤加枳壳、桔梗，自得解散，更不作结胸也。又有衄血不尽，血结胸中， 手不可近，激水不欲咽，身热喜忘如狂，腹胁胀满，大便黑，小便利，澤角地黄汤加大 黄主之。妇人血结胸胁，揉而痛，不可抚近，海蛤散主之。凡结胸，脉沉紧、沉滑、沉 实，或数大有力者，乃可攻之。若脉微沉细，手足冷者，为难治。若欲救之，宜四逆 汤。凡结胸，有兼发黄或发斑，或厥逆者，皆为最重之证。又结胸证悉具，烦躁者 死。又结胸脉浮大者，不可下，下之则死。须详辨之。张景岳曰：结胸治法，仲景俱 以大陷胸汤主之。然以余之见，惟本病不因误下而实邪结胸，下连小腹，燥渴谵妄， 脉来沉实者，正大陷胸汤所宜用也。至于太阳少阳，表邪未解，因下早结胸，而复用 大陷胸汤，是既因误下而又下之，恐不得瘥，不若用枳实理中丸、柴胡陷胸汤，以缓 治之为妙。 余按：崔张皆谓不得瘗者，恐复下之过也。不知仲景大有所见，盖误下结胸危 证也，缓则死矣。结胸而用陷胸者，有病则病受之。观大病瘗后，从腰以下有水气 者，用牡蛎泽泻散岐攻，何反不顾其虚耶。盖病势危急，设用缓剂，明水袭人阳界， 驱之无及，可见活人之事迂阔者无剂也。 《伤寒论》日：病发于阴而反下之，因作痞，以下之太早故也。谓内挟痰食，外感 风寒，里之阴虚已受邪热，中气先伤也。或热微下证未全，不任转泻也，而医反下 之，則里之微热虽除，表之邪热又至，表邪乘虚内陷，结于心下，但硬满而不痛，虽不 结胸，亦成痞气也。若不因下早而为痞气者，或痰、或食、或气、或血为之绪也。各 有寒热之不同，要在辨而治之。大约轻者，通用枳壳桔梗汤。若实热而为痞者，内
第 658 页
36 伤寒瘟疫条辨 实热盛不大便，手足温，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤。如寒热偏胜者，上有湿热， 下有陈寒也，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤。如寒多热少，胸满脉濡者，半 夏泻心汤。如胃不和，心下痞硬，干呕，胁下有水气者，生姜泻心汤。如下利腹鸣 者，非热结也。但以胃中虚，客气上逆，故心下痞硬，甘草泻心汤。要之泻心非泻心 火之热，乃泻心下之痞满也。如痞满胃寒咳逆，理中汤。如外证未除，而数下之，为 重虚其理，邪热乘人，遂挟热而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤，即理中汤加 桂枝而易其名，为治虚痞下利之的方也。如汗吐下后，胃虚停饮痞硬，噫气不除，旋 覆花代精石汤，此辅正匡邪珊饮下气之妙方也。如本以下之，故心下痞，与诸泻心 汤不解，其人渴而烦臊，小便不利，五苓散。邪在上而治在下，使浊气出下窍，而清 阳之在上焦者，自能宜化，乃藏实而泻其府也。盖五苓有两解之功，润津滋燥，导饮 荡热，亦消痞满之良方也。如发热汗出不解，心下痞硬，或吐，或下利，脉滑数，或关 脉沉紧，大柴胡汤。盖外邪不解，转入于里，心下痞硬，呕吐下利，攻之则碍表，不攻 则里证又迫，计惟有大柴胡汤，合表里而两解之。 余按：大凡结胸痞气，未经攻下而成者，此或痰、或食、或气、或血凝滞而然，先 须柴胡陷胸汤、柴胡枳桔汤以开之，开之不愈，则攻下之。曾经下后，此为外那陷人 而为结胸痞气，时其轻重，当下則下，缓则误矣。若不分曾下未下，但见心下胀满， 便以为结胸猪气，辄用攻下之剂，反成真结痞矣。又按结言胸，痞言心下，结言按之 石硬，痞言按之濡，结言寸脉浮关脉沉，痞不言寸而但言关上浮，可以知其病之分， 治之异矣。然此皆为正伤寒言之也。若温病郁热内攻，火性上炎，一发即心胸结 痞，脉洪滑数；或伏沉，自是热实结胸痞气，特患下之不早耳，非大小陷胸，或陷胸承 气、加味凉膈等方下之不为功。凡结胸，不问寒热虚实迟早，便用法，生姜、葱白 等分，生萝卜加倍。（无，以子代之。）三味共捣一处，炒热，白布包作饼，鼍胸前结痛 处。此法须分二包，冷则轮换，无不即时开通，但不宜太热，恐炮烙难受也。更以温 手顺下揉之，自无不愈。并治一切痞满胀痛，真妙法也。 张氏《发明》日：成注云，无热而恶寒者，发于阴也。既无热而又恶寒，其为阴证 明矣，安有下之之理，下之岂止作痞而已哉。夫仲景所谓阴阳者，指表里而言也，非 此之谓也。病在表则当开，而反下之，因作结胸。病虽在里，尚未入府，而辄下之， 因成痞。