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第8 章 怎样学好《伤寒论》 《伤寒论》 一书被誉为中医四大经典之 一 ，不论在方剂 、病因病机、 调护等方面均起到指导作用 ，对中医学的发展有着至关重要的影响。 因 此 《伤寒论》不仅是每个中医高校学生必修的 一门课程 ，也是每 一位学 习中医者所应熟悉阅读的。然而由于年代久远，语言文字的习惯与现代 有所差异 ，加上原书亡轶断简，历代编注者众，导致传世版本多样、解读 各异 ，造成后人学习上 一定的困难。在经过本科与研究生两个阶段的学 习后，对于如何学习 《伤寒论》 ，笔者有下列几点体会提供参考。 一 、熟悉六经与方证 对于六经的实质 ，学界有许多争议与探讨 ，个人认为不论采取何 种方式来解读 、 理解 ，能够在临床上确实辨清并应用取效才是关键。 毕竟 《伤寒论》是 一部指导临床的典籍 ，若不能确实有效的在临床上 发挥作用 ，再庞大、再完好的理论都仅是镜中月 、水中花。 要能确实掌握六经与方证 ，熟读条文是不可或缺的 ，唯有熟读条
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上篇 《伤寒论》导读 文 ，才能为掌握六经与方证打下坚实的基础。在进 一步解读条文时 ，应 打破教科书的编排方式 ，将相类条文 ，以及类方、类证进行比对，深人探 究 ，以各种方式及角度对 《伤寒论》进行反覆的拆解与归纳重组 ，则可 发现仲景书中的六经、方、证乃至于用药，都是相互印证的。 根据笔者个人的经验，仅仅按照教科书的编排方式对 《伤寒论》 进行理解是远远不够的。尽管经过本科与研究生两个阶段的学习 ，然 而根据教科书方式所进行的课程 ，并未能使笔者从中得到太多的启 发。真正对 《伤寒论》有了较为深人的体会 ，是在得到冯世纶老师的 指点 ，接触了胡希恕老先生的学说之后。透过胡老以方类证解读 《伤 寒论》的方式 ，以及冯老分析方剂组成的方法 ，笔者始对仲景思路与 用方有了新的领悟，并发现了其中的玄妙之处。 二 、掌握用药规律与组方特点 仲景撰写 《伤寒论》 ，文字精炼然寓意深长 ，于其组方用药上也 同时体现了此 一特点 。 因此于仲景书中常可见因少许几味药物的变 化、 甚或同样药味而在剂量上进行加减 ，从而主治病证不同的情况。 仲景用药仅160余种 ，然可涵盖临床大部分疾病 ，其中药味药量的变化 组合是关键。 因此在学习时应注意相类条文 、方证的互相参照 。透过类方、 六经这两条线来对方子进行理解。经由对这些方证进行探讨 ，可以体 悟仲景对于各种单味药物作用的体会 ，不但掌握了仲景原方 ，也为临 床化裁运用提供了基础。 比如在桂枝汤类方中 ，有去芍药者与增芍药者 ，相互对比则可进 一步了解芍药的作用与适应证。再如桂枝加附子汤 、 桂枝去芍药加 附子汤 、 桂枝附子汤 。桂枝附子汤与桂枝加附子汤在方名上仅 一字 之差 ，然后者为桂枝汤加附子 ，前者则为桂枝去芍药加附子汤再加大 桂枝与附子用量 ，所主之证各异。 而桂枝附子汤虽然是在桂枝去芍药
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第8 章 怎样学好 《伤寒论》 加附子汤的基础上增量桂枝与附子 ，然仲景另立方名 ，以示其所长不 同 。这种种细微之处 ，皆必须细细体会 ，谨慎详查。 三 、 《伤寒论》 《金匾要略》为 一家 尽管有些人认为 《伤寒论》与 《金匾要略》不同 ，前者专门针 对外感疾病 ，后者则治疗内伤杂病．前者分六经 ，后者论脏腑。然笔者 以为 ，二者虽编排方法不同 ，但实属同 一系统 ，应共同对照学习 。 《伤 寒论》文字简洁 、条理清晰 ，论述症状 、处方简明扼要 ，而 《金匾要 略》则更多的在疾病的病名 、 病因病机等做了阐述 。将 《金匾要 略》方剂与条文归纳分列于六经之下 ，参照阅读 ，能更好的完善 《伤 寒论》的理论体系 ；而以伤寒法来释金匾 ，则能以简驭繁 ，使 《金匾要 略》更为浅显易懂 、便于掌握。 四、理解争议的条文方剂 《伤寒论》 由于原书亡轶 ，现今流传版本均为后人重新编著 ，其 中不免有许多疑似文字错简 ，或经后人添加附会之处。对于这些引 起争议的条文或方子 ，应采取相关条文 、方剂前后对照的方式 ，仔细 琢磨体会。或经由分析其方证 ，透过药物特性及症状特点来进 一步理 解。 比如桂枝去桂加获荃白术汤究竟是去桂还是去芍？厥阴病第357 条的难治之证 ，有麻黄的麻黄升麻汤是否适用？越脾汤条文究竟应是 脉浮而渴 ，还是脉浮不渴？等等 ，均可通过这样的方式得到 一定程度 的解决。 五 、理论与临床相结合 ，发现问题、深入探讨 透过临床的实践或跟诊记录 ，或者采集他人发表的临床验案 ，累
