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派 上篇 讲解《伤寒论》 讲解：太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此热 为发自于里也，不似太阳病的发热翕翕然郁于外也，故谓属胃也， 宜以调胃承气汤主之。 太阳病才3日，发汗不解，马上即蒸蒸发热，传变可谓迅急，而 不用大承气汤者，以无大汗出和腹满痛等证故也。 249.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 讲解：吐后，胃气逆，胃气不和而腹胀满者，可与调胃承气汤。 这里要注意，吐后，胃气不和而腹胀满者，不要误认为是大实 满，而与大承气汤以攻之。吐后，胃常不和，与调胃承气汤和其胃 气，乃常法，宜注意。 250. 太阳病，若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬 者，与小承气汤和之愈。 讲解：太阳病，若误用汗、下、吐，均足以亡津液，使病传里。微 烦者，胃不和也；小便数、大便因硬者，亦津液内竭，脾约之属，但以 微烦，故不用麻子仁丸，宜与小承气汤以和胃则愈。 此由太阳病误治而转属阳明病者，但里热不甚，故只微烦。虽 使大便硬，不宜大承气汤猛攻。此虽有似脾约证，但脾约证为虽十 日不大便无所苦，而此则只微烦，故不用麻子仁丸，而用小承气汤。 辨证必如此入细，用药方能恰到好处。 251. 得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四 五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气 汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏， 未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 讲解：得病三日，脉弱，为外欲解。无太阳证，则表已罢。无柴 胡证，则未传少阳。烦躁、心下硬，为阳明内结。但以脉弱，当虑其 虚。至四五日，虽能食，显然有热，亦只可少少与小承气汤，微和其 胃，稍安其烦躁，即令小安，再行观察，至六日仍不大便，虽不能食， 为里当有燥屎，可再与小承气汤一升。若不大便六七日，而小便少 者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必溏，屎未必成硬，攻之必 — 152 —
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第4章 辨阳明病脉证并洽 总 溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，此时宜用大承气 汤。 本条的脉弱和前条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之， 必须细心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其胃虚，攻之 有下利不止则死之诫，即有一二实候，亦不可妄试攻下。以小承气 汤少少与微和之，至六日再与1升，用药何等谨慎，四五日，五六 日，六七日观察何等周详。治大病难，治疑病更难，病家急躁，医者 粗心，未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文，然据不大 便六七日一语，则四五日至五六日当未大便甚明，古文简练，须细 玩之。 252. 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身 微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 讲解：目中不了了，是说视物不明。睛不和，为眸子暗无光泽。 伤寒六七日，为病传里时期，其人突然目中不了了，睛不和，无发热 恶寒的表证和大实大满的里证，虽只见大便难而身微热，此热于里 为候恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，势须急下，急大承气汤。 热实极于里，或迫于外，发于体表，而身大热汗出等症；或亢 于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等症。本条所述即系后者，不过伤 寒表证，突然而罢，而里实诸证候不待形成，竟出现目中不了了、睛 不和的阳恶证候，其来势猛暴，传变迅急，大有不可终日之势，那得 以只大便难、而身微热，再行观察之理，应急制变，惟有釜底抽薪， 以大承气汤急下之一法。 253. 阳明病，发热汗出多者，急下之，宜大承气汤。 讲解：阳明病，蒸蒸发热，大汗如流，为热盛蒸腾于里，津液欲 竭于外的形象，应急下其热，以救津液，缓则无及，宜大承气汤。 壮热内迫，津液外越，故发热汗多如流，如不急下，则津液立可 枯竭，恶证蜂起，必致不救。 254.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 讲解：发汗不解，指太阳病发汗后而病不解，径直传于里。腹 — 153