所以成结胸者，误下之故也。所以成痞气者，下之太早故也。经曰：脉深 而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。又曰：脉浮而紧，复下之，紧反人 里则作痞。由此言之，风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此亦皆太阳病之所 致，非阴证之谓也。又曰：病在阳，应以汗解。阳指表证而言明矣。况痞证诸条，未 有因无热恶寒下之而成者，此成注之误也。按此说深合经义，故录之。 腹满 腹满者，腹中胀满也。腹满不减者为实，时满时减者为虚。以手按之，坚硬而 痛不可按者为实，可揉可按而软者为虚。《伤寒论》曰：凡伤寒太阴之为病，腹满而 吐食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结痛。自利益甚，宜理中汤加
第 659 页
卷. 37 香、厚朴、陈皮、半夏，甚则四逆汤。腹满时减复如故，此虚寒从下而上也，理中汤加 厚朴、木香。病人自言腹满，他人以手按之不满，此属阴证，切不可攻，宜四逆汤温 之。凡汗解后腹满，厚朴生姜半夏甘草人参汤。本太阳证而反下之，因而腹满时痛 者，桂枝加芍药汤。大实痛者，桂枝加大黄汤。少病六七日，腹胀不大便者，大承 气汤。凡发汗后不解，腹胀满痛者，大承气汤。凡潮热腹满，短气而喘，内实者，大 柴胡汤加厚朴、槟榔。胸中有热欲呕吐，胃中有寒作满痛者，黄连汤。温病无阴证， 热郁失下，邪火久羁，腹胀满痛者，升降散、加味凉膈散加枳实、厚朴。大抵阳热为 邪，则腹满而咽干，便秘谵语；阴寒为邪，则腹满而吐利，食不下。与夫曾经汗吐下 后腹满，治各不同。故为医者，要知邪气所起所在。审其所起，知邪气之由来，观其 所在，知邪气之虚实，汗下之不差，清补之适当，则十全之功可得也。（接：自利益甚 四半，当在必胸下结痛句之下，不应在吐食不下句之下。若在此句下，則是已吐食不下而自利 益甚矣。仲景复曰若下之三字，无所谓也，当移之。） 小腹满 小腹满者，脐下胀满也。胸膈满为邪气，小腹满为有物，物者何？尿与血耳。 小腹满，小便不利者，尿涩也。在伤寒，自气分传入血分，宜五苓散、猪苓汤；在温 病，自血分发出气分，宜神解散、升降散。小腹满，小便自利者，蓄血也。在伤寒，桃 仁承气汤、代抵当汤丸；在温病，解毒承气汤加夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。又伤寒 小腹满，厥逆，真武汤。小腹满，不结胸，按之痛，厥逆，脉沉迟，冷结关元也，四逆汤 加吴茱萸，外灸关元穴。温病无阴证。 腹 痡 凡腹中痛，按而痛甚为实，按而痛減为虚。阳邪痛者，痛不常久；阴邪痛者，痛 无休歇。伤寒腹痛，须明部分。中脘痛属太阴脾经分，脉沉迟而寒者理中汤，甚加 附子。阳脉涩，阴脉弦，（脉三阳急为瘕，三阴您为疵，此伤寒瘕疝发于内，故腹中急痛。）小 建中汤。（散结安痕，治在阳明太明。）不瘗，小柴胡汤。（和中定疵，治在少阴厥明。）脐腹 痛属少阴肾经分，脉沉者真武汤。小腹痛属厥阴肝经分，阳郁厥逆者，当归四逆汤 加吴茶萸、生姜；阴寒厥逆者，四逆汤加吴茱菓。若太阳病下之早，因而腹痛者，属 太阴也，桂枝加芍药汤。若内实腹痛，绕脐刺痛，烦躁，发作有时，此有燥粪也，调胃 承气汤；大实腹满而痛，脉实者，大承气汤。若脉弦，口苦发热，腹中痛者，小柴胡汤 去人参，加炒白芍；寒热交作，腹中痛者，小柴胡汤加肉桂、白芍，寒多去黄芩。大抵 伤寒腹痛，有虚有实，有寒有热，要在辨脉证而治之；温病腹痛，乃杂气潜入，邪火郁 滞阳明也，以升降散、加味凉膈散消息治之。温病无阴证，实与热自不屑言，即有虚 者，亦当先去其急，而后理其缓也。张子和日：良工先治其实，后治其虚。今之廣 工，不敢治其实，惟误补其虚，举世不知其非，奈何。
第 660 页
