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畿 上 篇 为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气养阴药物解毒退热，不效。 遂请冯老会诊。 现症见：体温 38.9°C，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，右胁痛，无咳 嗽、咳痰，无恶寒、无身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌 质红，舌苔薄黄腻，脉弦滑。 口干苦、咽干、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病。 脉弦滑，舌质红，苔薄黄腻，口渴欲饮、大便干，辨证属里热壅盛之阳明病。 无恶寒、无身痛，可排除太阳病。 综合分析：可辨为少阳阳明合病。故用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼 清阳明里热。方用大柴胡汤加生石膏： 柴胡24g，黄芩 12g，大黄 6g，枳实12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同 煎）45g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。 结果：患者服用1剂后体温由 39°C下降至37.2°C，口干苦、渴欲饮水、胁 肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他 不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。 按：整个辨证过程简单易行，且立足于患者本身，有是证用是方，故收效甚捷。 三、少阳病（半表半里阳证）医案 （一）小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸治胁痛案 左某，女，75岁，2007年3月7日初诊。 左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满、嗳气、时吞酸，口干甚、口苦， 平日须吃芦荟以通便。舌质暗，舌苔白腻中剥，脉细弦。 既往有冠心病史30年及胃溃疡病史。 左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦，符合少阳七证。 心下满，吞酸，舌苔白腻，为饮逆。 舌暗，病久见胁痛，力瘀血。 脉细，苔剥，气短，提示里津虚可能性大。 口干甚、平日须吃芦荟以通便，有合并阳明病的可能。 ： ； 47
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伤寒论坛 48 此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。 治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。处方： 柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，枳实10g，陈皮30g，生姜12g， 大枣4枚，桂枝10g，茯苓10g，白芍10g，桃仁10g，红花10g，炙甘草6g，7剂。 问：患者舌苔白腻，但有微黄，为何不写舌苔黄腻？ 答：此舌苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨 证意义不大。 问：患者有口干甚、平日须吃芦荟以通便，是否合并阳明病？ 答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细，提示里津虚可能性大，不明朗，先 观察。 间：用桂枝茯苓丸为何去牡丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？ 答：没什么深意，牡丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。桃核承气汤所 主之瘀实证比桂枝茯苓丸更甚。 2007年3月13日二诊。 胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡，舌苔少，仍 口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。 舌苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，属里虚津亏。 综合分析：此饮瘀去而里津虚亦显，予白术以生津利饮。上方加白术18g， 7 剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。 问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？ 答：里虚津亏，故需予白术以生津利饮。 问：如果知患者素里亏，此次虽没什么症状，能否先加补药，如参麦饮？ 答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方， 无则不可。 按：此患者为不典型心绞痛，未服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中 西结合，尚未看病人已想要开参麦饮、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。 辨证是中医之魂。 （二）小柴胡汤加味治癥瘕二案（肝脾肿大，子宫肌瘤） 1. 魏某，男，72岁，2004年9月14日初诊。