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派 上篇 讲解《伤寒论》 满且痛，可见实结已甚传变迅急，势甚猛恶，不可等闲视之，须急下 之，宜大承气汤。 以上三条，均属病热进展迅速、传变迅急的证候，看似不重，稍 有延误，恶候蜂起，祸变立至，故须急下，学者宜细玩而熟记之。 255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 讲解：此承上条的腹满痛言，虽以大承气汤急下之，但腹满不 减，即有所减，亦微不足道，此为实，还当下之，宜大承气汤。 腹满不减，减不足言，虽属实满，则用三物厚朴汤即可，当无须 大承气汤的峻攻，其承上条而言甚明。盖病重剧，常非一法即能收 功，除恶务尽，故须再下。 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》曰：“腹满时减，复如故，此为 寒，当与温药”。与本条所述恰成对子，宜对照互参。 256.阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失 也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承 气汤。 讲解：本条应读为：下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大 承气汤。脉滑而数，为里有热，下利见此脉，故知有宿食，当下之宜 大承气汤。 阳明病本不下利，由于木来克土，故反而下利，因以阳明少阳 合并名之。此和其脉不负以下一段文字，均属附会五行家言，不足 取法，可能是后人所附，宜去之。其实本条所述下利，即指今之肠 炎、痢疾而言。中医治病在辨证，其以太阳病出现者，即依法汗以 解之，其以阳明病出现者，即依法下以解之，应是活泼泼的，不存任 何成见，治痢疾如是，治它疾亦莫不如是也。 257. 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令 已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，属 抵当汤。 讲解：病人没有发热恶寒之表证，也没有身热、汗出不恶寒、但 恶热之里证，仅见发热七八日不退，虽脉浮数，浮主表，但亦主热， — 154 -
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第4章 辨阳明病脉证并治 老 数亦主热，当属里热，故可下之。下之后，无形之热所附有形之燥 屎已去，热当随燥屎并走，假若此时脉数、发热均不解，而六七日不 大便，定有其他有形之物可资依附，何物与热相合而不影响胃纳而 消谷善饥？当责之瘀血，宜抵当汤祛瘀解热。 流感或重感冒等急性热病，发汗表解，但仍高热不退，脉浮数、 舌苔黄、大便干燥者，多宜下之，尤以大柴胡加石膏汤证为最常见， 下之即愈。不过形似伤寒，发热、脉浮数，亦有由于瘀血所致者。若 瘀血证而以他药下之，则热不解。条文之脉数不解，即热不除的互 词，其实脉浮数和发热俱未解也，成无己解为“脉浮解，而数未解”， 后之注家多信从之，实非！此与前第126 条互参自明。又由于本条 合热则消谷善饥的说明，如为嗜食证亦有瘀血所致者，宜注意。 258.若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。 讲解：本条当与上条合看，承于第 257条“假令已下”之后，与 抵当汤证相并列。若下之后脉数不解，而下利不止，即热与泻药注 于大肠而为协热利，热伤血络而便脓血。 259.伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故 也。以为不可下也，于寒湿中求之。 讲解：太阳伤寒，法当发汗，汗后反皮肤、巩膜发黄而为黄疸， 因其内有寒湿，又不能自小便而出，留于体内。兼有表证时，当先 利其小便，去其寒湿而解表，此点已于太阳篇中详细论述。古人认 为热与水相合，称为瘀热，即湿热，湿胜热，热随湿化，发为阴黄，归 于太阴病，不可下之，当以茵陈五苓散类温性方剂治疗；若热胜于 湿，湿随热化，发为阳黄，归于阳明病，治以茵陈蒿汤。 260. 伤寒七八日，身黄如橘子色、小便不利、腹微满者，茵陈 蒿汤主之。 讲解：太阳伤寒七八日，常为由表传里而为阳明病之时，小便 不利，湿留在里，与热相合，而为瘀热，此时发黄，黄色鲜艳为橘子 色。热色鲜艳，寒色黑褐。此时黄如橘子色，说明寒少热多。由于 二便不利而腹微满，茵陈蒿汤主之，本方一方面去黄利湿，一方面 - 155—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 以大黄通腑泄热。 