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第了章 辨太阳病脉证并治下 大陷胸丸方 大黄半斤 ，蓄苗子（熬）半升 ，芒硝半升 ，杏仁（去皮尖 ，熬黑）半升。 右四味 ，捣筛二味 ，内杏仁 、 芒硝 ，合研如脂 ，和散。 取如弹丸 一 枚 ，别捣甘遂末 一钱匕 、 白蜜二合 、 水二升 ，煮取 一升 ，温顿服之 ， 一 宿乃下；如不下 ，更服 ，取下为效。禁如药法。 【方解】此较大陷胸汤多覃劳、杏仁 ，逐水更为有力 ，但大黄、芒 硝由于用丸 ，服量既小 ，且合蜜煎 ，攻实下热 ，则较缓弱 ，故治结胸证 ， 热实较轻、水结较甚 ，而不宜猛攻者。 【解读】分析方药组成和其适应证，大陷胸丸方证，当属阳明病证。 132 ，结胸证 ，其脉浮大者 ，不可下 ，下之则死。 【注解】结胸证 ，其脉浮大者 ，为表未罢而结亦轻，故不可以用大 陷胸汤下之 ，下之虚其里 ，邪复内聚 ，正虚邪实 ，故死。 1 33 ．结胸证恶具 ，烦躁者亦死。 l 注解l 结胸证悉具 ，与大陷胸汤下之则愈 ，若待至正不胜邪、烦 躁无宁时者 ，下之死 ，不下也必死。 【按】结胸为大证 ，大陷胸汤为峻药 ，不当用而用之 ，固可杀人 ，但 当用而不用 ，亦足以误人性命。 1 34 ．太阳病 ，脉浮而动数 ，浮则为风 ，数则为热 ，动则为痛 ，数则为 虚 ，头痛 、发热 、微盗汗出 ，而反恶寒者 ．表未解也。 医反下之 ，动数 变迟 ，服内拒痛 ，胃中空虚 ，客气动隔 ，短气躁烦 ，心中懊依 ，阳气内陷 ， 心下因硬 ，则为结胸 ，大陷胸汤主之。若不结胸 ，但头汗出 ，余处无汗 ． 剂颈而还 ，小便不利 ，身必发黄。 【泣解】脉浮而动数 ，为邪在表 ，头痛发热 ，太阳证也。微盗汗出 ， 转属阳明也。但反恶寒 ，为表未解。 医反下之 ，虚其里 ，因使动数的脉 变迟。客气乘虚而动隔 ，故隔内拒痛 ；热结于里 ，故短气 、烦躁而心中 懊侬 ；阳气内陷者 ，在表的津液也同时内陷也 ，因为水盘结于胸胁 ，热结 于里 ，心下因硬 ，则为结胸 ，大陷胸汤主之。若不结胸 ，其人但头汗出 ，
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下篇 原文解读 余处无汗 ，剂颈而还 ，热不得越于外 ，小便不利 ，则水不得泄于下 ，如是 则湿热相疲 ，身必发黄也。 【按】此承前之 “病发于阳 ，而反下之 ，热人因作结胸 ” 的论述 ， 而重申其所以然的道理。客气动隔 ，即指热邪。 阳气内陷 ，即指津液 ， 两者结合 ，乃成结胸。最后提出黄疽作陪 ，尤易明了。 大陷胸汤方 大黄（去皮）六两 ，芒硝 一升 ，甘遂 一钱匕 。 右三味 ，以水六升 ，先煮大黄 ，取二升 ，去滓 ，内芒硝 ，煮 一二沸 ，内 甘遂末 ，温服 一升 ，得快利 ，止后服。 【方解】既重用芒硝 、大黄攻里之实热 ，又用甘遂以下水结，故治 水结于胸胁 ，而热实于里者。 【解读】对 “ 隔内拒痛 ” 。方有执谓 “ 拒 ，格拒也 ，言邪气人隔 ， 隔气与邪气相格拒 ，而为痛也。 ” 喻昌亦云 ： “ 月两中之气与外人之邪 两相格斗 ，故为拒痛。 ” 唐容月I 释之曰 ： “胸隔间为正气往来之路 ，为 邪所人 ，正气拒之 ，则为拒痛。 ” 今人所见的讲义 ，则把 “ 月两内拒痛 ” 讲成是 “ 胸隔部疼痛拒按 ” 。 李心机认为谓 ： “胸隔内支撑疼痛症 状 ” 言之有理。大陷胸汤治热实于里 ，其方证当属阳明病证。 1 35 ．伤寒六七日 ，结胸热实 ，脉沉而紧 ，心下痛 ，按之石硬者 ，大陷 胸汤主之。 【注解】伤寒六七日 ，常为病传阳明之期 。结胸热实者 ，谓非单纯 的热结于里的阳明病 ，乃结胸证而热实于里也。脉沉而紧 ，为里实之 应 ；心下痛 ，按之石硬者 ，所结已深也。大陷胸汤主之。 【按】此述结胸证 ，不尽由于太阳病误下所致 ，亦有病传阳明而自 发者。 1 36 ．伤寒十余日 ，热结在里 ，复往来寒热者 ，与大柴胡汤。但结胸 ， 无大热者 ，此为水结在胸胁也 ，但头汗出者 ，大陷胸汤主之。 【注解】伤寒十余日 ，虽热结于里 ，已转属阳明 ，而复往来寒热者 ，
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第了章 辨太阳病脉证并治下 为柴胡证未罢也 ，此乃少阳阳明并病 ，宜与大柴胡汤 ；但结胸者 ，谓不 往来寒热 ，柴胡证罢 ，但结胸也。无大热者 ，谓结胸证 ，虽亦热结在里， 但不似承气汤证汗出身大热也。 此以水结在胸胁 ，气不得旁通 ，所以 但头汗出也 ，大陷胸汤主之。 ［按l 此述太阳病传入少阳 ，又传阳明而形成结胸者 ，上条的 “结 胸热实 ” ，当亦有水结在胸胁 ，本条之 “ 此为水结在胸胁也 ” ，本为结 胸无大热 ，但头汗出作解释 ，其实 “ 热结在里 ” 已说明在前 ，注家竟谓 前者为热结胸 ，谓本条所述为水结胸 ，实非。 1 37 ．太阳病 ，重发汗 ，而复下之 ，不大便五六日 ．舌上燥而渴 ，日哺 所小有潮热 ，从心下至少腹硬满而痛不可近者 ，大陷胸汤主之。 