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发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆囊炎，灰指甲，1969年因灰指 甲吃灰黄霉素而损伤肝功，2001年仍因灰指甲严重而吃伊曲康唑几个月，虽 然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎，肝脾综合 征，经西医治疗无效。 就诊前的西医检查结果：血常规：WBC 4.6 ×102/L,RBC 3.93 ×102/L， PLT 59×10°/L。B超示：脂肪肝，肝大，脾大（肝肋间厚 156mm，脾肋间厚 70mm）。肝功能示：AST 45 U/ L,TP 84g/ L,ALT 76 U/L,TBA 37M mol /Lo 现症见：乏力，早起口干，常胸闷，矢气多，舌苔白根腻，脉弦细。 胸闷为少阳。 口干为阳明。 乏力兼合太阴。 以小柴胡加石膏汤加味。处方： 柴胡 12g，黄芩10g，清半夏15g，参10g，枳实10g，陈皮30g，生姜12g， 大枣 4枚，炙甘草6g，茵陈15g，丹参15g，天花粉 12g，鳖甲10g，五味子10g， 生石膏（同煎）45g，7剂。 问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属？ 答：观仲景方中人参应用较多，应该是党参才能满足如此大的需求。 问：一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效？ 答：否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴 胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因为他们不是据证用药， 而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误 治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这么久的小柴胡汤，也没有见到所 谓的副作用，也可作为证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西 医结合医师们所应吸取的教训。 2004年9月21日二诊。 胸闷不明显，仍乏力，矢气多。 上方去生石膏，加陈皮30g。7剂。另大黄腐虫丸3g，日1次。 2004年10月8日三诊。 矢气减，大便如常。 一诊方中加陈皮 30g，苍术15g,14剂。 上 篇 49
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伤寒论坛举 50 2004年10月22日四诊。 胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干。 乏力、口和为太阴虚证为主。 以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗。处方： 清半夏10g，党参10g，枳壳10g，陈皮30g，苍术10g，茯苓 12g，白芍10g， 桃仁.10g，当归10g，川芎6g，茵陈15g，丹参15g，鳖甲10g，五味子10g，7剂。 之后每见口干、口苦，肝功能见转氨酶升高，以一诊方加减：腹胀，乏力， 口不干苦，则以四诊方加减。 至2005年4月后，因常见口苦、下肢乏力，舌苔白腻，脉弦细，症属血虚水 盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。 如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。2005年7 月复查B超示：①肝弥漫性病变（肝内光点增粗不均）；②脾大、脾门静脉增宽 （肝肋间厚110mm，脾肋间厚50mm）。症状改善，肝脾缩小，予停药观察。 问：一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合 当归芍药散为主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里？ 答：不是这样的，一般疾病的传变是因津液的衰减而由表一半表半里一 里传变的，病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者，故日阳明病“无所复 归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。 问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同？ 答：两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来 研究经方，讲求方证相对，认为六经为百病立法。胡老在王祥徵老师的教导 下，并受《皇汉医学》启示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身 独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病 论》亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证为其 特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特别是研究汉 方者皆必须是西医出身的，思维上易先入为主，易跟着西医走，小柴胡汤风波 是有其背景的。说到底主要是对六经的认识不同。 按：本病是半表半里与里合病的，有时表现为少阳阳明合病，有时又以太阴为 主，后期又以厥明为主。从本例可看出：辦证不要受西医诊断影响，首先要辦六经， 是先确保了大方向的正确，进一步辦方证也正确了，则有形之积也会得以消除。
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畿 上 篇 2. 杨菜，女，46岁，2007年2月10日初诊。 患者少腹隐痛1月余，愈半月前在某妇产医院诊治，B超检查提示：子宫 前壁浆膜下肌瘤，为2.5cm × 1.9cm，诊断子宫肌瘤，患者不愿西医治疗，故 慕名而找冯老诊治。 现症见：患者体形偏胖，晨起口苦明显，咽干痛如火灼，口千不欲饮，偶有 头晕，月经量多，色黯夹瘀块，痛经，腰痛，二便调，舌质淡，舌苔白，脉沉细。 晨起口苦、咽干痛如火灼，六经辨证属少阳病，兼有上热。 脉沉细，舌质淡、舌苔白、口干不欲饮、腰痛、头晕、痛经，血虚水盛之太阴 病证甚明。 月经期量多，色黯夹有瘀块，且有肌瘤，考虑为下焦瘀血内阻。 综合分析：少阳兼有上热、太阴之血虚水盛、瘀血内阻。少阳病兼有上热， 予小柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清上热。