261. 伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。 【栀子蘖皮汤】 肥栀子（擘）十五个，甘草（炙）一两，黄蘖二两。 右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 讲解：伤寒发热，为翕翕发热，笼罩全身，此处发热当为由里及 外，热势汹涌，与伤寒热型不同，若身黄，栀子蘖皮汤主之。本证既 无里实，也无寒湿，只是发热，临床可见烦躁不安，大便通调，有热 无寒，可用一派苦寒解热，为防苦寒伤胃，酌加炙草。 262. 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 【麻黄连轺赤小豆汤】 麻黄（去节）二两，连轺二两，杏仁（去皮尖）四十个，赤小豆一 升，大枣（擘）十二枚，生梓白皮（切）一升，生姜（切）二两，甘草（炙） 二两。 右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，分温三服，半日服尽。 讲解：密热在里，虽有伤寒表证，但仍将发黄，以麻黄连轺赤小 豆汤解表去热，利湿退黄。 本方赤小豆利湿，生梓白皮、连翘解热，姜、枣配合麻黄、杏仁 解表。临床见发热恶寒、头项强痛、而无汗之表证，兼有发黄，则用 此方，若有汗者，当遵《金匮要略》之旨与桂枝加黄芪汤。 黄疸兼有表证用麻黄连轺赤小豆汤，或桂枝加黄芪汤；兼有里 证用茵陈蒿汤；兼有里实用《金匮要略》栀子大黄汤；兼有少阳证用 大、小柴胡汤；兼有寒湿用茵陈五苓散；无明显兼证，但发热烦躁明 显者用栀子蘖皮汤。 — 156—
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第4章 辨阳明病脉证并治 兴 阳明病小结 阳明病在八纲分型中，即是里阳证。阳明病的特征：一是胃 实，病实于胃肠之里，按之抵抗压痛。二是只热而不实，见阳明外 证“身热汗出，不恶寒，但恶热”，换言之，无论何病，有胃实或阳明 外证者，都可称为阳明病。凡是阳明病，必须具备二者之一或者兼 俱。阳明病来源有三：太阳病不解转属阳明者称太阳阳明；少阳病 伤津液后转属阳明称为少阳阳明；无他经病证存在而发为阳明病 者称正阳阳明。阳明病里实当以承气汤攻下，里热而不实当以白 虎汤清热，故很多写于太阳篇中的病证，如结胸证、桃核承气汤证、 抵当汤丸证、大黄黄连泻心汤证、瓜蒂散证等等，或是胃肠道中或 吐或下之证，或是里热当清之证，在某种意义上讲，都应归于阳明 病中。 疾病万变，在人体不出于表、里、半表半里，而人人皆同，故六 经之所以大有用处，即万病之中都有六经，非独伤寒。仅辨出阳明 病，知道治则，尚不足以辨证施治，当继续辨其具体方证，如本篇泻 下，即包括三承气汤与麻子仁丸证，当细辨。其中大承气汤，力量 最猛，医者误用害处最大，故文中详论此方证，若用此方，必胃实之 燥屎、大便硬，外证之汗出、潮热或谵语并见，乃可用之。大承气汤 方并非单为大便硬而设，故论中言及津液少者可行导法，素日津亏 者用麻子仁丸，就是为说明此点。大承气汤除常规用法外，另有三 种急下症状：目中不了了，睛不和；发热汗多，津液将尽；发汗后腹 满痛。故为医之道，既要小心谨慎，又要当机放胆。调胃承气汤与 小承气汤均治大便干，但前者以芒硝、大黄去热为主，后者以枳、朴 消满为主。发黄属阳明者，可攻里泄热，方选茵陈蒿汤，栀子蘖皮 汤，麻黄连轺赤小豆汤等。 — 157—
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第5章 辨少阳病脉证并治 （第263条～第272条） 263.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 讲解：少阳病，就是半表半里之阳证，阳热在胸腹腔间，半表半 里之处，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔窍之间，故口 苦，咽干，目眩，为少阳病特征，其中尤以口苦最可辨为少阳病。 264. 少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下， 吐下则悸而惊。 讲解：太阳中风不解而转属少阳者，名少阳中风。少阳热盛则 耳聋、目红、胸中满而烦，“胸中满而烦”为“胸胁苦满”、“心烦”之互 词，是柴胡证阳热上冲的表现。少阳半表半里，不可吐下，吐下于 病无功，仅虚其胃肠而已。悸而惊有两种看法：一是吐下之后，邪 热入里，扰动神明而作惊悸烦躁。二是吐下之后伤其津液、血液， 阴精少而不养心而作惊悸不安。 265.伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发 汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。 讲解：太阳伤寒，头痛发热，脉当浮紧，但此时脉弦而不浮不 沉，不表不里，为半表半里少阳之脉，脉细主气虚血少，津液不足， 与前之第97 条“血弱气尽，腾理开”相应，病属少阳，少阳不在表， 不可发汗，汗之徒丧津液，津伤胃干而谵语，病人阳明，需治胃而令 胃气和，谵语则止，若胃气不和，则不止于谵语，而为烦躁不宁，心 中悸动。临床以大、小柴胡汤加减治疗三叉神经痛、乙型脑炎等疾 — 158—