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上篇 《伤寒论》导读 积大量的范本 ，进 一步验证所采用的理论体系是否切实可行。在应用 仲景方治疗疾病时 ，应采取先辨六经 ，再辨方证的原则 。在辨六经方 面 ，六经提纲起到关键的作用 ，包括辅助提纲 ，均应确实掌握。个人以 为胡希恕老先生以八纲辨六经 ，明确而易于掌握 ，在临床上经过反复 实践验证也确实有效可行 ，值得推崇。 至于辨方证 ，除了依照条文编 排进行认识之外 ，前面提到的以方类证则是 一种更为迅速而有效的方 式 ，能够对方证进行较为全面而系统的认识 ，利于临床实践运用 。 经 由反复的临床实践 ，也能够更熟悉掌握 （伤寒论》的内容 ，并且从中 发现问题或者所学之缺漏 ，进而去探索问题、 弥补不足。 以上几点乃根据个人的学习经验 ，对如何学好 《伤寒论》提出的 几点拙见。尽管个人对 《伤寒论》的领会仍属粗浅 ，然自对 《伤寒 论》有了 一点体悟后 ，发现仲景与其书真不愧为 “ 医中之圣 ，方中之 祖 ” 。其六经贯穿全书 ，理 、法、方、药无不相互印证 ，堪称绝妙！凡 学医者 ，均应熟读之 ，必能受益匪浅！ 、 （陈德慧）
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沙飞 厂 － 下 篇 原文解读 万 一 ） ｛呀钾 、咬 、 办 蓉攀示 一长；球 气～ 沪 声
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第／章 辨太阳病脉证并治上 1 ．太阳之为病 ，脉浮 、头项强痛而恶寒。 【泣解】太阳病 ，即是表阳证 ，它经常以脉浮 ，头项强痛而恶寒等 一系列证候反应出来 ，故凡病若见有脉浮 、 头项强痛而恶寒者 ，即可 确断为太阳病，便不会错误的。 【按】血液充盈于浅在动脉 ，故脉应之浮 ，尤以上体部血液的充盈 为更甚 ，故使头项强痛。邪热郁集于体表 ，增大了与外界气温的差距 ， 故感风寒来袭的可憎 ，以是可见 ，则所谓太阳病 ，乃机体驱集大量体液 于上半身广大的体表面 ，欲汗出而不得汗出的 一种病理现象 ，因而有 风寒来袭的可憎。 【解读】胡希恕先生以八纲解六经 ，因提出太阳病为表阳证，这是 解六经、解仲景书的关键。 值得注意的是 ，王叔和谓 《伤寒论》六经即 《素问 · 热论》的六 经 ，其后成无己始注 《伤寒》 ，以经络、脏腑释六经 ，谓 ： “ 经曰 ：尺寸 俱浮者 ，太阳受病 ⋯⋯太阳主表。 ” 受其影响 ，后世遂不注重提纲的 症状反应特点 ，而多以太阳经络病变附会 ，如张志聪等认为 ： “ 太阳
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 者 ，巨阳也 ，主气主表 ，属膀胧经。 ” 形成了 “ 《伤寒论》研究史上的 误读传统 ” （李心机语）。 仲景书是仲景论广 《汤液经法》而成 ， 《汤液经法》是否已有六 经提纲？六经提纲何时出现？值得探讨。 仅据杨绍伊的考证则显示 ，仲景在世时还未出现提纲 ，而是仲景去 世后 ，其弟子整理遗论时出现了提纲。此虽是 一家之言 ，但它体现了 经方医学的发展规律 ，即在远古时代以八纲为理论 ，积累了单方方证 经验，到秦汉时积累了丰富的复方方证经验 ，促使理论的升华 ，即由八 纲上升到六经辨证 ，提纲亦即规律的总结 ，通过反复临床实践 、反复 整理 ，有着漫长的历史过程 ，仲景对此做出论述 ，其弟子记录下来 ，是 较为客观的史实。 必须注意 ，解读提纲 ，必须批判 “ 六经只限于伤寒 ” 的观点 ，提纲 不只是急性病、 外感病提纲 ，也是慢性病、 内伤病提纲。 2 ．太阳病 ，发热 、汗出 、 恶风 、脉缓者 ，名为中风。 l 泣解】上述的太阳病 ，若同时更见发热 、汗出 、 恶风、脉不紧 而缓者 ，则名之为中风证。 l 解读l 这里的中风判定 ，不是根据受邪的不同 ，而是据人体 患病后所出现的症状。 而成无己用外邪的性质为病机推理附会 ，认 为 ： “ 风 ，阳也。寒 ，阴也。 风则伤卫 ，发热 、 汗出 、 恶风者 ，卫中风 ⋯⋯ ” 这种解释远离了经方理论。 读本条要联系上 一条和下 一条理解，即上 一条提纲有脉浮 ，本条中 风为太阳病 ，脉亦自然见浮 ，故本条的脉缓 ，当理解为脉浮缓 ；同理伤 寒的脉阴阳俱紧 ，实质是脉浮紧。 本条中风有汗出 、 恶风、脉缓 ，脉缓是因汗出后津液虚 ，脉充盈较 差，可知第3条的脉阴阳俱紧者是无汗出 。 3 ．太阳病 ，或已发热 ，或未发热 ，必恶寒、体痛、 呕逆 ．脉阴阳俱紧 者 ，名为伤寒。 【注解】太阳病 ，迟早必发热。无论其或已发热 ，或还未发热 ，但