太阴之血虚水盛，予当归芍药散 养血利水。密血内阻，予桂枝茯苓丸祛瘀通经。 处方：小柴胡汤加生石膏、当归芍药散、桂枝茯苓丸合方。 桂枝10g，牡丹皮10g，柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草 6g，当归10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓12g，生石膏（同煎）45g，生姜 12g，大枣4枚。14剂，水煎服。 结果：患者服药后，口苦、咽干、口干、头晕症状均明显好转，B超复查：子宫肌 瘤缩小为1.5cm ×1.2cm。因患者既往有乳腺囊肿，现仍在进一步巩固治疗中。 按：以上三方合用，共奏和解少阳、养血利水、活血祛瘀之效，而子宫肌瘤減 少甚速。临床症状明显好转，B超结果仅作参考。 子官肌瘤属中医症瘕积聚范畴，多由情志抑郁，气机不畅，瘀血痰湿内停，脏 腑失和，经络受阻，气沸血瘀，日久渐积而成。妇人由于生理的原因，多呈现血虛 水盛之证。 （三）柴胡桂枝汤治感冒案 张某，女，45 岁，2007年2月20日初诊。 患者1周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，就诊于某医院急诊 科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老诊治。 现症见：汗出恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无 51
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伤寒论坛举 口渴欲饮，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。 恶风，汗出，四肢关节疼痛，为营卫不和之太阳表虚证。 口干、咽干、恶心、食纳差，为邪陷少阳。 综合分析：辨证属太阳少阳合病。予柴胡桂枝汤： 柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏12g，我甘草6g，生姜5片，大枣4 枚，桂枝10g，白芍10g。1剂，水煎服。 二诊：患者服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥 冷，大便偏干，同时伴有口干、咽干，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。 汗出恶风、关节疼痛消失，太阳表虚证消失。恶心症状消失，口干、咽干， 少阳证部分消失。 四肢厥冷，大便干，下寒。 口干、咽干，上热。 综合分析：下寒上热之半表半里阴证（即厥阴病）。予柴胡桂枝干姜汤： 柴胡12g，黄芩10g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，天花粉12g，干 姜6g，桂枝10g，白术18g，我甘草6g。1剂，水煎服。 用柴胡桂枝干姜汤清上温下。 重用辛温之干姜、桂枝以理微结。 因患者大便干，有津液损伤，故用白术温阳生津。 结果：上方服用1剂后，四肢厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常， 病告痊愈。 按：此病例是由于经上方治疗后，津液丧失，由半表半里的阳证（少阳病）陷 入半表半里的阴证（厥阴病）。《伤寒论》第148条中言：“伤寒五六日，头汗出，微 恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”此处的“阳微结” 即是指津液丧失后，里实之轻证，与里实重证之大陷胸汤证相对而言。 四、太阴病（里阴证）医案 枳术汤治左下腹包块案 52 徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。
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上 左下腹包块8年余。患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土 以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片/天）以通便。服用100片，右下 腹出现一个良性包块，大小约3.5cm × 5.0cm，质软，按之可移动或缩小，但不 久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部 B超及腹部立卧位又线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医 治疗，慕名请冯老诊治。 现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见—3.5cm × 5.0cm 包块，质软，按 之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔 薄白腻，脉沉细。 脉沉，舌质淡，舌苔薄白腻，水饮。 综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤： 枳实 10g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。 枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮。 结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3 剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。 按：方子虽小，但切合病机，用之神效，八年之疾得以速愈。冯老经方理论参 悟之深可见一斑，令我辈大开眼界。 该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的 不适，这就靠中医的辨证论治了。当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮 要略•水气病》第32条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，积术汤主 之。”冯老认为原文中的“旋盘”为古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘 界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块为水饮所作。 由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化 失常，水饮内停而致包块内生。 五、少阴病（表阴证）医案 （一）麻黄附子甘草汤治感冒偏头痛案 许某，男性，47岁，1978年5月4日初诊。 53