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第5章 辨少阳病脉证并治 老 病所致头痛，可获奇效。 266.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往 来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 讲解：本条总结第264、第265两条。本为太阳病，无论中风、 伤寒，病不解转入少阳之后，出现“胁下硬满，干呕不能食，往来寒 热”，柴胡证具，脉沉紧，虽主里实，但少阳不可吐下，故曰“未经吐 下”为未经误治，与小柴胡汤。 前四条中，少阳治法仅言小柴胡汤，但在太阳、阳明两篇中，少 阳治法多有提及，如兼有太阳表证者柴胡桂枝汤主之，兼有阳明里 证者大柴胡汤主之。由此可见，少阳虽禁汗、吐、下，实指单用此三 法而言，若方中加入柴胡剂，使之两解“太阳少阳”或“少阳阳明”则 可应用，且合方不仅可用桂枝汤，亦可与麻黄汤、葛根汤相合，临床 上以小柴胡汤与葛根汤合方，用处颇多。 267. 若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知 犯何逆，以法治之。 讲解：前文已提到，少阳病误治后，少阳证仍在者，仍可与小柴 胡汤。若误治后，病人谵语，而无柴胡证，变为坏病，不可服柴胡 汤，当审现有症状属于何证，以法治之。 268.三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 讲解：太阳、少阳、阳明同时发病，不分先后，谓之三阳合病，可 有太阳病之发热恶寒、阳明病之大便干、少阳病之口苦咽干等症 状。太阳脉浮，阳明脉大，上关上，即指关脉上再向上一点，主于心 下积，《金匮要略》云“上关上，积在心下”，与少阳所在胸胁部一致， 以候少阳之邪，此三脉主于表里内外皆热，《内经》言：“壮火食气”、 “少火生气”，人依赖火而生存，少火可以生长滋养，但火势一剧，则 可贻害，三阳皆热，伤人正气，气少不振奋而欲眠睡，目合则汗即盗 汗，亦是气少之征。 269. 伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。 讲解：伤寒六七日，多由表传里，热结于里而外无大热，其人表 — 159—
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派 上篇 讲解《伤寒论》 邪未解，里热又结，故躁扰不宁，烦乱不安，外为阳而内为阴，故云 “阳去入阴”，本条为太阳病直接传里，与少阳病无关。 270. 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕， 此为三阴不受邪也。 讲解：本条当为叔和加人，论中表里相传与《黄帝内经》所论不 同，前已详述，《黄帝内经》提出一日太阳，二日阳明，三日少阳，四 日应传太阴，而三阴当受邪，其人反能食而不呕，则未经太阴，更无 法递传少阴、厥阴。 271. 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 讲解：伤寒三日理应转属少阳，脉应弦而小，若但小而不弦，则 为邪已微，病欲愈。 272. 少阳病，欲解时，从寅至辰上。 讲解：此为例文，无大意义。 少阳病小结 少阳病的发生，由中风传来者，不但见口苦、咽干、目眩，病甚 者还见耳聋、目赤；由伤寒传来者，常见头痛发热，当以脉辨证，少 阳脉弦细。论其治法，合病、并病，或治从少阳，或几经合方，因众 多少阳方剂散在于前二篇中，故本篇治法但提小柴胡汤。须知少 阳病证并不只限于柴胡汤证，而且也不限于太阳病的转属，其自发 的少阳病证反而更多，如前之黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤等，亦均 是少阳病的方剂，学者可自整理笔记之。 三阳篇总结 疾病大体分为阴、阳两类，阴、阳即是矛盾的两个方面，其兴 奋、发扬、热性者属阳；抑制、沉衰、寒性者属阴。疾病发作后，代谢 机能改变，亢奋者即为阳性病，见高声呼喊、脉浮大数等；消沉者为 — 160—