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下篇 原文解读 必恶寒。此外 ，若复见有身体痛 、 呕逆，按其脉寸关尺三部俱紧的 ，便 可命名为伤寒证。 【按】 中风与伤寒为太阳病的两大类型 ，前者由于汗出则敏于恶 风 ，因名之为中风 ；后者因无汗则不恶风 ，或少恶风 ，但重于恶寒，因名 之为伤寒。 曰风 、 曰寒 ，即风邪 、寒邪之意 ，此亦古人以现象当本质 的误解。 不过对于风曰 “ 中 ” ，对于寒曰 “ 伤 ” ，实有深意。盖上述 的太阳病 ，本机体欲以发汗的机制 ，自体表以解除疾病，但往往限于自 然的良能 ，或虽得汗出 ，病邪反乘汗出之虚 ，深据于肌滕之内 。 中者 ， 中于内 ，名为中风者 ，暗示在表的邪较深也。或不得汗出 ，病邪郁积于 肤表 ，只是不得其汗而去。伤者 ，伤于外 ，名为伤寒者 ，暗示在表的邪 浅也。 l 解读l 这里要仔细读胡老的按语 ，后世所以多认为中风是中 于风 ，伤寒是伤于寒 ，是受王叔和 、 成无己以 《黄帝内经》注解影 响 ： “ 风则伤卫，寒则伤营 ” ，由 “ 风为阳 ，寒为阴 ” ，推理为 “ 中风中 于表 ，伤寒伤于里 ” ，甚者 ，认为 “ 中风为表证 ，伤寒为里证 ” 。这种 不顾临床实践 ，强引 《黄帝内经》附会其说的注解 ，完全脱离仲景原 意 ，把后世读仲景书引人歧途。 风和寒往往同时犯人 ，临证怎能单独区分？不论何种外邪侵犯人 体后 ，皆可表现为中风或表现为伤寒 ，这才是临床实践。故胡希恕先 生对中风 、伤寒的注解 ，强调以症状反应 ，不是依据受的哪种邪气 ，这 才反映 （伤寒论）｝原旨 。第2条 、第3条是体现了这 一重要法则 。这 一认识 ，来自对仲景书原文潜心研读 ，来自于对经方理论体系的系统 理解 ，不单是理解中风、伤寒的关键 ，也是理解太阳病的关键 ，更是理 解六经实质的关键。 全书开篇仅以上三条 ，就明确了太阳病 、 中风、 伤寒的概念，明确 了中风和伤寒是太阳病中最常见的两大证 ，即中风除具有太阳病提纲 的特点外 ，还同时兼见 ：发热、 汗出 、 恶风、脉浮缓 ；伤寒除具有太阳 病提纲的特点外 ，还同时兼见 ：或已发热 ，或未发热 ，必恶寒、 体痛 、
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 呕逆 ，脉阴阳俱浮紧。这里标明中风 、伤寒的鉴别点是脉象。 由第2 条可知 ，中风的脉浮缓是因汗出津液虚损 ，脉管充盈不满而呈缓 ，由此 亦可知 ，伤寒的脉阴阳俱浮紧 ，是因无汗出 ，此参看第n条后小结可更 明了 。简而述之 ，中风、伤寒的主要鉴别为 ：中风有汗出 、 脉浮缓 ．伤 寒为无汗、 脉浮紧。 应当特别注意 ：经方、仲景书的伤寒概念即本条所示 ，全书皆本此 概念 ，并无广义伤寒 、 狭义伤寒之分。 “ 广义伤寒 ” 概念 ，是因王叔 和把仲景书定名 《伤寒论》后 ，遂以 《难经》 “ 伤寒有五 ” 释伤寒造 成的 ，是 “ 家乘中不系祖称而谱牌东邻 ” 的结果。 4 ．伤寒 一日 ，太阳受之。脉若静者 ，为不传 ，颇欲吐 ．若躁烦 ，脉数 急者 ，为传也。 【泣解】伤寒病得之第 一日 ，大都发为太阳病 ，脉若平静而不数急 者 ，此为比较轻证 ，则不至传里或半表半里。若其人颇有欲吐和躁烦 不宁样子 ，而脉又数急者 ，则病正在发展变化 ，肯定是必传之证。 【按】病常自表传人于里或半表半里 ，亦常自表传入半表半里 ，而 再传于里，此即称之为病传。 【解读】 “太阳受之 ” 解读这 一条 ，应特别注意 ，病证的传与不 传 ，是依据患者的症状 ，不遵 《黄帝内经》 一日 一传。成无己谓 ： “太 阳主表 ， 一日太阳受邪 ，至二日当传阳明 ” 是以 《黄帝内经》经络相 传附会其说 ，仔细读原文自可识其谬。 5 ．伤寒二三日 ，阳明 ，少阳证不见者 ，为不传也。 l 注解l 病伤寒已两三天 ，如要传里或半表半里 ，当必有其征兆 ， 如果丝毫不见阳明和少阳的证候出现 ，就可判断为不传。 【按】伤寒证轻者 ，治之得当 ，则于太阳病的阶段可以治愈 ，重者 ， 即便依法治之 ，也只能在太阳病时挫其凶势 ， 一般多愈于少阳病的末 期 ，或阳明病的初期 。此虽论述伤寒 ，但 一般急性传染病的初期 ，亦多 发作太阳病证 ，当亦不出于这种规律。轻病重病 ，传与不传 ，医家必须 心中有数。
