第 305 页
经方愎聂 第五部分少阴病（表明证）篇* 4.白通加豬胆汁汤方 【辨证要点】参见通脉四逆加猪胆汁汤方证。 【方剂组成】葱4茎，干姜3克，附子（生，去皮，破八片）10克，人尿半 杯，猪胆汁（五分之一人尿量）。 【用法】上五味，以水三杯，煮取亠杯，去滓，内胆汁、人尿，和令相得， 分温再服。若无胆，亦可用。 【方解】人尿咸寒，有解热降逆、止血等作用，于白通汤加胆汁、人尿， 当治白通汤证，呕而烦逆者。 原文注释 《伤寒论》第315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、 干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 注解：胡老初读该条以为如是，而晚年方悟条文有误，认为：白通加猪 胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。那么该条文的主旨应是：少阴 病下利，虽宜白通汤主之，但少阴病脉微者，为亡阳，不可发开，《伤寒论》有 明文（如第285、286条）。若少阴病下利而脉微者，不可与白通汤，今误与 之，不但利不止，更致厥逆无脉、干、烦等虚脱恶候，此时应该用通脉四逆 加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，为烛欲息焰反高的凶兆，主死。若脉 微续而出者，为正气渐复，故生。 按：对于本杂的解释，历来注象多以为不是白透汤药有所误，认光阴寒盛 极，初服药热反而拒格，以是則利不止，厥遵无脉而干呕煩，宜拟熱因寒用之 法，乃以白通加猪胆汁汤主之。胡老初读是书亦信其说，但经长期的体验研究 乃知其非，今就所见，述之于下，以供参考。 首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛溫发汗药，乃 众所周知的常识，佐以姜、附辛溫热药，当更能致汗，此与麻黄附子汤、麻黄附 子甘草汤等配伍的大意同，虽主治有所出入，但均属少阴病的发汗剂，这是可 289
第 306 页
经方传 -胡希恕经方理论与实践 以肯定的。有的注家为了附会条文，或谓葱白通阳，或谓能升下陷的阳气，而避 言其发汗作用。请其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，是毫 无道理的。温中逐寒振兴沉衰，须赖姜、附的作用。白通汤姜、附的用量，还不及 四逆汤，更不说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，虚寒盛极于里者，依法势 在必禁，试看下利清谷、四肢厥冷、脉徽欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤，或通 脉四逆汤，而无一用有葱白的方；就是这个道理。葱白通阳原无可非议，但通阳日 是谓通津液以致汗，名之为白通汤意即在此。上条少阴病下利的白通湧主之， 为下利而同时见少阴病者，即所谓表里合病的一种；用白通汤温中发活，則表 里当均治，此与太阳阳明合病而下利者，用葛根以发汗，是同样的治疗手段。 白通汤的功用即明，兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果，是不是药有 所误。少阴病下利，似与上条的证候同，但明明提出“脉徽者”三字，哪能看做是 无关紧要的浮词！论中原有少阴病脉徽者，不可发汗的明文，白通汤是一发汗 剂，少明病下利，白通汤主之，当然是脉不微者。今少阴病下利，而脉微，则不可 与白通汤汗以解之。若误与之，则不但利不止，而且由于课治，更必致厥逆无 脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家尺看到善、附的辛温，而怒视了葱白的发汗， 并把前后为病看作同证，因而说药死所课，是因证极阴寒，初服热药反而拒格 云云，是很值得再探讨的。 基于以上的说明，可知与白通畅利不止、厥逆无脉、干呕煩者，显系误与白 通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者死，徽续者生的说明，这是何等严重的虚 脱险证？猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂中反攻其表，势 必益其虚脱，而速其死亡。厥逆无脉，只有通脉四逆的一法，加猪胆汁亦只能加 于通脉四逆汤中才較合理，故谓“白通加猪胆汁汤”主之，当是“通脉四遵加猪 胆汁汤”主之。原文可能传抄有误。 【临床应用】白通加猪胆汁汤应为通脉四逆加猪胆汁汤，参见通脉四 逆加猪胆汁汤方证。 290
第 307 页
