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148 蜗幸怒病位秀方薜 【有关仲景书中的论治】 《伤塞论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒 者，其身必重、短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里 也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗 多，微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若 腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。” 注解：潮热，即蒸蒸发热，音其热如潮，势甚汹涌也。 手足濈然汗出，即手足不断汗出之意。迟为不及之脉，常主寒 主虚。阳明病见此脉，虽汗出不恶寒，亦不可认为表证已罢，便行 攻下，必须其人身重、腹满而喘、并有潮热者，则脉迟不外为里实 阻碍气血的结果，乃可肯定为外欲解可攻里也。若手足亦不断汗 出，更是大便成硬的确候，故宜大承气汤主之。若汗出虽多，而只 微热还恶寒者，脉迟亦表虚之应，乃外未解也，可与桂枝汤，以先 解外，此自在言外。虽发热汗出不恶寒，但其热不潮，则里热还不 实，不可与承气汤以攻之。即使腹大满不通，亦只可少与小承气汤 微和其胃气，而不可令其大泄下也。 按：脉迟为不及，一般主寒主虚，但里实极者，血脉受阻 而脉亦迟，所以阳明病脉迟，必须当心其虚。本条即就此点反复分 析，由于古文词意曲折，不易理解，因分段解之如上。 《伤寒论》第209条：“阳明病，潮热，大便微硬者， 可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥 屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎 也，乃可攻之，若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻 之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者， 必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。” 注解：发潮热为热实于里之应征，故阳明病发潮热，若大便
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胡幸怒兵位务舌解 徹硬者，即可与大承气汤以攻之，但大便不硬者，则不可与之。 假如不大便已六，七日，而无他证候足以证明大便硬香，可先少与 小承气汤，康后不大便，而转失气者，即可证明里有燥屎，便可以 大承气汤攻之，若服小承气汤后不转失气，则必下初硬后溏之便， 这种情况，不可以大承气汤攻之。如果不经小承气汤之测试，误以 大承气汤攻之」則必致腹胀满而不能食之恶果。过下伤津则欲饮水， 但胃气大虚，与水亦哕逆不能受也。其后发热者，谓先服小承气汤 而下先硬后溏之大便后，潮热已解，但以后复发潮热之意，此为大 便又硬而少也（只初硬而已），仍须以小承气汤和其胃，当然服小承 气汤后不大便而转失气，则即可与大承气汤攻之，若不转失气，慎 不可妄用大承气汤攻之也。 按：大承气汤为攻里之峻剂，发潮热虽为里实可下之候，但 必须大便成硬才宜以大承气汤攻之，先与小承气汤，不只为了测验 燥屎的有无，亦是此时惟一适应的治疗手段，不可不知。 《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐、若下后，不解， 不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如 见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直 视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。 若一服利，则止后服。” 注解：伤寒在表，本宜发汗，若吐、若下均是误治，故病 不解，并乘吐下之虚，则邪热内陷，不大便五、六日，上至十余日， 日晡所发潮热，不恶寒，已属阳明内结之确候，独语如见鬼状，即 是谵语，为兼有燥屎之明征。若剧者，谓证之更重者，则发作时甚 至不识熟人，循衣摸床，指捻衣襟、摸床边等无意识之妄动。惕而 不安，调无核恐怖不得安静，气欲脱则微喘，精将竭则直视。弦为 太过之脉，主实，故还可以大承气汤背險一战而望生，羅为不及之 149
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150 刻车路而住类方辭 脉，主血少，邪实正虚，已难于攻治；故不兔于死。微者， 调证之較轻者，若只发潮热而谵通，则无关于生死，不过里实热 结，宜攻而已，大承气汤主之。 《伤零论》第215条：“阴明病，谵语，有潮热，反不 能食者，胃中必有燥屎五、六核也。若能食者，但硬耳，宜大承 气汤下之。” 注解，胃有热当能食，但内结实甚，故反不能食，无论能 食或不能食，若谛语、有潮热，为屎定成硬之确候，均宜大承气汤 下之。 按：胃中必有燥屎五、六校，不过言其实满甚也，谵语、 有潮热为大便成硬之一征，能食者较轻，不能食者较重，但均宜本 方下之。 《伤寒论》第217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中， 此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以 表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤。” 