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第了章 辨太阳病脉证并治上 1 8 ．喘家 ，作桂枝汤 ，加厚朴杏子佳。 【注解】平时有喘病者 ，谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证，宜于 桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。 l 按l 喘家外感 ，喘当诱发 ，虽现桂枝汤证 ，亦宜加厚朴杏仁兼以 平喘。 医者治病 ，当随证治之 ，不得执定成方 ，不知变化也。 【解读】本条冠首为喘家 ，给人以印象本条重在论治喘 ，实际是重 在讲桂枝汤的应用 ，有的版本本文断句为 “ 喘家作 ” ，即平素常咳喘 者出现桂枝汤证 ，要加厚朴杏仁之属 ，并不是说 ，必定加这二味 ，而是 依据有是证加是药 ，尤其对于喘家 ，用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多 ， 故本条后未见处方 ，而第43条见处方 ，可知第43条所述证 ，为桂枝加厚 朴杏子汤的适应证 ，可能原列于前 ，互参即明。 厚朴杏仁温中化饮 ，当治太阴里寒 ，故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳 太阴合病的外邪里饮者 ，参见第43条。 喘家，为顽固慢性病 ，本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤 证 ，即 J隆胜病又见太阳病 ，可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲 ， 而是常见病的提纲。 1 9 ．凡服桂枝汤吐者 ，其后必吐脓血也。 【注解】凡服桂枝汤而发生呕吐者 ，大都是以甘温误施于里热 ，里 热而反攻表 ，既亡津液 ，复使热雍 ，久则伤肺 ，必吐脓血也。 【按】此承前酒客病不可与桂枝汤 ，重申其妄用于内热证为害之 大也。 【解读】把桂枝汤误施于里热证 ，有吐脓血的恶果 ，辨证时 ，不可 不慎。桂枝汤治疗表热 ，里热证当然不能用 ，也可知临证先辨六经的 重要。 20 ．太阳病 ，发汗 ，遂漏不止 ，其人恶风 ．小便难 ，四肢微急 ．难以屈 伸者 ，桂枝加附子汤主之。 l 泣解l 太阳病 ，发汗 ，遂漏不止者 ，暗示桂枝汤证误与麻黄汤以 发汗 ，遂使汗漏不止也。其人恶风 ，半由于外证未罢 ，半由于虚极陷于
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下篇 原文解读 少阴也。小便难 、 四肢微急 、难于屈伸 ，均因脱汗津液虚竭的结果 ， 故以桂枝加附子汤主之。 【按】桂枝汤与麻黄汤 ，虽均属太阳病的发汗剂 ，但用得其反 ，不 但无益而且有害 ，此方证之辨所以重要也。 此宜与前 “ 桂枝本为解 肌 ” 条互参而细玩之。 桂枝加附子汤方 桂枝（去皮）三两 ．芍药三两 ，甘草（炙）三两 ．生姜（切）三两 ，大枣 （拿）十二枚 ，附子（炮 ．去皮 ，破八片） 一枚。 右六味，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升。本云 ：桂枝汤 ，今加 附子 ，将息如前法。 l 方解l 附子为温性亢奋药 ，加于桂枝汤 ，故治桂枝汤证陷于阴证 者。 ［解读l 桂枝汤证陷于阴证 ，即指由太阳证变为少阴证。胡希恕 老师论述太阳病变为少阴病时 ，用 “ 陷 ” 而不用 “传 ” ，是形象地说 太阳病 ，因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷 ，病虽还在表，其证已 不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表 ，故不称传 ，而称陷 。桂 枝汤证虽有汗出 ，但不是汗漏不止；桂枝汤证虽恶风 ，但必伴发热 ，今 汗漏不止 ，只见其恶风 ，不见发热 ，且见四肢微急 ，难以屈伸 ，更属虚极 呈现阴证之象 ，虽未言脉 ，亦必微细可知 ，此已转化为少阴证 ，因以桂 枝加附子汤主之。 本条亦是讲桂枝汤加味方证，看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表 ， 但有明显不同 ，这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表 ，而桂枝加附子汤 是治少阴之表 ，是六经病证不同了 。 值得注意的是 ，由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成 ，这 便是 ，方证的积累 、方证的八纲分类（病位分阴阳）自然产生了六经。 胡希恕老师谓 “六经来自八纲 ” ，是 一生用心读仲景书的体悟。 本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 21 ．