38 伤寒瘟疫条辨 烦热 烦热者，因发热而烦躁不安也，惟温病为特甚。此盖杂气伏郁三焦，邪火亢闭， 佛热燔灼，故心神无定耳。增损双解、增损三黄石膏之属，消息治之。若伤寒有表 邪不得开出而烦躁者，其脉浮缓而紧数，大青龙汤。若烦而渴，脉弦数者，乃半表半 里证也，小柴胡汤加知母、天花粉。若烦渴舌燥，大汗出，饮水，脉洪数有力者，阳明 经府证也，白虎汤，甚则调胃承气汤。若手足厥，下利而烦，脉沉细而软者，此则阴 证之类烦也，急以人参、附子温之。若手足厥（阳气受于胸中，四肢为请阳之本），邪结 胸（寒饮伏停，阳气隔塞），心中满而烦（饮作煩闷），此非少阴之藏寒也，急以瓜蒂散吐 之。若内伤劳役，阴虚火动而烦者，身倦自汗，尺脉浮虚者，补阴益气煎加白芍滋 之。凡伤寒五七日，两手六部脉皆至（六脉同等），大烦（邪欲外散，故作烦热）而口噤不 能言，其人躁扰者（邪正相争），欲作汗解也。若脉和大烦（邪欲外向，大有作汗之机），目 肿睑内际黄者（太阳主目上纲，阳明主目下纲，目肿而内际黄者，土旺而邪欲散也），此亦欲 作汗解也。所以言大烦者，以肌表大热，则是邪热欲泄达于外也，故为欲解。间有 大战者，然必以脉为主，若脉不至而大烦，不能言（反解上条），脉不和而睑黄大烦（反 解次条），其病为进，又不可执一而论也。 潮 热 潮热者，如潮水之潮，其来不失其时。盖阳明属土，应时则旺于四季，应日则旺 于未申，故必日晡发者为潮热。阳明内实也，宜下之。若一日三五发者，乃是发热， 非潮热也。又须切脉之滑大沉实，再审其人脐腹胀满，以手按之则硬而痛，手足心 并腋下濈濈然有汗，此内实有燥粪也。在伤寒大柴胡汤，或调胃承气汤；在温病增 损大柴胡汤，或加味凉膈散加龙胆草。务要酌度适中病情，不可太过不及。若伤 寒，发在實卵辰已时分，且未可下，宜小柴胡汤加减与之。若少阳邪并阳明，发潮 热，大便溏，小便自可，胸胁痛不去者，主以小柴胡汤。又胁下硬满，不大便而呕，舌 上白胎者，可与小柴胡汤，则上下通和，濈然汗出而解。至于温病，邪郁胃中，但有 潮热，悉以增损大柴胡汤，甚则加味六一顺气汤。凡伤寒潮热者，先以小柴胡汤，如 热不除，内实可下者，以大柴胡汤。此大略也。 往来寒热 伤寒往来寒热，邪正分争也。盖寒为阴，热为阳，里为阴，表为阳。邪客于表， 与阳相争则发寒矣；邪客于里，与阴相争则发热矣。表邪多則寒多而热少，里邪多 则热多而寒少。邪在半表半里之间，外与阳争而为寒，内与争而为热，表里之不 拘，内外之无定，由是寒热往来而无常也，故以小柴胡汤，立诸加减法以和之。又往 来寒热与寒热如疟，似是而实非也。寒热如疟者，作止有时，正气与邪争则作，分作 止矣。往来寒热，则发作无时，往来无常，日三五发或十数发，此其与疟异也。虽治 往来寒热属半表半里，当和解之，又有病至十余日，热结在里，复往来寒热，自宣大
第 661 页
卷 1 39 柴胡汤下之。凡少阳证，往来寒热，必先与小柴胡汤和之。服后不解，其脉反浮者， 与柴胡桂枝汤，使邪从表而散。其脉如数者，与大柴胡汤，使邪从里而出也。温病 伏邪内郁，往来寒热多属热结在里，阴阳不和，增损大柴胡汤主之，如升降散，乃此 证妙药也。盖升清可以解表，降浊可以清里，则阴阳和而内外俱彻矣。若施之伤 寒，则又不可。 谵 语 谵语者，语言讹谬而气盛也。经曰：实则谵语。盖邪热深人，蓄于胸中，则昏其 神气，遂语言无次而妄说也。邪热轻者，惟睡中谵语，醒则无矣；邪热重者，即不睡 亦谵语：如热极者，冒骂不避亲疏，不识人，此神明之乱也。谵语盖非一端。伤寒发 开多亡阳谵语，以胃为水谷之海，津液之主，汗多津液亡，胃中燥，必发谵语。此非 实热，故不可下，以柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。谵语不恶寒反恶热，白 虎汤。腹满身重，难以转侧，口不仁（不知味也。）面垢，谵语，遗尿自汗，脉滑实者，白 虎汤。潮热，手足腋下澱澱汗出，其脉沉实，或滑数有力，大便难而谵语者，大承气 汤。温病热郁三焦，神昏气乱，谵语不识人，时其轻重，以升降、凉膈、六一、解毒承 气之类，消息治之。若误服表药，谵语闷乱者，增损三黄石膏汤加大黄。若蓄血谵 语，大便黑，小便利，在伤寒桃仁承气汤；在温病解毒承气汤加夜明砂、桃仁、穿山 甲、丹皮。下利谵语，脉滑而数，有宿食也。在伤寒，六一顺气汤加黄连；在温病，加 味六一顺气汤。此非内寒而利，乃燥粪结实，胃中稀水旁流之物也，必须能辨滑数 之脉，乃可下之。此证最难酌度。温病多有体厥脉厥者，更须下之。此〈内经》通因 通用之法也。若下后下证悉除，三五日后谵语不止者，此邪气已去，元气未复，宜柴 胡养荣汤加辰砂一钱。大抵谱语脉短则死，脉自和则愈。或气上逆而喘满，或气下 夺而自利，皆为逆也。 郑 声 郑声者，郑重频繁，谬语谆谆不已而气微也。经日：虚则郑声。