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下篇 原文解读 【解读】按语是胡老多年亲身体会 ，认清疾病发展规律，对指导临 床及认识六经有重大意义。 6 ．太阳病 ，发热而渴 ．不恶寒者 ，为温病。若发汗已 ，身灼热者 ，名 风温。风温为病 ，脉阴阳俱浮 ，自汗出 ．身重 ，多眠睡 ，鼻息必挤 ．语言 难出 ；若被下者 ，小便不利 ，直视失澳 ；若被火者 ，微发黄色 ；剧则如惊 瘸 ，时痣瘫 ．若火熏之 ， 一逆尚引日 ，再逆促命期。 【泣解】温病虽形似太阳病 ，但太阳病是热在表 ，故发热而不渴 ， 而且必恶寒。 今发热而渴 ，反不恶寒 ，故知为热甚于里的温病。 温病 不宜发汗 ，若误发其汗 ，则伤津助热 ，因致身灼热的风温重证。脉阴阳 俱浮 ，为热盛之应 ，自汗出 ，为热蒸于里之证。湿郁于外 ，故身重。 热 奎于上 ，故多眠睡 、 鼻息必蔚而语言难出也。上之风温 ，里虽热但不 实 ，故不可下 ，若被误下后 ，亡津液 、 损脏气 ，故使小便不利 、 直视失 澳也；热证最忌火攻，若失慎以火劫汗 ，则助热灼津 ，即轻微者 ，亦必身 发黄色 ；著剧重者 ，则必如惊摘 ，时时痣痰 ，其身当如火熏色也。 一次误 下的逆治，尚可幸延时日 ，若再次误以火攻 ，则必促其速死。 【按】 中风、伤寒均属太阳病的 一种证，故论中不称之为病 ，今于 温名之为病 ，显示与太阳病无关。热在表则发热恶寒，热在里 ，则发热 不恶寒 ，热在半表半里 ，则往来寒热 ，此为辨热在表、在里、在半表半 里最确切的鉴别法。温病发热不恶寒 ，故知其热在里，而渴更属热盛 伤津之征 ，所以不可发汗。里虽热 ，只津虚而热不实 ，故亦不可下。至 于火攻 ，乃古人劫使汗出的治病方法（后有详细论述） ，对于太阳病又当 戒用 ，施之于温病 ，更属逆治。治温唯有寒凉除热的 一法 ，因其与太阳 病形相似 ，故特先提出 ，免以治太阳病的发汗法与以误治。 【解读】 以上是胡老讲义、 笔记内容 ，当讲解太阳病有恶寒 ，阳明 病不恶寒时 ，常引用巴甫洛夫学说作精彩说明 ，在中西医结合上做出 了典范 ： “ 巴甫洛夫条件反射试验 ，用电强烈刺激饥饿的狗之后给予 食物 ，开始狗很痛苦 ，经反复刺激 一段时间 ，形成条件反射后 ，对食物 的渴望大大超出了电刺激 ，机体的感觉即被抑制 。 阳明里热对大脑刺
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 激非常大 ，所以阳明病可以见到神昏 、澹语 ，里热刺激过于亢奋时，恶 寒就被抑制了 ，所以不恶寒反恶热。故发热而渴 ，不恶寒者 ，为温病 ， 是个里热证。 ” 本条明示了太阳病 、 温病 、 风温概念 ，这样仲景书对伤寒 、 中 风 、 温病 、 风温都已说明 ，并强调了其治疗原则 。 也就是说 ， 《伤寒 论》 已具体论述了温病的证治。认为 《伤寒论》是 “ 专论治伤寒 ，不 论治温病 ” 的观点 ，是因为未真正读懂 《伤寒论》 。 要读懂 《伤寒论》 ，必先明确它是经方辨证理论体系 ，是从症状反 应上判定伤寒和温病 ，并未说伤寒是伤于寒，温病是伤于温（热）。 王叔 和 、成无己以 《黄帝内经》注 《伤寒》是造成误读 《伤寒》的主要 原因。 本条重点论述风温治疗的注意事项 ，强调不能误下、误用火攻，实 际包括不可发汗 ，胡老多次讲课指出 ：吴鞠通在 《温病条辨》 中用桂 枝汤治疗风温是错误的 ，即强调风温不可发汗。 7 ．病有发热恶寒者 ．发于阳也 ；无热恶寒者 ，发于阴也。发于阳 ．七 日愈 ；发于阴 ，六日愈认 以阳数七 、 阴数六故也。 【泣解】病初在表 ，有发热恶寒者 ，此为发于太阳病。亦有无热恶 寒者 ，此为发于少阴病。发于阳七日愈 ，发于阴六日愈 ，为约略之词。 至于 “ 阳数七 ，阴数六 ” 乃附会水火的成数 ，不可信。 l解读l 本条前半段是 《汤液》原文 ，是强调从症状反应上判断 阳证还是阴证 ，病的初起在表分阴阳 ，则以发热恶寒者 ，为太阳病 ．无 热恶寒者 ，为少阴病。本条的后半段很可能为混入的后人注释文字 ， 以数字附会水火成数不看临床症状 ，当然不可信。 8 ．太阳病 ，头痛至七日以上自愈者 ，以行其经尽故也。若欲作再经 者 ，针足阳明 ，使经不传则愈。 【泣解】太阳病自愈 ， 一般不出七日 ，故谓以行其经尽故也。若至 七日不自愈 ，邪有传里欲作阳明病者 ，可针足阳明以泄其邪 ，使其不传 即愈。
