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中国汤液方证 33. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 【证象】心悸，烦躁或惊惕，脉虛。 【证质】心阳受损，心神浮越。 按：本方证原为伤寒病误火致逆后，又误行攻下，再加烧针，一 逆而再逆，损伤心阳，致使心阳虚不能养神气，使心神浮越所致。 【证治】补益心阳，潜镇安神。 【证方】桂枝甘草龙骨牡蛎汤方。 桂枝 口3 炙甘草- 06 纪骨———牡蛎 AG 桂技甘草龙骨牡蛎汤结构示意国 上4味，以水1 000毫升，煮至500毫升，去痒，每次服160毫 升.一-月3次。 按：方用桂枝、甘草辛甘化合，以温通心阳，龙骨、牡蛎潜镇安 神以治烦躁。诸药相合，使心阳得复，心神得潜，而烦躁得除。 【禁忌证】心阴虚烦躁证。 【类证辨析】桂枝甘草龙骨牡蛎汤证与干姜附子汤证、茯苓 四逆汤证均有烦躁证，但三者证质、证象有不同。桂枝甘草龙骨 牡蛎汤证，因心阳虚损，心阳浮越，证见心悸、烦躁或惊惕。干姜附 子汤证，肾阳大伤，阴寒内盛，阳气浮越，证见昼日烦躁不得眠，夜 丽安静，脉沉微。而茯苓四逆汤证，由于肾阴阳俱虛，既有阳虛不 得固护，又有阴虚不能滋养。证见烦躁不分昼夜，脉微弱。 【临床运用】本方证常见于神经官能症，神经衰弱，癔症，心 动过速，胃及十二指肠溃疡，失眠，遗精，阳痿，自汗，盗汗等。 128-
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各论* 【现代研究】 药理实验证明：本方具有抗心律失常、镇静、改 善脑缺血等作用。 【医案选例】 （一）宋君与余同居一院，时相切磋医学。日宋忽病心悸，悸 甚而神不宁，坐卧不安，乃邀余诊，其脉弦无次，舌淡而苔白。余 曰：君深夜写作不辗，而不知休息，日习缩，內耗其心，心阳虛浮， 则神气不敛，故病心悸、烦臊。应饼笔码之劳，而服甘温之药，方 保无虚。 桂枝9克，炙甘草6克、效骨：克，牡蛎12克。 仅服2剂而病愈。 （刘波舟医案） （二）凌某，男，12岁。1968年1月28日初诊。 发热10天，经服中西药治疗，已热退身凉。但从此多汗，延续 10天末止，始见倦怠，继则躁扰不安，语无伦次，深夜狂呼出走，摩 拳弄棒，欲作伤人，屡投中西药，狂态不减，乃邀余往诊。 见病孩盘膝而坐，喃喃自说无休止，面色苍白，舌质淡，苔薄 白，脉细不数。此过汗伤心，心阳浮动之证。盖汗为心液，过汗不 仅伤津耗血，同时亦耗心中阳气，心阴伤损，心阳浮动，乃使如狂。 止其汗，即敛其阴，阴气内守，阳气乃固，于通心阳固摄法。拟桂枝 甘草龙骨牡蛎汤。 桂枝、炙甘草各10克，龙骨、牡蛎各20克。 1月29日二诊。服1剂药后，入夜能入睡数小肘，晨起已不 复自语。惟默然不证声，表情呆滞，偶尔一笑而矣。药已中鹄，毋 庸更辙，嘱原方再进3剂。 2月1日三诊。四进桂甘龙牡汤后，语言举止如常，但夜寐心 烦。病愈七八，但心神未安，与滋心安神法，拟养心汤原方，调治 10余天而愈。随访15年，未见复发。 （陈培城医案） —129—
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* 中国汤液方证 34.抵当汤证 【证象】身黄，少股满硬，小便自利，发狂或如狂，脉微而沉或 沉结。舌紫或有瘀斑。 【证质】下焦 血，瘀热互结。 按：原文124条说：“以太阳随经，瘀热在里故也。”是说在表之 邪热循经深入下焦，热伤血络，血蓄于内，或热邪与久瘀相搏，结于 少腹部位，故少腹急结或硬疼痛。因病血分，热溶于血则见身黄； 膀胱气化功能未受影响，故小便白利；瘀热在下焦，则少腹硬满。 热与血柑结，心神被扰，故有如狂、发狂或健总等证。瘀血阻滞，血 行本畅，故脉微而沉沉结，舌质紫或有癌斑。 【证治】荡涤热邪，破血逐淤。 【证方】抵当汤方。 水蛭 亼15 桃仁• 口15 -太黄（酒洗） 09 A15 抵当汤结构示意圉 上1味，以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。 按：方中水蛭.虻虫克人血绪，行血破瘀，药力峻猛，有单刀直 人之势。又得酒洗大黄，泻热逐瘀以推荡，桃仁行血化瘀之滑利， 可谓相得益彰。则药合用，血行瘀下，诸证自解， 【适宜证】本方证在《伤寒论》中有（124）、（125）、（237）、 （257）4条，其适宜证如下。 （1）阳明蓄血喜忘证：阳明病，其人喜忘，踩虽硬，大便易，其色 黑者。 — 130—