l 注解】 既重发其汗 ，而复下之 ，津液大量亡失 ，因使热结于里。 不大便已五六日 ，舌上干燥而口渴 ，里热已甚也。从心下至少腹硬满 而痛不可近 ，所结已深也。但只日哺所小有潮热者 ，知为结胸 ，以有水 结在胸胁也 ，大陷胸汤主之。 【按】本条 ‘旧晴所小有潮热 ” ，与上条的 “无大热 ” ，都是说明 结胸证 ，以有水结在胸胁 ，与大承气汤证之身大热不同 。 1 38 ．小结胸病 ，正在心下 ，按之则痛 ，脉浮滑者 ，小陷胸汤主之。 【注解】正在心下者 ，言其所结小也 ；按之则痛者 ，言其所结轻也； 脉浮滑者 ，言其所结浅也；此所以谓为小结胸也 ，小陷胸汤主之。 小陷胸汤方 黄连 一两 ，半夏（洗）半升 ，括篓实大者 一枚。 右三味 ，以水六升 ，先煮括篓 ，取三升 ，去滓 ，内诸药 ，煎取二升 ，去 滓 ，分温三服。 【方解】主用括篓开胸解痹 ，佐黄连以下火 ，半夏以降痰 ，故治痰 热内结 、胸满、 心下痞 、按之痛者。 【解读】本方证应属阳明病证。
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下篇 原文解读 1 39 ．太阳病 ，二三日 ，不能卧 、但欲起 、心下必结 、脉微弱者 ，此 本有寒分也 ，反下之 ，若利止 ，必作结胸 ：未止者 ，四日复下之 ．此作协 热利也。 【泣解】 《医宗金鉴》谓 “ ‘ 四日复下之 ’ 之字当是利字 ，上文 利未止，岂有复下之理乎？细玩自知 ，是必传写之误 ” ，此说甚是 ，故从 之。 太阳病 ，二三日 ，以胃有水饮 ，故不能卧 ，但欲起 ，而心下亦必结。 脉微弱 ，即胃虚停饮之应 。 此本有寒分也 ，谓其人本有寒饮 ，今患太 阳病 ，因有以上的为证意思。 医不知其心下结为寒饮 ，而反下之 ，则必 使表邪内陷与水饮相结而作结胸 ，结胸则利必止 ，若未止 ，四日复下利 者 ，则以胃弱易动 ，而为协热利了 。 1 40 ．太阳病 ，下之 ，其脉促 ，不结胸者 ，此为欲解也。脉浮者 ，必结 胸 ；脉紧者 ，必咽痛 ；脉弦者 ，必两胁拘急 ；脉细数者 ，头痛未止 ；脉沉紧 者 ，必欲呕 ；脉沉滑者 ，协热利 ：脉浮滑者 ，必下血。 【注解】脉寸浮关以下沉为促。太阳病误下而脉促，法当结胸 ，若 不结胸 ，则邪未内陷 ，脉促为表证未解而已 ，未成坏病 ，易愈，故谓此欲解 也。 【按】误下太阳病 ，虽可致结胸 ，但并不必致结胸 ，结胸则脉促，但 促脉亦不定是结胸 ，具体事实须具体分析 ，若片面看问题十有九误 ，细 玩文义 ，至此已足。脉浮以下以脉定证 ，不足为法 ，叔和以 《脉经》眩 世 ，或出其手 ，亦未可知 ，故置之。 1 41 ．病在阳 ，应以汗解之 ，反以冷水淇之 、若灌之 ，其热被却不得 去 ，弥更益烦 ，肉上粟起 ．意欲饮水 ，反不渴者 ，服文蛤散 ；若不差者 ，与 五等散。 【泣解】服文蛤散 ，当是文蛤汤之误 ，宜改之。 病在阳 ，谓病在太阳也 ，太阳病当发汗解之 ，而反以冷水撰之 、若 灌之。 撰之 ，即以冷水喷其面；灌之 ，即以冷水浇其身 ，由于热被冷水所 却 ，则不得汗出而去 ，故弥更益烦 ，肉上粟起 ，即俗谓鸡皮疙瘩 ，亦热被
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第了章 辨太阳病脉证并治下 水激所致。烦热甚则意欲饮水 ，但热不在里 ，仍在表 ，故反不渴 ，宜服 文蛤汤以发汗。若服文蛤汤仍不愈者 ，以心下有水气也 ，宜与五等散 两解其表里。 【按】文蛤散见于 《金匾要略 · 消渴小便利淋病》篇 ，原文为 “ 渴欲饮水不止者 ，文蛤散主之 ” 。本条 “ 意欲饮水 ，反不渴者 ” 自 无与文蛤散的必要 ，尤其明谓 “ 其热被却不得去 ，弥更益烦 ” ，显系 不得汗出的烦躁证 ，与文蛤汤发汗解烦为是。文蛤汤见于 《金匾要 略 · 呕吐秽下利病》篇 ，原文为 “ 吐后 ，渴欲得水而贪饮者 ，文蛤汤主 之 ” 。 岂有吐后 ，渴欲得水而贪饮者 ，复用文蛤汤发汗的道理 ，其为文 蛤散之误甚明 。可见 《伤寒论》的文蛤汤误为文蛤散 ， 《金匾要略》 的文蛤散 ，误为文蛤汤也。 文蛤汤方 文蛤五两 ，麻黄 、甘草 、生姜（切）各三两 ，石膏五两 ，杏仁五十个 ， 大枣十二枚。 右七味 ，以水六升 ，煮取二升 ，温服 一升 ，汗出即愈。 【方解】此与大青龙汤只文蛤与桂枝 一味之差 ，故主治亦略似。 不过无桂枝 ，麻黄的用量也少 ，故发汗的力量较弱 ，以有文蛤 ，故解烦 渴作用较强 ，余则大同小异。 【解读】能看出文蛤散为文蛤汤之误，凸显了胡希恕老师对条文的 仔细研究、对六经、方证的正确认识。尤其把本方证与大青龙汤方证 对照 ，则更便于理解本条文 ，也可知本方证应属于太阳阳明合病证。 141 （续） ．寒实结胸 ，无热证者 ，与三物小陷胸汤 ，白散亦可服。 【泣解】 “ 与三物小陷胸汤 ” 当是 “ 与三物白散 ” 之误，以小陷 胸汤治热不治寒 ，必有错简 ，宜改之。 “ 白散亦可服 ” 五字为衍文 ，宜 去之。 寒实结胸者 ，为寒痰宿饮凝结于胸隔不去也 。寒实纯阴 ，故无热 证 ，可与三物白散，以下寒实。