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伤寒论坛巢 右头痛2天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，明红多 滤泡增生，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。 恶寒，无汗，右头痛，少阴伤寒证。 脉沉细，自感无精神，两手逆冷，口中和，不思饮，少阴病表阴证。 咽红多滤泡增生，西医诊断：咽炎。 综合分析，此属虚寒表证少阴病，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味。 处方： 麻黄 10g，炮附子10g，我甘草6g，川芎 10g。 结果：上药服1煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养2天，精神如常。 （二）桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案 54 高某，男，61岁。2007年1月23日初诊。 右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节 炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕，舌 苔白，脉细弦。 既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。 关节痛，表证。无热，为表阴证。 患者病程长，又见口中和，为里阴证。 综合分析：辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。处方： 麻黄10g，桂枝 10g，知母10g，苍术15g，茯苓 12g，防已10g，防风10g，我 甘草6g，川附子10g，大枣4枚，秦艽 10g，淫羊藿10g，十大功劳叶12g，生姜 12g,7剂。 问：六经辨证为少明痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？ 答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲 景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较 易而辨具体的方证较难。 桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不 同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。 问：一诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？ 答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的
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止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。 问：像延胡索、乳香不是止痛药吗？ 答：是通过活血祛察而起作用，有淤血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧 的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。 问：淫羊藿在此是什么作用，是补肾吗？ 答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。 2007年2月6日二诊。 汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，舌苔白，脉细弦。 鼻塞流涕止，右膝关节痛减，表证减。口干，津虚。 综合分析：一诊辨证属少阴太阴合病，二诊汗出表邪减而津亏。 少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮 药而成，治疗少阴病而无汗者；一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等 强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属第二种 方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。 桂枝加附子汤加减。处方： 桂枝10g，苍术15g，我甘草6g，川附子12g，大枣4 枚，生姜12g，白芍 10g，茯苓12g，防风10g，防已 10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7剂。 问：二诊见口干，是否合并阳明证？ 答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮、津不上承之证，应 从太阴论诒。 （从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。） 2007年3月13日三诊。 鼻不塞，流涕止，右膝关节痛已基本消失，由座位站起已不困难，行走利 索了，现遗右足跟疼痛，口不干，口疮消失，大便可，舌苔白，脉细弦。 病情好转，关节痛止，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加 减。方证同上，仍予上方，增川附子为15g，7剂继进。 问：观方中用附子，不先煎，为何？ 答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30g 以上的，一般我用川附子15g以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。 问：一诊用药已取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？ 55