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下篇 原文解读 l按l 历来注家 ，大多据 《黄帝内经》六经递传之说解释本条 ，此 实大错 ，实践证明 ，病有自表传于里或半表半里者 ，亦有自半表半里传 于里者 ，并亦有自表传于半表半表半里而又传于里者 ，试问 ，有谁见有 阳明病而传于少阳？尤其六经传遍 ，回头复再从太阳病起 ，可真说是 怪病了。 书中为文确有语病 ，如前之 “ 伤寒 一日太阳受之 ” ，和此条 “欲作再经者 ” ，词意均欠清楚 ，但全书精神 一贯是表里相传 ，而无 一 条涉六经递传者 ，故读者决不可以词害意。 l解读l 后世注家多以本条为据 ，谓 《伤寒论》六经是 《黄帝内 经》的六经 ，章太炎曾进行有力批判 。 胡老在这里作了更进 一步解 释 ，指出本条文和其他条文存在 一定语病 ，是用心读仲景书全文的体 会。 又 《伤寒论》是张仲景论广经王叔和多次整理而成 ，针刺的内容 是否是 《汤液经法》原有 ，值得探讨。对待这类条文 、这类问题 ，胡 老提出要联系仲景书全文 ，要 “ 全书精神 一贯 ” ，是读仲景书的重要 方法。 有的注家以本条出现 “ 七日 ” ，即认为仲景讲 “七日节律 ” ，也是 不符合临床实际的 ，看下条有十二日愈即可知。 9 ．太阳病欲解时 ．从巳至未上。 【注解】此附运气之说，不可信。 以下各篇均有这种照例说法 ，均 不释。 【解读】 白天黑夜的气候变化对人体有 一定影响 ，但临床上看不 到太阳病欲解的时间 ，在巳时（上午9 一n 时）到未（下午3 一4时）比在其 他时间有什么优势 ，人类的干预却是很明显 ，如服药 、盖衣被 、 空调 等 ，白天患太阳病 ，晚上喝碗姜糖水或热水 ，加盖棉被出点汗 ，太阳病 证就消除了 ，此常见于子时 ，这是人们的常识。 经方 、 张仲景的六经 辨证论治理论体系 ，其主旨是 ，根据病人患病后出现的症状来进行辨 证论治 ，对病情的变化 、 预后也是根据症状反应 ，书中没有以时间 、 五运六气推衍病情的条文 ，故胡老明确标明 “ 不可信 ” ，即应给予批 判。也可知 ，本条及以下各篇这种照例说法 ，不属经方理念 ，是后人加
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第了章 辨太阳病脉证并治上 入有待商讨。 1 0 ．风家 ，表解而不了了者 ，十二日愈。 【泣解】太阳中风 ，发汗表解 ，而仍有不了了之者 ，当在十二天的 时候痊愈 ，这也是约略之词。 【解读】本条的 “ 风家 ” ，亦属胡老所称 “ 书中为文确有语病 ” 者 ，胡老明确为太阳中风证 ，符合临床所见。 中风证因荣卫不和 ，发汗 解表可祛邪 ，但正气虚邪易犯表 ，故易拖延十余日方愈。 本条提出十二日 ，前几条提出六日 、 七日 ，可见是约略之数 ，无特 定意义。可证 ， “太阳病欲解时 ，从巳至未上 ” 这种推测无意义。 1 , ．病人身大热 ，反欲得衣者 ．热在皮肤 ，寒在骨髓也 ；身大寒 ，反不 欲近衣者 ，寒在皮肤 ，热在骨髓也。 【泣解】病人的身表虽似大热 ，但其人反欲加覆衣被者 ，是外假热 而内真寒也 ；病人的身表虽似大寒 ，但其人反欲去其衣被者 ，是外假寒 而内真热也。 【按l 寒热有真假之辨 ，医者不可误于表面的假象 ，便处方药 ，如 手足逆冷的白虎汤证、颜面潮红的四逆汤证均属其例。 【解读】本条的 “ 皮肤 ” “ 骨髓 ” ，作内外解 ，说明疾病的内在 本质和外在现象有矛盾时 ，当从病人的征象和喜恶作周密的观察和分 析 ，才能判断出寒热在里还是在表 ，才能判定寒热的真假。 辨太阳病脉证并治上前n 条小结 以上共n条 ，可视为太阳病的总论。太阳病即是表阳证 ，脉浮、头 项强痛而恶寒 ，为此证最正确的概括特征。太阳病又可分为中风和伤 寒二种类型 ，它们的区别 ，以自汗和无汗为主要鉴别点 。 中风由于自 汗出 ，脉内水分被夺 ，故脉按之缓 ．伤寒以无汗 ，脉内血液充实 ，故脉按 之紧。 此外 ，另有 一种形似太阳病的温病 ，不过太阳病热在表 ，虽发热 而必恶寒 ，温病以热盛于里 ，故不恶寒但发热而且渴 ，亦易区分。 急性 病初作 ，大都出现表证 ，表证有阴阳二类 ，太阳病即表阳证 ，少阴病即
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下篇 原文解读 表阴证 ，最明显的鉴别法 ，为发热恶寒和无热恶寒，即论中所谓 “病有 发热恶寒者 ，发于阳也 ，无热恶寒者 ，发于阴也。 ” 此均关于辨证的重 要事项 ，学者应熟记。 【解读】于工l条后做小结，仅见于胡希恕老师后期笔记 ，显示经多 年研究仲景书 ，体会深刻 ，学术思想臻于完善 ，亦显示此n条在解读全 书上 ，居于重要地位。 首先应明了 ，以上n 条 ，是由神农至商周积累的汤液经验 ，又经汉 晋诸多医家包括张仲景 、 王叔和等 ，经多次整理的汤液原文 ，其条文 是在古代积累的方证经验基础上 ，上升到理论的总结 ，这便是古代 一 代 一代的经方家 ，用八纲理论总结的方证经验 ，至张仲景时形成的六 经辨证理论体系 。这H 条体现了反复整理、反复临床实践的结果 ，因 此具有纲领性、逻辑性、 系统性 ，也就最具科学性。惜王叔和以 《黄 帝内经》的学术观点注释仲景书 ，使后世难于理解原文。 