銓方传荔 第五部分少阴病（表阴证）解峰則 5.麻黄附子细辛汤方 （麻黄附子甘草汤去甘草加细辛） 【辨证要点】少阴病兼寒饮，即恶寒、无汗、脉沉者。 歌诀：麻黄附子细辛汤，解表祛饮好商量， 少阴表证反发热，外寒内饮两解良。 【方剂组成】麻黄（去节）6克，细辛6克，附子（炮，去皮，破八片）10克。 【用法】上三味，以水十杯，先煮麻黄减二杯，去上沫，内诸药，煮取三 杯，去滓，温服一杯，日三服。 【方解】本方是麻黄附子甘草汤去甘草，加细辛而成。甘草有缓急迫作 用而对逐饮不利，细辛驱寒逐饮，故本方治麻黄附子甘草汤证里有寒饮而 不急迫者。 原文注释 《伤寒论》第301条：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤 主之。 注解：少阴病是阴寒表证，应以无热为常。始得之病在表，脉也不应沉， 今既发热而脉又沉，故谓反发热。沉脉是寒饮在里的反应，脉沉者，这也是 外邪内饮之证，故以麻黄附子细辛汤主之。 按：此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂，若自汗出者，宣桂枝加 附子汤或桂枝去芍药加附子汤等，读者可前后互参。 【临床应用】本方证在临床最为多见，不论是感冒，还是急慢性气管 炎、关节炎等病，常可见本方证，亦可治疗哮喘。 经方大师胡希恕医案 唐某，女性，40岁，病历号81486，1980年1月19日初诊。1979年3月 出现哮喘，经中西药治疗不缓解。前医诊为三阳合病用大柴胡汤加生石膏 291
第 308 页
经方传真（修订版 胡希恕经方理论与实践 加减，服38剂不效。近症；白天无咳喘，但有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、 背恶寒、但欲寐，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便 干，脉沉弦细，苔白根腻。变态反应检查对尘土、螨、花生、大豆等八种物质过 敏；血流变学检查：全血比黏度 6.25mPa.s，血浆比黏度1.98，全血还原黏度 11.17，红细胞电泳 16.70/S，血细胞比容 47%；免疫球蛋白检查：IgG 1.24g/L， IgA 1.10g/L,IgM 1.38g/L；血乙酰胆碱44.94g%。西医诊断：支气管哮喘。 中医辨证：少阴表证挟饮。治以温阳解表、祛寒化饮，与麻黄附子细辛汤： 麻黄6克，细辛6克，炮附子6克。 结果：上药服3剂，鼻塞明显好转，头病减，增加附子用量，經眼2个多月， 喘平。复童血流变学：全血比黏度 4.86mPa•s，血浆比黏度1.94，全血还原黏度 9.74，红细胞电泳 15.03/S，血细胞比容 40%；免疫球蛋白：IgG 2.34g/L,IgA 0.99g/L, IgM 2.11g/L；血乙酰胆碳 63.60_g%。随访3年未見复发。 6. 桂枝去苟茄加麻黄附子细奉汤方 292 【辨证要点】手足逆冷、恶寒、身痛者。 【方剂组成】桂枝10克，生姜10克，甘草6克，大枣4枚，麻黄6克， 细辛6克，附子（炮）10克。 【用法】上七味，以水七杯，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二杯，分温 三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 【方解】此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方，故治二方的合 并证。 原文注 《金匮要略•水气病脉证并治》第31条：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯， 水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。 注解：《医宗金鉴》谓：“气分以下十六字，当是衍文，观心下坚之本条自 知（即枳术汤条）。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之十五字，当在上条气
第 309 页
峄方倚路 第五部分少阴病（表阴证）篇声 分之下，义始相属，正是气分之治法，必是错简在此。”此说可信，今照《医宗 金鉴》气分条文于下，供参考。 “师日：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跌阳脉微而迟，微则为 气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则 腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳，阳气不通则身冷，明气不通即骨疼；阳 前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。 实则矢气，虚则遗尿，名日气分。” 【临床应用】以上词义费解，各家说法不一，亦难为据。但根据对气分 的描述，实质是外有手足逆冷、身冷骨痛、恶寒、麻痹，内有腹满胁鸣相逐、 •气转膀肶，这些不外是荣卫外虚、寒邪内客，以致痹痛胀满，即桂枝去芍药 汤证和麻黄附子细辛汤证的合并证，以本方主之，未为不可。 7.桂枝苔药知母汤方 【辦证要点】关节肿痛、表虚寒明显者。 歌诀：桂枝芍药知母汤，桂枝去枣增桂姜， 加入麻防为解表，术附逐痹知母尪。 【方剂组成】桂枝12克，芍药10克，甘草6克，麻黄6克，生姜15克， 白术15克，知母12克，防风12克，附子（炮）10克。 