注解：太阳中风则汗出，里有燥屎则谵语。此为风也，即 是言此为太阳中风转属阳明之意，燥屎当下，但需太阳证罢，乃可 下之。下之若早，更使外邪内陷，必致热盛神昏，加甚其言语错乱 也。表虚里实，谓表邪全陷于里，表已虚，里更实甚的意思，比較 原证更重一等，而下之均当愈，宜大承气汤。 《伤寒论》第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热， 手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。” 注解：二阳并病，即指太阳、阳明并病而言，已无表证， 故谓太阳证罢。阳明病发潮热，大便微硬者，即可与大承气汤下之， 今手足不断汗出、大便难、谵语，均属燥屎为候，宜大承气汤攻之， 毫无可疑，故断言下之则愈，宜大承气汤。
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规幸态兵佐务舌鉼 《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊侬而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若 有燥屎者，宜大承气汤。” 注解：阳明病下之后，若遺热不除，则心中懊饿而烦，若 里有燥屎，腹当实满而拒按，则仍可攻下之。若只微满而不实，屎 必初硬后溏，乃虚烦之象，为栀子吱汤证，则不可攻之。若确定其 有燥屎。则宜大承气汤下之。 按：心中懊侬而烦为栀子政汤和大承气汤的共有证，其主要 的鉴别点，只在虚满与实满，此腹诊之所以必知也。 《伤寒论》第239条：“病人不大便五、六日，绕脐痛， 烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。” 注解：燥屎欲行不通，故绕脐作痛而烦躁，下行则痛与烦亦 暂止，时作时休，故谓发作有时也。 按：不大便、绕脐痛、烦躁、发作有时，此亦燥屎在里之 一候，当宜大承气汤下之，论中未明言，亦简文也。 《伤寒论》第240条：“病人烦热，汗出则解，又如疟 状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜 发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。” 注解：见桂枝汤条。 按：此只日晡所发热而脉实，不问燥屎之有无，便用大承气 汤者，乃以病势猛恶，传变迅急，故不得稍有拖延，而宜急下。医 者不仅要知常规，而更需知机应变也。 《伤寒论》第241条：“大下后，六、七日不大便，烦 不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大 承气汤。” 注解：宿食，指胃肠有不消化之食物而言，即后世所谓伤食 151
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152 胡干路而位杀方群 者是也。大下后，又六，七日不大便，而仍烦不解，腹满痛 者，此还有爆屎未尽也。因其人本有宿食，故虽大下而燥屎不尽， 宜再以大承气汤下之。 《伤惠论》第242条：“病人小便不利，大便乍难乍易， 时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。” 注解：小便不利，大便应溏，今乍难乍易，里有所阻可 知，热结于里，外只时有微热，喘冒不能卧，显系实热玫冲所致， 因此断言里有燥屎也，宜大承气汤攻之。 《伤寒论》第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳、 柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与 微和之，令小安。至六日，与承气汤一升；若不大便六七日，小 便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏， 须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。” 注解：无太阳、柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证而言， 今既烦且躁，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见，能食亦 是多热无寒之征，理当议下矣。但以脉弱，而且仅于心下硬，应虑 其虚，因少少与小承气汤，微和胃气，稍安其烦躁，再行观察。至 六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽 不能食，似实结已甚，但若小便少者，大便亦必初硬后溏，屎未必 一定成硬，则仍不可攻之，若不慎攻之，则必使溏泄不止，须小便 通利，屎定成硬，乃可攻之，宜大承气汤。 按：本条之脉弱和首条脉迟均属不及脉之类，阳明病见此类 脉象，必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而伴心下硬，更当虑虚。 即有一二实候，不可妄试攻下，以小承气汤少少与，微和之，令小 安，至五六日再与一升，用药何等慎重，四五日、至六日、六七日， 观察何等周详。治大病难，治疑难病更难，病家急躁，医者粗心，