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各论非 （2）阳明蓄血便结证：病人无表里证，发热七八日，脉浮数，下 后脉数不解，消谷善饥，至六七日不大便者。 【禁忌证】湿热发黄证。 【类证辨析】抵当汤证与桃核承气汤证均属瘀热互结下焦的太 阳蓄血证，均可见精神神志异常，小部不适及出血等症状。区别主 要在于病情的轻重。桃核承气汤证病情较轻，表现为如狂，少腹急结； 抵当汤病情较重，可见发狂，少腹硬满疼痛拒按，并有发黄，脉沉。提 示瘀热深重，可造成多脏腑器官的损伤，尤其是肝脏的损害。 【临床运用】本方证常见于闭经，月经不调，子宫肌瘤，卵巢 囊肿，盆腔血肿，血块，血栓，急慢性前列腺炎，健忘症，精神分裂 症，癫痫症等。 【现代研究】药理实验证明：本方具有显著降低全血黏度，血 浆黏度及血细胞比容，降低纤维蛋白原含量，降低三酰甘油和脂 蛋白含量，改善纤维蛋白原及血小板黏附率异常等作用。 【医案选例】 （一）栾某，女，48岁。1982年7月20日就诊。 少腹胀，全身水肿已1个月。尿道有发热疼痛感，但小便通 畅，化验无异常发现。全身水肿，憋胀，夜卧不宁，不能坚持工作， 曾服中药八正散等20余剂无效。少腹部有压痛，烦躁，健忘，易 怒，脉滑，舌胖苔白。证属膀胱蓄血，气化不利，治以破血逐瘀。 大黄9克，桃仁9克，水蛭9克，虻虫3个。3剂，水煎服。 服药后大便稀，色黑，日3～4次。3剂服完，全身水肿、憋胀 消失，少腹胀痛消失。 （刘景祺医案） （二）楚某某，女，18岁，未婚。1986年4月6日就诊。 自诉月经3个月未见，身体日渐消瘦，少腹渐大而胀满，拒按， 急躁易怒，夜间失眠。 诊之舌质红边有紫色斑点，苔厚而腻，脉沉而微。瘀血积于少 腹已明，先以抵当汤攻之。 —131一
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一 中国汤液方证 烫水蛭9克，炒虾虫8克，酒大黄18克。1剂。 二诊其母来述1剂服后即下瘀血，诸症尽减，嘱其暂休1日， 第3日上午诊之脉还微弱。 全当归12克，炒川芎10克，酒白芍15克，大熟地10克，黄芪 12克。 连服2剂而愈。 （姬元璋医策） 35. 抵当丸证 【证象】发热，少腹满，小便自利。 【证质】 血热互结，蓄于下焦。 按：本方证为太阳蓄血重证之病情较缓者。此因太阳表邪化 热随经入里与瘀血相结而成。此证，与抵当汤相较，仅见少腹满， 米见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明热与瘀均较轻，故用丸药缓 攻而不用汤剂攻下。 【证治】缓攻瘀结，峻药缓图。 【证方】抵当丸方。 水蛭 A10 ＞桃仁 口20 一火黄（酒洗） 09 虾虫 A10 抵当丸结构示意團 上4味，共捣烂，分为4份，合为4丸，服用时取1丸，以水 200 毫升煮之，待至140毫升，停火，取药汁服之。 服药24小时后，如见下血者，为药已取效，当停服，不效更服。 按：本方药物组成与抵当汤完全相同，但本方中水蛭、虻虫的 —- 132 —