【用法】上九味，水煎温服。 【方解】本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白 术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加人麻黄、防风旨在发汗解表并 治呕逆。加人白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用 以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。 原文注释 《金匮要略•中风历节病脉证并治）第8条：诸肢节疼痛、身体在康，脚肿如 脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 293
第 310 页
经方传真（修订版 胡希恕经方理论与实践 注解：诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛。身体尪羸，即言身体瘦之甚而 关节肿大的样子。脚肿如脱，即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲吐，为气冲饮 逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证，故用本方主之。 【临床应用】慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。本方 加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂校茯苓丸合用，治疗下肢肿 的脉管炎亦验。 经方大师胡希恕医案 徐某，男性，19岁，病历号 189520，1966年2月15日初诊。左足肿疼日 五六年，近两年加重。经拍片证实为限骨骨质增生。现症：左足肿疼，怕冷，' 走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。 此属风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮发汗驱湿，与桂枝芍药知母汤： 桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍 术12克，川附子6克，炙甘草6克。 结果：上药服7剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增 川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。 8. 桂枝加附子汤方（桂枝汤加附子） 294 【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、关节痛、小便难、四肢微急者。 歌诀：桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒为， 太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。 【方剂组成】桂枝（去皮）10克，芍药10克，甘草（我）10克，生姜（切） 10克，大枣4枚，附子（炮，去皮，破八片）10克。 【用法】上六味，以水七杯，煮取三杯，去滓，温服一杯。本云：桂枝汤， 今加附子，将息如前法。 【方解】附子辛温，为一有力的温中、袪寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代 谢机能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤
第 311 页
第五部分少阴病（表阴证）篇* 是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂 枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。 原文注释 《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急， 难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 注解：本来是太阳病的桂枝汤证，由于医生误用麻黄荡大发其汗，遂使 汗流似漏而不止。其人恶风，半由于桂枝汤证未解，半由于已陷人阴证（少 阴病）。小便难，是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈 伸，亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种，纯属于误治，使太阳表 虚证还未解而陷人阴证少阴病，故以桂枝加附子汤主之。 按：桂枝加附子汤汐少阴病的发汗剂，本条是说课治可造成本方证，但不 因误治而呈现本方证者，临床更光多见。 