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下篇 原文解读 白散方 桔梗三分 ，巴豆（去皮心 ，熬黑 ，研如脂） 一分 ，贝母三分。 右三味为散 ，内巴豆 ，更于臼中柞之 ，以白饮和服。 强人半钱七，赢 者减之。 病在隔上必吐 ，在隔下必利。不利 ，进热粥 一杯 。利过不止 ， 进冷粥 一杯。 l 方解l 巴豆为峻烈的温性泄下药 ，伍以排痰的桔梗、 贝母 ，故治 寒痰凝聚 ，而为寒实结胸无热证者。 【解读】寒实在里无热 ，治主用温性巴豆 ，故本方证当属太阴里 证。 1 42 ．太阳与少阳并病 ，头项强痛 、或眩冒 、时如结胸 、 心下痞硬 者 ，当刺大椎第 一间 、肺俞 、 肝俞 ，慎不可发汗 ，发汗则澹语脉弦 ．五 日澹语不止 ，当刺期门 。 【注解】本太阳病 ，传人少阳 ，少阳证已见 ，而太阳证还未罢者 ， 则谓为太阳与少阳并病 ；头项强痛 ，为太阳证 ；眩冒 、如结胸 、 心下痞 硬 ，为少阳证 。 由于乍传少阳 ，为证时隐时现 ，故谓或眩冒 、 时如结 胸 、 心下痞硬 ，亦即是说 ，少阳柴胡证还不确定也。证不确定 ，无法用 药 ，当刺大椎第 一间 、肺俞、肝俞诸穴 ，以泄太阳少阳之邪 ，慎不可发 汗 ，发汗胃中燥则澹语。若脉弦 、澹语五六日不止 ，已转为少阳与阳 明并病 ，当刺期门 ，以泄胸中烦热 ，切不可下也。 【按】少阳病不可发汗或吐下（详少阳病篇 ，可互参） ，故不论太阳 与少阳并病 ，或少阳与阳明并病 ，均宜依治少阳而用和剂解之 ，不可发 汗或吐下也。本条首述太阳与少阳并病 ，发汗则澹语后 ，又转为少阳 与阳明并病 ，但以少阳柴胡证不备 ，因出针刺 一法 ，对于治疗甚关重 要 ，宜细心研之。 大椎穴 ，在第 一椎上陷中 ，主泄胸中诸热气 。肺俞二穴在第三椎 下 ，肝俞二穴在第九椎下 ，各去脊中二寸 ，主泄五脏之热。期门在乳根 二肋端 ，主胸中烦热。 本条所述为太阳初传少阳 ，太阳证明显 ，而少
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第了章 辨太阳病脉证并治下 阳证或出或没 ，时有时无 ，颇不固定 ，医者粗心最易误汗 ，因出针刺 一 法。 1 43 ．妇人中风 ，发热恶寒 ，经水适来 ，得之七八日 ，热除而脉迟身 凉 ，胸胁下满 ，如结胸状 ，澹语者 ，此为热入血室也 ，当刺期门 ，随其实 而泻之。 【注解】 中风 ，发热恶寒 ，为在表。 七八日为病常传里之期 ，而经 水适来 ，表邪乘经行之虚 ，而人血室 。 热除而脉迟身凉者 ，为邪尽内 人 ，表证已罢也 ；胸胁下满 ，如结胸状者 ，谓不止胸胁满 ，而腹亦满 ，有 似结胸状态也；澹语者 ，胃不和也 ；此为热入血室所致 ，但病实于少阳 和阳明 ，故当刺期门 ，随其实而泻之也。 , 44 ．妇人中风 ，七八日续得寒热 ，发作有时 ，经水适断者 ，此为热入 血室 ，其血必结 ，故使如疟状发作有时 ，小柴胡汤主之。 【注解】 中风在表 ，本发热恶寒 ，七八日表证已 ，而续得寒热 ，发 作有时 ，前来的经水也在此而中断者 ，此为热入血室 ，其血必因热而结 也。故使如疟状 、 发作有时者 ，谓以热入血室 ，乃使续得寒热发作有 时 ，小柴胡汤主之。 【按】热人血室 ，多有柴胡证 ，不过实践证明 ，单用小柴胡汤的机 会不多 ，反以大柴胡汤合桂枝获菩丸 ，或小柴胡汤加大黄合用桂枝获 荃丸的应用机会较多 。 1 45 ．妇人伤寒 ，发热 ，经水适来 ，昼日明了 ，暮则澹语 ，如见鬼状者 ， 此为热入血室。勿犯胃气及上二焦 ，必自愈。 【注解】妇人太阳伤寒 ，已发热 ，而经水适来 ，热因乘虚而入血 室 ，只暮则澹语 ，如见鬼状 ，而昼日明了 ，知非阳明内结 ，而为热人血室 也。血即未结 ，又无余证 ，不可妄施汗 、 下 ，犯胃气及上二焦 ，则邪随 经血而去 ，必自愈。 【按】妇人感冒发热 ，若经水适来 ，而热入血室 ，邪热随经血排出 ， 则病自解 ，此与因哑而病自愈的道理同 。 然亦有不能自愈 ，甚至血结 经断 ，其人如狂者 ，又非治不可 ，上二条均属此例 。
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下篇 原文解读 友人徐又忱 一日早来邀 ，谓其爱人病危。往视 ，其人如狂 ，见人见 物 ，均呼鬼怪。诊其脉弦大数急 ，汗出如流 ，问知 ，原在经期患重感 ，嗣 经忽断 ，因即发狂 ，不食不眠 ，今已三日 。 当告友人 ，此为热入血室 ，服 药可愈 ，即拟大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏，服后遂愈。 1 46 ．伤寒六七日 ，发热微恶寒 ，支节烦疼 ，微呕 ．心下支结 ，外证未 去者 ，柴胡桂枝汤主之。 【泣解】支即侧之意 ，心下支结者 ，谓心下两侧 ，觉急结也 ，实即胸 胁若满的较轻者。微呕 ，心下支结 ，为柴胡证具 ，但发热微恶寒 ，肢节 烦疼 ，则外证还未罢也。此亦太阳与少阳的并病，柴胡桂枝汤主之。 【按】太阳与少阳并病 ，固不可发汗 ，但未尝不可太少两解之 ，此 与少阳阳明并病不可下 ，但可用大柴胡汤兼治其内外的方法相同 。