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第5章 辨少阳病脉证并治 总 阴性病，见昏睡不醒、身凉、脉沉微细涩等。阳证反映在表，而呈表 阳证，即太阳病；阳证反映在里，而呈里阳证，即阳明病；既不在体 表，也不在消化道里，位于胸腹腔间，而呈半表半里阳证，即少阳 病。 疾病发于人体，人体正气当起而抗邪，正邪交争而形成症状， 《黄帝内经•评热病论篇》即言：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生 于精”，人所出之汗来自于谷气，谷气来源于精气，精气即所以养人 者，即现在所说营养成分。“今邪气交争于骨肉”，在表时就是正邪 交争于骨肉之间。“而得汗出者，是邪却而精胜也”，汗出表解是精 气打败邪气所致。“精胜，则当能食而不复热”，精气胜利，则表邪 解而热退，谷气胜胃气亢而能食。“复热者，邪气也” ，“不能食者， 精无俾也”，说明精气败而邪气胜，汗出伤精，不能食而精无所补 充。“病而留者，其寿可立而倾也”，疾病不去，则发为阴阳交而预 后不佳。所引一段正好说明人体机能调动谷气在表与邪抗争，精 气聚于体表欲作汗而脉浮，上半身充血严重压迫则头项强痛，体液 聚于体表，体表温度升高，与外界温度差距增大，则恶寒感觉明显。 若体表之上，正气不支，退于半表半里，借助其间一切脏腑组织功 能共同驱逐病邪，若再不解，便将病邪引入阳明，以胃肠包围其邪， 相机以吐、下之法驱邪外出。人体构造相同，其所分范畴皆不外 表、里、半表半里，限于当时的客观条件，古人只能借助经络理论而 描述这种规律，但现在看待六经，则不应过多依靠经络学说而将问 题复杂化。 — 161 —
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第6章 辨太阴病脉证并治 （第273条～第280条） 273. 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 若下之，必胸下结硬。 讲解：同在里位，为热实者称阳明病，为寒为虚者称太阴病。 里虚停饮则腹满，内有水饮则吐，脾虚生湿，不能运化水谷则食不 下，里虚收持无力，未服泻下药而自下利，越利越甚，寒饮刺激胃 肠，重则腹痛，轻则稍缓。此为虚寒在里，以下法为禁，若误以此虚 满为实下之，必更虚其里，水饮冲逆更甚，至胸下结硬成痞。 本条主要说明太阴病特征，与阳明病病型恰好相反，乃一派虚 寒之证。 274. 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 讲解：由太阳中风证传里转属太阴者称“太阴中风”，太阳病为 阳证，若传里多入阳明经，但亦有少量传入太阴者，四肢烦疼，为太 阳中风证未愈之征。脉阳微，即浮脉见微，主外邪已衰。脉阴涩， 主里虚，虽阴涩为转属太阴而有虚象，但脉不短而长，说明胃气有 所恢复，津液尚存，表邪既微而里气欲复，故为欲愈。 275.太阴病，欲解时，从亥至丑上。 讲解：此为例文，无大意义。 276.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 讲解：本条所言实非真正太阴病，乃针对下利这一症状而言， 仅形似太阴而已，真正太阴病，虽有表证，亦不能发汗，前文已经论 — 162—
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第6章 辨太阴病脉证并治 总 述，当先救里。本条可与第32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛 根汤主之”相比较，同是下利，二者有虚实之分，虚实在表证而不在 里证，若兼表证而脉浮，可发其汗，实者无汗脉浮紧，治以麻黄剂之 葛根汤，虚者有汗脉浮缓，治以桂枝汤。故虽下利为里证，但其表 现为表证之时，施以汗法，里证亦可解除。 277. 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四 逆辈。 讲解：本条呼应提纲证条。渴为辨别寒热之眼目，若自利而渴 者则不属太阴。脏有寒而无热，故不渴，当宜温里，宜服四逆辈，其 中就包括了理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、附子汤、真武汤等方剂， 具体使用何方当辨其方证。 278. 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄， 若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自 止，以脾家实，腐秽当去故也。 讲解：本条大意于阳明篇中已有提及。太阳伤寒脉当浮紧，津 液充斥于外，若津液在表不能抗邪，血弱气尽，向里转移，津液不足 于表则脉缓而不紧，久之则浮脉转沉。若传于阳明，则一身手足俱 热，仅仅手足温，说明内尚有寒湿，与太阴有联系，人里之热与太阴 之寒湿相结，当发身黄，若小便自利，湿有出路则不能发黄。太阳 传里有三种转归：第一种，邪尽人里，汗出、小便数、大便硬而为阳 明热结；第二种，虽然邪气被包围于胃肠中，有借大便通利而驱邪 外出之势，但其脏气虚衰，达不到尽去邪热的目的，反累及脏气更 虚，发为太阴病，身黄；第三种，胃气强驱邪外出，则大便不硬，暴烦 下利日十余行，肠中腐秽之物尽去，则利止而病愈。 279. 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝 加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 【桂枝加芍药汤】 桂枝（去皮）三两，芍药六两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚， — 163—
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上篇 讲解《伤寒论》 生姜（切）三两。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤， 今加芍药。 【桂枝加大黄汤】 桂枝（去皮）三两，大黄二两，芍药六两，生姜（切）三两，甘草 （炙）二两，大枣（擘）十二枚。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 讲解：本为太阳病法当发汗，不可泻下，若反下之，虚其胃肠， 引邪入内，而作腹满时痛，由于太阴病具有“腹满”、 、“时腹自痛”症 状，类似太阴病，但以加大黄可知实非太阴，仲景用意即在于太阴 病腹满时痛与本方证做一鉴别。对太阳病误下，引邪人里而腹满 为实满，痛为实痛，且表邪未解，故以桂枝汤解表，加重芍药用量而 治腹满而缓挛痛，芍药性寒，治热不治寒，治实不治虚，故可知此证 非单纯的太阴病。如果大实痛，满痛增剧而痛不可近，大便当硬， 不仅加入芍药，还要加入大黄，非只缓其痛，且攻其实，更证其并非 虚寒性之太阴病。由“大实痛”三字，可知桂枝加芍药汤亦是实痛， 仅是程度较轻而已。 280. 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜 减之，以其人胃气弱，易动故也。 讲解：真正太阴病，脉一定是虚弱的，或沉细、或沉微，均不出 “弱”字，其人继续自下利，而复见腹满时痛，假设方中有大黄、芍药 者，宜减去二药不同，因其人胃气虚弱，一用寒药，必泻下不止。此 条与上条相应，亦可知上条所述方证非属太阴。 太阴病小结 太阴病为里阴证，其症状可见“腹满而吐，食不下，自利益甚， 时腹自痛”，其脉弱，其脏寒，治宜四逆辈，故全书各篇中四逆辈方， — 164—
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第6章 辨太阴病脉证并治 老 皆太阴病方药。太阴篇看似简短，但太阴、阳明皆为由表或半表 半里传来，二者阴阳相对，阳明篇中所用治法皆是太阴禁忌，反言 之，太阴治法亦可自阳明篇中推想得之。若病人素虚或气血虚竭， 一发外感便为少阴之表阴证，其正气在表支撑时间最短，很快并发 里阴证，即太阴病。这里应注意的是，太阴病的死证、危证皆置于 少阴篇中。 - 165—
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第7章 辨少阴病脉证并治 （第281 条～第325条） 281. 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 讲解：少阴病即表阴证，属虚，表证类似太阳病，病在外而脉虽 浮，但微细，因其虚弱，故病人困倦而喜卧。体虚或年老气血不足 之人，一旦外感，往往发生少阴病。 282. 少阴病，欲吐不吐、心烦但欲寐、五六日、自利而渴者，属 少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白 者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。 讲解：少阴病里有水而欲吐，欲吐不得吐而心烦，但欲寐示其 为少阴病，同为表证，太阳正气不虚，抗邪有力，五至七日传半表半 里，七至九日传里，少阴里虚且有寒饮，向里传变迅速，发为呕吐下 利之太阴病。少阴病津虚血少，传里而为太阴后更下利伤津，故而 口渴，即“虚故引水自救”而渴欲饮水，补充津液，而非热证，“小便 色白”，而不红赤即可证明。下焦虚有寒，机能沉衰，不可收持水 液，故小便色白。临床不可一见下利而渴便断为热利，当详审。 283. 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽 痛而复吐利。 讲解：病人脉阴阳俱紧，为太阳伤寒之脉，伤寒本应无汗，但表 虚不固，津液外亡而反汗出，亡津液则太阳转为阴证，传入少阴。 热邪未却，加之津液枯燥，不能濡润而咽痛。 284.少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以 — 166 —