太阳病 ，下之后 ，脉促 、胸满者 ．桂枝去芍药汤主之。 22 ．若微 ，寒者 ，桂枝去芍药加附子汤主之。 【泣解】太阳病宜汗不宜下 ，若误下法后 ，因气冲于上 ，而虚于下， 以至脉促胸满者 ，宜桂枝去芍药汤主之 ．若脉更兼见微 ，并又恶寒者 ， 则宜桂枝去芍药加附子汤主之。 【按】促 ，为寸浮关以下沉之脉。 注家多谓 “ 数中 一止 ” ，乃宗 叔和之说 ，实非。太阳病就由于误下 ，虚其腹气 ，但表未罢 ，故气上冲 胸 ，以至胸满 ，上实下虚 ，脉亦应之促浮。下后气上冲 ，本宜桂枝汤 ，今 腹气因下而虚 ，故去芍药。若脉更兼见微 ，并其人复恶寒 ，病已由阳转 阴 ，故更加附子治之。 l解读l 第21 、 22条紧密相关 ，本同属 一条 ，成无己改为两条 ，并 把微寒 ，改为微恶寒 ，是不对的。若微寒者 ，微后当加 “ , ” 号，是继脉 促而论述 ，微言脉 ，而寒言证 ，即第22条的微寒，是承第21 条而来 ，下之 后胸满 ，又见脉微而且恶寒，呈少阴证，故加附子治之。 这里注意 ：胸满与腹满不同 ，要联系桂枝加芍药汤证对照分析，桂 枝加芍药汤证 ，是因桂枝汤证又见阳明里实而见腹满加芍药 ，腹满为 阳明里实 ．本条的胸满 ，是因下后下虚腹虚 ，而表不解气上冲。 注 ：有的版本 “微寒者 ” 以下为另条 ，便于文义贯通合为 一条。 桂枝去芍药汤方 桂枝（去皮）三两 ．甘草（炙）二两 ，生姜（切）三两 ．大枣（晕）十二 枚。 右四味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升。本云：桂枝汤 ，今去 芍药 ，将息如前法。 【方解】于桂枝汤去治腹挛急的芍药 ，故治桂枝汤证而腹虚软无 力者。
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下篇 原文解读 桂枝去芍药加附子汤方 桂枝（去皮）三两 ，甘草（炙）二两 ，生姜（切）三两 ，大枣十二（擎）枚 ， 附子（炮 ，去皮 ，破八片） 一枚。 右五味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 ，本云桂枝汤 ，今去芍 药加附子 ，将息如前法。 【方解】于桂枝去芍药汤 ，加治阴寒的附子 ，故治桂枝去芍药汤证 而陷于阴证 ，即少阴证者。 【解读】胡希恕老师对本条的解读 ，独具特色 ，也最恰切临床 ，尤 其是对促脉的认识 ，验之于临床。论中尚有3条有关促脉的论述 ，以此 解读皆易理解。 23 ．太阳病 ，得之八九日 ，如疟状 ，发热恶寒 ，热多寒少 ．其人不呕 ． 清便欲自可 ， 一日二三度发。脉微缓者 ，为欲愈也 ；脉微而恶寒者 ，此 阴阳俱虚 ，不可复发汗 ，复下 ，复吐也 ；面色反有热色者 ，未欲解也 ，以 其不能得小汗出 ，身必痒 ．宜桂枝麻黄各半汤。 l 注解】太阳病已八九日 ，其人定时发寒热如疟状 ，热多寒少 ，则 未转为阴证。其人不呕 ，则未传人少阳 ；清便欲自可 ，则未传人阳明 。 只如疟状发热恶寒 ， 一日二三次发 ，诊脉微缓 ，病邪已衰 ，故肯定其为 欲愈也。 若太阳病 ，八九日不解 ，脉甚微 ，并不发热而但恶寒者 ，此表里俱 虚 ，已陷于阴证 ，当随证治以附子剂 ，不可更发汗、更下 、 更吐也。 若如上 一节的为证 ，虽脉微缓 ，其人面色反有热色者 ，乃郁热在表 之候 ，可肯定其为未欲解也。 以其不能得小汗出 ，表终未解 ，则身必痒 即其候也 ，宜桂枝麻黄各半汤微发汗则愈。 【按】恶寒是太阳病的要证 ，邪之轻重 ，往往可验之于寒多或少 ， 尤其脉微缓为邪衰正复之应 ，热多寒少见此脉 ，大都为欲愈之兆。 时 发热汗出者 ，为桂枝汤证（见第54条） ，今虽时发热 ，而身痒不得小汗出 ， 又有麻黄汤证 ，因以桂枝麻黄各半汤治之。
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 【解读】身必痒 ，为湿在表 ，故小发其汗可解。胡希恕老师常以桂 枝汤加荆芥、 防风治本证或湿疹多取良效。 太阳病开篇是先论述桂枝汤方证及其加减方证，临床变化多端 ，加 减用药亦就多变 ，本条是讲出现中风桂枝汤证和伤寒麻黄汤证 ，故以 合方治之。 由本条可体会 ，临床治病主在方证相应 ，其用量多少 ，亦必与证相 应 ，决不能胶柱鼓瑟。那种不看临床症状 、病情 ，而评价某药用量大 小是不科学之举 ，是未正确理解经方治病之道。胡希恕老师体悟了本 方证之旨 ，常用桂枝汤加荆芥 、 防风于临床 ，尤其治疗湿疹 、 皮肤病 等 ，疗效卓著 ，正是悟道至臻。近年仿老师用之 ，亦屡试不爽 ，如李某 ， 女 ，35 岁 ，2008 年9 月10 日初诊 ：四肢及胸腹皮肤起湿疹 ，湿疹密集如 粟 ，痒甚难忍 ，挠挠抓后流黄水。 曾服湿毒清颗粒及中药清热解毒祛 风之剂皆无效 ，问其症 ，口中和 ，汗出少 ，而时恶寒 ，或身热 ，身热时痒 甚 ，大小便如常 ，舌苔薄白 ，脉细缓寸浮 。此太阳表不解挟湿 ，治以微 发其汗 ，与桂枝加荆防白羡黎治之 ：桂枝10克 ，白芍10克 ，炙甘草6克 ， 生姜12克 ，大枣4枚 ，荆芥10克 ，防风10克 ，白羡黎15克 ，服3剂显效 ，服7 剂而痊愈。 