这 也属定法 ，不可不知。 柴胡桂枝汤方 桂枝（去皮） 一两半 ，黄等 一两半 ．人参 一两半 ，甘草（炙） 一两 ，半夏 （洗）二合半 ，芍药 一两半 ，大枣（璧）六枚 ，生姜（切） 一两半 ，柴胡四两。 右九味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升。 【方解】此取小柴胡汤 、桂枝汤各半的合方 ，故治小柴胡汤证与 桂枝汤证合并者。 1 47 ．伤寒五六日 ，已发汗 ，而复下之 ．胸胁满微结 、小便不利 、渴 而不呕 、但头汗出 、往来寒热 、 心烦者 ，此为未解也 ．柴胡桂枝干姜 汤主之。 【泣解】伤寒发汗后表不解 ，依法仍宜桂枝汤更汗以解之 ，而医复 误下之 ，正值五六日为内传半表半里少阳之期 ，就已发汗而复下之的 语气 ，当是对少阳病误汗、误下的指责。 由于汗下失法 ，津液亡失 ，故 不但出现少阳证的胸胁满 ，而且有微结于里的为证 ，小便不利和渴亦 皆津液亡失的结果。 胃中无饮故不呕；气冲热亢 ，故但头汗出 ；往来寒 热 ，心烦者 ，此仍邪在半表半里而未解也 ，故以柴胡桂枝干姜汤主之。
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第多章 辨太阳病脉证并治下 柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤 ，桂枝（去皮）三两 ，干姜二两 ，括篓根四两 ，黄等三两 ，牡 蝠（熬）二两 ，甘草（炙）二两。 右七味 ，以水 一斗二升 ，煮取六升 ，去滓 ，再煎取三升 ，温服 一升 ，日 三服 ，初服微烦 ，复服汗出便愈。 【方解】柴胡 、 黄荃解热烦而治胸胁苦满 ，括萎根、牡砺滋液解 渴 ，与柴、答协力以治心下的微结。复用桂枝、甘草降气冲兼解外。 甘草 、干姜理中气以复津液。故此治柴胡证 ，不呕而渴 、 心下微结、 气上冲 、大便干、或有外邪者。 l 解读l 对本条的注解 ，胡希恕老师特着笔墨 ，甚至在 一个笔记 本中有多次修改，而最关键之处 ，是对 “往来寒热 ，心烦者 ，此为少阳 证未解也 ” ，而最终改为 “ 往来寒热 ，心烦者 ，此仍邪在半表半里而未 解也 ” 。反复思考改少阳为半表半里 ，是在思考邪由表传人半表半里 后 ，呈现的是阳证？还是阴证？再参看对第148条的注解 “ 不过可与 小柴胡汤 ，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切 ” ，胡老已体悟到治疗半表 半里的微结 ，适应柴胡桂枝干姜汤 ，而不适宜小柴胡汤 ，揭示了误汗、 误下使津液大伤 ，不但使邪人半表半里 ，而且因津液虚甚而陷于半表 半里阴证。柴胡桂枝干姜汤 “治柴胡证 ，不呕而渴 、 心下微结、 气上 冲 、大便干、 或有外邪者 ” ，是胡希恕老师最精练的解说 ，据此解说 ， I陆床应用准确无误，更惊奇的是 ，此与厥阴病提纲是多么的近似！因此 体悟到柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的最典型用方。 148 ．伤寒五六日 ，头汗出 、微恶寒 、 手足冷 、 心下满 、 口不欲 食 、大便硬 、脉细者 ，此为阳微结 ，必有表 ，复有里也 ；脉沉亦在里也 ， 汗出为阳微。假令纯阴结 ，不得复有外证 ，悉入在里 ．此为半在里半在 外也 ；脉虽沉紧 ，不得为少阴病 ，所以然者 ，阴不得有汗 ，今头汗出 ，故 知非少阴也。可与小柴胡汤 ，若不了了者 ，得屎而解。 【泣解】 阳微 ，指津液微少 ，阳微结者 ，由于津液内竭而致使大便
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下篇 原文解读 硬结的为证言。本条分以下三段解： 头汗出 ，微恶寒 ，太阳的表证还在；心下满 、 口不欲食、大便硬 ，阳 明的内结已显。津虚血少则脉细 ，不充于四末则手足冷 ，可见此之阳 明内结纯由于津液内竭所致 ，故谓此为阳微结 ，而与胃家实的阳明病 不同 ，所以必有表（指头汗出 ，微恶寒言）复有里也（指心下满 ，口不欲 食 ，大便硬言） ，虽脉沉亦在里之诊 ，如其为阳明病 ，依法当多汗，今只头 汗出 ，故知为阳微 ，而非胃家实的阳明病也。 假令是纯阴证的脏结 ，又不得复有外证 ，当悉人在里而以上为证乃 半在里半在表也 ，故肯定不是脏结。 脉虽沉紧（细） ，亦不得认为少阴病 ，所以然者 ，阴证不得有头汗出 ， 今头汗出 ，乃热亢之候 ，故知非少阴也。津液内竭的阳微结 ，汗下均非 所宜 ，只可与小柴胡汤通其津液 ，表里和则治矣 。设服药后而大便硬 仍不了了者 ，可与麻子仁丸 ，得屎而解矣。 【按l 此亦由于汗下无法而致亡津液的变证 ，亦即上节所谓为微 结者 。不过可与小柴胡汤 ，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切 ，或传写有 误亦未可知。又脉沉紧 ，当是沉细之误。 本条与前条紧接 ，是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的 鉴别 。 