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胡命怒兵佐央步斜 未有不败事者。四五日至六日，虽无不大便之明文，然据不大便六 七日一语，则四五日、至六日亦未大便，自在盲外，古文简练，读 者应细玩之。 《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不 和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承 气汤。” 注解：旦中不了了，指视物不清言，睛不和，指眼球昏暗 无光言，无表里证，谓无太阳表证和少阳半表半里证也。目中不 了了、晴不和，为邪热盛极干里，津血耗伤之恶候，虽只大便难， 身微热，亦可确知是热实于事，病势急暴，正在恶化，缓必无及， 宜大承气汤急下之。 按：陈修园日：“此证初看，似不甚重，至八九日必死，若 遇读薛立斋、张景岳，及老秀才多阅八家书、惯走富贵门者，从中 做主，其死定矣！余所以不肯为无益之谈，止令拂衣而去矣。”此言 虽未免过激，不过昔时旧社会亦确有这种陋习。 【解读】 胡希恕老师这里引陈修园之说，正是说明后世许多 医家对仲景医学存在不少误解，以至临床误人性命不能省悟，𨚫存 有一些陋习，关键是以《内经》释《伤寒》，不能以经方独特理论解 《伤寒》。这里特别应注意的是：本条的“无表里证”，胡老师认为表 指太阳，而里指半表半里，这显然与一些注家如杨绍伊、曹颖甫等 认识不同，即认为《伤寒论》的病位只有表和里，而无半表半里。 胡老师是通过反复读仲景书全文，并结合临床而提出：仲景书中已 标明半表半里病位。胡老师根据前面许多条已陈述里证可下，不是 里证不可下，这里的“无表里证”之里，当然属半表半里。 153
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154 胡车燃而位具古料 《伤寒论》第253条：“阳明病，发热、汗多者，急下 之，宜大承气汤。” 注解：阳明病，若发热而汗多不止者，此盛热蒸腾于内， 津液欲竭于外世，应冬下泄热以救津，缓则无及，宜大承气汤。 《伤寒论》第254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之， 宜大承气汤。” 注解：发汗病不解，而腹满且痛，里实已甚，传变如此迅 急，稍缓则险证迭至，故宜急下，宜大承气汤。 《伤寒论》第255条：“腹满不减，减不足言，当下之， 宜大承气汤。” 注解：腹满时藏，复如故，此为虛满，腹满不減，或即使 稍减亦徽不足道，此为实满，实满当下，宜大承气汤。 按：此承上条腹满痛而言，腹满痛故宜急下，若不痛而实满 者，亦以病势迅变，非以本方大下之，则不足以制其势。若一般实 满，用三物厚朴汤足矣，无须大承气汤之峻攻。 《伤寒论》第256条：“阳明少阳合病，必下利，其脉不 负者顺也。负者失也，互相剋贼，名为负也，脉滑而数者， 有宿食也，当下之，宜大承气汤。” 注解：下利，脉滑而数，为有宿食之应，宜大承气汤下其 宿食，则下利自愈。 按：阳明属土，少阳属木，土木相克不相生，故合病则必 下利，此和其脉不负以下一段均是附会五行家言，不足取法，故此 不释。 《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干 者，急下之，宜大承气汤。” 解：少阴病本虚，故一般传里多寒化而转属太阴，但亦间有
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好可挖先.法来回？上 弟你阿啊 翔拿路高位杂舌解 热化转属阳明着。津血不足，若传阳明，燥结极快，今口燥咽 干，已大有热亢津枯之势，必须急下教其津液，宜大承气汤。 【解读】 后世注家多以条文冒首有少阴病，治疗用大承气 汤，因此认为大承气汤治疗少阴病，忘记了少阴病提钢而牵强附会 胜腑学说，愈说愈乱。胡老师的解释是，原本是少明表证，因正气， 津液虚，二三日很快传里，见口燥咽王，说明已传变为阳明病，因 传变急，前面许多条文已说不论表是否全解及大便是否结硬，不可 等待，必须急下救里。这里很明确是治的阳明病，不是少阴病。类 似这种文句、叙述方式，在仲景书中是很多的，不能过文字关，是 很难读懂仲景书的。 《伤塞论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯背， 心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 注解；自利清水，谓所下皆是水也，色纯青，谓所下之水 黑绿色，臭恶污浊，心下指胃，热结于胃，则心下必痛，此即《瘟 疫论》所盲热结旁流者是也。虽形似少阴，实系邪热暴发于里之疫 证，一方下利清水，一方实结心下，热亢津亡，灾祸定至，而口王 燥，已见其端，故宜大承气汤急下之。 按：余昔年一夜正在睡中，突然身如倒悬，昏冒不知所以， 始以为梦，嗣后腹痛欲便，乃知为病，遂下利黑水便二三行，臭恶 难闻，以后便沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射教急，次日 头脑稍清，但口燥烟干，腹痛不除，因服大承气汤加甘草得快下」 遂安。因所惠与本条颇为相似，故附此以供参考。 【解读】 这条的少阴病，是形似少阴病，而实际一患病即 是里实热证，是急性传染病常见证，在下条胡老师有说明。 155