桂枝麻黄各半汤方 桂枝（去皮） 一两十六铁 ，芍药 、 生姜（切） 、甘草（炙） 、麻黄（去 节）各 一两 ，大枣（擎）四枚 ，杏仁（汤浸 ，去皮尖及两仁者）二十四枚。 右七味 ，以水五升 ，先煮麻黄 一二沸 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取 一升八 合 ，去滓 ，温服六合。本云 ：桂枝汤三合 ，麻黄汤三合 ，并为六合 ，顿服 ， 将息如上法。 【注】古制二十四株为 一两 ，下仿此。 l 方解l 取桂枝汤和麻黄汤各1 / 3 而合之 ，故治二方合并证的轻 微者。 l 解读l 张仲景用麻黄 ，皆是先煮 一二沸 ，为的是去上沫 ，去除上
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下篇 原文解读 沫引起的心烦不适 ，陶弘景谓 ： “先煮 一二沸 ，去上沫 ，沫令人烦 ” 。 宜注意。 24 ．太阳病 ，初服桂枝汤 ，反烦不解者 ，先刺风池、风府 ，却与桂枝 汤则愈。 【泣解】太阳病，桂枝汤证 ，与桂枝汤 ，当表解热除而不复烦 ，今反 烦不解者 ，大都由于血气郁滞 ，药力受阻的关系 ，宜先刺风池、 风府各 穴 ，通其经脉 ，再与桂枝汤汗之即愈。 【按】初服桂枝汤 ，反烦不解者 ，有刺风池 、 风府辅助的 一法 ，这 是病重药轻 ，针药并行的方法，不可不知。 25 ．服桂枝汤 ，大汗出 ，脉洪大者 ，与桂枝汤 ．如前法 ；若形似疟 ， 一 日再发者 ，汗出必解 ．宜桂枝二麻黄 一汤。 【泣解】脉洪大 ，当是脉浮。脉洪大为里热盛 ，如何可与桂枝汤？ 可能是白虎加人参汤条的脉洪大 ，错乱在此 ，宜改之。 服桂枝汤不得法 ，而致大汗出 ，病必不解 ，脉浮者 ，病仍在外 ，可再 与桂枝汤如前法服之 ，若形似疟状 ，只 一日二次发寒热 ，外邪已微 ，稍 使汗出即解 ，宜用桂枝二麻黄 一汤。 桂枝二麻黄 一汤方 桂枝（去皮） 一两十七株 ，芍药 一两六株 ．麻黄（去节）十六株 ，生姜 （切） 一两六株 ，杏仁（去皮尖）十六个 ．甘草（炙） 一两二株 ．大枣（晕）五 枚。 右七味 ，以水五升 ，先煮麻黄 一二沸，去上沫 ，内诸药 ，煮取二升，去 滓 ，温服 一升 ，日再服。本云 ：桂枝汤二分、麻黄汤 一分 ，合为二升 ，分 再服 ，今合为 一方 ，将息如前法。 l 方解l 取桂枝汤二 ，麻黄汤 一合之 ，故治桂枝汤证多麻黄汤证少 者。 【解读】 以上主要论述桂枝汤方证及桂枝汤加减方证 ，其中涉及 伤寒证治 ，本条桂枝二麻黄 一汤即其例。
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 由此可以看出 ，仲景书实际是病案总结 ，不过这个病案总结历经了 几代人修正 、补充而成。本条即记述服桂枝汤后 ，出现了桂枝二麻黄 一汤方证 ，故以该方治疗。全书皆是类似的内容 ，皆反映了有是证用 是方的精神。亦可证 ， 《伤寒论》的六经是来自于方证的总结。 26 ．服桂枝汤 ，大汗出后 ，大烦渴不解 ，脉洪大者 ，白虎加人参汤主 之。 l 泣解l 服桂枝汤不得法 ，而使大汗出后 ，表证虽罢 ，但由于津液 大量亡失 ，胃中干燥 ，故大烦渴不解。脉洪大为热甚于里 ，知已传人阳 明 ，宜白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方 知母六两 ，石膏（碎 ，绵裹） 一斤 ，甘草（炙）二两 ，粳米六合 ，人参三 两。 右五味 ，以水 一斗 ，煮米熟汤成 ，去滓 ，温服 一升 ，日三服。 【方解】 白虎汤解烦除热 ，加人参益气生津 ，故此治白虎汤证（详 白虎汤方解）而津虚渴甚者。 【解读】原是桂枝汤方证 ，服药后出现白虎加人参汤方证，故与该 方治之 ，这相当于复诊病案记录。要知临床常见 ，未服桂枝汤 ， 一发病 即现白虎加人参汤方证者 ，当然可用该方治之。 即经方治病 ，主要依 据症状反应。 白虎汤证为阳明里热证 ，人参治里虚之太阴 ，故白虎加人参汤为阳 明太阴合病方证。 临床常见由桂枝汤方证变化为白虎加人参汤方证 者 ，为了集中论述有关桂枝汤方证经验 ，故把治疗阳明证的方证亦列 于此 ，这是仲景书最常用的写作方法 ，读仲景书必须先明了这 一写作 方法 ，不然将无法读懂 《伤寒论》 ，如大承气汤本治阳明病 ，当少阴病 篇亦见大承气汤 ，有人认为大承气汤亦治少阴病 ，遂读仲景书越读越 糊涂 ，不解六经实质。 这里要说明 一下 ，有人对仲景书写作方法、方证分篇不理解 ，提出