并提示与少阴病 、寒实结胸的鉴别要点 。若就微恶寒、 手足 冷 、 心下满 、 口不欲食 、 大便硬 ，脉沉细的外观 ，最易误为纯阴结的 寒实结胸 ，脉沉细为少阴脉。微恶寒 、 手足冷 ，亦易误为少阴病 ，因并 提出 ，逐 一细辨 ，学者宜精心研讨必有所得。 【解读】本条的是胡希恕老师修改最多的注解 ，这里突出了胡希 恕老师三大研究亮点 ， 一是阐明了阳微结 ；二是率先指出小柴胡汤是 柴胡桂枝干姜汤之误；三是指出脉沉紧 ，当是脉沉细。 值得注意的是 ， “ 不过可与小柴胡汤 ，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴 切 ， ” 可能是胡希恕老师最后的落笔 ，在20世纪50年代及60年代笔记 中未曾见到 ，在20世纪80年代初期讲到本条文时也未提到 。反映了其 反复读原文、 反复体会的总结 ，尤其对半表半里及其方证的认识不断
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第多章 辨太阳病脉证并治下 深人 ，启发了我们对半表半里方证的进 一步的认识。 这里启示我们 ， 《汤液经法》八纲辨证的病位只有表和里概念 ，仲 景在这里提出半在里半在表即半表半里病位概念 ，是由八纲辨证发展 为六经辨证的关键。 1 49 ．伤寒五六日 ，呕而发热者 ，柴胡证具 ，而以他药下之 ，柴胡证仍 在者 ，复与柴胡汤 。此虽已下之 ，不为逆 ，必蒸蒸而振 ，却发热汗出而 解 ；若心下满而硬痛者 ，此为结胸也 ，大陷胸汤主之 ；但满而不痛者 ，此 为痞 ，柴胡不中与之 ，宜半夏泻心汤。 【注解】伤寒五六日 ，病由太阳传人少阳 ，呕而发热者 ，柴胡汤证 已经具备 ，而医竟以他药下之 ，若误下后柴胡证仍在者 ，复可与柴胡汤 ， 此虽已下之 ，亦不为施治之逆 ，其人必蒸蒸而振 ，却发热汗出而解（已见 前） ；若下后心下满而硬痛者 ，此因误下而成结胸 ，宜大陷胸汤主之 ；但 心下满而不痛者 ，此因误下而成痞 ，柴胡不中与之 ，宜半夏泻心汤。 l 按l 柴胡汤证 ，结于胁下 ，故胸胁苦满 ；大陷胸汤证 ，结于心下 ， 故心下硬痛 ；半夏泻心汤证 ，虽亦结于心下 ，但满而不痛 ，此三者之主 要鉴别点 ，对于辨证甚关重要 ，学者须细玩。 半夏泻心汤方 半夏（洗）半升 ，黄等 、干姜 、人参 、甘草（炙）各三两 ，黄连 一两 ， 大枣（擎）十二枚。 右七味 ，以水 一斗 ，煮取六升；去滓 ，再煎取三升 ，温服 一升 ，日三 月及。 【方解】半夏、 干姜逐饮止呕 ，黄荃 、黄连解热烦而治下利 。饮 留邪聚 ，均由于胃气之虚 ，故复补以人参 ，调之以甘草 、 大枣 ，故此治 呕而腹鸣 、 心下痞硬 ，或下利者。 【解读】从本条可进 一步理解 ：小柴胡汤 ，适用于半表半里阳证 ； 大陷胸汤 ，适用于里阳证 ；半夏泻心汤 ，适用于半表半里阴证 ，也即厥 阴病。
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下篇 原文解读 1 50 ．太阳少阳并病 ，而反下之 ，成结胸 ，心下硬 ，下利不止 ，水浆不 下 ，其人心烦。 l 泣解l 太阳病不可下 ，少阳病更不可下 ，今太阳与少阳并病 ，而 反下之 ，太少之邪遂乘虚悉人于里 ，结于上成结胸 ，故心下硬。 陷于下 为协热利 ，故下利不止。上实下虚 ，以致水浆不得下咽 ，其人心烦不宁 也。 【按】此误下太阳少阳的并病 ，因致上实下虚的坏病 ，为难治之 证 ，故未出方。 15 , ．脉浮而紧 ．而复下之 ，紧反入里 ．则作痞 ，按之自濡 ．但气痞 耳。 【注解】脉浮而紧为邪在表 ，法当汗解 ，而反下之 ，邪反乘虚而陷 人里 ，则为心下痞 ，按之不硬而自濡 ，知无实结，但气痞耳。 1 52 ．太阳中风 ，下利呕逆 ，表解者 ．乃可攻之。其人繁繁汗出 、发 作有时 ，头痛 、 心下痞硬满 、 引胁下痛 、 干呕 、 短气 、 汗出不恶寒 者 ，此表解里未和也 ，十枣汤主之。 【泣解】此述素有痰饮的人 ，因外感勾动里饮 ， 一方面发作太阳阳 明合病 ，而另 一方面又发作悬饮内痛 ，由于文词错综 ，并把发汗前后证 候牵混在 一起 ，更难理解 ，以前注家亦多有误 ，因不避词费 ，兹仅就原 文分析如下 ： 既谓太阳中风 ，当然必有表证 ，而条文中只有头痛 一症 ，但由末句 “ 汗出不恶寒者 ，此表解里未和也 ” 观之 ，原证必无汗而恶寒。 同时 又可知 ，势繁汗出发作有时 ，而是发汗后表解的为状 ，又前既有下利 、 呕逆 ，而后又出现干呕、 短气 ，此亦发汗前后为证的变异甚明 ，因为前 者是太阳阳明合病的证候 ，而后者是水饮在里的为证 ，以是则发汗前 的为证应如下 ： 头痛 ，无汗 ，恶寒，下利呕逆 ，心下痞硬满 ，引胁下痛。 头痛至下利呕逆 ，为太阳阳明合病 ，葛根汤加半夏汤证。 心下痞硬 满以下 ，为悬饮 ，十枣汤证。表解乃可攻之者 ，谓先宜葛根加半夏汤以
