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经方传真（修订版 —胡希恕经方理论与实践 126 便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语止，即不要再服。 按：此只由于汗出多，則使胃中燥、大便硬而诱语，既不发热，更无潮热，故 不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。 〈伤寒论）第214条：阳明病，溏语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因 与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便， 脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 注解：前于大承气条，有“阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎 五六枚也；若能食者，但硬耳，宣大承气汤下之”，又有“脉数而滑者，实也， 此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚 明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而“因与承气汤一开”以下条文，尤其不 可理解，其中必有错乱，故置之待考，不释。 《伤寒论》第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因 硬者，与小承气汤，和之愈。 注解：吐下、发汗均足以亡朱津液，胃中干，故微烦。而小便数，易使胃 肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。 按：由于津液亡失而致大便硬，里热不刷，故只獵煩而无谵语，虽小便数， 屎威硬，亦不宜大承气汤猛攻，而宜本方和之使愈。 《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬，至 四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。 若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必 溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 注解：得病二三日，脉弱者，外欲解也。无太阳证，则表已罢；无柴胡证， 则未传少阳；烦躁、心下硬者，阳明内结也。但以脉弱，当虑其虚，至四五日， 虽能食，显然有热，亦只可少少与小承气汤，微和其胃，稍安其烦躁，即令小 安，再行观察，至六日仍不大便，虽不能食，为里当有燥屎，可增与小承气汤 一升，若不大便六七日，而小便少者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必 溏，屎未定成硬，攻之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜 大承气汤。 按：本条的脉弱知前条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病見之，必须细心
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部分 阳明病（里阳证）篇 观察，慎靈用药。尤其脉弱而心下硬，更当虑其胃虛，攻之有下利不止则死之 诚，即有一二实候，亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与之，微和其胃，至六日 再与一升，用药何等谨慎，四五日、五六日、六七日观宴何等閘详。治太病难，治 疑病更难，病竅急躁，医者粗心，未有不敗事者。四五日至六日虽无不大便的明 文，然据不大便六七日一语，则四五日至五六日亦未大便基明，古文简錶，须细 玩味。 〈金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第41条：下利谱语者，有燥屎也，小 承气汤主之。 注解：谵语为里实燥屎之侯，下利而谢语，故肯定有燥屎，宜小承气汤 主之。 〈金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》附方（一）：《千金翼》小承气汤：治大便 不通，哕数谱语。 注解：胃气不得行于下，而逆于上则哕：里有燥屎则谵语。这是因为大 便不通而使哕数，故宜小承气汤治之。 按：《金匱要略•呕吐吵下利病脉证治》第7条曰：“哕而腹满，视其前后，知 何部不利，利之即愈。”本条所述即属后之不利者。 【临床应用】大黄泻下通便作用明显，但个体差异很大，尤其对燥结较 重者难得通下，必用芒硝软坚。因此本方适用于腹胀、大便不通不久者。 7. 季朴三物汤方（小承气汤增厚朴权实量） 【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。 歡诀：厚朴三物小承气，里实腹痛胀满剧， 增加厚朴枳实量，理气消满在通闭。 【方剂组成】厚朴24克，大黄12克，枳实12克。 【用法】上三味，以水先煮二味，后入大黄，汤成温服，以利为度。 【方解】本方即小承气汤增厚朴、枳实的用量，故治小承气汤证而胀满 较剧者。 127