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下篇 原文解读 《伤寒论》 “ 纲不符目 ” 的质疑 ，即太阳病是论述发汗解表的方证 ， 为何把白虎加人参汤 、 调胃承气汤 、甘草干姜汤 、小柴胡汤等放在 太阳病篇？认为某方证列于某篇 ，即是治该篇名病者 ，如白虎加人参 汤列于太阳病篇 ，就应该治太阳病 ，桂枝汤列于太阴病篇 ，则桂枝汤也 治太阴病。这样自然认为大承气汤列于少阴病篇 ，则亦是治少阴病者 ⋯⋯这样还怎能理解六经实质？这里也说明 ，读仲景书 ，必先明确六 经提纲 ，再以八纲分析方证 ，才能明了方证的归类、六经所属。 27 ．太阳病 ，发热恶寒 ，热多寒少 ，脉微弱者 ，此无阳也 ．不可发汗 ． 宜桂枝二越脾 一汤。 【泣解】太阳病 ，发热恶寒 ，表还未解可知。但热多寒少 ，而脉微 弱 ，为表邪已衰 ，津液不充于外也 ，故不可以麻黄汤发其汗 ，宜与桂枝 二越脾 一汤。 【按】本条的无阳之 “ 阳 ” ，是指津液说的 ，书中此说屡见不鲜 ， 注家尽作 “ 阳热 ” 解 ，值得商讨。 桂枝二越脾 一汤方 桂枝（去皮） 、芍药 、麻黄 、甘草（炙）各十八株 ，大枣（晕）四枚 ，生 姜（切） 一两二株 ．石膏（碎绵裹）二十四株。 右七味 ，以水五升 ，煮麻黄 一二沸 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取二升 ，温服 一升。本云 ：当裁为越蟀汤 、 桂枝汤 ，合之饮 一升 ，今合为 一方 ，桂枝 汤二分 ，越蟀汤 一分。 l 方解】此于桂枝汤加麻黄 、石膏 ，当治桂枝汤证汗不出而烦躁 者 ，不过用量极轻 ，故主表邪甚微的轻证。 【解读】这里关注的焦点是 “ 无阳 ” ，胡希恕老师率先提出此条 所称无阳之 “ 阳 ” ，是指津液 ，揭示了经方医学的正确学术观点 ，而以 成无己、 张志聪等把邹日 ” 作阳热解 ，代表了岐黄学术观点。 （请参看 导读篇）。 本条发热恶寒为太阳病 ，热多寒少 ，暗示了里热多 ，而表证轻，即呈
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 太阳阳明合病 ，为桂枝二麻黄 一汤方证。越婶汤见 《金匾要略 · 水气 病》 ： “ 治风水 ，恶风 ， 一身悉肿 ，脉浮 ，不渴 ，续自汗出 ，无大热者。 ” 即是治太阳阳明合病 ，里热重表里水气皆重者 ，故麻黄 、 石膏用量俱 重。本条所述方证 ，虽亦是太阳阳明合病 ，但因津液虚（无阳） ，故呈桂 枝二麻黄 一汤方证 ，治疗只能轻微发汗及清里。 28 ，服桂枝汤 ，或下之 ，仍头项强痛 ，盒翁发热 、 无汗 、 心下满微 痛 、小便不利者 ，桂枝去桂加获菩白术汤主之。 l 注解l 《医宗金鉴》谓 ： “桂枝去桂 ，当是去芍药之误 ，因为头 项强痛的表证还在 ，去桂将何以为治？ ” 此说有理 ，可从。 医以 “ 头项强痛 ，翁翁发热 ” 的表证 ，而与桂枝汤 ，又以 “ 心下满 微痛 ” 的里证 ，而复下之。不知此以小便不利 ，水逆心下因致表不解 的为证 ，服桂枝汤 ，或下之 ，均属误治 ，故证仍不解 ，宜用桂枝去芍药加 获荃白术汤主之。 【按】小便不利 ，水停心下 ，里气不畅 ，则表失通透 ，所谓 “北腑不 开 ，南风不人 ” 也 ，故心下有水气 ，虽发汗而表不解 ，此时唯有于解表 药中兼逐水气 ，始收里和表解之效 ，否则强发其汗 ，变证百出 ，以后例 证很多 ，细玩自知。 桂枝去桂加获荃白术汤方 芍药三两 ，甘草（炙）二两 ，生姜（切） 、 白术 、袂等各三两 ，大枣 （璧）十二枚。 右六味 ，以水八升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 ，小便利则愈。本云 ： 桂枝汤 ，今去芍药加获芬白术。 【方解】此于桂枝去桂枝（芍药）汤加利小便的获荃 、 白术 ，故治 桂枝去桂枝（芍药）汤证而小便不利者。 【解读】对本方证的争议历来不断 ，焦点是去桂还是去芍，胡希恕 老师从于 《医宗金鉴》 ，与其有关论述有矛盾 ，这里有必要探讨。 胡希恕老师认为本条之证 ，治疗前为外邪内饮证 ，治疗后仍是外邪
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下篇 原文解读 内饮证 ，治疗法当解表化饮 ，无疑是正确的。加荃术化饮各家认识基 本 一致 ，那么去桂还是去芍认识不 一致 ，关键是有芍药证 ，还是有桂枝 证。 有关芍药证之辨 ：前第21条 ： “太阳病 ，下之后 ，脉促、胸满者 ，桂 枝去芍药汤主之 ” ，本条无脉促 ，无胸满 ，而有心下满微痛 ，根据第279 条： “腹满时痛者 ，属太阴也 ，桂枝加芍药汤主之。 ” 故当用有芍药。 老师从于 《医宗金鉴》的原因之 一 ，认为 “ 心下满微痛 ” 为里 虚， “心下满微痛 ，虽有似里实证 ，但里实者小便当利 ，今小便不利 ，其 亦非里实甚明 ” ，故认为不是芍药的适应证。 这里参考真武汤方证 ，同时详细阅读老师有关芍药的注解 ，可以 明了这 一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道 ： “太阴病有腹满 时痛证 ，单就此证言之 ，因谓属太阴 ，其实此腹满痛并非太阴的虚满 ， 此时痛亦非太阴的寒痛 ，乃由于太阳病误下 ，邪热内陷而为表里的并 病 ，但不是阴证而是阳证 ，故以桂枝汤解其外 ，加芍药以治腹满痛。 ” 并认为 “芍药缓挛急而止痛 ，尤有作用于腹挛痛。 ” 由于芍药 “ 味苦 微寒 ，大量用有缓下除满作用 ，今于桂枝汤方而倍其量 ，乃成为表里并 病的治剂 ，故治桂枝汤证而腹满痛者。 ” 这里我们明确了芍药的适应 证为腹满痛 。再参看真武汤证也是外邪内饮证 ，亦有小便不利 ，方中 有芍药 ，老师对真武汤的注解谓 ： “真武汤由获等、芍药 、 生姜 、 白 术、 附子组成 ⋯⋯陷于阴证 ，可能出现腹痛 ，故以芍药缓急止痛 ” ，这 样两方对比分析，更明了本条的心下满微痛 ，理当用芍药治之。 有关桂枝证之辨 ， “ 服桂枝汤或下之 ” 造成的证候是 ： “ 仍头项 强痛 ，翁翁发热，无汗 ，心下满微痛 ，小便不利者 ” ，这是外邪内饮的太 阳病 ，宗胡希恕老师教导 ，外邪内饮治必解表同时兼以利水 ，五荃散、 荃桂术甘汤等是其例 ，但是否唯有桂枝才能解其表呢？这 一问题 ，仲 景在论中已做说明 ，其 一 ，本文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝 汤证 ，无汗更在证明不是桂枝证。其二 ，仲景用于解表发汗药除了麻 黄、桂枝、葛根、 葱白外 ，还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 强调 ： “ 桂枝 、 生姜均属辛温发汗药 ” ，明确了生姜为辛温发汗药。 服桂枝汤发汗 ，或下之皆伤津液 ，津伤则产生变证 ，其津伤重者 ，可陷 于少阴如真武汤证、 白术附子汤 ；其津伤轻者 ，可能还在太阳之表 ，但 因津虚再不适合桂枝发汗解表 ，唯宜以生姜微发其汗 。值得注意的 是 ，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表 ，因是少阴之表 ，故皆伍以附子 温阳解表。本条文明确说明 ：服桂枝汤或下之津虚表不解 ，再也不能 用桂枝 ，唯适宜以生姜解表 ，也就是说 ，本条文所述 ，无桂枝证 ，故去桂 是应该的。 总之 ，本条不是太阳阳明合病 ，而是太阳太阴合病的桂枝去桂加获 荃白术汤证 ，故应是去桂不是去芍。 29 ．伤寒脉浮 、 自汗出 、 小便数 、 心烦 、微恶寒 、脚李急 ，反与 桂枝汤 ，欲攻其表 ，此误也。得之便厥 、 咽中干 、烦躁吐逆者 ，作甘草 千姜汤与之 ，以复其阳 。若厥愈足温者 ，更作芍药甘草汤与之 ，其脚即 伸 ；若胃气不和诣语者 ，少与调胃承气汤 ；若重发汗 ，复加烧针者 ，四逆 汤主之。 【泣解】伤寒脉浮 ，法当发汗。今自汗出 ，是津液虚于外，小便数 ， 为津液亏于内 ．心烦者 ，已有阳明内结的情况 ．脚挛急 ，已是津液虚竭 的明微 ，这时虽有脉浮 、心烦、微恶寒 ，表还未解 ，也不可与桂枝汤再 攻其表 ，若与之则重亡津液 ，故得之便厥、 咽中干 ，激动里饮更必烦躁 而吐逆 ，宜给予甘草干姜汤 ，缓急逐饮以止烦逆。所谓以复其阳者 ，是 指调理胃气以恢复津液。若厥愈足温 ，再给予芍药甘草汤 ，脚即当伸 ， 若胃气不和而澹语者 ，可少与调胃承气汤 ，胃和即愈。若重发其汗，复 加烧针迫使大汗出者 ，势必虚极而陷于阴寒重证 ，此时必见四肢厥逆 等症 ，但非甘草干姜汤所能治 ，则须用四逆汤主治。 【按】 自汗出 、 小便数、 脚挛急 ， 一派津液欲竭虚候 ―此无阳 也 ，虽表未解 ，亦宜桂枝新加人参汤类 ，兼益气生津之治 ，不可与桂枝 汤专攻其表也。
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下篇 原文解读 甘草干姜汤方 甘草（炙）四两 ，干姜二两。 右二味 ，以水三升 ，煮取 一升五合 ，去滓 ，分温再服。 【方解】本方主用甘草缓急养液 ，佐以干姜温中逐饮 ，故治胃虚有 寒饮，或呕逆吐涎沫 ，或遗尿、小便数而急迫者。 芍药甘草汤方 芍药、甘草（炙）各四两。 右二味 ，以水三升 ，煮取 一升五合 ，去滓 ，分温再服。 【方解】本方以芍药解挛急并治腹痛 ，合以缓急迫的甘草 ，故治上 证而急迫者。 调胃承气汤方 大黄（清酒洗）四两 ，甘草（炙）二两 ，芒硝二升。 右三味 ，以水三升 ，煮二物至 一升 ，去滓 ，内芒硝 ，更上火微煮令沸 ， 少少温服之。 【方解】方中大黄、 芒硝攻实下热 ，甘草安中缓急 ，故治胃不和 ， 发潮热 ，而大便不通者。 四逆汤方 甘草（炙）二两 ，干姜 一两半 ，附子（生用 ，去皮 ，破八片） 一枚。 右三味 ，以水三升 ，煮取 一升二合 ，去滓 ，分温再服 ，强人可大附子 一枚 ，干姜三两。 【方解】本方于甘草干姜汤更加附子温中驱寒 ，振兴沉衰 ，故治四 肢厥逆、 呕吐、 下利 、极度沉衰的阴寒里证 ，非此莫救。 【解读】临床也常见 一些表证，但已不是桂枝汤证，误服之 ，则可出 现甘草干姜汤证、或芍药甘草汤证、或调胃承气汤证、或四逆汤证。