【临床应用】桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴 证，有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节 病和风湿病。 经方大师胡希恕医案 任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰 背疼在积水潭医院、北京中医药大学附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增 生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出， 恶寒，舌苔白舌质淡，脉沉细。 证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证： 桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制谢片10克。 结果：上药服 3剂，痛减，四肢逆冷好轉。服1个月后全身症状好转。 295
第 312 页
经方传真（修订版） 一胡希恕经方理论与实践 296 9.乌头汤方 【辨证要点】关节疼甚、届伟不利、四肢厥冷者。 歌诀：乌头汤自鸟头煎，麻黄黄芪芍药甘， 脚气历节关节肿，发汗解表重祛寒。 【方剂组成】麻黄、芍药、黄芪各10克，甘草（炙）10克，川乌50克（切 片，以蜜二杯，煎取一杯，即出乌头）。 【用法】上五味，以水三杯，煮取一杯，去滓，内蜜煎中，更煎之，服半 杯，不知，尽服之。 【方解】本方主用乌头煎，合以麻黄、黄芪、芍药、甘草发汗解表药，故 与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂，不过此用麻黄治肢节肿痛。 原文注释 《金匮要略•中风历节病脉证并治》第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头 汤主之。 注解：历节为一身关节俱疼的病名，病历节疼痛，以至不可届伸者，此 是外寒重的少阴病，故治宜温阳强壮解表，宜用乌头汤。 《金匮要略•中风历节病脉证并治》第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可 屈伸。 注解：此亦属于正虚寒重的脚气肿痛，因风寒湿困表，致关节不可屈 伸，此亦表阴寒重证，宜乌头汤治之。 按：本条与上条可能是一条，程本、金鉴删去方以下九字。 〈金暖要略 腹满寒疝宿食病脉证治》附方（一）：《外台》乌头汤：治寒疝腹 中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。 注解：这是《外台秘要》也记载的乌头汤方证，其适证是：病寒疝而腹中 绞痛，更由于贼风人攻五脏，以至身体拘急不得转侧，发作有时，令人阴缩、 手足厥冷。“贼风入攻五胜”，古人以外邪伤人称賊风，人攻五脏是说邪甚而
第 313 页
经沂传薡 第五部分少阴病（老阴证）篇* 伤于内，即内外皆寒，这种外内皆寒证因以表寒为主，仍属少阴病，故用乌 头汤发汗解表。 【临床应用】本方以乌头煎为主药，若只寒气肉盛而腹中痛者，为乌头 煎证；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者，则宜适证选用本方。要注意乌头有 毒（尤其草乌），必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后注“知者如醉状，得吐者为中 病”，其他两方虽末明言，亦不例外，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并 宜详告病家。 10.乌头桂救汤方（大乌头煎合桂枝汤） 【辨证要点】大乌头煎证与桂枝汤证并见者。 【方剂组威】乌头。 【用法】上一味，以蜜120克，煎减半，去滓，以桂枝汤半杯解之，得一 杯后，初服五分之一杯，不知渐加（约服三分之一），又不知，复加至半杯，其 知者，如醉状，得吐者，为中病。 【方解】此即大鸟头煎与桂枝汤的合方，故治两方的合并证。 按：乌头桂核汤方仅萃乌头，未言枚数，《千金要方》记載：“秋干鸟头实中 者五枚，除去角。“《外台秘要》又載：“秋鸟头实中大者十枚，去皮生用。“《医心 方》也作五枚。鸟头的治疗作用主要是乌头碱，其毒性也主要是岛头碳，因此非 和平之药，性枫猛烈，当以五枚是。古人总结经验，为了用其毒治病而防其中 毒，主要掌握在服法，“以知约度”是关键。又方后有“其知者如醉状，得吐为中 病”，是药已中病所发生的瞑眩现象。 原文注释 〈金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不 仁，若身疼痛，灸、刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 注解：腹中痛、逆冷、手足不仁，此疝之寒甚于里。若身疼痛，更兼外邪， 宜以乌头桂枝汤主之。而非灸刺和诸药等一般常法所能治。 297
第 314 页