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经方传真（修订版） —胡希恕经方理论与实践 原文注释 〈金要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第11条：痛而闭者，厚朴三物汤 主之。 注解：腹满痛，大便不通，宜厚朴三物汤主之。 〈金 要略 痰饮咳嗽病脉证并治〉第26条：支饮胸满者，厚大黄汤主之。 注解：厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名，支饮上迫而胸胀满者，厚朴三 物汤主之。 按：由本条所迷，可见厚朴、枫实有堅除食毒和水毒的作用。 【临床应用】本方证与小承气汤证近似，大便不通腹胀满明显者，用 本方。 8.大承气汤方 128 【辨证要点】里实热满大便难者。 歌诀：大承气汤救惫方，厚朴枳实硝大黃， 阳明实热满塞闭，迅猛通利涤胃肠。 【方剂组成】大黄（酒洗）12克，厚朴（炙，去皮）24克，枳实（炙）9克， 芒硝18克。 【用法】上四味，以水先煮二物，去淬，内大黄，更煮，去滓，内芒硝，更 上微火上一二沸，分温再服。得下，余勿服。 【方解】大黄攻下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的 厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满，以至塞 而不利或闭而不通者，均得攻而克之。 原文注释 《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满 而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气
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*第二部分 阳明病（里阳证）篇 汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满 不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。 注解：见前小承气汤方证。 《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不 可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢 气者，此有燥屎也，乃可攻之：若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可政之， 攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也， 以小承气汤和之；不转矢气者y慎不可攻也。 注解：见小承气汤方证。 《伤寒论》第212条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日；上至十余日， 日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不 安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服 利，则止后服。 注解：太阳伤寒，治当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐 下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日鋪所发潮热，而不恶 寒，则外已解，当然可攻里。独语如见鬼状，即谵语之甚者。潮热而澹语，大 便已硬，为大承气汤证。 证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无 故恐惧而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则 直视。脉弦属太过主实，故还可用大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主 血少，邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。 若上述之轻微者，只发潮热而谱语，则无关于生死大事。不过里实热 绪，宜攻而已，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。 《伤寒论》第215条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五 六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。 注解：谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确证。胃有热当能食，今反 不能食者，乃里实更甚，即胃中有燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无 燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。 《伤寒论》第217条：汗出请语者，以有燥屎在胃中；此为风也。须下者，过 129
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经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 130 经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故性影 下之愈；宜大承气汤。 注解：汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确证。此 为风也，是说此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证要乃可下 之。若下之早，则使外邪尽陷于里”势必加甚其语言错乱。表虚里宴，即是说 表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但不之均当 愈，宜大承气汤。 按；汗越于外，则津浪竭于里，若复热实，爆结查速。谁语 味之候，故 不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕征实，最虑津虚。后有发 热汙出的急下证，意即在此，可互参。 《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢。但发潮热、手足築菜汗出、大便 难而谱语者，下之则愈，宜大承气汤。 注解：二阳并病，指太阳阳明并病而吉。若太阳病证已罢，但发潮热、手 足挚热汁出、大便难而溜语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。 ：！ 〈伤寒论》第238条：阳明病，下乏，心中懊侬而烦；胃中有燥屎者》可攻。腹 微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 注解：阳明病下之后，遗热未除，故心中懊侬帝烦，若里有燥屎，腹当硬 满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚 证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宣大承气汤下之。 接：心中懊被而煩为栀子玻汤和大承气汤的关有证，其主要区分即在虚满 与实满，此腹诊之所以必知者。 《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有 燥屎，故使不大便也。 注解：胃肠中干，大便成硬，欲行难通，敌绕脐痛而烦躁。欲行督止则痛 与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确证，言外宜大承气 汤攻之。 《伤寒论》第 240条：病人烦热，汗出则解：文如疟状，白晡所发热著，属阳 明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 注解：见桂枝汤方证条。 按：此只甘礦所发热而麻类，火何绩大承气汤的猛攻7球不知方发评汗出即
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第二部分阳明病（里阳证）篇 转属阳明，其病传变迅您，来势猛悉可见，于此正在变化莫洲之际，当头满击，亦 正其时。医寡不但要知常規，更受知隨机应变，可与后之息下请乘互参自明。 《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎 也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 注解：大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍 为有燥屎之证。其所以太下之后还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的 缘故，宜大承气汤再下之。 按：此即承前之阳明病下之，心中懊傢而煩，買中有燥廉者可攻条；而重申 攻泰务尽之义。 《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能臣 者，有燥屎也，宜大承气汤。 注解：小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难 乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的证候，因断 言此有燥屎也，宜大承气汤下之。 《伤寒论》第：251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬；至 四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。 若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必 溏：须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 注解：见前小承气汤方证。 -《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难， 身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 注解：目中不了了，是说视物不清的意思。晴不和，是说睛昏暗而无光 泽的意思。伤寒六七日，其人突然中不了了，睛不和，并无其他明显的表 证和里证，而只见大便难，身微热，此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而 上攻甚烈，病势猛剧，治疗稍缓将危及生命，宜大承气汤急下之。 按：伤寒表证突絲而罢，黑实证候不待形戚即出現因中不了了、晴不和等 精气欲竭的险悉证條。传变急剧，大有不可终日之势，哪睿“风大便难而身微 热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤息下之。 〈伤寒论》第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。 131
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132 经方传真（修订版 感G —胡希恕经方理论与实践 注解：阳明病，若见发热而汗多不止者，这是热盛蒸腾于里，津液欲竭 于外之象。宣急下热以救津，宜大承气汤，如稍有迟缓则不能救急。 《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。” 注解：发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险 证蜂起，故宜大承气汤急下之。 按：以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延课，祸 变立至，学者宜仔细玩味而熱记。 《伤寒论》第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 注解：此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦徽不足道，病未 尽去，故还应当下之，宜大承气汤。 