第 163 页
上篇 讲解《伤寒论》 伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 讲解：太阳病，法当发汗，汗后病未解，现在很多重症的外感或 流感，也不是一汗可解的，病未愈而传入少阳或阳明。伤寒发热无 汗，呕不能食说明病已传少阳，此论“少阳阳明”；而汗出濈濈然，濈 濈然，就是连绵不断的样子，阳明病法多汗，是转属阳明，此论“太 阳阳明”。 186. 伤寒三日，阳明脉大。 讲解：太阳伤寒三日，若转属阳明，因内热盛，而脉大，故太阳 病二三日时，突现脉大，当考虑是否已转入阳明。 187. 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身 当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病 也。 讲解：太阳伤寒表实，体液充实于体表，脉应浮紧，现反而浮 缓，即体液不足于外之因，还可能里有留湿、留饮之故。太阳病当 发热，今手足温而外无热，当是表邪已陷于里，就脉与热颇似转属 太阴病了，故谓系在太阴。若真转属太阴，则湿热结合，当发黄疸。 若上证而小便自利者，为里热迫使津液下泄之象，为转属阳明而非 太阴，故亦不能发黄，至七八日大便硬而难通，则肯定为阳明病了。 188. 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 讲解：伤寒本无汗，若已转属阳明，则里热蒸腾津液外出而见 连绵微汗出。 189.阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧， 若下之，则腹满，小便难也。 讲解：阳明中风，即指里热外邪的证候而言。发热恶寒，脉浮 而紧为太阳伤寒表实证，虽病发于里，但里不甚实，当先解表，此为 定法，宜大青龙汤。此处增加口苦、咽干这一少阳症状，则不宜使 用汗法，至于腹满而喘，仍当是由于表邪未解，气机不利所致，如果 攻下，则致胃虚而腹满更甚，水谷不别，水走肠间而小便难，故可知 “腹满微喘”非胃肠结实之满、向上压迫之喘。 — 132-
第 164 页
第4章 辨阳明病脉证并治 彩 190. 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 讲解：本条以能食与否区分中风、中寒。阳明病，若能食，说明 胃中有火，火可消食，而风为阳邪，故名“中风”；若不能食，说明胃 虚停水，而寒为阴邪，故名“中寒”。阳明病临床上有两个阶段，因 胃中热而开始能食，到一定程度，里实显著，腑气不通，而不能食， 单以能食，不能食而区分风寒，水火于临床无大意义。 191. 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此 欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 讲解：阳明中寒，水停于内则不能食，小便不利。阳明病法多 汗，而手足汗出连绵不断，津液越发丧失，大便当硬，结实成硬谓为 固，成形固定不移之义。内有水饮，大便可溏，此为瘕，时聚时散之 义，故大便初硬后溏，其原因为胃中有冷饮，水谷不别，水走肠间。 192. 阳明病，初欲食、小便反不利、大便自调、其人骨节疼、翕 翕如有热状、奄然发狂、濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共 并，脉紧则愈。 讲解：阳明病，欲食，说明胃中无饮，小便当利，大便当硬，此时 因水谷不别，反而小便不利，大便自调。其人骨节疼痛，翕翕如有 热状，说明本病原为太阳病，转属阳明而太阳表邪未罢之证，故虽 因欲食而冠以阳明病，但实为太阳表实证。能食而补充机体精气， 驱邪外出，发为“奄然发狂”之瞑眩状态，濈然汗出而病解，故后言 “脉紧则愈”并非奄然发狂之后脉紧，当在翕翕发热之时脉已然见 紧。“此水不胜谷气，与汗共并”，水指水谷不别，谷气，指胃气增 强，胃气一强，则水谷不别与太阳表邪一并得解。本条说明保护胃 气的重要性。 193阳明病，欲解时，从申至戌上。 讲解：由申至戌，为土旺之时，阳明病，在此时欲解，此为附会 运气学说而做之照例文章，缺乏考据。 194. 阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故 也。以其人本虚，攻其热必哕。 -133
第 165 页