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伤寒论坛甾 ™8 答：是否换方，应该观其脉证，看证是否变化。不变则不换，变则换之。 按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。老年痹证宿疾，以14剂中 药取得显效，这不能不归功于经方之药筒而力宏及辦方证之精准。 （三）当归四逆汤合附子汤治双下肢后外侧隐痛案 56 吕菜，女，58岁，2007年3月19日初诊。 双大腿后外侧隐痛3~4个月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口 中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，舌苔薄白，脉沉弦细。× 线检查没发现问题，诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。 口中和，手冷为寒象。 吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚。 无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。 综合分析：考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。处方： 当归 10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，秦艽10g，细辛6g，大枣4枚，茯 苓12g，苍术15g，川附子10g,7剂。 问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？ 答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝 剂以防伤津。 2007年3月26日二诊。 双下肢酸痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛。 舌苔薄白润，脉细。 上方去秦艽，加防己 10g，继进7剂以巩固疗效。 问：防己适用何证？ 答：有湿之证，其止痛效果亦佳。 问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？ 答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。 问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？ 答：凭之以定表里寒热虚实。 按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本 例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。
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上 篇 六、厥阴病（半表半里证）医案 （一）乌梅汤治蛔厥案 王某，女，51岁，1987年7月7日初诊。 昨日下午3点，突发呕吐，右上腹攻痛，每5分钟呕吐1次，为胃内容物及 黄水，于本单位（医务室）肌注阿托品及哌替啶，腹痛暂缓解，但不久痛又作。 下午4点来本院急诊做B超，诊断为“胆道蛔虫病”，注射阿托品及吗啡痛缓 解。晚上10点又痛难忍，故来急诊输液，青霉素滴注，效不显，准备手术治疗。 第2天又恶心呕吐黄水，右上腹痛甚，要求中医会诊。 症见：口苦，咽干，但不思饮，自觉往来寒热，大便溏稀，右上腹压痛，舌暗 舌苔白润，脉沉细。 脉沉细，大便溏稀，右上腹压痛，舌暗舌苔白润，下寒。 口苦，咽干，但不思饮，自觉往来寒热，半表半里，上热。 综合分析：此属上热下寒的半表半里阴证，与乌梅丸加减。处方： 乌梅 15g，党参10g，川椒 15g，细辛6g，黄连 6g，干姜 6g，桂枝10g，制附片 6g，当归 10g，黄芩10g。 结果：午后13:00点服药，14:00痛止、吐止。继服2剂，痛未再发。B超未 见异常。 （二）柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治腰背痛案 耿某，男，24岁。 腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日一行，小便正常，寐安，常有手 淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。舌苔白厚腻，脉弦细。 口干喜饮，手冷为寒热错杂之象。 大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。 综合分析：此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。处方： 柴胡 12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂 枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术12g，泽泻10g，茯苓12g，我 ； 57