《伤寒论》第 256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也：负者，失 也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 注解：脉滑而数，主里有实热，故下利脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤 下之。 按：古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病則星沐克土，故必下 利。此和后之“脉不负”以下一段文宇，均属五行推理，这望从略。 《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 注解：少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。石燥咽干，已有 热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。 《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下 之，宜大承气汤。 注解：自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心 下必痛，此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热 亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。 按：以上所述常見于𤼎疫症，病势猛悉，初得即致人于沉昏不起，形似少阴 病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。胡希想老师亲身体 验：年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛 欲便，乃知已病。进下利黑水样便二三次，奥恶异常，以后即沉昏不省人事，寒 人懂恐，请西医注射药针，天明头脑精清，但口干舌燥、暖滿痛不休；乃服大承
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*第二部分 阳明病（里阳证）篇 气加甘草汤得快下乃安。因所患与本条论述颇相似，故附此以供参着。 〈伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不太便者，急下之，宜大承 气汤。 注解：腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液 枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。 按：津液虛损则易致热实，热实更易致津波枯虛，虛实相將，则虛者益虛， 实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宝您下。 以上三条，除自利清水一条外，其余二条皆少阴病传变为阳明病者，不 可不知。 《金匮要略•痉湿喝病脉证治》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚率 急，必齘齿，可与大承气汤。 注解：口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席。 齘齿，即上下齿相切意。 热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口以下为痉之剧烈状，此可与 大承气汤以下其热。 按：破伤风多见此证，宣注意。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？ 师日：寸口脉浮而大，按之反澀，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 注解：脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于 里则发热，荣卫源绝则血沙，故脉应之浮而大，按之反涩，尺中亦涩而微也， 宿食当下，宜大承气汤。 •〈金匮要略•腹滿寒疝宿食病脉证治）第22条：脉数而滑者，实也，此有宿 食，下之愈，宜大承气汤。 注解：脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下 之即愈。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第23条：下利不欲食者，有宿食也， 当下之，宜大承气汤。 注解：下利一般多能食，里有宿食则不能食，里实当下之，宜大承气汤。 ，按；峨口痢多由于有宿食，宜注意。 133
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经方传真（修订版 胡希恕经方理论与实践 134 《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第37条：下利，三部脉皆平，按之心下 坚者，急下之，宜大承气汤。 注解：下利而脉不微弱，三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系 边流边结之证，故当急下，宜大承气汤。 《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未 欲止；急下之，宜大承气汤。 注解：脉迟主寒，但里实甚者则脉办迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反 为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气 汤急下之。 《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下 乃愈，宜大承气汤。 