胡希恕于此做 一小结 ，是正告医家 ，读仲景书首先要具备正确的 人眼功夫 ，这便是以八纲解六经 ，伤寒 、 中风 、 温病 、 风温等病证概 念 ，在仲景书有明确科学地说明 ，是经方原有的理论体系的概念 ，是与 《黄帝内经》不同的概念。真正读懂这n条 ，再读全书将变得容易理 解。 1 2 ．太阳中风 ．阳浮而阴弱 ，阳浮者 ，热自发 ；阴弱者 ，汗自出 。音音 恶寒 ，浙浙恶风 ，盒会发热 ，鼻鸣干呕者 ，桂枝汤主之。 【泣解】外为阳 ，内为阴 ，阳浮而阴弱者 ，谓脉有浮于外而弱于内 的形象 ，即轻取则浮 ，但重按则甚缓弱之意。 阳浮者 ，热自发 ，谓阳浮 之脉 ，为发热之应。 阴弱者 ，汗自出 ，谓阴弱之脉 ，为汗出之应。音裔 ， 为缩缩状。音裔恶寒 ，即缩缩然而恶寒也。浙浙 ，为身被冷水状 ，浙浙 恶风 ，谓浙浙然而恶风如身被冷水也。蠢翁 ，为合而不开状 ，翁翁发 热 ，谓邪热郁积于体表 ，翁拿然而难开也。气冲热雍 ，故鼻息有声而干 呕也 ，此为太阳中风证 ，桂枝汤主之。
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 l 按l 如前所述 ，太阳病本是机体欲借发汗的机制 ，自体表以解 除疾病的证候反应 ，也即 《黄帝内经》所谓 “ 邪气交争于骨肉者 ” 是 也。邪指病邪 ，气指精气（即津液） ，今得汗出 ，理应表解不复发热 ，而反 复发热表不解者 ，是精气虚 ，不足以胜邪也 ，故以甘温滋液的桂枝汤 ， 更汗以解之。 【解读】岐黄之术与农伊之术 ，皆产生于我国古代 ，其理论各具 特色 ，但有相通、相同之处 ，如八纲理论 ，胡老所引即属此 ，为了更容 易理解桂枝汤 ，引用了 《黄帝内经》有关内容。胡老笔记仅引 “邪气 交争于肯肉者 ” ，但每次讲解 ，皆详述 “ 阴阳交 ” 内容 ，即 《素问 · 评热病论》 ： “有病温者 ，汗出辄复热而脉躁疾 ，不为汗衰 ，狂言不能 食 ，病名为何？岐伯对曰 ：病名阴阳交 ，交者死也。帝曰 ：愿闻其说。 岐伯曰 ：人所以汗出者 ，皆生于谷 ，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得 汗者 ，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热 ，复热者 ，邪气也。汗 者 ，精气也 ，今汗出而辄复热者 ，是邪胜也 ，不能食者 ，精无稗也。 ” 这 里主要是说 ：汗出身热是邪气盛 ，精气虚。汗出为精液外溢 ，此时邪乘 虚入于肌表 ，正气为阳 ，邪气为阴 ，正与邪交争于肌表故称阴阳交。此 时精气流于外 ，邪气人于里 ，故病死。桂枝汤证虽不全同于 《黄帝内 经》所说的阴阳交之死证，但正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相 同的 。桂枝汤的主要性能是甘温健胃 ，通过调和营卫使精气胜而表 固 ，邪气不再人侵，故使汗止而热除，也即甘温除热的道理。而后世有 注家认为 ，中风是中于风邪 ，桂枝汤是辛温发汗祛风邪 ，是望文生义、 片面猜测 ，未能理解桂枝汤本方证 ，更不能理解桂枝汤加减诸方证。 因此 ，有必要解读 一下有关仲景对本方证的论述。 桂枝汤方 桂枝三两（去皮） ，芍药三两 ，甘草（炙）二两 ，生姜（切）三两 ，大枣 （掌）十二枚。 右五味 ，叹咀 ，以水七升 ，微火煮取三升 ，去滓 ，适寒温 ，服 一升。
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下篇 原文解读 服已须臾 ，歇热稀粥 一升余 ，以助药力 ，温覆令 一时许 ，遍身篆兼微似 有汗者益佳 ；不可令如水流离 ，病必不除。若 一服汗出病差 ，停后服 ， 不必尽剂 ，若不汗 ，复服 ，依前法 ；又不汗 ，后服小促其间 ，半日许令三 服尽 。 若病重者 ， 一日 一夜服 ，周时观之 ，服 一剂尽 ，病证犹在者 ，复 作服 ；若汗不出 ，乃服至二 、 三剂。 禁生冷 、 粘滑 、 肉面 、 五辛 、 酒 酪、臭恶等物。 【注】方药的组成及剂量、煎服法 ，皆遵用原书原文。 l 按l (（医宗金鉴》 “ 桂枝汤 ，桂枝下有去皮二字 ，夫桂枝气味 辛甘 ，全在于皮 ，若去皮 ，是枯木矣 ，如何有解肌发汗之功？宜删此二 字 ” ，后世注家皆认为是去皮外之粗皮 ，宜从后世注家。 【方解】桂枝 、 生姜均属辛温发汗药 ，但桂枝降气冲 ，生姜治呕 逆 ，可见二药均有下达之性 ，升发之力不强 ，虽合用之不至大汗 ，并以 均有健胃作用 ，合于大枣、 甘草纯甘之品 ，益胃气而滋津液。 芍药味 苦微寒 ，既用以制桂 、姜的辛散 ，又用以助枣 、草的滋津。尤其药后 少食稀粥 ，更有益精祛邪之妙。