如老人遇事谇 语不休，成氏以为声转其本音，二理并通，故两存之。盖郑声，乃因内虚正气将脱而 言，皆不足之状。如手足厥，脉沉细，口鼻气息短少，所说语言轻微无力，气少难以 应息者，皆阳气微也。若神昏气促，不知人事者死。如气不促，手足颇温，其脉沉细 而微者附子汤。或内热不可用附子者，人参三白汤、五福饮、七福饮之类，随证加减 治之。所谓伤寒温病，四损不可正治者此类是也。娄氏曰，谵语气虚独言也。此出 《素问》。予用参、耆、归、术治之屡验。按：此即所谓郑声也。大抵谵语、郑声，态度 无二，但有虚实之分，须详辨之。 发 狂 凡发狂，本属阳明实热之证。盖阳明为多气多血之经，或伤寒阳邪传入胃府， 或温病阳邪起自胃府，热结不解，因而发狂。〈内经》脉解篇曰：胃者土也，故闻木音
第 662 页
40 伤寒瘟疫条辨 而惊者，土畏木也。其恶火者，热甚则畏火也。其恶人者，以阳明厥则喘而惋，惋则 恶人也。其病甚则弃衣而走，登高而歌，或数日不食，或逾垣上屋者，以四肢为诸阳 之本，阳盛则四肢实，实则能登高也。其弃衣而走者，以热盛于身也。其妄言骂圖 不避亲疏而歌者，以阳盛为邪也。又曰：阴不胜其阳，则脉流薄疾，乃狂。又曰：邪 入于阳则狂。是皆以阳明热邪上乘心肺，故令神志昏乱若此，此阳狂也。伤寒温病 虽根源不同，至于发狂皆邪热已极，使非峻逐火邪则不能已。故但察其大便硬结， 或腹满而坚，或湿滞胶闭，或协热下利，或热结旁流有可攻之证，酌用大小承气、凉 膈、六一、解毒承气之类下之。如无胀满结实等证，而惟胃火使然者，但以白虎、解 毒、三黄石膏、大小清凉之属，清其火邪，其病自愈。外有伤寒如狂发狂二证，以太 阳邪热不解，随经人府，重则发狂，轻则如狂，此热搏血分，蓄血下焦，故宜桃仁承气 与代抵当下之。温病多蓄血阳明，以黄连解毒汤，送下代抵当汤丸去桂加牛膝、丹 皮。近见别有一种如狂之证，或由失志而病，其病在心；或由悲忧而病，其病在肺； 或由失精而病，其病在肾；或由郁怒思虑，饥饿劳碌而病，其病在肝脾，此其本病已 伤于内，而邪气复侵于外，则本病必随邪而起矣。其证所请虚狂是也。外无黄赤之 色，刚暴之气，内无胸腹之结，滑实之脉，或不时躁扰而禁之则止，或口多妄诞而声 息不壮，或眼见虚空，或惊惶不定，察其上，口无燥渴；察其下，便无硬结，是皆精气 受伤，神魂不守。其证与阳极发狂者反若冰炭，而时医不察，但见错乱，便谓阳狂， 妄行攻下，必致杀人。凡治此者，须辨气血明阳四损何在？其有虚而挟邪者，邪在 阳与气分，宜补中益气汤、大温中饮。邪在阴与血分，宣补阴益气煎、理阴煎。设有 邪气闭结，势不能下者，必以黄龙汤，或大柴胡汤加人参。其虚而无邪者，在阳与气 分，宜八珍、十全、肾气丸料、右归丸料。在阴与血分，宜六味丸料、左归丸料。其虚 而挟寒者，宜四逆汤加人参、右归丸料。其虚而挟火者，宜六味丸料、左归丸料。此 方治之宜，大略如此。若夫润泽之，则在医者活法耳。 发斑疹 发斑者，轻如蚊迹，重如锦纹。其致此之由，总因热毒不解。或当汗不汗，则表 邪不解。当下不下，则里邪不解。当清不清，则火盛不解。阳证误用温补，则阳亢 不解。必须察脉之浮沉，人之虚实，热毒之轻重而治之，断不可执成氏不可汗，不可 下之说。凡邪气自外而入，深入不解，则又自内而出，表里相乘，勢所必至，原非表 虚证也。但使内外通达，则邪由表里而解矣。即如犀角地黄汤，乃治斑之要药。人 知此汤但能凉血解毒，而不知此汤尤善解表散邪，若用之得宜，里气一清，必通身大 汗，热邪顿解，何为不可汗耶。发斑大热，狂躁引饮，又何为不可下耶。凡斑出赤红 者为胃热，紫红者为热甚，黑色者为胃烂也。鳞红起发者吉，最忌稠密成片。如热 甚脉洪数烦渴者，以白虎汤合犀角地黄汤加僵蚕、蝉蜕、青黛。如热毒内蕴，烦心不 得眠，错语呻吟者，犀角大青汤加僵蚕、蝉蜕，或增损三黄石膏汤加青黛、犀角。热 燥便结者，俱加酒大黄。如斑发已尽，外热稍退，内实便秘谵语者，以加味凉膈散微 下之。温病与伤寒治法同。盖僵蚕、蝉蜕尤斑疹要药也。至于阴证，亦时有发斑
第 663 页