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•-' 58 伤寒论坛举 ⑦ 甘草6g,7剂。 问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？ 答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归 芍药散养血利水。 按：血虚水盛每易引起上热下寒，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂 枝干姜汤合当归芍药散治疗。 问：太阳病提纲症为“头项强痛”，每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何 不辦证为表证？ 答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证 及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙骨汤亦常用；如寒湿在里，肾 着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝 干姜汤合当归芍药散多用。 问：厥明病有何特点？ 答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡 老理论，用排除法可确定。其上热下寒，以寒为本，以和法治之。半表半里方证 很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤， 当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。 结果：药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常。 上方苍术增为15g，继进7剂巩固疗效。 （三）柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治腰背痛案 丁某，男，30岁，2007年1月15日初诊。 婚后5年未育，查3次精液常规示：液化不良（60min），精子活力a 8.772%，b36.84%，a+b<50%。口干，便干，手足冷，舌苔白，脉细。 口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药 散主之。处方： 柴胡12g，黄芩10g，天花粉 12g，生龙骨15g，生牡蛎 15g，桂枝10g，于姜 6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，炙甘草 6g，7剂。 2007年1月22日二诊。 口干减，大便好点，仍干，手足冷，舌苔黄润，脉细。
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畿 上 篇 上方加淡苁蓉15g，14剂。 2007年2月5日三诊。 口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，舌 苔黄润，脉细。 上方加柏子仁 10g，14剂。 问：方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便？ 答：对，配合大剂量白术，养血生津以温通。 2007年2月26日四诊。 口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细。 上方加生槐花 10g，7剂。 2007年3月5日五诊。 痤疮、四逆减，口中和。 上方加十大功劳叶 12g，7剂。 间：为何用十大功劳叶、生槐花，是起凉血作用吗？ 答：它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。 问：五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤？ 答：痤疮亦提示上部有热。 间：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以 提高疗效？ 答：他如果还有下寒的一面，有是证用是药，不会有影响的。 2007年3月12日六诊。 痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常。 柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂 枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，我 甘草6g，十大功劳叶 12g，生槐花 10g，7剂。 2007年3月19日七诊。 痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，舌苔白，脉细。 热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味： 当归 10g，桂枝 10g，白芍 10g，炙甘草 6g，通草 6g，细辛6g，大枣4枚，白蒺 藜15g，生薏苡仁18g，炒槐花 10g，生姜12g，沙苑子15g，车前子（包）15g，7剂。 ； 59
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伤寒论坛笛 之后以此方加减。 间：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？ 答：没有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。 2007年4月9日八诊。 复查精液常规：液化正常（30min），精子活力a 52.7%>25%，b 4.1%。精液 常规已正常，嘱可以适时受孕。 按：本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次 精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。 ..... 60