注解：下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑为里实之应，故谓当有所 去，须下其实乃愈，宜大承气汤。 《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第40条：下利已差，至其年月日时复发 者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。 注解：此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽 其毒，宜大承气汤。 《金匮要略•妇人产后病脉证治》第1条：问日：新产好人有三病，一者病 痉，二者病郁冒，三者大便难，何调也？师日：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病 痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故大便难。 《金匮要略•妇人产后病脉证治》第2条：产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大 便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血 虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血康，阳气独盛；故当汗 出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食；小柴胡汤主之。 《金匮要略•妇人产后病脉证治》第3条：病解能食，七八日更发热者，此为 胃实，大承气汤主之。. 注解：以上3条见小柴胡汤条。 《金匮要略•妇人产后病脉证治》第7条：产后七八日，无太阳证，少腹坚 痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热。日晡时烦躁者不食，
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*第二部分阳明摘（里阳证）篇 经方俊扇 食则澹语，至夜即愈，宣大承气汤主之。热在里，结在膀脱也。 注解：产后七八日，无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚 明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日脯时，而脉微实不食；食则谵 语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的痰证，以知为热实于里，因 使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。 按：产后恶露不尽，一般不宣大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者， 又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。 【床应用】本方证多见于急性病，亦见于慢性病。基于以上所论，当 知大承气汤为阳明腑实证的攻下峻剂；但热实达至一定高度，又非此方不 能以救治。不当用而用和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方 应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证 候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下， 所治不外大、大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手 便错。今就其方证的辨证要点归纳如下； （1）阳明病脉迟、汁出、不恶寒、发瀚菇、手足減然而汗出者。 （2） 不大便、发潮热而谵语者。 （3）阳明病谵语有潮热、不能會有燥展、能會屎定硬*。 让 （4） 汗出谵语、无太阳证者。 （5） 发潮热、手足染染汗出、大便难而谵语者。 （6） 中懊懷而類、買中有燥原者 （7） 不大便五六日、绕麟痛、頌躁发作有时者。 （8）病人煩热汗出則解，日請发热而脉类着。 （9）大下后六七日不大便、煩不解、腹滿痛者。 （10）小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘胃不能卧者。 （13）脉弱、煩曬心下硬、六七耳不矢便、小便利清。 （12） 伤寒六七月日中两了可、晴怀和，无表里证，大便难身微热者。 （13）少男病传为阳明病，自利清水，色纯青、心下必痛、口干嫌者。 （14）少阴病传为阳明病，六七日腹胀不大便者。 （15） 下利脉清而數：或脉迟而滑、不欲食者。 135
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经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 冯世纶医案 孔某，男，42岁，迁西县中学体育教师。1976年11月3日初诊。平素无 病，但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮一只鸡 1次吃下，谁知以后1周大便不行，腹胀难忍，用开塞露不下，用生理盐水、 肥皂水灌肠皆无效。惠者昏昏欲睡，时说胡话，舌苔黄腻中褐；脉沉弦滑。腹 大如锅按之痛。 证属水食积聚成阳明里实热，热犯神明，治以急下阳明实热，与大承气汤： 大黄12克，枫实12克，厚补18克，芒硝15克（分冲）。 结果：患者願1煎，大便先干后清，渴一大盆黑便恶臭煮天，人即感清醒， 腹如郵负童。后改服小藥胡合菌陈五苓散、茯苓飲等 鸿汤少吃肉，并多 吃蔬菜水果，调理半年后腹水渐消。 136 9. 大黄甘草汤方（调胃承气汤去芒硝） 【辨证要点】阳明病，大便难见取逆者。 【方剂组成】大黄12克，甘草3克。 【用法】上二味，水煎分温再服。 【方解】本方即调胃承气汤去芒硝而成。胃热上冲，食即吐，苟非大 黄急下以除上逆之邪，则津液悉随痰涎上涌，变证百出，故毫不以苦寒伤犯 中州为虑，而以大黄下胃热，降遵气，以甘草和胃气，胃气和而吐止。 原文注释 〈金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第17条：食已即吐者，大黄甘草汤主之。 注解：大便不利，胃气不下降，胃热上壅，故食已即吐；宜大黄甘草汤主 之。大黄攻下，甘草缓急，二药合用，故治大便难而急迫，胃肠热而燥结不明 显者。 【临床应用】急慢性胃肠病、发烧，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用