经方传真（修订版） —胡希恕经方理论与实践 本方。 【临床应用】腹痛里寒重而外证也明显，也即关节痛明显者，可试用 F 11.桂枝去苔药加附景汤方 【辦证要点】桂枝去芍药汤证又见脉细、恶寒明显者。 敬诀：桂枝去芍加附子，只因表寒邪未去， 病从太阳转少阴，加强温散解表力。 【方剂组成】桂枝（去皮）10克，生姜（切）10克，大枣（壁）4枚，甘草 （炙）6克，附子（炮，去皮，破八片）10克。 【用法】上五味，以水七杯，煮取三杯，去淬，温服一杯。本云：桂枝汤， 今去芍药加附子，将息如前法。 【方解】本方是桂枝汤去芍药加附子而成，去芍药之凉，增附子之温， 使温散祛寒解表力量加强，尤其附子有温阳亢奋作用，更有助于扶正祛邪。 故本方适用于桂枝去芍药汤证而陷于少阴病者。 原文注释 《伤寒论》第 21条：太阳病，下之后，脉促胸满者；桂枝去芍药汤主之； 《伤寒论）第22条：若（脉）微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 注解：第21条解读请参阅太阳病篇。第22条原文是“若微恶寒者”，应 是“若脉微，恶寒者”，否则下后微恶寒，是属太阳证未罢的证候，如何能加 附子，明明漏去“脉”字，应补上。 桂枝去芍药汤已如前述，若更见脉微，恶寒者，则说明病已由阳性证变 阴性证，即由太阳病变为少阴病，故治疗宜用桂枝去芍药加附子汤。 【临床应用】常见于急性病后期，或慢性病中，以风湿和类风湿病多 见。寒与湿常密不可分，有寒往往有湿，故治疗往往加茯苓、白术或苍术，宣 在祛寒祛湿。 298
第 315 页
第五都分少阴病（表阴证）篇 12. 桂枝附冬汤方 【辨证要点】虚寒关节痛，风湿痹症属虚寒者。 歌诀：桂枝附子即前方，增加桂枝附子量， 药味虽同量不同，祛除退痹是特长。 【方剂组成】桂枝（去皮）12克，生姜（切）10克，大枣4枚，甘草（炙）6 克，附子（炮，去皮，破八片）30克。 【用法】上五味，水煎温服。 【方解】本方即桂枝去芍药加附子汤的变方，药味没变，只不过增加桂 枝、附子用量而已。由于附子擅长除湿痹，桂枝尤善利关节，增加二味用量， 更专于治疗风湿关节痛，改名为桂枝附子汤，以标明与桂枝去芍加附子汤 方主治有别。古方立法之长如此，学者宜细寻味。 原文注释 《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、 不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白 术汤主之。 注解：本来有湿，又被风邪所伤，故称风湿相搏。太阳伤寒已八九日，又 相继发风湿相搏证。身体疼烦，是说全身痛剧，以至烦躁不宁。不能自转侧， 是由于肢体痛剧，而不能自己翻身转动的意思。因未传少阳故不呕；因未传 阳明故不渴；虽病还在外，但已虚极变为阴证，故脉浮虚而涩，这是桂枝附 子汤方证，故用该方治疗。如果患者大便硬，而小便频利，则津液绝于里，不 宜再用桂枝发汗治疗，只宜用生姜附子解表，故改用去桂加白术汤主之（参 见下）。 按：小便自利，宣作小便频数解，茯苓、白术等利尿药与附子为伍反治虚衰 的小便失禁。本条所述即由于小便失于收摄而自利，水分被夺，大便固而成硬。 水湿在表之证，本宜发汗治疗，但渴而下利，小便数者，皆不可发汗，《金匱要 299
第 316 页
经方传真（修订版） -胡希恕经方理论与实践 略•水气病脉证并治》有详细论述，可互参。 【临床应用】本方常用于风湿关节痛疼而寒湿重者。 300 13.桂枝附子去桂加白木汤方 【辦证要点】桂枝附子汤证，无气上冲而见小便自利、大便偏干者。 歌诀：去桂加白术汤方，桂枝附子去桂汤， 只因津伤大便硬，加术逐湿二便畅。 【方剂组成】附子（炮，去皮，破八片）30克，生姜（切）10克，大枣4枚， 甘草（炙）6克，白术12克。 【用法】上五味，以水六杯，煮取二杯，去滓，分温三服。初一服，其人 身如痹，半日许服之，三服都尽，其人如冒状，勿绎，此以附子、术并走皮内， 逐水气未得除，故使之耳。法当加桂12克，此本一方二法，以大便硬，小便 自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚（30克）恐多也，虚 弱家及产妇，宜减服之 【方解】白术、附子配伍，不但逐湿解痹，而且治小便频数。于桂枝附子 汤去桂代之以术，故治桂枝附子汤证，大便硬而小便数、气上冲不明显者。 按：桂枝附于汤为少阴太阴合病而表证明显者，因用桂枝、生姜解表；去桂加白 术汤亦为少阴太阴合病而表证轻里证璽者，故但用生姜解表，此是两方证的异同。 由此两方证可悟到：白术治太阴虚寒性便秘，临床屡用皆效。 原文注释 《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、 不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白 术汤主之。 注解：见桂枝附子汤条。 【临床应用】本方证常见于老年体虚骨节疼痛、风湿痹痛，偏虚寒又见 大便干、小便频者。
第 317 页