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 甘草干姜汤证，为误治后出现 “得之便厥 、 咽中干、烦躁吐逆者 ， " 很易看作里热 ，实际是因表证发汗伤津液太过而传里，呈里寒挟饮，津不 上布。胡老注解本方时 ，联系了 《金匾 · 肺疾肺痈咳嗽上气》篇及 《金 匾 · 水气病》篇讲解 ，明确指出 “治胃虚有寒饮 ，或呕逆吐涎沫 ，或遗 尿、小便数而急迫者。 ” 即甘草干姜汤是治里虚寒太阴病之剂。 甘草干姜汤证见 “小便数而急迫者 ” 更是胡老心得 ，参看下 一条 注解可知 。 此对指导辨方证尤为重要 ，2007年10月治愈1 例前列腺炎 印象尤深 ：患者30岁 ，为赤峰来京打工者 ，病2月 ，服专科药1 月多 ，症有 增无减 ，且使生活拮据。症见：尿急 ，尿等待 ，小便频数 ，夜尿6 一7 次 ， 手足逆冷，口中和 ，舌苔白 ，舌质暗 ，脉沉细。给予炙甘草12克 ，干姜10 克煎服。 二周后特来致谢 ，知其痊愈。 病在表 ，过多发汗，病人里，津血不足而出现腹挛痛 ，即呈芍药甘草 汤证 ，该方是甘草汤加芍药而成 ，故治甘草汤证腹挛痛或其他体部挛 急者。 探讨芍药甘草汤证六经归属 ：胡希恕老师对该方证有以上论述 ， 但未明确六经归属 ，我们联系老师对桂枝加芍药汤的分析 ，再从药物 组成分析 ，即甘草 ， 《本经》谓 ： “ 主五脏六腑寒热邪气 ” ； 《别录》 称 ： “ 温中下气 ” 。 《药性论》谓 ： “ 主腹中冷痛 ” 。 可知有补中益气 作用 ，为治里虚寒之太阴证；芍药 ，味苦微寒 ，为凉性补血药 ，为治里热 血虚之阳明证 ，故芍药甘草为补中养血 ，缓急止痛 ，其适应证为上热下 寒，即阳明太阴合病里证。 病在表 ，不正确的发汗使津伤病入里 ，也可出现阳明里实热证 ，调 胃承气汤证即阳明病见胃不和 、 发潮热而大便干结者。 病在表 ，不正确的发汗 ，津液大伤病入里 ，也可出现里虚寒甚者 ，四 逆汤证即太阴病见四肢厥逆、 呕吐、 下利 、脉微者。 由本条可知 ，病在表用汗法 ，治疗方药对证则病愈 ，治疗不对证 ， 病传于里。值得注意的是 ，传里可出现阳证或阴证 ，里实热者则为阳 明病 ；里虚寒者则为太阴病。 以是可知 ，六经的变化 ，是缘于八纲的变
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下篇 原文解读 化 ，六经来自八纲 ，是临床经验的总结。 30 ．问曰 ：证象阳旦 ，按法治之而增剧 ，厥逆 ．咽中干 ，两胫拘急而澹 语。师曰 ：言夜半手足当温 ，两脚当伸。后如师言 ，何以知此？答曰 ：寸 口脉浮而大 ，浮为风 ，大为虚 ，风则生微热 ．虚则两胫挛 ，病形像桂枝 ． 因加附子参其间 。增桂令汗出 ，附子温经 ，亡阳故也。厥逆 ，咽中干 ， 烦躁 ．阳明内结 ，谙语烦乱 ，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还 ．两足当热 ， 胫尚微拘急 ．重与芍药甘草汤 ，尔乃胫伸。 以承气汤微澹 ．则止其谁 语 ，故知病可愈。 【泣解】 阳旦汤即桂枝汤的别名 。有人这样问 ：形像桂枝汤证 ， 但依法治之而增剧 ，以至厥逆 、 咽中干、两胫拘急而澹语 ，师曰 ：夜半 时手足当温 ，两脚当伸 ，后来果如师言 ，何以知此呢？答曰 ：诊其寸口 脉浮而大 ，浮为外感风邪 ，大为津液虚。风邪则生微热 ，津液虚则两胫 挛。病形很像桂枝加附汤证（参看第20条） ，因加附子于桂枝汤中 ，并增 量桂枝令汗出以驱风邪 ，殊不知附子温经 ，乃致大汗亡阳 ，故厥逆、 咽 中干 ，由于胃中水分被夺 ，因使阳明内结而澹语、烦乱 ，以是更易其治 法 ，饮以甘草干姜汤 、理中汤而滋津液，夜半阴气尽阳气还 ，则两足当 温 ，胫尚微拘急 ，再与芍药甘草汤 ，缓其痉挛 ，则两胫当伸 ，而后以承气 汤 ，微使大便塘 ，即当止其澹语 ，故知病可痊愈也。 【按】就上条所述 ，与桂枝加附子汤证更较相似 ，但以附子温经 ， 更助桂枝汤以使汗 ，误与之 ，则必致阳明内结 、谱语、烦乱。服桂枝 汤虽可能使胃气不和而澹语 ，但不 一定必致胃气不和而澹语 ，故条文 只说若胃气不和而澹语者 ，少与调胃承气汤 ，前后语气大不相同 ，读者 宜细玩。 总之 ，小便数者 ，绝不可发汗 ，桂枝汤不行 ，桂枝加附子汤亦不行 ， 尤其后者 ，更易误施 ，因又特设问答 ，以明其义。 l 解读l 本条有 “ 师曰 ” 、 “ 答曰 ” ，杨绍伊考证认为 ， 《伤寒 论》是由张仲景论广 《汤液经法》而成 ，有 “师曰 ” 者 ，为仲景在世 时所讲 ，后由其弟子整理加人 ，本条即是其例。其考证虽是 一家之言，