卷．二 41 者，状如蚊迹，多出胸背手足间，但稀少而淡红，身虽热而安静。以其人元气素弱， 或因欲事伤肾，当补不补，则阴凝不解。或误服凉药太过，以致变成阴证。寒伏于 下，通其无根失守之火，聚于胸中熏灼肺胃，传于皮肤而发斑点，补阴益气煎加干 姜、附子。寒甚脉微，大建中汤、通脉四逆汤，则真阳回阴火降，而证乃痊，此治本不 治标也。温病无阴证。若夫疹与斑等乃温病中之重证也，治同温病，伤寒百不出 一。总缘杂气之毒郁于胃中，无所施泻，发于皮肤而为疹，增损双解散主之，加紫背 浮萍五七钱，或重加石膏、大黄、芒硝，清散得宜，未有不出者。如身出而头面不出， 此毒气内归，危候也。急以大蠄蜍一个，捣和新汲水，去渣痛饮之，自出，屡验。若 温病有久而甚者，烦躁昏沉，只用蟾蜍心三两个，和水饮一二次，定心安神而病去 矣，勿以为微而忽之。凡斑疹，脉洪长滑数易治，脉沉伏弦微难治。黑如果实靥者 死，不可不知。 发 黄 凡伤寒温病皆发黄，多由阳明湿热，与合曲相似。如发热汗出者为热越，不得 发黄也。但头汗出，身无汗，际颈而还，或心中懊侬，或渴饮水浆，小便不利，或赤 或黄，或涵浊，肚腹胀满，或痛或不痛，或燥结，脉来沉实有力，此皆瘀热在里。熏蒸 于皮肤之上，身黄如橘子色者，在伤寒茵陈蒿汤，在温病加味凉肠散加茵陈蒿。古 方治里证有三承气汤，便于三承气中合茵陈蒿汤，或加味茵陈蒿汤，随证施治，方为 尽善。外用黑豆一升，黄蒿四两，煮滚汤一锅，倾铜盆内，搅稍冷，人鸡子清七八个， 以手指搅起白沫，敷身黄处，黄散，温覆汗出而愈。又伤寒有身黄发热者，梔子皮 汤。伤寒有瘀热在里表者，麻黄连轺赤小豆汤。此瘀热在表而发黄，故用表药。设 泥里字，岂有邪在里而反治其表之理哉。夫伤寒温病，至于发黄为疾已甚，多有不 治之证。形体如烟熏，直视头摇，是为心绝；环口黧黑，柔汗发黄，是为脾绝，当辦 之。 蓄 ：”血 蓄血者，瘀血蓄结于内也。身黄如狂，屎黑善忘，皆蓄血之证。许学士云：血在 上则喜忘，血在下则发狂。盖伤寒病在太阳，则当发开。或不汗，或汗迟，或脉盛汗 微，邪无从出，故随经入府，结于膀脱，乃为蓄血。温病起无表证，而惟胃实，阳明热 郁失下，邪火久羁，故肠胃蓋血多，膀胱蓄血少。亦有血为热搏，下注膀胱者，虽腐 为黑血，溢于肠间，结粪得癌而润下，然真元已惫矣。医者必察人胸脐旁、小腹，但 有硬满处，以手按则痛者，便为蓄血。若蓄血阳明，不必问其小便。若小腹硬满而 小便自利，则膀胱之气化行，而与尿涩气不化不同也，允为有形之蓄血矣。温病与 伤寒治法亦无大异。《保命集》分三焦。上焦胸胁手不可近，在伤寒犀角地黄汤加 大黄，在温病再合黄连解毒汤；中脘脐间手不可近，在伤寒桃仁承气汤加丹皮、枳 壳，在温病去肉桂，再合黄连解毒汤；脐下小腹手不可近，在伤寒代抵当汤丸，在温 病以黄连解毒汤送下此丸，去肉桂，加丹皮、牛膝。夫伤寒温病至于蓄血，实病证之
第 664 页
42 伤寒瘟疫条辨 奇异，治法之精微，能审诸此，垂手取效，可为妙也，然而难矣。实者可救，虛者多 危。 蛆血 经络热盛迫血妄行，出于鼻者为衄。伤寒责其血热在表也；温病责其血热在 里，浮越于表也。犀角地黄汤加芩、连、柴、梔、元参、優蚕、蝉蜕，甚加大黄，入蜜、 酒、小便，冷服。凡伤寒阳明病，口干鼻燥能食者，知邪不在里而在经，故必鱷也，葛 根汤去大枣，加葱白、黄苓。不止，黄芩汤去枣，加生茅根、生艾、生藕、生荷叶、生側 柏叶，小便煎。太阳病脉浮紧，发热无汗而者愈。太阳病血，及服桂枝汤后衄 者，为欲解。亦可服犀角地黄汤加茅花。（如无，以根代之）脉浮大，发热下利，血干 呕者，黄苓汤去大枣，加生地汁、童便。衄血烦而渴欲饮水，水入即吐者，先服五苓 散，后服竹叶石膏汤。不止，茅花汤。（即茅花五钱，小便煎服是也）或于凉血药中，磨 京墨三茶匙亦妙。开后热退，衄血不止，用草纸折数层，浸于新汲水中，贴顶门上及 项脊，温则易之，必止。少明病，但厥无汗而强发之，必动其血，或从口鼻出，或从目 出，是为下厥上竭，为难治，可与当归四逆汤。仲景曰：衄家不可发汗，汗出必额上 陷，脉急紧，直视不能瞬，不能眠。又曰：亡血家，不可发表，开出即寒栗而振。二说 皆为久衄，亡血已多，故不可汗。若热毒蕴绪成妞，脉浮紧者，麻黄汤；脉浮缓者，桂 枝汤。若脉已微，二药必不可用。脉细者，黄芩汤去大枣，加生地、童便；脉滑者，犀 角地黄汤。大抵衄血、吐血、下血，脉徽小者生，脉实大者死。或細后、吐后、下后， 脉微小易治。若热反盛，脉反洪数者死也。若衄而头汗出，或身上有汗不至足者， 皆难治也。 吐血 伤寒诸阳受邪，其邪在表，当汗不开，热毒深人，故吐血也，麻黄汤汗之。内有 瘀血者，桃仁承气汤利之。服桂枝汤后吐血者，犀角地黄汤加茅花。