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156 胡幸路茹位美方解 《伤寒论》第322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大 便者，急下之，宜大承气汤。” 注解：六七日腹胀不大便，已属里实可下之证，況有少阴病 之外观，更应虑其津耗，故以大承气汤急下之。 按：津液虚者，热结迅速，热实甚者，津液耗伤，以是虚 则益虚，实则益实，精虚病实，势难任药矣，故少阴转属阳明病者， 略见其端即宜急下。以上三条除第二条外，皆少阴转属阳明病，而 急下之例。 《伤寒论》：病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大 承气汤。 注解：腹中满痛，谓全腹无处不满且痛也，此胃家实之剧 者，故宜大承气汤下之。 《金匮要略•痉湿喝病》第13条：“痉为病，胸满口噤， 卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。” 注解：口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，你堅 则背不着子席。齘齿，即上下齿相切意。热壅于里则胸满、津燥、 筋急因致痉。口禁以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。 按：破伤风多见此证，宜注意。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第21条：“问日：人病有宿 食，何以别之？师日：寸口脉浮而大，按之反澀，尺中亦微而 涩，故知有宿食，大承气汤主之。” 注解：脉浮大主热盛，脉涩主血少，胃为水谷之海，荣卫 之源。宿食实里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮大而涩，宿 食当下，宜大承气汤。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第22条：“脉数而滑者，实 也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”
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姐牽惡病位杀舌鼾 注解：脉数而滑，为热实在里之应，这是由于里有宿食的关 系，宜大承气汤下之即愈。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第23条：“下利不饮食者， 有宿食也，当下之，宜大承气汤。” 注解：病下利，一般常能食，若不欲食者，大多由于有宿 食所致，如确诊为宿食，即当下之，宜大承气汤。 按：下利由于有宿食者，必不欲食」下宿食，即以治下 利。不过不欲食者，亦还有其他原因，并不定必有宿食，临证时必 须参照全面脉证，而详审之，不可不知。 《金匮要略•呕吐哕下利病》第37条：“下利三部脉皆平， 按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。” 注解：下利脉不微弱，而三部脉皆平，亦实之为候，若按 之心下坚者，则里证甚明，自当急下之，宜大承气汤。 《金匮要略•呕吐哕下利病》第38条：“下利，脉迟而滑 者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。” 注解：脉迟主正不足，脉滑主邪有余，正虚而邪实，故利 未欲止，除邪即所以扶正，因急以大承气汤下之。 《金匮要略•呕吐哕下利病》第39条：“下利，脉反滑者， 当有所去，下乃愈，宜大承气汤。” 注解：病下利虚人最速，脉当微弱，今脉反滑，为邪实在 里之应，故谓当有所去，须下之乃愈，宜大承气汤。 按：脉迟而滑，为邪实正虚，缓则将难任药，故当急下， 若脉只滑而不迟，为邪虽实，但正亦不虚，不过当有所去而已，故 不云急下也。 157
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158 胡车路高位真方解 《金匮要略，呕肚哕下利病》第40条：“下利已差，至其 年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。” 注解：此即所谓休息痢。因初病时未能去尽病毒，散至时复 发，当下尽其毒，宜大承气汤。 按：由此可见，大承气汤是为还邪去病而议，至于燥果、 宿食乃本方应用之标准， 若谓其治疗作用，只在于下燥屎、宿食， 则失之远矣。 《金匿要略•妇人产后病》第1条：“病解能食，七八日更 发热者，此为胃实，大承气汤主之。” 注解：此承妇人产后有三病之条而言。谓服小柴胡汤后，证 解而能食（可参阅小柴胡汤证条），若七八日后，更发热者，已无关 乎少阳病之柴胡证，而为阳明病之胃家实，故以大承气汤主之。 按：产后津血亡失，若热实于里，即宜速下，此与前之少 阴病急下同义。若畏承气之峻而不敢应用，则必因循致虚，病变百 出。不过本条只有七八日更发热者，便谓为胃家实，是属简文，当 有胃家实的其他证候，不可不知。 《金匮要略•妇人产后病》第6条：“产后七八日，无太阳 证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再 倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气 汤主之。热在里，结在膀胱也。” 注解：无太阳证，谓未普有头痛、发热、恶寒之太阳表 证，少腹坚痛，谓小腹硬满且痛也，此恶露不尽，谓少腹之所以坚 痛，是由于产后应去的恶血未能去尽的结果。不大便、烦躁发热、 切脉微实，则阳明病的为证已备，烦躁发于日晡时，而更倍发热。 尤属热实于里之特征。不食，食则谵语，已兼有燥屎之确候，至夜 即愈，以征恶露之不尽，乃由于热实在里，与热入血室而瘀结者