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第了章 辨太阳病脉证并治下 解表 ，表解后乃可以十枣汤以攻里。 汗出 ，发作有时 ，心下痞硬满 ，引胁下痛 ，干呕短气 ，乃服葛根加半 夏汤后 ，即论中所谓 “ 汗出不恶寒者 ，此表解里未和 ” 的为证 ，宜以十 枣汤主之。 十枣汤方 芜花（熬） ，甘遂 ，大戟 ，大枣十枚。 右三味 ，等分 ，各别捣为散。 以水 一升半，先煮大枣肥者十枚 ，取八 合 ，去滓 ，内药末。 强人服 一钱七 ，赢人服半钱 ，温服之。平旦服。若 下少 ，病不除者 ，明日更服 ，加半钱 ，得快下利后 ，糜粥自养。 l 方解l 三物均属下水峻药 ，重用大枣制其猛烈 ，兼以养正。此以 毒攻病的良法 ，心下痞硬满 、 引胁下痛 ，即其应用的主证。 【按】 曾用大枣 一斤煮烂 ，去皮及核 ，芫花 、 甘遂 、 大戟各用六 克 ，内枣汤再煮数沸 ，去药 ，服汤及枣泥 ，少少服 、频服 ，得快利停后 服 ，治胸水，屡验。 【解读】本条文不易理解 ，多数注家未能说清。胡希恕老师也做 过多次修改（参见 《胡希恕讲伤寒杂病论》等） ，以上是最终的注解。 胡希恕老师在方解后的按 ，是对十枣汤煎服法的改进 ，临床实用 ， 易于掌握 ，疗效可靠 ，诚可师。不仅治胸水 ，亦治腹水 ，不但治结核性 胸腹膜炎积水者 ，亦治癌症胸腹水。 由表解里未和可知 ，本方治水当属阳明里实热证。 1 53 ．太阳病 ，医发汗 ，遂发热恶寒 ，因复下之 ，心下痞 ，表里俱虚 ，阴 阳气并竭 ，无阳则阴独。复加烧针 ，因胸烦 、面色青黄 、肤瞩者 ，难治 ； 今色微黄 ，手足温者 ，易愈。 【泣解】 阴阳气并竭 ，指荣卫气并竭的意思。无阳则阴独 ，指精气 虚竭而邪气独留的意思 ，盖分言之则荣为阴 ，卫为阳 ，合言之则荣卫均 属精气 ，又统可称之为阳。 本太阳病桂枝证 ，而医误以麻黄汤发其汗 ，遂使表益虚 ，热益盛 ，发
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下篇 原文解读 热恶寒因而益甚。此时仍宜桂枝汤以解外 ，而医无知 ，因复下之 ，乃使 表邪内陷 ，而成心下痞。 既误汗以虚其表 ，又误下又虚其里 ，故谓表里 俱虚。汗下误施 ，则亡津液 、 亡血液 ，其结果为荣卫气并虚竭 ，精气虚 竭 ，而邪气独留 ，已不可等闲视之 ，医竟加烧针 ，伤其欲竭之精 ，助长独 留之邪 ，火邪内攻则胸烦 ；胃气已败 ，则面色青黄 ；肌肤失精气滋养 ，则 润动不宁 ，故此为难治 ；今幸面色微黄 ，胃气还未至败坏 ，手足当温 ，气 血还充四末 ，故可易治。 【按】只说易愈 ，但未出方 ，因火逆诸证已详于前 ，暗示可依证选 用适方救治之 。 至于心下痞 ，证治详后。 总之 ，本条专论汗下及烧针 误治的为害 ，不但无方 ，即证亦略而不谈。 1 54 ．心下痞 ，按之濡 ，其脉关上浮者 ，大黄黄连泻心汤主之。 【注解】 心下痞 ，按之濡 ，即前第151 条所谓但气痞耳。其脉关上 浮者 ，为心下有热之应 ，故以大黄黄连泻心汤主之。 【按】 心下痞 ，按之濡 ，并不是说濡软如按棉 ，是与结胸的硬满比 较之词 ，若真濡软如棉 ，乃里虚之候 ，决非本方可用 ，历来注家多有争 论 ，都由于因词害义。 大黄黄连泻心汤方 大黄二两 ，黄连 一两。 右二味 ，以麻沸汤二升 ，渍之须臾 ，绞去滓 ，分温再服。 【方解】大黄、 黄连为伍 ，下热解烦 ，但只渍之须臾而不煎 ，泻下 之力不剧 ，故治因里热而致的心下痞。 【解读】仲景书中的心下痞 ，多见于里虚寒太阴病，或半表半里少 阳病及厥阴病 ，又多是人参的适应证。本条所称心下痞 ，是阳明里热 证，其详义胡希恕老师已说明。 155 心下痞 ，而复恶寒汗出者 ，附子泻心汤主之。 【泣解】如上述的心下痞 ，为热在里 ，法当恶热不恶寒 ，而反恶寒 汗出者 ，知半陷于阴虚证也 ，附子泻心汤主之。
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第多章 辨太阳病脉证并治下 【按】此恶寒汗出 ，不是表候 ，乃虚极脱汗的阴证 ，大都由于汗下 失法 ，热邪内陷 ，脏气沉衰 ，因现寒热交错 、 阴阳互见之证 ，故以泻心 汤治心下痞 ，加附子振兴沉衰 ，则恶寒汗出当自解也。 附子泻心汤方 大黄二两 ，黄连 一两 ，黄等 一两 ，附子（炮 ，去皮 ，破八片） 一枚 ．别煮 取汁。 右四味 ，切三味 ，以麻沸汤二升渍之 ，须臾 ，绞去滓 ，内附子汁 ，分温 再服。 【方解】此于泻心汤加附子 ，故治泻心汤证 ，而半陷于阴证者。 【解读】胡希恕老师称附子泻心汤证为半陷于阴证 ，即未完全陷 于里阴证 ，实即指上热下寒的阳明太阴合病证。 1 56 ．本以下之 ，故心下痞 ，与泻心汤 ，痞不解 ．其人渴而口燥烦 、小 便不利者 ，五菩散主之。 【注解】本以里有停水而误下之 ，胃中虚 ，则水乘之逆迫于心下 ， 故心下痞。其人渴而口燥烦 、 小便不利者 ，为五荃散证 ，故与泻心汤 则痞不解也。 【按】此亦误下里有水气的太阳病 ，表不解则水伴冲气以上逆 ，故 心下痞。渴而口燥烦 、小便不利 ，为五荃散证 ，故用泻心汤则不治。 1 57 ．伤寒汗出解之后 ，胃中不和 ，心下痞硬 ，干唁食臭 ，胁下有水 气 ，腹中雷鸣 ，下利者 ，生姜泻心汤主之。 【注解】伤寒发汗解之后 ，由于胃中虚 ，客气乘虚而上逆 ，故心下 痞硬。 隐同暖 。食臭 ，即伤食酸臭味。干臆食臭者 ，即消化不良 ，暖气 吞酸也。胁下有水气 ，即胃中有水气 ，水走肠间 ，故腹中雷鸣而下利 ， 对此可用生姜泻心汤主治之。 伤寒发汗表解以后 ，原有胃中不和的宿疾 ，因又发作 ，胃虚则饮气 上逆 ，故心下痞硬、干隐食臭。肠中有水气 ，故腹中雷鸣下利也 ，生姜 泻心汤主之。