故本方者 ，既是发汗的解热药 ，又是安 中养液药 ，即所谓的 “甘温除热 ” 的良方也。 l解读l 原书药用剂量折合现代剂量有大概标准 ，即古之 一两，今 为三钱或9克、 10克 ，为约略之数 ，实际用量要结合临床。古代煎药用 水 ，多以容积（合、升、斗）估算 ，煎得后 ，多是先服1/3 ，之后据病情决定 用药。故用药剂量与病情、服法紧密相关 ，书中有多处论述 ，宜注意。 桂枝汤方解，是认识桂枝汤方证的起步 ，真正认识还要看以下诸多 方证。 仲景书把治疗中风的桂枝汤方证首先列出 ，是因表证以桂枝汤方 证最多见 ，因表里、 半表半里合病以桂枝汤加减的方证更多见。 由临 床观察可知 ，桂枝汤方及其加减方 ，不但能治疗急性病 ，亦能治疗慢性 病 ，不但能治疗外感病、传染病 ，亦能治疗内伤杂病。 1 3 ．太阳病 ，头痛 、发热、 汗出 、 恶风 ，桂枝汤主之。 【注解】凡属太阳病 ，若只见其头痛 、 发热 、 汗出 、 恶风者 ，即宜
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 桂枝汤主之 ，不要以为它是中风的专用方 ，自在言外。 l 按l 中医讲辨证施治 ，若只方证适应 ，用之即验 ，不必管它是什 么病。 【解读】在这里 ，胡希恕老师强调不能以为桂枝汤是中风专用方 ， 要细心体会。 同样不能以为麻黄汤是伤寒专用方 ，提示经方治病 ，重 在辨方证 ，而不在辨病。 因此有关桂枝汤方证的论述就有22条（包括 《金匾要略》 l条）之多 ，由桂枝汤加减的方证就更多了 ，以下集中论述 桂枝汤和其加减方证。 1 4 ．太阳病 ，项背强几几 ，反汗出恶风者 ，桂枝加葛根汤主之。 ［注解l 几几 ，为伸颈状 ，即项背强急 ，俯仰不自如的状词。太阳 病汗出恶风 ，是桂枝汤证 ，今以项背强几几 ，故加主治此证的葛根治 之。 l 按l 葛根汤 ，治太阳病项背强几几 ，无汗恶风者 ，而桂枝加葛根 汤治项背强几几汗出恶风者 ，因谓为反汗出恶风 ，暗示二方应用的鉴 别点 ，而用 一 “反 ” 字传其神 ，古文简妙如此。 桂枝加葛根汤方 葛根四两 ，桂枝（去皮）三两 ，芍药三两 ，生姜（切）三两 ，大枣（晕） 十二枚 ．甘草（炙）二两。 右六味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升。不须吸粥 ，余如桂 枝法将息及禁忌。 【泣】原书本方方名为桂枝加葛根汤 ，但实际组成是葛根汤 ，林亿 有说明 ，故本书只改方药组成为桂枝加葛根汤。 【方解】葛根清凉解热解肌 ，主治项背强急 ，加于桂枝汤 ，故治桂 枝汤证而项强急者。 【解读】葛根 ， 《神农本草经》谓 ： “ 味甘 ，平。 主治消渴 ，身大 热 ，呕吐 ，诸痹 ，起阴气 ，解诸毒。 ” 胡希恕老师对药味的解说 ，多依据 《神农本草经》及仲景书 ，同时出自亲身多年体会 ， “ 葛根清凉解热
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下篇 原文解读 解肌 ” 即如此 ，是分析了有关的方证 ，对比麻黄 、桂枝辛温而体会葛 根为清凉。桂枝加葛根汤治桂枝汤证又见项背强几几者 ，仍是强调辨 方证 ，而不是辨病。葛根有治项背强几几的特能 ，有汗出恶风者加于 桂枝汤中治之 ；若无汗恶风者加于麻黄汤中 ；若喘而汗出 、 下利不止 者加于黄等黄连汤中 ⋯⋯现今临床常见 ，不问寒热虚实 ，凡遇项背强 几几即用葛根 ，甚至以降血压、扩张血管为目标 ，皆与经方理论相违， 临床亦难以取效。 1 5 ．太阳病 ，下之后 ，其气上冲者 ，可与桂枝汤 ，方用前法 ．若不上冲 者 ，不得与之。 【泣解】太阳病为在表 ，宜汗不宜下。误下后 ，其气上冲者 ，说明 未因误下而邪内陷 ，病还在表，故可与桂枝汤 ，如前食稀粥复取微汗法 以解表。若不气上冲者 ，则已成误下的坏病 ，以无表证的存在 ，当然不 得再与桂枝汤以解表了。 ［按l 古人于长期临床的实践中 ，得知气上冲为下后表未罢的应 证 ，依此而用本方当可无误，不过为了探讨其所以然之理 ，仍有加以说 明的必要。太阳病 ，原是机体欲以发汗的机制 ，自上半身广大的体表 面 ，以解除疾病 ，此时自里以下之 ，正给机体机制以相反的打击 ，若机 体的功能较弱 ，便不能保持原来的抗病机制 ，则病当去表而内陷 ；若机 体的功能旺盛 ，反而振奋地予此逆治以回击 ，坚持了原来的抗病机制 ， 气上冲即此振奋回击的 一种反应。 由于下伤中气 ，损津液 ，虽病还在 表，也不宜用麻黄汤 ，而宜用桂枝汤。 【解读】胡希恕老师强调桂枝降冲逆体悟于此。标明桂枝汤有调 和营卫、益气解表作用外 ，还有降冲逆的特能。 1 6 ．太阳病三日 ．已发汗 ，若吐 ．若下 ，若温针 ，仍不解者 ，此为坏病 ， 桂枝不中与之也。观其脉证 ．知犯何逆 ．随证治之。 l 泣解l 太阳病三天 ，已经发过汗 ，但病未解 ，医不详查所以不解 之故 ，而又行或吐 、 或下、 或温针等治疗，故病仍不解 ，此为逆治的坏 病 ，则不可与桂枝汤也 ，应观其脉证 ，详审其所犯何种逆治 ，而随当时