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各论养 用量诚少了三分之一，桃仁增加了5个，且改汤为丸，以取峻药缓 攻之意；此是破血逐瘀方中的别出一法。 【禁忌证】气虚血瘀证。 【类证辨析】抵当丸证与抵当汤证，两者的证象、证质，证治、 证方基本相同。但病势有缓急之别。抵当汤证为蓄血重证，病势 较急，其人发狂，少腹硬满，故用抵当汤急速攻下；抵当丸证蓄血虽 重，同有少腹硬满，而病势较缓，则用抵当丸以丸剂缓下。 【临床运用】本方证常见于癥瘕积聚，如血吸虫性肝硬化，炎 性包块，结核性干性胸膜炎，结核性腹膜炎。 每日2次，每次5~6克，饭前服，均有良好效果。 【现代研究】参见抵当汤证。 ［医案选案］ （一）王某，男，24岁，工人。1994年9月18日就诊。 脐左侧有一块状物大如鞋底，有明显压痛，痞而不舒，午后潮热 盗行。西医诊为“结核性腹膜炎（干性）”，历经抗结核药治疗无效， 脒象弦滑。本证坚硬而不移动，当属积证，必以消坚化积为主治。 观其人质尚健，初用三棱、我术、鸡内金等数剂，积块不缩， 症状不减，因思陈久积店，营阴气血受阻，非寻常化积药所能治， 必须用綾剂方能取效。用生水蛭25克研面，每次2.5克，日2次。 服药后良觉應部有气体向下移动，硬痛减轻。继用前药硬块明显 缩小，但续按规膨剧此药则效不显，考虑此属药轻病重，须水 蛭与虹虫合用方进一步收效，遂拟抵当丸方。 水蛭25克，虹虫15克，桃仁20克，大黄15克。 研蜜丸为梧桐子大，每服10克。服药后，硬块逐渐缩小，从 10月16包服本药至11月8日，硬块完全消失而痊愈。 （崔喜山等医案） （二）张某某，女，34岁，家庭妇女。1967年5月3日就诊。 自诉3个月未行经，少腹胀痈。诊之舌质红，苔薄白，脉沉涩。 乃蓄血轻证，与以抵当丸。依法制丸，服1丸而血下，再服四物汤 — 133一
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* 中国汤液方证 2 剂，痊愈。 （姬元璋医） 本章小结 . 本章共有方证35 个，是《伤寒论》方证最多的一章。 首先，论述太阳病价寒证的论治，提出葛根汤证的主治证、适宜 证和兼夹证，如兼呕的葛根加半夏汤证，以及变化证，即葛根黄苓黄 连汤证。并以此火中介，将桂枝汤证与麻黄汤证紧密地连接起来。 其次，论述太阳病伤寒证的主方证，即麻黄汤证。并将其主治 证、适宜证、禁总证详作提示和分析。其兼夹证有邪客太阳经输的 葛根汤证、兼有内热烦躁的大青龙汤证，兼有心下有水气的小青龙 汤证。至于太阳病的正治，一概无遗。 再论，在太阴病过程中，如果失治、误治皆能发生变化而产生 变证。其变证既有阴阳气［之分，也有脏腑表里之别。有关阴阳 气血者，如：汗后气营不足身痛，脉沉迟的桂枝新加汤证；阴阳两 虑，恶寒脚挛急的芍药甘草附子汤证。阳虚阴盛，昼日烦躁的十姜 附子汤证和阴阳两虚而烦躁的茯苓四逆汤证。有关涉及脏腑者， 如汗后邪热壅肺作喘的麻杏石目汤证；心阳不足，心悸欲按的桂枝 甘草汤证；脾虚气带腹胀满的厚姜半甘参汤证；肝横脾虚起则头眩 的苓桂术汤证，肾阳虚弱水气泛滥的真武汤证等。还有水蓄下焦， 膀胱气化不利的五苓散证，并与水停胃脘而不渴的茯苓甘草汤证 作鉴别；火郁于上，余热虚烦的栀子豉汤证及其类证，如栀子甘草 豉汤证、栀子生姜豉汤证、梔子厚朴汤证、栀子干姜汤证等。 再次，著重论述小柴胡汤证的主治证、适宜证、禁忌证和兼夹 证，如兼里热实的大柴胡汤证、兼里内实的柴胡加芒硝汤证、兼三 焦壅滞的柴胡加龙牡汤证等，以及变化证为气血不足的小建中汤 证。其类似证为桃核承气汤证，并与太阳蓄血证缓急轻重，即桃核 承气汤证、抵当汤证、抵当丸证作出比较。 — 134—
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8（桂枝新加汤证） 135 太阳病中籁所辖方证与他经关系示意图 . 太阳癍域 （中风证域）（份寒证域） （麻黄汤证） 辛精加堆汤证） （葛苓连汤证） 葛根汤证） （麻杏石苷汤） 18（栀了鼓汤证） （葛根加半受汤证 （大青龙汤证） 9（栀子生姜鼓汤止） （大柴胡汤证）27 19（栀子十草豉汤证） 21 （桅子厚补汤证》 224（栀子干姜汤证〉 6（小青龙汤证）12 （归姜半甘参汤证） 16（五苓散证） 〔核桃承气汤近） （茯苓甘草汤证｝ 34 （抵当汤证） 35（抵当丸证） （！紫胡汤酒 30 （柴胡加龙牡汤证） 少阳病域 10（桂枝甘草汤证） 26•（小建中汤证） 太阴病域 I3（苓桂术甘汤证） （桂甘龙牡汤证） 山（苓桂枣甘汤证E） （桂去芍加劉龙 汤证） 23 （真武汤iE） 24（禹余精丸证） 茯专四送汾证） （干姜附子汤证）i5 少阴病域 （芍药甘草附子汤证） 豚的桂枝加桂汤证；心阳受损，心阳浮越而心悸烦躁的桂枝甘草龙 骨牡蛎汤证；亡阳夹痰，心阳浮越的心悸，胸闷，惊狂之桂枝去芍药 加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证。 最后，论述太阳病的火逆证。提出心阳不足寒气上冲而发奔 各论非