凡久病虚弱， 外有寒形，内有火邪，风寒闭塞，壅遏里热，以致吐血者，麻黄芍药人参汤主之。凡 吐血鲜红色者，皆热也，犀角地黄汤以凉之；凡吐血紫黑成块，脉沉迟细，口不渴，小 便清，为瘀血寒凝也，宜理中汤加丹皮、肉桂之辛温以散之。若脉洪数，仍属热，宜 桃仁承气汤以行之。温病吐血与衄血，皆属热毒内郁，经络火盛，火载血液而妄行， 大清凉散，或犀角地黄汤合泻心汤。有瘀血紫黑成块者，加桃仁、大黄以利之。 （按：麻黄芍药人参汤证出自《准绳》，《伤寒论》无此证。因东垣治一寒士感寒吐血，用麦冬饮 子合仲熹麻資汤各半版之，甚善，故并载之以为后学津梁。乾隆乙已專冬科诚，先君六的有 六，胃雪归家，风寒郁热，以致头痛，发热恶寒，吐血，请医不效。余甚惊惶，斟酌东垣此汤一服 而愈。前因吾父中风，留心医道，三年内未敢处方，自是而悟，认真脉证，方未有不效者。噫！ 医道之难在此矣。） 辨中有发经论所来发者，实千古不易正理，后学宗之，自不覆晋人辙矣。（長 斋。）
第 665 页
卷 43 卷三 头目眩 眩者，头旋眼黑也。伤寒头眩，多因汗吐下，虚其上焦元气之所致也。伤寒邪 在半表半里，表中阳虚，故时时头目眩，葛根汤。风家多头目眩，亦当解肌，葛根汤。 《伤寒论》日：少阳，口苦咽干目眩，小柴胡汤加天麻、川芎。《伤寒论》曰：阳明病，但 头眩不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。能食为阳明中风，四逆散加天麻、桔梗。 《伤寒论》曰：太阳伤寒，误吐误下后，心下逆满，气上冲胸（里虚气上逆也），起则头眩 （表虚阳不足也），脉沉紧（那在里，不可汗），发汗则动经，身为振振摇者（汗则外动经络， 伤损阳气，則不能主持诸脉也），桂苓甘术汤以温经益阳。或真武汤以实卫止汗。 按《针经》云：上虚则眩，下虚则厥。头目眩皆属虚，宜温经补阳之剂。吴氏治 伤寒汗出过多，头眩，身摇发热，脉虚数，人参养荣汤倍人参，加天麻，少佐酒炒黄 檗，二服而愈。易老云：头旋眼黑，非天麻不能定，少佐黄檗以滋肾水也。若血虛头 眩，四物汤加人参、天麻。气虚头眩，四君子汤加天麻、川芎。伏痰头眩，二陈汤加 南星、白术、天麻、川芎。内兼痰火上攻，再加酒炒黄苓、竹沥、姜汁。若元气虚脱 者，人参养荣汤、大建中汤，俱加天麻、川芎。内伤劳役者，补中益气汤加天麻、川 芎。惟温病头目眩及头胀、头痛、头汗，并目赤、目黄、目不明、目直视、目反折，与伤 寒治法不同，俱系杂气伏郁中焦，邪热亢闭，上攻头目，乃胃家实也。通宜升降散、 加味凉膈散清利之。（头賦疼量，加大黄；目眩赤等证量，加龙胆草酒炒。） 咳 嗽 咳谓有声无痰，嗽谓有痰无声，咳嗽则有声有痰也。肺主气，形寒饮冷则伤之， 使气逆而不散，冲击咽膈，令喉中淫淫如痒，习习如梗而咳嗽也。有寒者，有热者， 有停饮者，有在表者，有在里者，有在半表半里者，病各不同，治亦有异。如伤寒停 饮与表寒相合而咳嗽者，小青龙汤，或金沸草散；停饮与里寒相合而咳嗽者，真武 汤；邪热在半表半里而咳嗽者，小柴胡汤加贝母、知母、天花粉，肺热去人参加沙参； 凡阴证手足厥逆而咳嗽者，四逆汤加五味子。若温病伏热内郁咳嗽，白虎汤合升降 散、小清凉散加竹叶；若烦闷则加味凉膈散、增损三黄石膏汤，并加桔梗。夫咳为肺 疾，必待发散而后已，然又有不可发散者。〈伤寒论》曰：咳而小便利，不可发汗，发 汗则四肢厥逆。又日：咳而发汗，踡而苦满，腹中复坚，此为逆也。不知发汗尤为温 病所大忌者，岂止小便利一节乎。又咳而脉数者，为心火刑肺金则死。 囗燥咽干 引饮曰渴，不引饮曰燥干。凡伤寒少阳，邪在中焦，口苦舌干，不甚渴，脉弦者，
第 666 页
44 伤寒瘟疫条辨 小柴胡汤。少阳脉弦，往来寒热而呕，口燥咽干者，小柴胡汤。口干少津液，脉浮紧 微数者，白虎加人参汤。阳明无大热，背恶寒，口燥咽干者，白虎加人参汤。少阴病 得之二三日，口燥咽干，急下之以存津液，大承气汤。此热在下焦，烁枯肾水，下不 可缓也。若温病佛热内郁，未有不口燥咽干者，小清凉散、增损三黄石膏汤，再看兼 证消息之。凡伤寒汗吐下后，津液少，口燥咽干，及虚人水衰火旺，口燥咽干，以补 阴益气煎加麦冬、黄檗、知母、天花粉，以滋其水。若脉沉足冷者，多难治。温病下 后须酌之，不可骤补。脉沉足冷，宜大下之，不可以伤寒例拘也。 咽痛 凡伤寒咽痛有多般，务宜详辨，不可一例以为热也。