蛏方传覉 第五部分少阴病（表明证）篇* 14.甘草附子汤方（桂枝甘草加术附） 【辨证要点】表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、小便不利者。 歌诀：甘草附子汤方温，术附同用最要紧， 温中利湿兼解表，善治寒湿痹痛甚。 【方剂组成】甘草（炙）10克，附子（炮，去皮，破）20克，白术10克，桂 枝（去皮）12克。 【用法】上四味，以水六杯，煮取三杯，去滓，温服一杯，日三服。初服得 微汗则解，能食，汗止复烦者，将服半杯。恐一杯多者，宜服半杯左右为妙。 【方解】本方是由桂枝附子汤去生姜、大枣，加白术而成，没有了生姜 则不治呕，无大枣则缓中力差，但白术和附子同用，则温中利湿作用强，故 本方用于寒湿痹痛疗效佳。 原文注释 《伤寒论》第175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗 出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 注解：掣痛，是说疼痛如掣，形容痛的剧烈。近之则痛剧，是说以手触 近，即感疼痛加剧，形容疼痛的敏感，骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之則痛剧， 较前之桂枝附子汤证，不但剧烈，而且急迫。因水伴气上冲，故短气而小便 不利。汗出恶风，是病还在表，但恶风以至不欲去衣，是说明变为表阴证少 阴病，呈现表虚寒湿重或身微肿。此证宜用甘草附子汤治疗。 按：由以上可知，白术（或苍术）、附子合用治寒湿痹痛的要药，加入适证 的解表剂中，用来治疗风湿关节痛，均有捷救，如桂桂加术附汤、葛根加术附 汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方，宜注意。 【临床应用】本方证常见于风湿、类风湿、强直性脊柱炎、老年性关节 炎，骨质疏松症等病。 301
第 318 页
经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 经方大师胡希恕医案 任某，女，33岁，某厂医院会诊病例，1966年3月25日初诊。八九年来腰 背疼痛，经X线拍片确诊为脊椎骨质增生、椎间盘退行性改变。近症：常有头 昏头滴、目胀、下胶关节疼、手麻木、全身无力、四肢逆冷，舌苔白润，脉沉细。 此属少阴风寒湿痹痛，治以温化寒湿，与桂枝加术附汤： 桂核10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，苍术10克，炮 附于12克。 结果：上药服6剂，腰病稍减，他症无变化，上方加茯苓12克继服。1周后 痛麻皆减，继服原方，4月15日来诊时，痛麻已不明显，天气变化时也不加重。 按：本倒是桂核汤加术附，实际也是甘草附子汤加芍药、大枣。临床痹症多 长期不愈，往往有血虚血瘀，故加芍药补血活血，以利于通痹活络，临床桂枝汤 加茯苓白术附于更为常用。 302 15. 天雄散方 【辦证要点】虚劳寒湿痹痛、汗出怔悸等。 【方剂组成】天雄（炮）10克，白术24克，桂枝18克，龙骨10克。 【用法】上四味，研细末，酒服2克，日三服，不知，稍增之。 【方解】本方主药为天雄，《神农本草经》谓天雄：“味辛，温。主大风， 寒湿痹，历节痛，拘挛缓急，破积聚邪气，金疮，强筋骨，轻身健行。“可知为 一温阳强壮药。一般认为，天雄、附子、乌头，实为一物。《广雅》云：“奚毒， 附子也，一年生为侧子，二年生为乌曝，三年为附子，四年为乌头，五年为天 雄。”时珍云：“天雄有二种，一种是蜀人种附子而生出长者，或种附子而尽 变成长者，即如种芋形状不一之类；一种是他处草乌头之类自生成者。”故 《名医别录》注乌像云：“长三寸以上者名天雄是也。” 按：该方有方无证，后世注家认为可能为宋人所附。又本方附于《金匱要 略•血痹虚劳病脉证并治》桂枝龙骨牡蛎汤方后，可知与其有类似证治。又《外台
第 319 页
烃爲传嘉 第五部分少阴病（表明证）薯 秘要》載：“范汪疗男子虚失精，三物天雄散，即本方无龙骨，云张仲景方存龙骨， 文仲同，可知非宋人所附也。”又《千金要方》记栽：“天雄散，治五劳七伤，阴瘘不 起表損方。”据药物分析，方中白术治湿痹；桂枝解表；龙骨敛津液。以药测证，当 知本方适应于寒湿痹痛汗出多、或失精、或见头眩、气上冲、小便不利的少阴证。 【临床应用】慢性虚寒痹证汗出多、心悸、头晕、小便不利者。 16. 真威汤方（附子汤去人参加生姜） 【辦证要点】头晕心怿，下肢浮肿或痛，脉沉者。 【方剂组成】茯苓、芍药、生姜（切）各10克，白术6克，附子（炮，去皮， 破八片）10克。 【用法】上五味，水煎温服。 【方解】本方是附子汤去人参而加生姜而成，故治附子汤证心下不痞 硬，有表证而呕者。既用茯苓、白术以利水，复用附子温中，又用生姜温中兼 解表。中寒有水，转人太阴则下利，用芍药治腹痛下利。此本表不解，心下有 水气，少阴与太阴合病的治剂。本条所述，为表不解，心下有水气，误用汗 法，而陷人少阴太阴合病。 原文注释 《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 胸动、振振欲擗地者，真武汤主之。 