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胡车路疝住外安解 不同，因宜大承气汤主之。 按：产后感冒随恶露的棉出，亦可有热入血室而致恶血瘀结 之证，本条首官无太阳证，已暗示恶露不尽与热入血室无关，至夜 （人等 即愈更是最要关键，《金匮》曰“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明 了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”，本条正与之相反。恶 露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实于里者，又非此不治。基 于以上所论，则大承气汤为一峻下之剂，但热实于里达至一定程度， 又非此不足以救治。不当用而用，或当用而不用，均是以误病于不 救。燥屎，宿食均属本方应用之指标，而不是应用本方之目的，在 各种不同的情况，则此等指标有各不同之证候反映，尤其急下诸条， 大瓶服讯险恶之通煲，均須热记，若只知大承气汤：法即进下，所 甘多 治不外大实、大满、大热云云，而不熟悉方证，敢断言其动手便错。 【解读】这里胡老师小结大承气汤方剂特点，更重要的 是：临床运用，必须熟悉大承气汤的方证，不能只记方药特点，而 偷懒不记方证。 二，小承气汤 【原方剂组成】 大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）二 两，枳实（炙，大者）三枚。 【原用法】 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓， 分温二服。初服当更衣，不尔尽饮之；若更衣者，勿服之。 方解：既去攻坚除热之芒硝，又减消胀行气之枳、朴，虽 亦属阳明里实之治剂，然与大承气汤相较，则显有不及，故谓之为 小承气汤。 159
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160 胡千路高佐美方杯 【有关仲景书中的论治】 《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒 者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里 也。手足 然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗 多，微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若 腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，匆令至大泄下。” 注解：见大承气汤条。 《伤塞论》第208条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可 与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎， 飲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也， 乃可攻之，若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻 之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便 复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。” 注解：见大承气汤条。 《伤寒论》第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外 出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语 止者，更莫复服。” 注解：多汗，则津液发越于外；胃中水分被夺，则胃中干 燥；大便必硬，胃不和、大便硬，则必谵语，此宜小承气汤主之， 若一服谵语止，即不需再服。 按：此只由于其人多汗，虽大便硬而谵语，但无潮热。故 以小承气汤主之，而不用大承气汤。 《伤寒论》第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑 而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一 升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚 也，为难治，不可更与承气汤也。”
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胡命.病位氣亏餅 注解：前于大承气汤有“阳明病，谵语，有潮热，反不能 食者，胃中必有燥屎五、六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下 之”和“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”三条 论述，本条既有阳明病谵语。发潮热之证，又有滑而疾之脉，均宜大 承气汤主之，而谓小承气汤主之实不可解，其中必有错简，故不释。 《伤寒论》第250条：“太阳病，若吐、若下、若发汗 后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。” 注解：吐、下、发汗则亡失津液，胃中干故烦，若更小便 数，益使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤缓下和其 胃即愈。 按：此由太阳病误治而转属阳明病，但里热不甚，故只微 烦，而大便硬结不通，亦不外津液亡失的结果，故不宜大承气汤之 猛攻也。 《伤寒论》第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳、 柴胡证，烦躁心下硬，至四五目，虽能食，以小承气汤少少与微 和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便 少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须 小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。” 注解：见大承气汤条。 《金匮要略•呕吐哕下利病》第41条：“下利谵语者，有 燥屎也，宜小承气汤。” 注解：下利谵语，为有燥屎之一候、以别无所苦，故宜小 承气汤主之。 《金匮要略•呕吐哕下利病》附方（一）：“《千金翼》小承 气汤：治大便不通，哕数，谵语。” 注解，气不得行于下而逆于上则哕，里有燥屎则谵语。 161