太阳病误下，脉若浮紧，必 咽痛，此热邪仍在上膈也，小建中汤加桔梗。误汗亡阳漏风而咽痛，此阳虚而阴气 上乘也，干姜附子汤。阳明病六七日不大便，热蒸头痛而咽痛者，调胃承气汤。热 传少阴而咽痛者，以其经上循喉晚故也，脉必数而有力，证必燥渴引饮，小便秘涩短 赤，急当下夺以泄其热也，大承气汤。少咽痛，四逆，泻利下重者，四逆散加薤白、 桔梗。少阴病一二日，咽痛者，与甘草桔梗汤即瘥。此汤为阴阳通用之剂。少阴病 下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，面赤咽痛，此阴盛格阳也，通脉四逆汤加桔梗。有 直中阴经而咽喉骤痛，不肿不渴，始病无发热头痛，脉来沉紧而细，或疾数无伦，或 呕吐清水，或泻利清谷，或燥板闷乱，渴不能饮，此寒气客于少明之经，虛阳上逆之 候，附子汤、干姜附子汤加人参急温之，或可救疗。大抵阳邪上逆而咽痛，宜甘寒以 解其热；阴寒邪塞而咽痛，宜辛温以解其结，此大较也。若夫肾气本虚，龙火势盛， 必挟痰饮于上而肿痛闭塞也，当砭破出血，涌泄痰涎，后用六味地黄丸料加牛膝、麦 冬、五味子频服。又有真阴亏损，肾水枯涸，阴寒直中而咽痛者，附子理阴煎大剂浓 煎饮之。若温病佛郁中焦，流布上下，即见少阴经口燥舌干，咽喉肿痛不利之证，以 其脉贯肾络于肺系舌本故也，增损双解散加元参、牛蒡子。或增损普济消毒饮倍桔 梗加荆芥穗。升降散尤为对证之药。 渴 凡伤寒发渴，或因热耗津液，或因汗下太过，当分六经而治。太阳热在表不渴， 若热入膀胱之本，脉浮数，小便不利，微热发渴者，五苓散，切不可与白虎汤。阳明 病脉长，标热不恶寒，无汗而渴者，葛根汤加黄芩、知母，减麻黄二钱。若阳明热传 胃中，本热恶热，濈澉开出而渴，脉洪大而数者，白虎汤，切不可与五苓散。若阳明 本热肉实，或蒸蒸而热，潮热烦渴，口燥咽干，大便实者，调胃承气汤，或大柴胡汤。 少阳脉弦数，口苦咽干，发热而渴，及心烦喜呕而渴，或往来寒热而渴，并宜小柴胡 汤去半夏加陈皮、知母、麦冬、天花粉。太阴自利则不渴，惟少阴则口渴饮水也。小 便色白者此下虚有寒也，脉沉附子汤。厥阴渴欲饮水者，少少与之愈。以其传经 尽，欲饮水为欲愈之候也。若身寒厥逆，脉滑而口渴者，此里有热也，白虎加人参 汤。凡阴证，烦燥口渴不能饮水，此虚阳上迫而为假热，脉沉足冷者，四逆汤加人
第 667 页
卷 三 45 尿、猪胆汁冷饮之。若温病一发即烦渴引饮，以郁热自内而达外也。故《直格》曰： 身热为热在表，引饮为热在里。温病本末身冷不渴，小便不赤，脉不洪数者，未之有 也。轻则白虎汤加白僵蚕、蝉蜕、天花粉，重則增损三黄石青汤加大黄。凡病忽欲 饮水者为欲愈。盖肠胃燥，不能散邪，得水则和其胃气，开出而解。若不与水则干 燥无由作汗，遂至闷乱也。但当察邪热之轻重，宁少与之。若热少与多，不能滲化， 则停蓄为支结，喘呕下利，肿满等证。〈要诀）曰：亦有下利清谷，纯是阴证，而反见 渴者，此阴在下格阳于上，兼因泻泄，津液既去，枯燥而渴，虽引饮自少，而常喜温， 不可投寒剂，宜理中汤加附子、四逆汤加人参以温之。景岳：水为天一之精，凉能 解热，甘可助阴，非苦寒伤气者之比。如阳虚无火者，其不宜水无待言也。其有阴 虚火旺者，元气既衰，精血又獨，则津液枯燥，多见鼻干層發，舌胎黑色，二便闭结， 使非借天一之精，何以济燃眉之急，故先以冰水解其标，继以甘温壮水之剂培其本， 水药并进，无不可也。其有内真寒而外假热，阴盛格阳之证，察其元气，非甘温大补 则不足以挽回，察其喉舌，则些小辛热又不可以近口。有如是者，但将甘温大补之 剂煎成汤液，用冷水授冷饮之，此以假冷之味解上焦之假热，而以真热之性复下焦 之真阳，是非用水而实亦用水之意。《内经》所云：伏其所主而先其所因是也。 漱水不欲咽 伤寒阳明病，凡内有热者欲饮水。今欲漱水而不欲咽，是热在经，里无热也。 阳明多血多气，经中热极，迫血妄行，故知必作期也，犀角地黄汤加茅花。有太阳表 证者汗之，麻黄汤。外证无寒热，欲漱水不欲咽，必发狂，此蓄血停留也，桃仁承气 汤下血乃愈。少阳脉沉细，厥逆，时烦躁作渴，欲漱水不欲咽，四逆汤温之。又下 利，厥逆无脉，干呕烦渴，欲漱水不欲咽，白通汤。不瘗，白通加人尿猪胆汁汤。大 抵阴证发燥烦渴，不能饮冷水，或勉强饮下，良久仍吐出，或饮水而呕者，皆内寒也。 