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下篇 原文解读 l按l 平时消化不良的人 ， 一旦外感 ，往往诱使发 ，本条所述 ，即是 一例 ，并非治疗有误也。 生姜泻心汤方 生姜（切）四两 ，甘草（炙）三两 ，人参三两 ，干姜 一两 ．黄等三两 ，黄 连 一两 ，半夏（洗）半升 ，大枣（晕）十二枚。 右八味，以水 一斗 ，煮取六升 ，去滓 ，再煎取三升，温服 一升，日三服。 【方解】此于半夏泻心汤加降饮上逆的生姜 ，故治半夏泻心汤证 而干隐食臭者。 l解谈l 本方证治上热下寒而属半表半里阴证者 ，即属厥阴病证。 1 58 ．伤寒、 中风 ，医反下之 ，其人下利 ，日数十行 ，谷不化 ，腹中雷 鸣 ，心下痞硬而满 ，干呕心烦不得安。 医见心下痞 ．谓病不尽 ，复下之 ， 其痞益甚。此非热结 ，但以胃中虚 ，客气上逆 ，故使硬也 ，甘草泻心汤 主之。 【泣解】不论伤寒或中风 ，均宜汗而不宜下 ，而医反下之 ，虚其里 ， 因使其人下利日数十行 ，而谷不得化 ，水走肠间 ，则声如雷鸣 ，客气内 饮 ，乘下后胃中空虚而上逆 ，故心下痞硬而满 ，以至干呕、 心烦、 不得 安。 医见心下痞 ，谓病不尽 ，因复下之 ，则胃益虚而痞亦益甚。不知此 非热结心下的硬满 ，乃因胃中虚 ，客气上逆而使心下硬者 ，故不可攻 ， 宜甘草泻心汤主之。 【按】此和上方均属半夏泻心汤的加减方 ，故主治亦大同小异 ，胃 肠疾患多见三方证 ，适证用之均有捷效 ，学者试之。 甘草泻心汤方 甘草（炙）四两 ．人参三两 ，黄岑三两 ，干姜三两 ，半夏（洗）半升 ，大 枣（晕）十二枚 ，黄连 一两。 右七味，以水 一斗 ，煮取六升，去滓 ，再煎取三升，温服 一升，日三服。 【方解】此于半夏泻心汤 ，增缓急迫的甘草 ，故治半夏泻心汤证而
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第了章 辨太阳病脉证并治下 急迫甚者。 l解读l 本方证亦属半表半里阴证 ，即厥阴病证。 1 59 ．伤寒服汤药 ，下利不止 ，心下痞硬 ，服泻心汤已 ，复以他药下 之 ，利不止 ．医以理中与之 ，利益甚 。理中者 ，理中焦 ，此利在下焦 ，赤 石脂禹余粮汤主之。复不止者 ，当利其小便。 【泣解】伤寒误以汤药下之 ，里虚邪陷 ，因使下利不止 、 心下痞 硬 ，服甘草泻心汤 ，上证即减 ，而复以他药下之 ，重虚其里 ，遂下利不 止 ，医以理中与之 ，则利益甚。理中者 ，理中焦的虚寒 ，此利由于 一再 误下 ，下焦大肠虚而失收，非理中所宜也 ，宜赤石脂禹余粮汤主之。复 利不止者 ，当利其小便 ，使水谷别 ，则愈。 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂（碎） 一斤 ，太 一禹余粮（碎） 一斤。 右二味，以水六升 ，煮取三升 ，去滓 ，分温三服。 【方解】赤石脂 、 禹余粮均属收敛止血 、 止利药 ，故治大肠虚失 收 ，而下利不止者。 【解读】赤石脂禹余粮汤方证当属太阴病证。 1 60 ．伤寒吐下后 、发汗 ，虚烦 、脉甚微 、 八九日心下痞硬 、胁下 痛 、气上冲咽喉、眩冒 、经脉动惕者 ，久而成痪。 l 泣解l 此即前第67条的重出 ，前之脉沉紧 ，指未发汗前 ，此之脉 甚微 ，为已发汗后。 心下痞硬 、胁下痛 、 气上冲咽喉 、 眩冒 ，亦皆气 冲饮逆的为候。 经脉动惕 ，即前之动经 、 身为振振摇的互词 。久而成 痪 ，谓此证久不治 ，则将成肢体不用的痪证。学者前后互参自明。 【按】伤寒心下有水气表不解 ，妄施吐下 、 发汗 ，而不知治水 ，可 致人成痰 ，医者不可不慎乎。 1 61 ．伤寒发汗 、若吐 、若下 ，解后 ，心下痞硬 ，喃气不除者 ，旋被代 储汤主之。 【注解】伤寒经过发汗、 或吐 、 或下等法治疗后 ，虽然伤寒已解，