注解：振振欲擗地，是说身体振振而欲仆于地，即比身振振摇更剧者。 太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚 其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则 心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身动、振振欲擗地，此少阴太阴合病证， 宜真武汤主之。 按：此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前着为阳证，为太阳太阴合病，故只身 为振振摇而已。而本方证虚极陷子阴，星少阴太阴合病，不但身动而且呈现振 303
第 320 页
经方传真（修订版 —胡希恕经方理论与实践 304 振欲擗地。 《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢 沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武 汤主之。 注解：前即有“自下利”，后之“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相 应，必是传抄有误，应改之。 少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好转。至四 五日又并发腹痛自下利的里证。由小便不利、四肢沉重疼痛的证候观之，可 知前之病不已，和今之腹痛自下利，都是由于里有水气的关系。或以下皆属 不定的客证，但均宜本方主之。 按：前82 条是说由太阳病而转变为真武汤证，本条是由少阴病变成的真 武汤证，本条冠首以少阴病，是说本来是少阴病，因里有水饮而课发汗，由于课 治并于太阴，而成腹痛自下利的真式汤方证。 【临床应用】本方为少阴太阴合病的治剂。上条之心下悸、头眩、身动、 振振欲擗地和下条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用 本方的重要依据。参照以上证候，可适证用于瘘躄、麻痹、浮肿、心衰等病， 有效。曾见一呼吸科主任，虽未系统学习中医，但在会诊肺心病有心衰浮肿 时，常于会诊记录中写：建议服真武汤加减。可见用于肺心病浮肿的机会较 多，但应注意：必是少阴太阴合病方可用，如是太阳阳明合病，则不可用本 方，应依证宜选越婢加术汤等方剂。 经方大师胡希恕医案 陈某，男性，41岁，病历号189395，初诊日期1966年2月8日。头晕、左 肩背疼3月余，经X线摄片提示第6颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼， 左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿较频，苔白根腻，脉沉滑。 此属少阴太阴合病，寒湿痹阻、阳虚水气上犯，为真武汤方证： 茯苓12克，白芍10克，生姜10克，白术10克，炮附于6克。 结果：上药服3剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克、炙甘草10克，增 炮附子为10克，服1周，肩背疼減。继渐增附子用量至15克，服2个月诸症皆消。
第 321 页
第六部分 厥阴病（半表半里阴证）篇 以八纲分析，厥阴病即病位在半表半里的阴证。判定厥阴病主要 依据的经文有：《伤寒论》第326条：“顾阴之为病，消渴，气上撞心，心 中痛热；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”〈伤寒论》第 329条： “厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”厥阴病与少阳病病位皆属半表 半里，治都须和解为本，但病在半表半里，邪无直接出路，很易出现 寒热错杂症情，尤其半表半里阴证厥阴病还会出现寒饮化热证，表 现为上热下寒证，因此治疗多以苦辛开降、清上温下，本篇讨论的是 厥阴病的常见方证。
第 322 页
经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 1.乌棒丸方 306 歌诀：乌梅免辅姜附串；要 黄连黄柏除上热，本寒标热病厥明。 【方剂组成】乌梅300枚，细辛48克，干姜90克，黄连134克，当归42 克，附子（炮，去皮）48克，蜀椒（出汗）48克，桂枝（去皮）48克，人参48克， 黄柏48克。 【用法】上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之捣成 泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二干下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日 三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 【方解】本方集干姜、附子、细辛、蜀椒辛温驱寒，温里温下，以黄连、黄 柏清在上之热，另以人参、当归补其气血，桂枝降其冲气。