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 的证候，予以适应的方药治之。 l 按】随证治之 ，是辨证施治的大眼目 ，读者不要轻轻看过。 观其脉证之证 ，是指各别的症状言 ，随证治之的证 ，是指方证言 ，即 是说 ，综合脉证的观察分析 ，而辨其为什么方药的适应证，而后随证以 适方治之 ，如白虎汤证 、 承气汤证、柴胡汤证等 ，陈修园谓为书中最 大着眼处者是也。 l解读l 随证治之 ，其实质是指辨方证。 12条首先提出太阳中风 用桂枝汤主之 ，不是说凡是中风都用桂枝汤治疗 ，而是用于太阳中风 ， 见脉阳浮而阴弱 ，热自发 、 汗自出 、音音恶寒 、 浙浙恶风 、 翁翁发 热、鼻鸣干呕者 ，若出现其他症状 ，要据其证用药 ，以上所述桂枝加葛 根汤及以下桂枝加附子 、 桂枝加厚朴杏子汤等即是其例 。 又表解向 里或半表半里传变 ，无桂枝汤证后 ，再不能用桂枝汤治之 ，而要依据所 现症状辨六经 、辨方证 ，以适证治之 ，亦属随证治之。 16 （续） ．桂枝本为解肌 ，若其人脉浮紧 ，发热、 汗不出者 ，不可与之 也。常须识此 ，勿令误也。 【注解】桂枝汤本来是为解肌而设 ，与麻黄汤专用于发表者 ，大异 其趣。若脉浮紧 、 发热 、 汗不出者 ，乃表实证，则宜用麻黄汤以发其 表 ，慎不可用桂枝汤以解其肌。若误与桂枝汤 ，必致实实之祸 ，医者应 常注意于此，慎勿误施也。 【按】精气虚 ，力不足以胜邪 ，虽汗出 ，邪反乘汗出之虚 ，而深据于 肌揍之内 。桂枝汤能促进胃气 ，加强精气 ，使盘据肌膝之邪不得复留 ， 乃得由汗而解。邪在肌，则肌不和 ，桂枝汤益气驱邪而使其复和 ，故谓 桂枝本为解肌。若精气充盛 ，本足以胜邪 ，只以不得汗出 ，因致邪气相 搏的表实证 ，宜麻黄汤发其表 ，则邪共汗出即治。若误与桂枝汤再益 其精气 ，必使实上加实 ，祸变立至 ，所谓 “桂枝下咽 ，阳盛即毙 ” 者是 也。不过此所谓阳 ，是指精气 ，亦即津液 ，不要认为阳热之阳。桂枝汤 本是发汗解热剂 ，若表热证禁用桂枝汤 ，实成笑话 ，世人多有这样谬 说 ，误人不浅 ，学者慎勿轻信。
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下篇 原文解读 l解读l “ 桂枝下咽 ，阳盛即毙 ” ，见于王叔和 《伤寒论》 ，因其 以病邪判定证的性质 ，治疗则以温热治寒 ，以寒凉治热 ，故认为桂枝汤 是辛温之剂 ，用于治疗表寒 ，不能治疗表热。这种谬说 ，影响了后世许 多人不能认识桂枝汤证。 胡希恕老师巧妙地引用了这句话 ，来进 一步说明桂枝汤的作用 。 其关键之点 ，是 “ 阳 ” 的概念 ，这是胡希恕老师首先提出的 ，经方 、仲 景书中的 “ 阳 ” 指精气 、津液 ，是经方辨证理论体系的独有理念。这 里通过麻黄汤证和桂枝汤证的证治 ，恰到好处地说明了这 一特点。 这就是 ，桂枝汤证因有汗出 ，则津液虚于体表 ，也称精气虚 ，此也即阳 虚 、 阳气虚 ；麻黄汤证因无汗出 ，则津液充盛于体表 ，也称精气实 ，此 也即阳盛 ，或阳气盛。 桂枝汤是温胃生津液、 补精气者 ，若用于阳气 盛的麻黄汤证 ，当然属实实之祸 ，恰为 “桂枝下咽 ，阳盛即毙 ” 者也。 关于阳的概念 ，请参见第27 、 29 、 30 、 46条和导读等。 1 7 ．若酒客病 ，不可与桂枝汤 ，得之则呕 ，以酒客不喜甘故也。 【注解】平素嗜酒的人谓为酒客 ，酒客以湿热内蒸 ，如患外感 ，最 易发为湿温 ，此病亦常发热汗出 ，形似桂枝汤证 ，但不可与桂枝汤 ，桂 枝甘温 ，反助湿热 ，故服之则呕。 【按】桂枝汤为解表解热剂 ，酒客病湿热在里者 ，则非桂枝汤所 宜 ，虽发热 、 自汗出形似桂枝汤证 ，但必渴而不恶寒 ，亦不难辨 ，所以 医者不可片面看问题 ，而误予之。 不过酒客患外感 ，而确现桂枝汤证 者 ，当然可与桂枝汤 ，尤不得心存成见。 【解读】 “ 尤不得心存成见 ” ，见于胡希恕老师后期的笔记 ，突 出了经方辨证考虑到致病病因 ，但更注重于症状反应 。 临床辨证 ，是 要先辨六经 ，酒客里热明显贝。病为里阳明证 ，当然不可用桂枝橇酒 客里热不明显而表热明显且为桂枝汤方证 ，则当然可用桂枝汤 按语亦是针对后世医家 ，片面理解本条 ，尤其后注 “ 以酒客不喜 也 ” ，凡遇酒客 ，凡见发热 ，即属 “桂枝下咽 ，阳盛即毙 ” 之成见 ，提示 读者要正确理解桂枝汤方证。