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GS 第三章 弟子医案选录 一、石应轩医案 （一）四逆汤治贲门癌术后亡阳案 石某，男，59岁，2006年11月10日初诊。 因患贲门癌，在省医科大学第一附属医院术后，发生良性狭窄，经扩张 后，可能发生内出血，血压80/60mmHig 而再次住院治疗。在住院治疗期间，先 后使用多巴胺、去甲肾上腺素、706代血浆（剂量不详），花费近2000元。最后 医院让其输血，因经济困难无力支付其费用而出院。刚出院到家，请余诊治。 刻诊：面色眺白，手足冰冷，自汗出，口中和，少气、懒言，舌质淡，舌苔白，边有 齿痕，脉沉微细。 综合分析：身在基层，看到如此危急重症，有阴阳离决之险，遂不为西医 病名（贲门癌）所囿，决定留人治病，辨为太阴病，急予回阳救逆，方用四逆汤。 处方： 制附子（先煎）6g，干姜6g，甘草6g，急煎，少量频服。 结果：次日早上，我起早到病人家复诊，其服药后，面色红润，手足转暖， 汗已止，危象顿除，测血压90/60mmHg。因患者前年到甘肃打工，带回有岷当 归、黄芪，遂嘱其家人用3把黄芪，1把当归，煎服，当茶饮。服1个月余，身体 逐渐康复。现在仍健在，并放羊饮奶如常人样生活。 按语：有是证，用是方，用是药，可参考现代医学的检查，沟我所用，不能囿于 西医的病名，这样才能真正掌握中医辨证论治的精髓和真谛。前人云《伤寒论》汐 活人书，信矣！ 61
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伤寒论坛举 425 带 教 尖 录 62 （二）四逆汤合生脉饮加生龙牡治心悸案 刘某，60岁，2006年8月12日初诊。 曾有心房纤颤病史，3个月前不慎摔倒，经某市医院检查，X线诊断腰椎 轻微骨折，嘱卧床休息，现已能起床运动。因头晕、心悸求诊，测血压 120/80m Hg，口中和，四逆、纳差、便溏、舌质淡、舌苔白，边有齿痕，脉沉弦 微细，叁伍不调。 综合分析：据纳差、便溏、四逆、舌淡苔白，边有齿痕，脉沉弦微细，辨 太阴病，脉微提示阳气虚，脉细提示阴血不足，方用四逆汤合生脉饮加生龙 牡治疗。 处方：附子（先煎）10g，干姜10g，党参10g，麦冬10g，五味子10g，生龙骨 （同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，炙甘草6g，3剂。 结果：服3剂后，头晕、心悸止，诸证消失，随访至今无复发。 按语：经辨证为气血阴阳俱不足，用四逆汤回阳救逆，生脉饮补阴血不 足，加龙牡以止心悸，疗效之好实出人意料之外。“辨方证是辨证的尖端”，信 不诬也，经方真是对病神方。 （三）柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治面部黄褐斑案 侯某，女，41 岁，2005年4月1日初诊。 因患肺癌，经化疗后病情较稳定。但面色黧黑，下肢微肿，四逆、头晕、口 干苦、便干、心烦、腰部有沉重感，舌淡苔白，脉沉弦细。 辨证分析：口干苦、四逆、心烦、便干、辨为厥阴病上热下寒证。因头晕，脚 微肿，腰部沉重感，舌淡苔白，脉沉弦细，辨为血虚水盛。 综合分析：辨为厥阴病上热下寒证合并血虚水盛。 处以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散： 柴胡12g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎） 15g，当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓 10g，苍术10g，泽泻15g，肉苁蓉 30g。7 剂，水煎服。 结果：上方服3剂时，疗效不明显。7剂服完，诸证减轻，面部黄褐斑逐渐 消退。服完10剂时，诸证消失，容颜焕发，面目焕然一新，其亲朋好友都不敢
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贸然相认。 按语：此案是我到京跟冯师进修学习半月后，而独立治疗的医案。我在临床 诊治的过程中，不被西医肺癌的诊断所吓倒，客观冷静地分析临床症状，大胆地 据证用药。从而证明《伤寒论》第317条：“病与药相应者，乃服之”和“观其脉证， 知犯何逆，随证治之”的正确性。同时，也说明胡老学说辨方证具有很强的可操作 性，可重复性，真是可师可法。 上 篇 二、赵厚睿医案 麻黄附子细辛汤加减治鼻窒案 赵某，男，35岁，2006年10月15日初诊。 素有慢性鼻炎10余年，经西医诊断为“鼻息肉”、“鼻甲肥大”，平时鼻流 黄脓涕，手足冷。因近日天气突然变冷，引发鼻腔分泌大量稀白鼻涕，但排出 困难，而致张口呼吸，并感鼻内疼痛，胀满，自服感冒药及消炎药无效。现手足 冰冷，头昏沉，鼻塞严重，勉强排出稀白鼻涕，因排出不畅，而感胀满，不能平 卧，平卧则加重。舌淡红苔中白厚腻，脉沉细弱。 综合分析：患者平素手足冷，精神差，脉沉细弱，属少阴病，如《伤寒论》第 281条：“少阴之病，脉微细，但欲寐也”，由鼻塞、清涕的寒饮证可知，此为 麻黄附子细辛汤证。 麻黄附子细辛汤加减： 麻黄 10g，制附子（先煎）15g，细辛10g，白芷10g，干姜10g。 结果：中午服第1剂后2分钟，感到一股热气从咽中上冲至鼻，鼻腔遂豁 然通畅，并自觉昏冒，于是躺在床上，几十秒内即浑然入睡，约10余分钟后醒 来，精神大振，鼻中竞已无一丝分泌物堵塞。至傍晚时天气又变冷，鼻中又有 少许分泌物，于是继续服药一次，当晚睡眠时基本无分泌物，能顺利入睡。3 剂后，因感咽干、心烦，鼻腔内又有少许黄脓涕，有化热化燥趋向，故处以麻黄 附子细辛汤合薏苡附子败酱散，清热排脓，处方： 麻黄 10g，制附子（先煎）15g，细辛10g，薏苡仁30g，败酱草15g，生石膏 （同煎）45g，白芷10g。 ： 63
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伤寒论坛筋 64 服3剂后，诸症基本消除。嘱注意防寒，并以补气活血药继续调养。 按语：常言“方证相应，效若样鼓”，此例患者服药后起效之快，出乎意料之 外。2剂后，加用薏苡附子败酱散以清热、排脓、消肿，制附子振郁滞之气而利痛脓 之排出。因有阳明热化之机，再佐以生石膏。 三、李清峰医案 小柴胡汤治不明原因发热案 刘某，女，48岁。2001年4月2日初诊。 患者感冒后低热近半年（体温：37.1~37.5°C），神疲乏力，不欲饮食，心烦 喜呕，静脉滴注青霉素等药后暂时好转，停药后低热又起，诸症如前，西医各 项检查均正常，西医诊断为：低热待查。舌苔微黄，脉弦细，呕而发热，为少阳 柴胡证，用小柴胡汤治之。处方： 柴胡20g，黄芩10g，党参15g，我甘草8g，清半夏10g，生姜10g，大枣4枚。 结果：上方服五剂后，体温降至正常，余症减轻，又将柴胡改12g，余药 不变，又服用10剂后，随访至今未再低热。 按语：农村低热患者較多，西医常以抗菌药消炎 主，认为低热是由炎症引 起，有一部分患者经西医屡试不效后，无奈才找中医诊治，往往能取得较好的效 果。但需注意必须是在辨证论治的基础上进行治疗，要知道，中医不治“病”，但治 证，正如冯老经常讲的“有是证，用是方”，通过临床验证，的确是干真万确的事实。 四、鲍艳举医案 （一）小柴胡加生石膏治感冒后低热案 徐某，女，23岁，2007年1月20日初诊。 低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊 科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加 减方治疗5天后无效。请余诊治。 现症见：低热，自测体温37.6°C，乏力，口干渴欲饮，明痛，偶咳黄痰，晨起