妙在主用乌梅溃之 苦酒，大酸大敛，一方面有助人参、当归以补虚，一方面有助黄连、黄柏以治 泄，并制辛、附、姜、椒的过于辛散。此是治半表半里虚寒证，为里虛寒自下 迫、虚热上浮、固脱止利的治剂，酸苦辛甘并用，亦是驱虫的妙法。 原文注释 《伤寒论》第338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者， 此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。 蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 注解：脉微而厥，为虚寒之候，至七八日更进而周身肤冷，不烦而躁，无 暂安时者，此为纯阴的脏厥，而非寒热错杂的蛔厥。蛔厥者，其人当常吐 虫，这种病表现安静，不似脏厥的躁无暂安时，其所以复时烦者，是因胃中 寒，蛔虫上人隔故烦，须曳蛔虫得暖而安，则烦亦即止。得食而呕又烦者，是 因蛔虫闻食臭出，故使呕且烦，也因此患者当自吐蛔虫，乌梅丸主之。本方
第 323 页
矫方传 第六部分 厥阴病（华表半里阴证）篇 不仅治上述的蛔厥，对久利不止者，亦主之。 〈金匮要略•跌驟手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》第：7条：蛔厥者，幽 吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦 者，蛔闻食奥出，其人常自吐蛔；第8条：蛔厥者，乌梅丸主之。 注解：此即《伤寒论》第338条重出，只是去掉了对胜厥的论述，他则大 致同，这里也强调了治蛔厥。 【临床应用】本方证似重在治蛔厥，实际是通过姻厥标明厥阴病的证 治。半表半里阴证为三阴之一，阴不得有热，沙阴在表，太阴在里，皆邪有出 路即从汗、从便出，故皆无热症。半表半里阴证则邪无直接出路，故易郁久 化热，呈现虚寒为本，虚热为标的上热下寒之证。本方正是治疗这种寒热错 杂证。 本方证常见于胆囊炎、胆道蛔虫症、慢性肠炎等病，适证应用，疗效 颇佳。 经方大师胡希恕医案 索某，男性，57岁，初诊日期1965年7月16日。胃脘疼，心下痞满，腹 疼腹泻2年余，西医诊断为过敏性结肠炎，长期服中西药物皆效，近服香 砂六君子汤加减，诸症加重。近1周来每日大便2~3次，质溏，伴见肠鸣、头 疼、口苦、咽干、思饮、四肢逆冷，苔白腻，脉沉弦细。 证属半表半里虚寒证，寒热交锴，为鸟梅丸的适应证，给与汤剂： 乌梅15克，细辛6克，干姜6克，黄连6克，当归6克，制附片10克，川椒 10克，桂枝10克，竞参10克，黄柏6克。、 结果：上药服6剂，口苦減，四肢觉温，大使日1~2行。上药继服14剂，胃 康疼消險。 冯世纶医案 王某，女，51岁，病例号 205096，初诊日期1987年7月7日。星期三下 午3点，突发呕吐，右上腹攻痛，每5分钟呕吐1次，为胃内容物及黄水，于 本单位（农科公司）肌肉注射阿托品及杜冷丁，腹痛暂缓解，但不久痛又作。 307
第 324 页
经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 4 点来本院急诊做B超，诊断为“胆道蛔虫症”，注射阿托品及吗啡腹痛缓 解。10点又痛难忍，故来急诊输液，青寨滴注，效不显，准备手术治疗。第 2天又恶心呕吐黄水，右上腹痛甚，要求中医会诊。症见：口苦，咽干，不思 饮，自觉往来寒热，大便谱稀，右上腹压痛，舌暗舌苔白润，脉沉细。 此属上热下寒的半表半里阴证，与乌梅丸加减： 乌梅15克，党参10克，川椒15克，綑辛6克，黄连6克，干姜6克，桂枝 10克，制附片6克，当归10克，黄苓10克。 结果：午后1:00服药，2:00癘止、吐止。继服2剂，痛未再发。B超未见 异常。 2.染胡桂枝干美汤方 【辨证要点】半表半里虚寒证而见四肢厥冷，口干或苦，心下微结者。 歌诀：柴胡桂枝干姜汤，花粉牡蛎芩草唱， 寒多热少厥阴病，半表半里须强壮。 【方剂组成】柴胡24克，桂枝（去皮）10克，干姜6克，瓜蒌根12克， 黄芩10克，牡蛎（熬）6克，甘草（炙）6克。 【用法】上七味，水煎温服，初服微烦，复服汗出便愈。 【方解】本方是小柴胡去半夏加瓜蒌汤的变剂。黄苓苦寒；伍干姜之辛 温以理微结。瓜蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂校甘草治气冲并兼和 外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治榮胡去半夏加瓜萃 汤证，气上冲有微结或外不和者。 本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝； 使整个方剂重于祛寒逐饮，温下寒而清上热，故能治寒热往来、心下满微 结。因此小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证 即厥阴病，其主要变化在干姜。 308