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下篇 原文解读 但胃气已虚 ，饮气上逆而致心下痞硬、 臆气不除也 ，旋覆代储汤主之。 旋覆代褚汤方 旋覆花三两 ，人参二两 ，生姜五两 ，代储石 一碱甘草（炙）三两 ，半 夏（洗）半升 ，大枣（擎）十二枚。 右七味 ，以水 一斗 ，煮取六升 ，去滓 ，再煎 ，取三升 ，温服 一升 ，日三 服。 【方解】旋覆花 、半夏、 生姜皆是下气逐饮之品 ，代储石降浊镇 逆 ，人参 、 甘草、大枣健胃安中 ，故此治胃虚 、饮气上逆 ，因致心下痞 硬 ，而有呕臆诸逆者。 【解读】旋覆代储汤方证为里虚寒的太阴病证。 1 62 ．下后 ，不可更行桂枝汤 ，若汗出而喘 ，无大热者 ，可与麻黄杏子 甘草石膏汤。 【注解】下后表不解 ，依法当与桂枝汤 ，更汗以解之 ，但若汗出而 喘 ，无大热者 ，则不可与桂枝汤 ，可与麻黄杏子甘草石膏汤（解见前第63 条 ，可互参）。 1 63 ．太阳病 ，外证未除 ，而数下之 ，遂协热而利 ，利下不止 ，心下痞 硬 ．表里不解者 ，桂枝人参汤主之。 【泣解】太阳病外证未解 ，医不知用桂枝汤以解外 ，而反数下之以 攻里 ，邪乃内陷 ，而为协热下利不止。 心下痞硬者 ，为胃虚；表里不解 者 ，谓除以上里证外 ，外证亦未解也 ，桂枝人参汤主之。 桂枝人参汤方 桂枝（别切）四两 ，甘草（炙）四两 ，白术三两 ，人参三两 ，干姜三两。 右五味 ，以水九升。 先煮四味 ，取五升 ，内桂 ，更煮取三升 ，去滓 ，温 服 一升 ，日再夜 一服。 l 方解l 此即桂枝甘草汤与人参汤（即理中汤）合方 ，故治二方证 的合并者。
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第了章 辨太阳病脉证并治下 【解读】桂枝人参汤方证当属太阳太阴合病证。 1 64 ．伤寒 ，大下后 ，复发汗 ，心下痞 ，恶寒者 ，表未解也 ，不可攻痞 ， 当先解表 ，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤 ，攻痞宜大黄黄连泻心汤 。 【泣解】伤寒本不宜下 ，而反大下之 ，下后表不解 ，当与桂枝汤以 解肌 ，而不可与麻黄汤复发汗 ， 一误再误 ，邪即内陷而心下痞 ，表亦未解 而恶寒也 ，宜先与桂枝汤以解表，表解 ，再与大黄黄连泻心汤以攻痞。 1 65 ．伤寒发热 ，汗出不解 ，心下痞硬 ，呕吐而下利者 ，大柴胡汤主 之。 ［注解l 伤寒发热 ，汗出不解 ，谓伤寒发热 ，虽依法发汗 ，而发热不 解也。 心下痞硬为里实 ；发热 、 呕吐而下利属少阳 ，知为少阳阳明的 并病 ，大柴胡汤主之。 【按】心下急甚者 ，则痞硬 ，与人参所主的心下痞硬有虚实之别 ， 须参照其余脉证辨之。本条所述为大柴胡汤证的较剧者 ，急性胃肠炎 或痢疾往往见之 ，宜注意。 1 66 ．病如桂枝证 ，头不痛 、项不强 、寸脉微浮 、胸中痞硬 、气上 冲喉咽不得息者 ，此为胸有寒也。 当吐之 ，宜瓜蒂散。 l 泣解l 病如桂枝证者 ，即指脉浮 、 气上冲而言也。但头不痛 、 项不强 ，知非桂枝汤证。胸中痞硬者 ，病实于上也。气上冲喉咽不得 息者 ，病有上越之机 ，欲吐不得吐也。胸中有寒者 ，谓胸中有寒饮也 ， 宜瓜蒂散吐之。 瓜蒂散方 瓜蒂（熬黄） 一分 ，赤小豆 一分。 右二味 ，个别捣筛 ，为散已 ，合治之。取 一钱匕 ，以香豉 一合 ，用热 汤煮作稀糜 ，去滓 ，取汁和散 ，温顿服之 。 不吐者 ，少少加 ，得快吐乃 止。诸亡血虚家 ，不可与瓜蒂散。 【方解】瓜蒂苦寒 ，吐不伤人 ，为催吐良药。 与赤小豆协力驱水 ， 又饮以香豉汁 ，更有助于涌吐也。
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下篇 原文解读 【解读】本方证属阳明病证。 1 67 ．病胁下素有痞 、连在脐傍 、痛引少腹入阴筋者 ，此名脏结 ， 死。 【注解】胁下素有痞 、 连在脐傍 、 而痛引小腹人阴筋者 ，此为脏 结死证。 【按】本条所述 ，颇似肝癌 ，古人所谓脏结 ，即指脏器的癌肿钦？ 古人亦无治法 ，故书中无治方。 1 68 ．伤寒 ，若吐 、若下后 ，七八日不解 ，热结在里 ，表里俱热 ，时时 恶风 ，大渴 ，舌上干燥而烦 ，欲饮水数升者 ，白虎加人参汤主之。 【注解】伤寒为在表 ，若吐 、若下均属误治。 七八日不解 ，邪遂 内陷 ，而热结于里。表里俱热者 ，热极于里 ，势必迫于外也。 时时恶风 者 ，热蒸汗出 ，肌滕疏也。大渴 、 舌上干燥而烦 ，欲饮水数升者 ，热甚 于里复亡津液也 ，白虎加人参汤主之。 （参见第26条） 1 69 ．伤寒，无大热、 口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎力口人参汤主之。 【泣解】伤寒传入阳明 ，里实者身大热 ，但热而不实者 ，无大热。 口燥渴 、 心烦 ，即大渴舌上干燥而烦的简词 。背微恶寒者 ，亦以胃中 热 ，蒸于背而感微寒来袭的可厌也 ，白虎加人参汤主之。 , 70 ．伤寒脉浮 、发热 、 无汗 ，其表不解 ，不可与白虎汤 ；渴欲饮 水 、无表证者 ，白虎加人参汤主之。 【注解】伤寒脉浮 、 发热 、 无汗 ，为在表 ，须麻黄汤以发汗 ，慎不 可与白虎汤以清里。必须确审无表证 ，而渴欲饮水者 ，乃宜白虎加人 参汤主之。 故 饮 【按】 由于以上二条有时时恶风和背微寒等证 ，恐误为罄 ， 特出此条 ，着重叮泞 ，白虎汤治里不治表 ，必须确辨无表证 ，礴纂勤 水者 ，才可与白虎加人参汤。 、 蕊 , 71 ．太阳少阳并病 ，心下硬 ，颈项强而眩者 ，当刺大椎 、肺俞 俞 ，慎不可下之。 【注解】项强 ，属太阳 。心下硬 ，即心下痞硬的互词 ，与颈强而眩