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让*第二部分阳明病（里阳证）篇 鈴方传宾 【临床应用】急慢性胃肠病、发烧，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用 本方。 10.麻子仁丸方（小承气汤加麻仁香仁芍药） 【辦证要点】经常便秘而无所苦者。 歌诀：麻子仁丸小承气，杏仁芍药和蜂蜜， 安中缓下不伤正，老年虚人常便秘。 【方剂组成】麻子仁30克，芍药24克，枳实（炙）24克，大黄（去皮）48 克，厚朴（炙，去皮）24克，杏仁（去皮尖，熬，别作脂）18克。 【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知 为度。 【方解】本方是小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药，和蜜为丸，安中缓 下，使正不伤。 原文注释 《伤寒论》第247条：跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数：浮涩相搏， 大便则硬，其脾为約，麻子仁丸主之。 注解：趺阳为足阳明胃经之脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气 盛，故调浮则胃气强。涩主津液虚，小便数则耗伤津液，故谓涩则小便数。浮 涩相搏，亦必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃运输津液，今胃中干巴 无津液可运，则脾的功能受到制约，故调其脾约，宜麻子仁丸主之。 【临床应用】习惯性或老人便秘、虚人里有积渊而属里实热者可适证 服用。 经方大师胡希恕医案 李某，男性，59岁，病历号61448，初诊日期1965年2月18日。感冒2 周经服药治愈，惟胸胁闷满，纳差，大便干燥，三四日一行，苔白，脉弦细。肝 137
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经方传真（修订版） —胡希恕经方理论与实践 下缘肋下1厘米轻微压痛。 此属津虚阳明内结，与麻仁丸，早晚各1丸。 结果：服1日大便即通，继服无所苦。 ！ 11.汤心汤方 138 【辦证要点】心烦吐衄、大便干者。 歌诀：泻心汤方即三黄，阳明里热常用方， 苓连除烦大黄泻，心气不定易惊狂。 【方剂组成】大黄6克，黄连、黄苓各3克。 【用法】上三味，水煎顿服。 【方解】大黄伍以除热解烦的黄连、黄芩，功能泻火清阳明里热。古人 认为心主火，故名以泻心汤。 原文注释 《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第17条：心气不足，吐血衄 血，泻心汤主之 注解：心气不足，《干金要方》作“心气不定”，可信。吐血衄血，其人心悸 烦不安者，为有热，宜泻心汤主之。 【临床应用】本方治吐血超血如神。心气不定即心悸须、精神不安的样 子，容易出现失眠惊狂、癫病以及其他神经症等，这种心气不定也有用本方 的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意。 经方大师胡希恕医案 【例1】赵某，男性，53岁，病历号154112，1965年4月2日初诊。发现 高血压20多年，常头疼失眠，近1月来常鼻衄、烦躁心慌、大便午，舌红苔 黄脉弦数。血压170~200/130~140mmlig。 证属里热上犯，治以清泄里热，与泻心汤：
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菜二部分阳明病（里阳证）篇 经方传與 大黄10克，黄连6克，黄茶6克，生地 10克。 结果：上药罷 3剂，大便通畅，心煩已，睡眠好转。因时有胸网，改大藥胡 汤合桂核茯莓丸加生石青，限1个月，鼻组来作，血压在 150~160/100~ 110mmllg。 ！T。 【例2】刘某，女，65岁，延庆康庄公社巡诊病人。1965年11.月9日初 诊。患左半身不遂3天，老伴用两轮车拉来求诊。曾服镇肝熄风等药，并用 羚羊粉冲服，症不减，反更烦躁、𤨣夜不眠、头晕头热、时感热气上冲、胸闷 懊恢，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数。血压 260/J60rgm4g。其老伴问胡老：“能 包治好吗？不包好就不治了，光羚羊角就花了五元钱，治不起！”胡老回答： “包治不好说，但我开的药不过二角钱，您可试服一剂。”老者同意一试，于 是胡老给予大黄汤加生石膏： 大黄10克，黄连6克，黄苓10克，生石青45克。 结果：嘱其先以大黄浸汤，以其汤煎诸药。服1剂，第2天下午又来诊，老 者进门即磕头作擇：“可遇到救命思人了！”并请求再赐良方。胡老详问之，知其 𦟌药后，大便通1次，诸症明显減轻，血压为 150/100mmlg。与服大藥胡汤合 桂核茯苓丸加生石費调理。 12.大黄黄達焗心汤方（冯心汤去黃芬） 【辨证要点】心烦、心下痞者。 【方剂组成】大黄，6克，黄连3克 【用法】上二味，以开水（麻沸汤）二杯许溃之须臾，绞去淬，分温再服。 【方解】此于泻心汤去黄芩，固亦泻心，但以沸水溃之不煎，气味俱薄， 故泻下之力不剧，只能泻热而解心下痞。 原文注释 《伤寒论》第154条：心下痞，按之，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 注解：心下痞，即胃口处有痞塞不通的自觉证。痞属气结，不似结胸证 139