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第7章 辨少阴病脉证并治 总 强责少阴汗也。 讲解：少阴病津液虚，虽有宜发汗者，仅仅微微汗出即可，不可 如太阳病以重剂取汗，更不可以火劫，迫使大汗。如里有水饮，被 火邪激动，射于肺则咳，迫于下则利，火气人胃则谵语，汗后利后， 津液大亏，则小便难。 285.少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 讲解：脉细数，主虚而有热，见之于沉，病为在里，不可发汗，言 外之意，见之于浮，尚可稍稍发汗。少阴为表阴证，历来注家未有 提出者，若非表证，仲景为何一而再，再而三地论及发汗法？少阴 为表，但不可以太阳之法汗之，仅可微微发汗，后文再论方药。 286. 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳己虚，尺脉弱涩 者，复不可下之。 讲解：少阴病，脉微，非提纲证主虚之微，乃脉微欲绝，津液将 竭，即亡阳之脉，故不可发汗。津液已虚，尺脉弱涩，尺以候里，弱 者主虚，涩者血不足，里虚血不足，更不可下。 287. 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉 紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。 讲解：少阴病脉亦可紧，七八日传里为太阴病，脉突然间转微， 胃气已衰，若手足逆冷，预后不良，若手足不冷反温，脉紧已解，为 胃气尚强之征，虽烦躁下利，但为胃气尚可与邪交争之象，必自愈。 本条可与第278条互参。 288. 少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。 讲解：恶寒即怕冷，蜷腿弓腰即踡卧，为恶寒之甚，阴寒之极。 少阴病合于太阴则下利，利止可有两种转归：一是津液尽脱，无物 可下，为死证；一是此条所言邪气尽而利自止，虽见阴寒极甚之踡 卧，但胃气尚存，手足尚温，故曰可治。胃气为一身之本，胃气存者 生，胃气亡者死，有一分胃气，便有一分生机，胃气一败，必死无疑， 可见保胃气之重要。 289.少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。 一 167|
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华 上篇 讲解《伤寒论》 讲解：本条承于上条，同是少阴并于太阴，当也有下利、恶寒而 踡卧之症。烦为热象，阴证见阳者生，乃正邪仍可抗争之象，相对 于烦来说，躁者乱也，正气不持，不能胜邪，则为躁扰不宁。热能回 复而盛于里，则欲去衣被，可治。 290. 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 讲解：由太阳中风转为少阴病为少阴中风（参见第302条）。 脉阳微即寸脉微，寸以候表，寸脉微为表邪已衰。脉阴浮即尺脉 浮，尺以候里，尺脉浮为里气渐充，此为邪退正复之象，故少阴中风 见此脉者，为欲愈。 少阴病下利可从两方面来看：一方面是少阴与太阴合病可称 为少阴病下利；另一方面是少阴病传里而发生下利，即少阴太阴并 病，二者临床俱可见到。 291. 少阴病，欲解时，从子至寅上。 讲解：此为例文，无临床实际意义。 292.少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者， 灸少阴七壮。 讲解：少阴病转太阴，而呕吐下利者，若手足不逆冷，反发热 者，为胃气不衰，故不死。假如脉不至者，可灸少阴太溪2穴灸7 壮。 293. 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血 也。 讲解：少阴病八九日，传入阳明，故一身手足尽热。由于其人 便血，知为热人血室，故谓以热在膀胱。 阳明病下血，为热入血室的要征，但一身手足尽热，确定不了 为热在膀胱，同时有便血才能肯定之。以热在膀胱，宜读在必便血 之后，此可与阳明病下血谵语互参自明。 294. 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出， 或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 讲解：血不充于四末则厥，故少阴病厥者，则无汗。若强发其 168 —
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第7章 辨少阴病脉证并治 总 汗，则必动其血，因致口鼻出血，或从目出血等，不一其道。肢厥者 血本虚，上出血更使之竭，因名之为下厥上竭，此证属难治。 295.少阴病，恶寒身踡而利、手足逆冷者，不治。 讲解：少阴病，恶寒身踡，虚寒已甚，若复转属太阴而下利，是 为重虚，手足逆冷者，则胃气已衰，故不治。 296. 少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。 讲解：少阴病不解，转属太阴，则呕吐、下利，若其人躁烦不宁、 四肢厥冷者，为血虚上竭之征，必死。 297.少阴病，下利止而头眩、时时冒者，死。 讲解：少阴病，并于太阴而下利，胃气不复，精气泄尽而利止， 头眩时时冒者，为血虚上竭之征，必死。 头眩时时冒者，有似今之所谓脑贫血症。本条所述，为胃气沉 衰、精气虚竭所致。 298. 少阴病，四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者，死。 讲解：少阴病，四逆、恶寒而身踡者，虚寒至甚也。