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162 胡干處而位真方都 按：《金匮要略，呕吐哕下利病》第7条：“伤寒，岁而 度消，视其新后，如何带不利，利之即處”，此以里有嫌果，大便不 通而致哕数，小承气汤下燥果，谛语止，而哕亦已也。 三、调胃承气汤 【原方剂组成】 大黄（清酒洗）四两，甘草（炙）三两， 芒硝半升。 【原用法】 上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓， 内芒硝，更上火微煮令沸，少温服之。 方解：此于大承气汤去消胀碗结之厚朴、积实，而加安中益 气之甘草，既不足以治大实、大满，又大缓硝、黄之急下，虽亦驱 实逐热，但其势缓和多矣，故谓为调胃承气汤。 【有关仲景书中的论治】 《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心 烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便 厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥 愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，擔 语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。” 注解：见甘草干姜汤条。 《伤寒论》第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶 寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。” 注解：发汗损伤津液，发汗后而反恶寒者，精气虚而欲陷于 阴证也。若不恶寒但热者，胃中干，转属阳明内实也，此当和 其胃气，与调胃承气汤。 按：发汗不合法或误发汗，变证虽多，概言之不过虚实二
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发9不气专市注长9 类，芍药甘草汤证和调胃承气汤证 即一般常见之例。 《伤惠论》第94条：“太阳病末解，脉阴阳馄停/必先 振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之 而解。若欲下之，宜调胃承气汤。” 注解：脉浮取以候卫，沉取以候荣，浮沉无所偏胜，为荣 卫自调，谓为阴阳俱停。太阳病虽未解，阴阳自调者，当自战汗而 解。若浮取则脉较微弱，为卫气不和于外，应责在表，敌须先汗而 解。若沉取脉较微弱，则为荣气不和于里，应责在里，故须下之而 解，下之宜调胃承气汤。 按：太阳病未解，含有经过发汗治疗而太阳表证还未解之 意，但阴阳自和者必自愈，不过病久或里虚者，常作战汗之暝眩状 态。微即缓之意，阳微者，即浮缓脉，阴微者，即沉缓脉。《金医要 略》里有卫缓则为中风，荣缓则为亡血之说明，与本条阳阴徽之脉 法相同，亡血由于胃中燥，调胃承气汤亦不外下热救阴也。 - 【解读】 对脉明阳俱停，后世注家谓“寸关尺三部脉俱隐 伏不出，诊之不得”是不妥的。胡老师认为是浮沉无所编胜，是符 合病情的，停应是调停之意，并非止焉，汉字多义，应有所了解。 《伤寒论》第105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有 热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和 者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反 和者，此为内实也，调胃承气汤主之。” 注解：伤寒十三日不解，传于里而发谵语，以热实于里， 当以承气汤下之。小便利者，大便当硬，而今反下利，脉又调和， 当是医者误以其他丸药下之所致。假如为太阴病之自下利，则脉当 微厥，但今脉反和，其非自下利而为丸药所下甚明，下利而脉和、 谵语，定是里实未去也，故以调胃承气汤主之。 K/D 之血由于骨中 的从外下垃故袖 163