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经方传真（修订版 -胡希恕经方理论与实践 的实结，此阳明沼热在上，而腑实证不明显，故接之不硬而满，关上脉亦应 之浮而不沉，故宜大黄黄连泻心汤主之。 《伤寒论》第164条：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可 攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 注解：见桂枝汤方证。 【临床应用】急性胃肠炎、热病中后期常见本方证。 13. 附子泻心汤方（冯心汤加附子） 【辦证要点】心下痞、上热下寒者。 歌读：附子泻心也三黄，減畫加附不煎汤； •阳明太阴成合病，解痞可要细端详。 【方剂组威】大黄6克，黄连3克，黄芩3克，附子（炮，去皮，破八片）9 克，另煮取汁。 【用法】上四味，以麻沸汤（开水）二杯溃三黄，须臾，绞去滓，內附子 汁，分温再服。 【方解】泻心汤减其用量，并溃之而不煎，亦同上方专以解痞，但加附 子，故治心下密陷于阴证而星寒热错杂若。 原文注释 〈伤寒论》第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤庄之 注解：心下痞，是承前心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤 主之的条文而言，本属阳明里热，即无关乎表证，而复恶寒汗出者，是因汗 出津伤里虚而恶寒，则已陷于阴证甚明，故宜附子泻心汤主之。 【临床应用】急性胃炎、热病中后期见上热下寒证者。 140
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*第二部分阳明病（里阳证）篇 孥方佞真 14. 大黃精石汤方 【辨证要点】实热黄疸，大便干、小便黄少者。 歌诀：大黃硝石善驱黃，栀子黄柏挑大梁， 二便不利里有热，阳明里实用本方。 【方剂组成】大黄、黄柏各12克，栀子9克、硝石（分神）12克。 【用法】上四昧，水煎三味，去滓，内硝，更煮，湿服。 【方解】大黄、硝石攻实下热，栀子、黄柏苦寒除热驱黄，故治黄疸证、 里实有热、二便不利者。 原立注释 〈金匮要略•黄疸病脉证并治》第19条：黄瘟，腹满、小便不利而赤、自汗 出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。 注解：腹满、小便不利而赤、自开出，显系实热在里。表和即说无表证， 黄疸见此证，故当以大黄硝石汤下之。 【临床应用】急慢性肝胆病，出现里实热证见黄疸、大便干、小便黄少 者，有用本方的机会。 15.茵陈蒿汤方 【辦证要点】阳黄见大便干，小便不利者。 … 歡诀：茵陈蒿汤治阳黄，痰热在里湿邪强， 栀子祛黄又除烦，泻下通便靠大黄。 【方剂组成】茵陈蒿18克，栀子（擘）9克，大黄（去皮）6克。 【用法】上三味，先煮茵陈，汤成温服。 【方解】茵陈蒿，《神农本草经》谓：“味苦，平。主风湿寒热邪气，热结 141
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经方传真（修订版） —胡希恕经方理论与实践 142 黄疽。”有除湿解热作用，与栀子协力以祛黄除烦，伍以通便的大黄，故治黄 這证，见烦躁、小便不利而大便难者& 原文注释 《伤寒论》第236条：阳明病，发热、汗出者，此为热越；不能发黄也。但头汗 出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发道乡茵陈 蒿汤主之。 注解：阳明病，为里热盛，发热汗出则热随汗越于外，故不发黄疸。若只 头汗出而身无汗，小便不利，且渴欲饮水者，则热和湿瘀于里，故必发黄，宜 以茵陈蒿汤主之。 《伤寒论》第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，菌 陈蒿汤主之。 注解：伤寒七八日，常为病传阳明的时期。身黄如橘子色，谓一身尽黄， 其色鲜明如橘子皮那样，为多热的阳黄。小便不利、腹微满，海水不下行。此 亦热与湿痰的黄疸证，宜以茵陈蒿汤主定品 《金匮要略•黄疸病脉证并治》第13条：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩， 心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。 注解：谷疽初作，亦似外感而发寒热。因里有湿热，故不欲食，食则助湿 动热，故食即头眩、心胸不安、久久发黄而为谷疸，宜以茵陈蒿汤主之。 【临床应用】常见于急性黄疸型肝炎，不过依据经验，此病单用本方的 机会较少，而以本方合用大柴胡汤的机会较多，宜注意。 经方大师胡希恕医案 王某，男性，34岁，某医院会诊病例。1964年5月8日初诊。惠漫性肝 炎有年，近突发黄疸，经中西医治疗；黄疽指数逐渐升高，人亦面国俱黄如 橘色，发热口舌干，胸胁苦满，恶心不欲食，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 证属少阳阳明合病的阳黄，治以和解清热，与大榮胡汤合菌辣汤： 樂胡12克，黄苓10克，权实10克，白芍10克，生姜10克，半.1克，大 枣4枚，茵除24克，大黃10克，山栀子10克。