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第1 章 辨太阳病脉证并治上 有待共识 ，但它反映了 《伤寒论》的发展史 ，即该书的撰成 ，是几代人 不断总结方证经验、教训完成的。 辨太阳病脉证并治上后19条小结 以上共19条 ，主述桂枝汤的应用 ，如前所述 ，中风 、伤寒为太阳病 的两大类型 ，桂枝汤即太阳中风证的主方 ， “太阳病 ，发热 ，汗出 、 恶 风 、 脉缓者 ” 即其主要的适应证 ，它与麻黄汤虽同是太阳病的发汗法 剂 ，但其作用大不相同 。麻黄汤宜于无汗的表实证，其作用在于发表 ． 桂枝汤宜于自汗出的表虚证，其作用在于解肌。桂枝汤虽是解表解热 剂 ，但所谓热是表热而非里热 ，若里热者切不可与之 ，故酒客病则不宜 与服桂枝汤。 此外 ，又提出加减和合方数则 ，不外为了示人随证用方用药的法 则 。 至于白虎加人参汤 、 甘草干姜汤 、 芍药甘草汤 、调胃承气汤 、 四逆汤等 ，都不是表证用方。桂枝加附子汤 、桂枝去芍药加附子汤 ， 虽属桂枝汤的加减方 ，但治属少阴亦非太阳病的发汗法剂 ，均出于应 急制变的临时手段 ，不要看作都是太阳病的治剂 。 最后提到 ，表证若小便不利 ，内有停水者 ，若不兼利小便以逐水，则 表必不解 ，若小便数者 ，更不可发汗 ，此于治疗颇关重要 ，以后为例很 多 ，学者不可等闲视之。 【解读】胡希恕老师善于读仲景书 ，最主要的方法是仔细分析原 文 ，以理解经方原旨 。 《伤寒论》开篇 ，首述太阳病概念及中风、伤 寒概念 ，皆是以症状反应为依据 ，并未述以经络、病因为依据，最值得 注意的是 ，伤寒不是伤于寒，中风不是中于风 ，而是太阳病症状反应的 表实证和表虚证。通过19条有关桂枝汤证的论述 ，不但明确了桂枝汤 证概念及治疗法则 ，亦明确了其加减方证治疗法则 ，更明确了桂枝汤 证经正确治疗和不正确治疗所呈现的证候及治疗 ，也显示了表解病 愈 ，或病不愈传里的各种变化 ，值得注意的是 ，所述变化传变 ，皆是表 里相传 ，无经络脏腑相传概念。
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第2 章 辨太阳病脉证并治中 31 ．太阳病 ，项背强几几 ，无汗恶风 ，葛根汤主之。 【泣解】太阳病 ，项背强几几，汗出恶风者 ，桂枝加葛根汤主之 ，若 无汗恶风者 ，宜更加麻黄的葛根汤主之 ，太阳病的项背强急 ，即热和湿 所致也。 葛根汤方 葛根四两 ，麻黄（去节）三两 ，桂枝（去皮）二两 ，生姜（切）三两 ，甘草 （炙）二两 ，芍药二两 ，大枣（掌）十二枚。 右七味 ，以水 一斗 ，先煮麻黄、葛根，减二升 ，去上沫，内诸药 ，煮取三 升，去滓 ，温服 一升 ，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌 ，诸汤皆仿此。 【方解l 葛根甘平 ， 《本经》谓 ： “ 主身大热 ” ，其为 一解肌除热 药甚明 。桂枝本为解肌 ，但肌不和以致项背强几几的高度者 ，则需加 葛根以解之。若更无汗 ，又需加麻黄以发汗也。 【解读】葛根汤是治太阳伤寒见项背强几几者 ，此条以下主论麻 黄汤加减证治 ，其实际与桂枝汤加减证治有密切相关 ，胡希恕老师注
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第2 章 辨太阳病脉证并治中 解本条时用 “宜更加麻黄的葛根汤主之 ” 恰切地说明了这 一关系 ，说 明了中风与伤寒 ，并不是中风邪和伤寒邪的不同 ，而是感外邪后出现 的症状不同 ，根据不同的症状 ，用不同的方药治疗 ，这样方证的积累 ， 便产生了表证的不同治法 ，同时也自然认识到里证的治法 ，六经来自 八纲 ，是经方发展自然之理。 胡希恕老师对葛根作用的解释 ，主要依据 《本经》 ，认为是 “解肌 除热药 ” ，值得注意的是 ，不能认为有治项背强几的功能 ，就不辨寒热 虚实而动辄用其治颈椎病、冠心病、痢疾等。 32 ．太阳与阳明合病者 ，必自下利 ，葛根汤主之。 【泣解】既有太阳病的表证 ，又有自下利的里证 ，因谓为太阳阳明 合病，葛根汤主之。 【按】下利而现太阳病 ，为欲自表解之机 ，故发汗则愈 ，脉弱汗出 者 ，宜桂枝汤 ；脉紧无汗者 ，宜本方。读者于此必注意 ，不要以为发汗即 能治下利 ，若不伴太阳病证，用之反而有害无益 ，此治病所以即须辨证 也。 l解读】胡希恕老师讲解时还提示 ： “必自下利 ” 为倒装句 ，应看 为 “ 太阳与阳明合病 ，必自下利者 ，葛根汤主之。 ” 因为太阳阳明合 病 ，不 一定都下利 ，后文还将提到太阳阳明合病 ，就没有下利而见其他 症状。 葛根不仅有解肌的作用 ，还有治下利的作用 ，用其他发汗剂就 没有治利的作用 ，以发汗法治疗下利 ，是现代医学无法解释的。 同是 外感兼有下利 ，无汗用葛根汤 ，有汗用桂枝汤 ，这与后文 “太阴病 ，脉 浮者 ，可发汗 ，与桂枝汤 ” 可以互参。 33 ．太阳与阳明合病 ．不下利 ．但呕者 ，葛根加半夏汤主之。 【泣解】呕与下利均属里 ，若太阳病不下利 ，但呕者 ，因亦称之为 太阳阳明合病，宜葛根加半夏汤主之。 【按】葛根加半夏汤 ，不异葛根汤与小半夏汤合方 ，不但治太阳病 而呕者 ，当亦治太阳病下利且呕者 ，亦即是说葛根汤证若呕逆者 ，均宜 葛根加半夏汤。