脉不至者， 血不足而气衰也。因无热故不烦。但躁者，神欲离则乱也，故死。 若证见四逆脉细欲绝者，与当归四逆汤尚可治，但至脉不至， 不但血不足而心亦大衰，尤其不烦但躁，死在顷刻矣。 299.少阴病，六七日，息高者，死。 讲解：少阴病，六七日正传入厥阴，若气促而息高者，为气脱于 上，此大凶候，主死。 以上两条为少阴并厥阴的死证。 300. 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六 日，自利，复烦躁不得寐者，死。 讲解：脉微细，但欲卧，为少阴本有的脉和证，始终之证在表， 由于有水饮，故微细之脉反见之于沉。汗出不烦者，暗示除上之脉 证外，原来还有发热心烦，因服过麻黄附子细辛汤微发汗，汗出热 解已而不烦也。但寒饮未除，故自欲吐，则太阴病的为证渐显，此 时急宜与附子汤温中逐饮，或可得治。待至五六日，终因胃虚无力 — 169—
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¥ 上篇 讲解《伤寒论》 收摄，而致下利，又复烦躁，以致不得寐者，更是生机欲息，难得暂 安之象，故不免于死。 少阴病本虚，若里有伏饮，势必转属太阴，与麻黄细辛附子汤， 虽汗出不烦，但自欲吐，明明里饮未除已有内传太阴之渐，奈何待 至五六日，终至中虚失摄自下利，而成不治死证。此正告医者，要 知防微杜渐。学者宜与后之麻黄细辛附子汤、附子汤、四逆汤等条 互参，细研自明。 以上第281～第300条为少阴病的总论，少阴病与太阳病，为 同在表位的阴阳不同的两种证。历来注家误于经络名称，不承认 少阴病亦属表，但以上即有三条述少阴病不可发汗的禁例，如不是 病在表，提示这些禁汗条例，岂非废话？少阴病传里以转属太阴为 常，与太阳病传里常转阳明病者，亦正相反。其传半表半里亦然， 多传厥阴而少传少阳。少阴病在表本无死证，但其死均在并于太 阴或厥阴时见之，最后所提死证诸条均属其例。 301.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 【麻黄细辛附子汤】 麻黄（去节）二两，细辛二两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升，日三服。 讲解：少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉，今反 发热而脉沉者，沉为寒饮在里，反发热为邪在表，故以解表而兼温 中逐饮的麻黄细辛附子汤主之。 在太阳病提到了发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴 也，故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本不宜发汗，今以 始得之而又发热，则表邪明显，因以两解表里的麻黄细辛附子汤主 之。《金匮要略》曰：“脉得诸沉，当责有水”，水在里者，热反外郁， 此少阴病始得之，所以反发热脉沉也，故以麻黄细辛附子汤解表兼 以逐饮也。 — 170—
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第7章 辨少阴病脉证并治 总 302. 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日 无里证，故微发汗也。 【麻黄附子甘草汤】 麻黄（去节）二两，甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破八片）一 枚。 右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升，日三服。 讲解：少阴病，始得之二三日，以不传里而无里证为常，则宜麻 黄附子甘草汤微发汗以解表。 由二三日无里证的说明，则少阴病本是表证，不是一清二楚了 吗？以其本虚，维持在表的时间甚暂，四五日即常传里，并发呕吐、 下利的太阴病，胃气衰败则死。感冒而现少阴病，宜抓紧时机，依 法治疗，稍有轻忽，极易转属太阴或厥阴而死。 由上条脉沉而用麻黄细辛附子汤，则本条脉自不沉可知。麻 黄附子甘草汤为少阴病发汗的主方，也即伤寒病无汗这一类型的 发汗剂，若中风汗自出的少阴病，当于桂枝加附子汤类求之，以详 于太阳篇，故不重出。少阴病二三日无里证，明明告人本是表证， 以其多虚传变较速，二三日虽即将传里或半表半里，但并不是说少 阴病根本即是在里的病证。 303.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤 主之。 【黄连阿胶汤】 黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两，一云 三挺。 右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷， 内鸡子黄，搅合相得，温服七合，日三服。 讲解：少阴病，得之二三日以上，而心中烦，不得安卧人睡者， — 171 —