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第三章 “辨太阳病脉证并治下” 的方证 1.大陷胸丸证 【证象】心下便满终滴，项背强肖，俯抑困难，汗出。 【证质】水热结胸，病势偏 。 按：本力证为热实结脑前归位偏上者。热实结胸是太阳表邪 化热人内，与痰水结滞购之位所形成。其见证以胸膈与心下部 位硬满疼痛，按之石硬，发热为上。们由于病位有上中下之不同， 病情也有轻重之分。本方证除心下硬满痛外，项背强直，俯仰困 难，并见汗出，所以原文称“项亦强，如柔瘁状”。这些症状的出现， 是由于热与水结病位偏上，项部经脉受阻，津液不布，经脉失养， 加上在里之水热蒸腾所致。本方证如用大陷胸汤则因其药性趋 下，恐直达下焦而无法祛除任上之邪，故改汤为丸，治以峻药缓攻 之法。 【证治】逐水泻热，峻药缓图。 【证方】大陷胸丸方。 将大黄，紫苈子捣细过筛，加人芒硝、杏仁共同研细合匀，丸如 弹丸大小（約重9克）。同时取药1丸，另取甘遂末1克，以白蜜 40毫升，水400毫升，煮药丸与甘遂末至200毫升，1次温服。 136 —
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各 论素 葶苈子一 A25 杏仁 A25 火黄 024 甘遂术 口1 芒硝 A25 大陷胸丸结构示意田 白蜜 40（毫升） 服药后，经一夜当泻利，此为药物取效的反应，见泻利后当停 药，不效更服，以药后泻利为效。 按：本方是以大陷胸汤为基础，更加杏仁、草苈子、白蜜而成。 方中大黄、芒硝、甘遂合用，既可泻热破结，又能攻逐水饮，为本方 之主药。因其病位偏上，故用杏仁宣肺利气，葶苈子泻肺利水，务 使肺气宣达而水之上源疏畅，则聚结高位之邪必将随之而下。本 方作用峻猛，但由于采取煮丸之法，硝、黄、葶、杏合硏，仅取如弹丸 1枚，用量不大，且方中又有白蜜，味甘而缓，使泻下之力緩缓而 行，不至于一掠而过，而有遗邪于上的弊端。方后注云：“一宿乃 下，如不下，更服，取下为效。”这与服大陷胸汤后“得快利，止后服” 比较，显然有丸缓而汤峻之意。 【梦忌证】寒实结胸证。 【类证辨析】大陷胸丸证与大陷胸汤证，同为热实结胸。但 前者病偏在上焦，以水热聚肺，肺气上逆为多见，故费晋卿《医方 论•大陷胸丸》说：“变汤为丸，加葶苈子、杏仁以泻肺气，是专为上 焦喘满而设”。而大陷胸汤证，病偏在中焦，是其不同。 【临床运用】本方证可见于小儿喘息型支气管炎，绞窄性膈 疝。 【现代研究】 参见大陷胸汤证和大承气汤证。 【医案选例】 （一）罗某某，天津。 素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常，身体硕胖，面目光亮，每 — 137—
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中国汤液方证 以身健而白豪，冬季或受风寒后，白服青宁丸与救苦丹，病不效而 胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯你为难，经人介绍，乃请余诊。 其脉弦而有力，舌苔白厚而腻，辨为伏饮躁于胸脑，而风寒之邪又 化热人里，热与水结子上，乃火陷胸丸证。 大黄6克，芒硝6克，草苈子、杏仁各9克。水2碗，蜜半碗煎 成多半碗，后下甘遂末1克。 服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽，又服1剂，泻下1次，从 此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。 （刘渡舟医案） （一）蒋某某，男，58岁，农民。1979年11月3日就诊。 自诉7日前发热，经四医诊断流行性感冒，随用解热剂连服 2天，效果不作，又输波加人抗菌剂连用2天，又换某医用药3天 均未获愈。 现发热38C，涡不欲饮，头上汗出，摸之津津然，呼吸不利，颈 项稍强，5日未大便，从心下至少腹满而胀，微痛，自觉心烦，舌质 红苔黄户厚滑，脉沉而紧，此结胸证。但因年老，议用大陷胸丸，依 法用之。 次日大便下，诸证平，们心中余热未清，又开1剂清解之剂， 服之 平。 （姬元璋医案） 2. 大陷胸汤证 【证象】胸胁疼痛，心下硬满，按之如石，甚则从心下至少腹 硬满而痛，拒接，大便秘结，或小有潮热，短气或喘息不能平卧，心 中懊饿，口渴，头汗出，脉沉紧或沉迟有力。 【证质】水热互结，阻滞胸胁。 按：本方证多山外邪人里，或表不解，误用下法，致邪热乘机内 陷，与水饮互结于胸胁而成的热实性大结胸。水热互结于胸胁，气 机阴滞不通，故胸胁疼痛，心下硬痛，甚至从心下至少腹硬满而痛， — 138 —
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各论业 拒按《应排除阳明腑实证和大柴胡汤证）。胸中为实邪所阻，肺气 因而不利，故短气，或喘息不能平卧。邪热上拢，故头汗出而胸中 懊憹。热盛伤津，则小有潮热，口渴，便秘，苔黄。实邪壅滞于里， 气血流行不利，故脉沉紧，或沉迟有力。 【证治】泻热逐水，破结畅胸。 【证方】大陷胸汤方。 大黄 i 甘遂*⋯ 口1 一—芝粥 A25 大路胸汤结构示意田 上3味，以水1200毫升，先煮大黄至400毫升，去滓，加人芒 硝，再煮一两沸，加入甘遂末，分为2份，温服200毫升，服药后如 在12小时内见下利较多，为药已中病，当停药。再视病情轻重，改 用其他药物调理。若服药后未见下利，可于第2日再服200毫升。 按：本方是泻热逐水峻剂。方中甘遂辛甘而寒，既能泻热，又 为逐水之峻药，长于泻胸腹之积水。大黄苦寒，泻热荡实，芒硝咸 寒，软坚而破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下，峻泻水饮；芒硝 助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍，泻热逐水之力猛，可使结开热 泻水去而诸证悉除。由于本方泻下之力迅猛，且甘遂有毒，故须中 病即止，不可过量，故方后注有“得快利，止后服”的告诫。 【禁忌证】结胸证，但脉见浮大。病机属于邪气尚连在表，或 正虚邪实者。 【类证辨析】 大陷胸汤证与大柴胡汤证，均可见胸胁与脘腹 胀满疼痛，或拒按、发热、大便难等症，均属热结在里之证。但大陷 胸汤证以水、饮、痰等病邪严重内结为主，热邪肉结较轻，所以发热 139—
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中国汤液方证 较轻，治以泻下逐水为主。大柴胡汤证以热邪内结，肝胆失于疏 泄，肠胃功能紊乱为主，发热较重，可见往来寒热，或发热汗出不 解，呕吐不止，便秘或下利等证，治以疏利肝胆，攻下邪热。 【临床运用】本方证可见于胸膜炎，急性肠梗阻，急性腹膜 炎，上消化道穿孔，胆道感染，急性胰腺炎以及急性出血，坏死性胰 腺炎等急腹症。证见腹痛拒按，腹胀痞满，大便秘结，尿黄赤，苔黄 或燥舌质红，辨证为水热瓦结，腑气不通，止气未衰者。 【现代研究】约理实验证明：本方能有效地促进肠内容物的 推进，只有促进肠蠕动和很强的导泻作用，可利尿、改善急性肾功 能衰竭的症状，提高小鼠腹腔豆噬细胞吞噬能力等。 【医案选例】 （一）業某某，35岁，某村干部。1981年7月15日初诊。 身体素健，风寒感冒出15日，住院治疗1周而邪不外解，证见 但热不寒，体温38°C，终日不退，胃中硬满，按之甚，头上汗出，舌 苔白，脉沉紧。是为水热互结停于胸膈，急宜大陷胸汤下之。 制甘遂5克，大黄15克，芒硝9克。 服后大便通利，燥粪与痰涎俱下而愈。 （姬元璋医案） （二）何某，男，3岁，1938年诊于重庆。 