盖无根失守之火，游于咽嗌之间，但欲激水不能饮水也。若饮水不吐，复欲饮者热 也。若温病杂气佛郁三焦，邪热内炽，渴欲饮水者多矣。同或有激水不欲咽者，必 其人胃中湿饮过甚，或伏火未散，或蓄血停留，俱未可知，但口舌千而不欲咽也。轻 则小清凉散、升降散清降之，重则解毒承气汤大泻之。不可拘伤寒阳明热在经里无 热之例也。 呕 吐 呕者声物俱出，吐者无声出物。伤寒太阳阳明合病，下利而呕者，葛根加半夏 汤。少阳阳明多呕证，脉弦发热，口苦而呕，或寒热往来而呕，并宜小柴胡汤倍半 夏、生姜。先渴后呕者，为水停心下，小半夏加茯苓汤；先呕后渴者，为欲解，可与水 饮。太阳少阳合病，自利而呕者，黄苓加半夏生姜汤。少阳邪甚，发热呕不止，心下 急，郁郁微烦者，大柴胡汤。三阳发热而呕，俱用小柴胡汤。发热不解而烦（伏饮与 邪热相搏作煩闷），渴欲饮水（胃干希水自救），水入即吐（伏饮内作，水不得入），名曰水逆， 五苓散。伤寒本自寒（下）格，医复吐下之，寒格更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄
第 668 页
46 伤寒瘟疫条辨 连黄芩人参汤。太阳误吐下，心中（温温）嗢嗢欲吐，而胸中痛，大便溏，腹徽满，郁 郁微烦者，调胃承气汤。若未曾吐下者，大柴胡汤。太阴腹满，或吐食不下，脉沉 者，理中汤加厚朴、陈皮、半夏、生姜，寒甚加附子。少脉沉迟，饮食人口即吐，心 中（温温）曝曝欲吐，复不能吐，手足厥者，四逆汤。厥阴干呕吐涎沫者，吴茱萸汤。 若呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，可与四逆汤數之。若下利无脉，干 呕烦者，白通加人尿猪胆汁汤。若阴厥呕而不渴，干姜附子汤。至于温病呕吐者， 胃中伏火，郁而攻发也，增损三黄石膏汤、加味凉購散加石膏清利之自止。若有宿 粪燥绪，时时呕吐者，此为下格，亦宜加味凉膈散、升降散通之。如病愈后，脉证俱 平，往往有下格之证，所云病愈结存是也，但常作哇声，上下通气，故不呕而能食，俟 胃气渐复，津液流通，宿粪自然润下也，断不可攻。如下格常呕则气闭矣，通之则宿 粪除而呕吐止。语云，欲求南风，须开北腩，正谓此也。大抵呕吐清水，即为寒证。 若胃中有热，必是诞液酸水。病机曰：诸呕吐酸，水液浑浊，皆属于热。诸病水液， 澄澈清冷，皆属于寒。此可见矣。凡胃热甚，服药呕吐不纳者，愈吐愈服，三服后， 火性渐消，然后徐徐用药，即不吐。凡过药不可用甜物，须嚼生姜为妙。（按：伤水本 自寒下句之下字，为是格宇。心中温温欲吐句溫溫二字，应是嗢嗢，盖温咀者，乃吐饮之状也， 皆当改之。） 喘 喘无善证。温病内热佛郁，三焦如焚，气上冲胸而喘者，加味凉膈散。腹胁满 痛而喘者，解毒承气汤。若自脐下气海动气而喘者不治。正伤寒，则宜辨六经寒热 治之。太阳表有寒发喘者，脉浮紧，恶寒无汗也，麻黄汤加厚朴。表有风发喘者，脉 浮缓，恶风有汗也，桂枝加厚朴杏仁汤。内有寒，心下有水气，干呕汗出而喘者，小 青龙汤。凡发汗后，汗出而喘无大热者（表寒未解也），麻黄杏仁甘草石膏汤。太阳 经病误下之，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤。阳明病内宴不大 便，腹满短气，发潮热而喘者，大柴胡汤加厚朴、杏仁。凡阴证厥逆，脉沉细而微，气 促而喘，无汗者可治，四逆汤加细辛、五味子。少阴病反发热，脉沉而嘣，麻黄附子 细辛汤。凡虚人脉沉，手足厥逆而喘者，五味子汤。凡暴感风寒，脉浮无汗而喘者， 苏陈九宝汤。凡热甚有痰，脉弦滑数而喘者，不可汗，不可下，小柴胡汤去人参加陈 皮、贝母、天花粉和之。胸满者加枳壳、桔梗；心下满者加枳实、黄连；舌燥饮水者加 石膏、知母。凡伤寒止于邪气在表而喘者，心腹必漏而不坚，设或腹满而喘，则又为 可下之证，须酌之。大抵诸喘为恶，谓肺中邪胜而兼虚也，所以阴证发喘，尤为恶 候。下元虚损之人，肾气上乘而喘，急以肾气丸料引火归源，可數十之一二。若兼 动息摇肩，戴眼直视，汗出厥逆者立毙。以邪气上盛，正气欲脱，必至喘满。经日： 直视谵语，喘满者死。又身汗如油，喘不休者为命绝也。 短气 短气者，气短不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛处，其证多端，实为难辨，