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刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，舌苔薄 白，脉弦细。 脉弦细，干呕、口苦，咽痛，食纳不佳，乏力，为少阳病。 口干渴欲饮，偶咳黄痰，为里热之阳明病。 患者由于“血弱、气尽、膝理开”，外感病邪不解，传入半表半里，而出现干 、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。 综合分析：该患者六经辨证为少阳阳明合病。予小柴胡汤加生石膏加减： 小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏苡仁、桔梗清热化 痰，排脓利咽。 柴胡 12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，我甘草6g，生石膏（同煎）45g， 桔梗10g，生薏苡仁.18g，生姜5片，大枣4枚。 结果：患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸 症消失。 按：关于经方的加减问题，冯老告诫我们：经方不加减，固守一方而无变化， 都是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很 好的示范，只要方证对应，就是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否对 应，辨方证是否准确。因此，胡老和冯老都十分强调方证相应，并提出“辨方证是 辨证的尖端”。指导临床实践，效如桴鼓。 （二）麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治感冒后干咳案 曲某，女，25岁，2007年1月20日初诊。 咳嗽10天。患者10天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7°C，就诊于某 医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支 糖浆及输液后均无效。 现症见：干咳，无痰，口干渴，无口苦、不发热、不恶寒，胸前区憋闷，二便 调，眠安，食纳可。舌质淡，舌苔薄白，脉滑数。 脉数，口干渴欲饮，为里有热，即阳明病。 脉滑，胸前区憋闷，为痰湿内阻而呼吸不畅。 干咳无痰，为患者痰湿胶结于支气管，为痰湿遇热。 无口苦，非少阳病。 上 篇 ； 65
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伤寒论坛第 不恶寒、不发热，非太阳病。 结合分析：该患者辨证为阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发 热、恶寒的太阳病，分析疾病的转变过程为：外邪内饮，郁而化热。 患者口干渴等阳明病明显，故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热；痰湿内 结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味： 半夏12g，厚10g，茯苓15g，苏子10g，生薏苡仁 18g，桔梗10g，杏仁 10g，生石膏（同煎）45g，我枇杷叶10g，柯子6g，生姜5片，2剂，水煎服。 按：开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解 表的吗？是否还有宣肺定喘之效？因为患者现在已无恶寒、发热等表证，我暂时只 考患麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子 收敛肺气以止咳，炙枇杷叶宣肺止咳，以观疗效。 二诊：患者服上方 2剂后，胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。 在前方的基础上加上麻黄6g，继服2剂。 结果：患者服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服2剂而愈。 按：通过这个病例我有三方面的体会。 （1）麻黄的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一 般为10~18g；若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g左右以止 咳定喘。 （2） 关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证（大 汗出，大渴，大热，脉洪大）好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在 跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限 制在“四大证”上。 （3）冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是 痰饮造成，故常用半夏厚朴汤化痰止咳；而哮喘则常是由外邪侵犯，表不解，影响 肺的正常功能所致，常用小青龙汤解表化饮定喘。注意《伤寒论》中喘有两种：一是 “喘而胸满”，多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹满而喘”，多是由大便干、腹 气不通所致，需要通腹定喘。但也不是绝对的，还要根据患者的具体情况而定。 （三）五苓散加味治腰肌劳损案 66 陈某，男，31岁，2007年3月15日初诊。