病发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足 抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶，其父母惊恐万状，手足无措，曾抱 孩至医院请求急诊，经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治。 因所需费用太巨，一时无法筹措，故服中药，乃书一大陷胸汤。 制甘遂0.9克，大黄4.5克，芒硝4.5克（冲）。 前后连进3剂（制甘遂加至1.5克，大黄、芒硝各加至6克）， 服后下粪水及痰涎甚多，抽摘止，呼吸平，病有转机，续与甘寒生津 之剂而告愈。 （张挚甫医素） — 140 —
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各论来 3. 小陷胸汤证 【证象】 心下硬满，按之始痛，不按则不痛，脉浮滑。 【证质】痰热互结，结于心下。 按：本方证为热实结胸的小结胸证。小结胸证多由表邪误下， 邪热内陷，与心下之痰相结而成。论中说：“正在心下”，说明小结 胸的病位比大结胸“从心下至少腹”的范围要小，仅局限于心下之 胃脘部。“按之则痛”，说明其疼痛的程度比大结胸为轻，只是心下 硬满，按之始痛，不按则不痛。脉浮滑，浮主阳热，其结为浅，滑主 痰热。其结未深，属痰热互结，病热轻浅，故称为小结胸。 【证治】 清热化痰，开结止痛。 【证方】 小陷胸汤方。 栝蒌实 030 黄连。 口3 ． 半夏 A12 小陷胸汤綃构示意圉 上3味，以水1200毫升，先煮栝蒌实至600 毫升，去滓，再下 半夏、黄连，继续煎煮至400毫升，去滓，分3次温服，每次聚约 130毫升。 按：本方中黄连苦寒，能泻心下热结。半夏辛温，善涤心下痰 饮。栝蒌实甘寒滑润，除能荡热涤痰，导痰开结以下行外，尚可助 黄连消热，协同半夏化痰、三药配合，相得益彰，使痰热各自分清， 结滞得以开散。 【禁忌证】寒痰、寒饮结于胃脘者。 【类证辨析】 大陷胸汤证与小陷胸汤证虽同属热实为患，但 -141 一
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*中国汤液方证 从病邪强弱、病变范围大小及病情轻重方面看，小陷胸汤证是为 弱、小、轻者，即病变以心下胃脘为主，虽有胀满，但疼痛不著，病邪 为痰热肉结，故小陷胸汤的祛邪之力不似大陷胸汤之峻猛。 【临床运用】本方证可见于下列病症： （1）消化系统疾病：急慢性胃炎，消化性溃疡，胃神经官能症， 胆桑炎等。以胃脘不适，按之则痛，或胃脘隐隐作痛，按之痛增，舌 苔黄厚。 （2）呼吸系统疾病：肺炎、肺痈、支气管炎、肺气肿、胸膜炎、以 咳唾黄稠黏痰为特征。 （3）其他，如肋间神经痛、冠心病、失眠、眩晕、梅核气等而属于 痰热互结者。 【现代研究】药理实验证明：本方具有抗菌、消炎、祛痰、镇 咳、健胃、利胆等作用。 【医案选例】 （一）孙某某，女，58岁。 胃脘作痛，按之则痛甚，其痛之处向外鼓起一包，大如鸡卵， 濡软不硬，患者恐火癌变，急住医院作X光钡餐透视，因需排队等 候，心急如火，乃请中医治疗。切脉弦滑有力，香苔白中带滑。问 其饮食，二便，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络瘀滞之证。为疏小 陷胸汤。 糖瓜菱30克，黄连9克，半夏10克。 共服3剂，大便解下许多黄色黏液，胃脘之痛立止，鼓起之包 遂消，病愈。 （刘演舟医案） （二）朱某，女，35 岁，1987年9月7日初诊。 因操劳过度，饮食失节以致脘胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂 呕吐不止。呕吐之物为痰涎和胆汁，病已6日，大便秘绪，小便黄。 舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤。 黄连10克，半夏10克，瓜菱仁15克。 ！ 142 —