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164 胡车些病位头方料 《伤寒论》第123条：“太阳病，过经十余日，心下温追 欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐 下者，与调得承气汤。若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，筱 溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。” 注解，温与温古通用，温温即烦恼之意。太阳病过经，谓 太阳病表证已解之意。太阳病表证已解十余日，心下温温欲吐，而 胸中痛，颇似柴胡汤证，但胸胁不满，而腹徵满，并大便反溏，放 不足为凭。若其人先此时自展极吐极下之药，因致胃不和而内烦者， 即可与调胃承气汤。若未经极吐下者，则不可与之。但欲呕、购中 痛、大便微溏者，虽似柴胡汤证，因其极吐下所使然，而非柴胡汤 证，所以知其极吐下者，以心下温温欲吐故也。 按：极吐下，谓剧烈之吐下，如巴豆之剂，胸中痛、心下 温温欲吐、大便溏，皆“森药”未尽，且胃因吐下而不和也，吐后 病人以心下温温欲吐为常，与调胃承气汤即治。 《伤寒论》第207条：“阳明病，不吐、不下、心烦者， 可与调胃承气汤。” 注解；不吐、不下、而心烦者，谓未经吐下而心烦，为实 烦也，可与调胃承气汤治之。 《伤寒论》第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发 热者，属胃也，调胃承气汤主之。” 注解：太阳病三目，虽发汗而不解，而反蒸蒸发热，是实 热在胃之候，调胃承气汤主之。 按：发汗不解，马上即蒸蒸发热，传变可谓迅疾，而不用 大承气汤急下者，以无腹满痛故也（可参间大承气汤条）。 《伤寒论》第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承 气汤。”
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胡车怒点佐美舌解 注解：吐后腹犹胀满，为里不和可知，与调胃承气汤和之即愈。 按：吐后胃不和，多宜本方，须知。三承气汤均属阳明里 实之泄下剂，但调胃承气汤以无厚朴、枳实，则不治胀满，但硝、 黄并用，基玫坚作用有似大承气汤，以有甘草泄下较缓为异耳」小 承气汤消胀去满之作用类似大承气汤，但无芒硝则攻坚不足，故泄 下作用不及彼二方也。此三方为治之不同大略也。 四.大黄甘草汤 【原方剂组成】 大黄四两，甘草一两。 【原用法】 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 方解：此于调胃承气汤去芒硝，当亦有通便和胃作用，不过 泄下力量较弱也。 【有关仲景书中的论治】 《金匮要略•呕吐哕下利病》第17条：“食已即吐者，大 黄甘草汤主之。” 注解：大便不通，热壅于胃，故食已即吐，宜大黄甘草汤 主之。 五、厚朴三物汤（厚朴大黄汤） 【原方剂组成】 大黄四两，厚朴（炙）八两，枳实（炙） 五枚。 【原用法】 上三味，以水一斗二升，先煮二味，煮取五 升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。 方解：此即小承气汤，增加厚朴、枳实的用量，故治小承 165
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166 胡幸路防位补方群 气汤证而胀满甚者。 【有关仲景书中的论治】 《金医要略•腹满寒疵宿食病》第11条：“痛而闭者，厚朴 三物汤主之。” 注解，痛而闭者，谓腹满猫而大便秘用不通之意，此宜厚办 三物汤主之。 《金匯要略•痰饮咳嗽病》第26 条：“支饮胸满者，厚朴 大黄汤主之。” 注解，支饮胸满，指胃中停饮上迫于胸而满也。厚朴大黄 汤，即本方之别名。 按：由此条可知本方不但能消食胀，亦能消水胀，可见厚 朴，枳实有驱逐饮食积港之作用。 六、厚朴七物汤 【原方剂组成】 厚朴半斤，枳实五枚，大黄三两，桂枝 二两，生姜五两，大枣十枚，甘草三两。 【原用法】 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合， 日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。 方解：此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤合方，只药量有所变 化，故治二方之合并证。 【有关仲景书中的论治】 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第9条：“病腹满发热十日， 脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。” 注解：脉浮而数，为病在表，腹满，为病在里，发热为表 里共有之证，此亦太阳阳明并病之属，依证宜厚朴七物汤主之。
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靓命始疵位务方耕 七、麻子仁丸 【原方剂组成】 麻子仁二升，芍药半斤，枳实（炙）半斤， 大黄（去皮）一斤，厚朴（炙，去皮）一尺，杏仁（去皮尖，熬，别做脂） 一升。 【原用法】 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸， 日三服，渐加，以知为度。 方解：此于小承气汤加润下之麻子仁、芍药、杏仁等味， 和蜜为丸，安中缓下，使正无伤。习惯性或老年性便秘，以及虚人 内有积 者宜之。 【有关仲景书中的论治］ 《伤寒论》第247条：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，澀 则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。” 注解：趺阳脉候胃，浮主热，故谓浮则胃气强，涩主津 虚，小便数致津液亡失，故谓涩则小便数。浮涩相搏，谓胃既多热， 小便又数，结合一起，因致大便硬，古人名此为牌约，宜麻子仁丸 主之。 按：古人以为牌为胃运输津液，今胃中燥而脾无津液可输， 故谓为约，，此为不明生理之错误看法，不可不知。小便数而致津液 亡失，胃肠枯燥，则大便秘结，即所谓不更衣十日无所苦也，此与 热实于里而谱语发潮热者不同，故不宜承气汤之猛攻，而宜本方之 缓下也。 167