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经方传真 第二部分 阳明病（里阳证）路 出小 结果：上莉服：2剂，大使得通，恶心已，胸胁苦滿减，精神好转。坚持𦟌药 28 剂，黄症退，壹肝功完全正常，旧有肝病亦随之而愈，的1个月出院。 16.梔客豉汤方 【辨证要点】胸中窒塞而烦闷者。 【方 组威】梔子（擘）10克，香豉（绵裹）18克。 【用法】上二味，以水先煮栀子，后煎豉，温服。 【方解】二物均属苦寒除热药，并均有解烦的特能，合以为方，故治烦 热而心中懊侬者。 按：诸栀子豉汤服法后有“得吐者，止后服”注语，临床实践证明，栀子诸方 并非吐剂，考察本条所述，边治疗汁、咄、下后的虛煩，更无复吐的遺理，当是传 抄有课，故应删去。 - 原文注释 《伤寒论》第76条：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐不止。发汗、 吐下后，虚烦不眠，若剧者；必反复麵倒，心中懊侬；栀子豉汤主之；若少气者， 栀子甘草豉汤主之：若呕者，栀子生姜豉汤主之。 注解：心中懊侬，谓心中烦闷不可名状，实即心烦剧烈的意思。经过汗、 吐、下的治疗后，实邪虽去，但遗热未除，仍为阳明里热在上，并攻冲头脑， 因使虚烦不得眠。证之剧者，则更辗转反侧而心中懊侬，宜以栀子豉汤主 之。若上证其人自觉虚怯少气者，则宜栀子甘草鼓汤主之；若上证又见呕 者，则宜栀子生姜豉汤主之。 按：此所谓虛煩是对实煩而言，不要以均本方能治虚；本条所述，即炎症或 克血而使脑受利激的剧烈证候。 《伤寒论）第77条：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。 注解：胸中窒，即指胸部的正中间有窒塞感，食道狭窄常有近似的自觉 症。发汗或下之，其人仍烦热并胸中有窒塞感者，梔子豉汤主之。” 143
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经方传真（修订 -胡希恕经方理论与实践 144 按：此证多有，但不定見之于发汗或下之后，即使有煩，亦不善明显。患者 主述胸中蜜塞而煩网者即是。此似咽中有炙脔的半夏厚朴汤证，常由于患者主 述不清而易混淆，故问证必须详细。胡老讲道：“普时邻居老工人尹某，一日来 告。谓经钡餐造影检查，确诊为食道憩窠，请我治疗。我笑答曰，食道憩室我未 营见过，请告所苦。据逑只觉食道阻寒，心烦不宁，与摊子豉汤了剂后，还大减， 但食时尚觉不适，续服20余剂，症全消失。后再进行剂進影检童，未再见態 室。此案较奇，故附此以供参考。 《伤寒论》第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛渚；未欲解 也，栀子豉汤主之。 注解：伤寒五六日，常为病传少阳而现樂胡汤证的时期，病不在里，故 虽大下之后而身热不去。心中结痛，即胃上口处有结滞疼痛感，此亦因误 下，邪热内陷，使该体部发炎的结果，宜栀子豉汤主之。 〈伤寒论》第81条：凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。 注解：栀子清热泻火，而不宜用于虚寒证，病人久有大便溏泻症，乃中 虚多寒属太阴证，故不可与栀子为主的配剂。 《伤寒论〉第221条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、 不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦债反谵语；若加温针，必怵暢须不得 眠；若下之，则胃中空虚，客气动隔，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。 注解：心愤愦，谓心乱、昏聩。怵惕，汐惊恐不安状。 脉浮而紧，为太阳伤寒脉。咽燥口苦为少阳证。腹满而喘，不恶寒反恶 热，为阳明证。身重为太阳阳明共有证，可见此为三阳并病。为太阳、少阳证 欲罢，阳明外证已备，但尚未成胃家实证候，明示以白虎汤治疗，不可发汗、 温针、攻下。 若误发其汗，致表虚里实，则必躁烦、心愤愦、反谵语。若误施温针，则 以火助热，其人必怵惕须躁不得眠，即所谓以火迫劫之，亡阳必傢狂者是 也；若误下之，里虽热而不实，下则使胃中空虚，客热邪气必乘虚而动隔，因 而为心中侬的虚烦证，舌上有白苔，亦虚热为候，宜以栀子豉汤主之。 按：此承第219条之三阳合病，今又见三阳并病，均就白流酒证立论，汗、 下、温针均属误治。前二者（发汗、温針）误治后的变证，虽未出方，但均见于前，
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第 二部分 阳明痾（里阳证）篇 读者不难理解，不过条文注重在误下，故详述其治。前（第208 条）“阳明病脉 迟，虽汗出不惡寒者，其身必童、短条、腹滿而喘”的一段为证，与本条所迷相 似，皆示均不可下，学者宜前后细参。 《伤寒论》第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬， 饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 注解：阳明病，表证未罢而即下之，必使邪热内陷，若其外有热，手足 温，则热未结实于里，故不结胸，热自内上追，故心中懊侬。饥不能食，但头 汗出，为大陷胸汤和栀子豉汤的共有证，但结胸则热结于里，而外无大热。 栀子豉汤证则外有热、手足温，此是二方证的主要鉴别点。 《伤寒论》第375条：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。 注解：下利后更烦者，遗热未除。按其心下濡软则里不实，知为虚烦，以 栀子豉汤主之。 按：至此乃出示栀子豉汤的腹证，由于胃中空虚，故按之寓，可知本方证所 主虚烦，主要是腑实证不明显，而属阳明量实热证。 【临床应用】常见于急性病的后期或慢性病某阶段，亦常见于胃胸疾 病，如以上所举食道病变，还可见于食道裂孔疝、肺结核、腎病、冠心 等。 经方大师胡希恕医案 刘某，女性，12 岁，1966年3月10日初诊。感冒后头痛、恶心、呕吐、寒 热往来、咽干口渴思凉饮、心中烦躁，服小柴胡加生石膏汤后，热降烦除，刻 下仍心中懷侬、口干欲凉饮、饮食二便如常，苔白而干、舌災红、脉滑数。 此上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然开出为向愈之漉，椎衍为少 阳余热未解、阳明之热未除，为栀子豉汤合小樂胡汤方证： 栀子6克，淡豆豉10克，柴胡6克，黄苓6克，党参6克，炙甘草3克；生美 6克，大枣3枚，生石青30克。 结果：上药服1剂，睡眠好，金身汗出，寒热未作，体温正常。继以复胃阳、 生津，调理1周而您。 145