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各论 服2剂病愈。 （何正海医業） 4. 文蛤散证 【证象】发热较甚，肉上粟起，意欲饮水反不渴。 【证质】表证不解，阳郁水结。 按：本方证原为太阳表证误用冷水溪灌所致。太阳表证，当用 汗法解除在表之邪。潠为冷水喷淋，灌为以水浇浴。二者是古代 物理降温退热的方法。然而太阳表证施以撰灌方法，是为治不顺 理，今当汗不汗，反以冷水灌，不但表证不解，反而使勝理更加闭 郁，其结果是身热虽可暂时稍退，但有郁热不得外散，闭郁于肌媵 之中，故“弥更益甚” 。“弥”“更”、“益”，都是增加的意思。“烦”在 此指发热，这是表热被冷水所致。皮毛滕理收敛，阳气郁而不宜， 水寒激于外，皮肤上泛起如粟状的“鸡皮疙瘩”，这就是“肉上粟起” 的由来。表证不解，！阳郁遏，津液不得宣透，热与水结在表，尚未 人里，放虽口渴而不欲饮水，证属表不解，阳郁水结之证。 【说治】清表郁热，解皮水结。 2证方】文蛤散方。 文治1味为散，以热水100毫升，送服该散15克。 按：本方用文蛤i味为散，用热开水调服。文蛤即海蛤之有纹 理者、其橙威寒浙质燥，咸寒则可以胜热，质燥则能渗散水气。加 之热开水又有发汗解表的作用。因此服后可使肌表之水得解，被 過 附得伸 证得除。 【禁总证】寒湿营上不和证和脾胃寒湿证。 【类证辦析】 文蛤散证与五苓散证同为水气停蓄之证。文蛤 散证为表证不解，卫阳郁遏水与热郁结在表，尚末入里。而五苓散 证为表不解，膀胱气化不行在里之蓄水证。表证有寒热之异，水气 有在表在里之不同。 【临床运用】本方证对皮肤遇湿空气过敏症、浴后肌肤凸起 — 143—
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中国汤液方证 症、过敏性风团疹、皮肤结核、结疖、胃炎等而见本证证质者，有一 定疗效。 【现代研究】本方有抗炎、祛痰作用。 5. 三物白散证 【证象】心下或胸胁部位硬满而疼，咳喘气逆，畏寒喜暖，无 表证。 【证质】寒痰凝聚，结于胸胁。 按：本方证为寒实结胸证。寒实是指寒、水、痰等有形实邪。 结胸是指以心下胸膈部位疼痛为主要症状的病症而肓。寒实结胸 即因寒邪与痰饮结聚于胸膈之位而成的结胸证。本证即以结胸命 名，则当见胸胁下或心下硬满而痛，甚则可连及少腹。原文指出， 本证“无热证”，即无发热、烦渴、大使燥结、苔黄燥等热证。这是辨 证的重要依据。 【证治】温下寒实，涤痰破结。 【证方】 三物白散方。 巴豆 ［9 贝母 ①15 桔梗 A15 三物白散结构示意图 将巴豆去皮心，炒黑，去尽油，研如脂备用。另将桔梗、贝母捣 为散，加人巴豆，在容器中杵研均匀，应用时取制成的散剂约1克， 以白米汤和服。 用药时体质壮盛者服1～1.5克；体质弱者服 0.5~0.75 克。 本药服后，病在膈上者，必吐：病在隔下者，必下利。一般服药后有 — 144—
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各 素 较剧的呕吐与下利。如服药后不下利者，可服热粥一杯以促进药 效发挥。如服药后下利不止者，可服冷粥一杯，有止利的作用。 按：本方由巴豆、桔梗、贝母三药组成，因其药色皆白，故名白 散。又由于药有三味，故也称三物白散。方中用辛热大毒之巴豆， 攻逐寒水，泻下冷结，作用十分峻猛，故为方中之君药。更用贝母 化痰解郁而开结，桔梗开提肺气，既可利肺散结而去痰，又可载药 而上行，使药力作用于上，三药相合，可将寒水痰饮一举排出体外。 方后注云：“病在膈上必吐，病在瞩下必利”。这是服药后的反应。 因本方属温下寒实之剂，故欲加强其泻下作用，可进服热粥，以促 进药效发挥；如下利太过，又可进冷粥，以抑制其泻下作用。故用 白饮和服，既能保养胃气，又能制巴豆之毒性。因其药性峻猛，故 有因人体质之强弱而增滅药量之变，以免药过伤正。 【禁忌证】热实结胸。 【类证辨析】三物白散证与大陷胸汤证，皆为邪气结滞的结 胸证，也都有胸脚下硬满疼痛拒按的实证表现。但大陷胸汤证为 水热互结，有热证，可伴见舌上燥而渴，日哺所小有潮热，心烦，心 中懊侬，但头汗出等热象。故用大陷胸汤逐水破结。而三物白散 证，则为寒邪与痰饮相结的寒实证，有寒象，伴见畏寒喜暖，舌淡苔 白厚腻，脉沉迟等，而不应出现热证，故用三物白散温下寒实。 【临床运用】本方证可见于下列病症： （1）肺痈，重症支气管炎，而见胸满疼痛，咳唾腥臭，浊痰不畅， 口干不渴者。 （2）白喉及其他咽喉肿痛，痰阳胸咽，或有痛脓之变，以至呼吸 困难者。 （32流行性出血热而属寒实结胸者。 （4）痫症、狂证为寒饮蕴伏者。 【现代研究】 药理实验证明：本方具有刺激胃黏膜、催吐致 泻、抗菌、镇痛、镇咳等作用。 【医案选例】 — 145～