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下篇 原文解读 葛根加半夏汤方 葛根四两 ，麻黄（去节）三两 ，甘草（炙）二两 ，芍药二两 ，桂枝（去皮） 二两 ，生姜（切）二两 ，半夏（洗）半升 ，大枣（晕）十二枚。 右八味 ，以水 一斗 ，先煮葛根、麻黄 ，减二升 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取 三升 ，去滓 ，温服 一升 ，覆取微似汗。 【方解】此于葛根汤加治呕逆的半夏 ，故治葛根汤证而呕者。 【解读】半夏温中化饮 ，是属太阴 ，故葛根加半夏汤当归属太阳太 阴合病。 34 ．太阳病 ，桂枝证 ，医反下之 ，利遂不止 ，脉促者 ，表未解也 ；喘而 汗出者 ，葛根黄岑黄连汤主之。 【泣解】本太阳病桂枝汤证，医未用桂枝汤以解外 ，而反下之以攻 里 ，遂使胁热下利不止 ，表亦未解 ，脉因应之促 ，热奎于上 ，故喘而汗出 也 ，葛根黄芬黄连汤主之。 葛根黄岑黄连汤方 葛根半斤 ，甘草（炙）二两 ，黄琴三两 ，黄连三两。 右四味 ，以水八升 ，先煮葛根减二升 ，内诸药 ，煮取二升 ，去滓 ，分温 再服。 【方解】重用葛根解肌清热 ，佐以答连除热烦而治下利 。 用甘草 以缓急迫，外内之热俱除，则喘自息。 【解读l 胡希恕老师对促脉的解读 ，是联系 《伤寒论》 中四条论 促而提出个人见解，即指出 ， 《伤寒论》 中的脉促 ，不同于王叔和 《脉 经》的概念 ，是关尺俱沉而寸脉独浮 ，是表未解之脉 ，本条有表未解 也 ，正是说葛根黄琴黄连汤证是太阳阳明合病的表未解 ，反映了脉证 相应，如按 《脉经》所述数而中止解之 ，则终不得其解。
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第2 章 辨太阳病脉证并治中 35 ．太阳病 ，头痛发热、身疼、腰痛 、骨节疼痛 、 恶风、 无汗而喘 者 ，麻黄汤主之。 【泣解】太阳病 ，由于表实无汗 ，则体液和邪热充实于体表，不但头 痛发热，身、腰以及骨节亦无处不痛，甚则上涉及肺而发喘也，麻黄汤主 之。 l按l 桂枝汤证 ，由于自汗出 ，郁积在体表的体液和热邪已部分排 出 ，虽亦身疼痛 ，但不剧甚 ，并亦不至上涉及肺而作喘。 麻黄汤方 麻黄（去节）三两 ，桂枝（去皮）二两 ，甘草（炙） 一两 ，杏仁（去皮尖） 七十个。 右四味 ，以水九升 ，先煮麻黄减二升 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取二升半 ， 去滓 ，温服八合 ，覆取微似汗 ，不须吸粥 ，余如桂枝法将息。 【方解】麻黄为发表致汗的要药 ，凡由于表气闭塞，而致咳喘水气 诸疾 ，均利用之 ，本方为主药 ，与桂枝为伍 ，发汗止痛 ，佐杏仁以平喘 ， 使甘草以缓急 ，故治太阳病表实无汗 、 身体疼痛而喘者。 36 ．太阳与阳明合病 ，喘而胸满者 ，不可下 ，宜麻黄汤。 【泣解】太阳与阳明合病 ，当指既有发热恶寒的太阳表证，又有大 便难的阳明里证言。喘为麻黄汤和承气汤的共有证 ，不过承气汤证 ， 为腹满而喘 ，即由于胃家实上迫胸隔 ，因而作喘 ，下之满去 ，则喘亦自 已。今喘而胸满 ，是由于喘因使胸腔的内压增高 ，而使胸满 ，此为麻黄 汤证 ，发汗喘平 ，则胸满亦自消 。 【按】此就喘之 一证 ，以示麻黄汤证与承气汤证的鉴别法 ，甚关重 要 ，宜细玩。 l解读l 胡希恕老师提示 ：治喘有麻黄汤证和承气汤证不同 ，即显 示经方用麻黄必有表证时方可用之 ，而脏腑辨证强调宣肺定喘 ，而不 强调表不解 ，而多误用麻黄 ，临床屡见不鲜。
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下篇 原文解读 37 ．太阳病 ，十日已去 ，脉浮细而嗜卧者 ，外已解也 ，设胸满胁痛者 ， 与小柴胡汤 ；脉但浮者 ，与麻黄汤。 【泣解】脉浮细 ，为血气不充于外 ，困倦嗜卧 ，为病传少阳之征 ，故 断言曰外已解也。设更胸满胁痛者 ，则柴胡汤证具 ，故宜与小柴胡汤 ； 若脉但浮而不细 ，且无嗜卧 、 胸满胁痛者 ，病仍在表 ，虽十日已去 ，当 与麻黄汤。 【按】后之小柴胡汤条，有 “血弱 、气尽、膝理开 ” 的说明 ，即指 病传少阳时 ，则体表的气血不足也。本条的脉浮细 ，即血弱 、 气尽于 体表之应。疲倦嗜卧为病传少阳的确症。较重感冒表解而热不退 ，多 见此情 ，以柴胡汤随证加减治之 ，无不立验，但不限于十余日 ，三四日 即常见之 ，宜注意。 小柴胡汤方 柴胡半斤 ．黄琴 、 人参 、 甘草（炙） 、 生姜（切）各三两 ，大枣（擎） 十二枚 ，半夏（洗）半升。 上七味 ，以水 一斗二升 ，煮取六升，去滓 ，再煎取三升 ，温服 一升 ，日 三服。 【方解】柴胡 ，主心腹 、肠胃中结气 ，故有治胸胁苦满的功能 ，佐 以黄答除热止烦 ，半夏、 生姜驱饮止呕 ，复以人参 、 大枣 、甘草补胃 气以滋气血。病之所以传人少阳 ，主要是胃气不振、 血气外虚 ，补中 滋液 ，实是此时治疗要点 ，人参更起着关键作用 。故徐灵胎谓 ： “小柴 胡汤之妙在人参 ” 。 【解读】小柴胡汤方证属半表半里少阳证 ，今出现于太阳病篇 ，不 能错误地认为其治太阳病 ，是因原是太阳病 ，经过治疗或未治疗 ，而出 现脉浮细而嗜卧 、胸满胁痛等症 ，即病由表传入半表半里时 ，可用本 方治疗。