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中国汤液方证 （一）曾某，女，45岁。 起病恶寒发热，3日表证已解，出现呕不能食，心下硬，按之 痛，口渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟，手足冷。与白散1剂。 枯梗、川贝母各15克，巴豆霜1克（冲服）。 服后得快利，“结胸”得解。然而出现气从少腹上冲咽喉，上冲 作呕，类似“奔豚”之证，急投桂枝加桂汤，1剂后诸病悉平。尔后又 出现头晕耳呜，起则身摇等水饮上犯之证，令服泽泻汤，2剂见愈。 （扬麦青医案） （一）吴某，男64岁，老干部。1984年6月就诊。 素有喘痰，豆烤饮酒，前日本单位周某之子结婚，中午赴筵饱 餐饮酒，回家即睡，次日酒尚未酶，今日邀余诊之，证见咳嗽痰涎涌 盛，舌苔白厚腻，呼之不应，问不不答，洶感胀，脉滑，体溫榮。诸 证辨为寒痰结胸，乃《伤寒论：三物山散证也。 三物白散1.5克，温芳水调3次分照，此葯乃峻剂，嘱其服药 后慎察之。次日其妻来诉，服药2次，吐出黏痰空半碗许，3次服后， 污下2次，诸证大减.尚有口渴，胸膈满痛，继服小陷胸汤1剂而愈。 （姬元璋医素） 6.柴胡桂枝汤证 【证象】发热，微恶风寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去。 【证质】风寒表虛，枢机不利。 按：本方证为少阳兼太阳病。可因太阳之邪不解，又波及少阳 而成，也可是发病之初太少二经同时受邪所致。病人少阳，故见发 热，微呕，心下支结等证。太阳之邪木罢，外证未去，故有发热，微 恶风寒，四肢节烦疼等表现。 【证治】解肌祛风，和解少阳。 【证方】柴胡桂枝汤方。 下图9味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，每日服3 次，每次温服 200毫升。 146
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各 论 口12 生姜 凸4.5 黄苓 04.5 大枣 A3 半夏 A4.5 人參 A4.5 炙甘草 桂枝 04. 5 柴胡桂枝汤结构示意国 白芍 04.5 按：本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。以桂枝汤祛风解肌，发 散表邪，小柴胡汤和解少阳，碗解枢机。因为两经证候较轻，故各 取原方剂量之半，以解两经之邪。 【禁忌证】太阳伤寒证与少阳胆热证相兼者。 【类证辨析】柴胡桂枝汤是桂枝汤与小柴胡汤的合方。故其 证候界于桂枝汤证与小柴胡汤证之间。桂枝汤证属太阳中风表虚 证，以身热，恶风寒，头痛汗出，脉浮缓为主证。小柴胡汤证属少阳 枢机不利，半表半里证，以往来寒热，胸胁芳满，心烦宴呕，默默不 欲饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦或弦细为主证。柴胡桂枝汤证是病 已入少阳而太阳证未罢，病涉太少两经。故其既有发热，徽恶寒， 支节煗疼之太阳桂枝证；又有微呕，心下支节之少阳榮胡证。与桂 枝汤证相比，其表证为轻而兼见少阳；与小柴胡汤相较，其半表半 里证为轻而兼见太阳。惟其太少并病，表里之邪俱徽。证与方相 合，则各取两方之半，以适病情的需要。 【临床运用】本方证可见于下列病症： （1）发热性疾病：感冒，流感，肺炎，胸膜炎，肺结核，急性肾炎， —147—