上篇 讲解《伤寒论》 讲解：阳明病不能食，当考虑胃虚停饮里虚寒的可能，若胃本 虚，切不可撤热，若以大承气汤类攻其热，胃中虚弱，冲动水饮而哕 逆。 195.阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲 作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 讲解：阳明病，脉迟主于有寒、有饮，胃虚有饮，当不能食，若多 食饱胀，与水饮夹杂而停积故心烦、目眩、小便难，称为“谷疸”。古 人将黄疸分为“酒疽”，“谷疸”、“女劳疸”三种，“谷疽”由于消化不 良引起，《金匮要略》言：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不 安，久久发黄为谷疸”，与此条所言相同，概由于胃虚不能消谷，亦 不能运化水湿，水谷杂合，郁久生热，湿热相搏，发为黄疸，此皆由 于胃虚，故不可攻，攻之腹满依旧。 196.阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久 虚故也。 讲解：阳明病，里热蒸汗外出，以法当多汗，若反无汗，原因很 多，本条所言为因虚而致。精气虚，虽欲汗而无汗可出，热向外蒸 而无津随行，故出现身如虫行皮中状。 197. 阳明病，反无汗而小便利、二三日呕而咳、手足厥者，必 苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。 讲解：阳明病法多汗，此条无汗，则是与少阳病有关。二三日， 非言无汗，小便利之后二三日，其病仅在二三日，为由表传半表半 里之时，少阳病虽传向阳明，但小便利说明热尚未深，热未到一定 程度则汗仍不出。少阳病水饮停聚而呕，热壅于上而咳，手足蹶为 热厥，津液因热结而不能旁达，发为热厥，热向上攻而头痛，若不 咳、不呕、手足不厥，则不为少阳病，不会头疼。 198.阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不 咳者，咽不痛。 讲解：头眩，多与胃中停饮有关，如前文提到苓桂术甘汤证。 但阳明病不恶寒，说明这时头眩乃因于热，热攻冲于上亦可头眩， — 134 —
第 166 页
第4章 辨阳明病脉证并治 老 有热为阳明中风，故曰能食。热上亢于头，必经于肺，肺受熏灼而 咳，咽喉因咳而伤，故咽痛，如果不咳则咽不伤而不痛。 199.阳明病，无汗、小便不利、心中懊侬者，身必发黄。 讲解：阳明病法多汗，若无汗则热不得外越，郁于胸膈而心中 懊侬，小便不利则湿不得下泄，湿热相合，瘀热在里，身当发黄。 200.阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。 讲解：阳明病，为阳热证，此时再用火攻，火更助热，额上微汗， 余处无汗，其热在里而不得外越，小便不利水湿不得去，亦当发黄。 201.阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗 讲解：阳明病脉浮而紧，是太阳伤寒转属阳明，太阳乍传阳明， 脉仍浮紧，虽发潮热但仅是定时发作，而非始终发热不休。若为阳 明病，脉当沉实、沉大，脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。 热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之 类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。 202. 阳明病，口燥、但欲漱水、不欲咽者，此必衄。 讲解：阳明病，热盛而口舌干燥，但仅仅只想漱水而不欲吞咽， 说明热在血分而不在胃，血分有热迫血妄行，多发为鼻衄。 203.阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了 者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其 小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今 为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 讲解：“自汗出”、“重发汗”、“病已差”几句，说明此为太阳病中 风邪未解，汗之乃解，绝不是真正的阳明病，若真为阳明病，断无汗 后病差之理。表解病差，理当不烦，但仍微烦不了了，乃由于重汗 后伤津，胃中干燥，故大便硬。此时不可以阳明病治法治之，当问 其小便一日几行，若平时小便三四次，今日两次，可知其津液得以 积蓄，还入胃中，津液回复则大便正常，本条因自汗出一症状类似 阳明，故冠以“阳明病” — 135-
第 167 页
上篇 讲解《伤寒论》 204. 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 讲解：伤寒呕多，当属少阳柴胡证，虽有阳明证，亦无非少阳与 阳明的并病，若呕多，则说明少阳证明显，不可汗、下，虽有阳明证， 当治从少阳，不可贸然服承气汤。 205.阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之，利遂不止者，死； 利止者，愈。 讲解：胃虚则邪热、水气聚于胃，而呈心下痞硬。仅有心下硬 满，并无其他热证、实证，当属人参证，不可见心下硬满便认为是阳 明病而攻下，若攻之，虚者更虚，下利不止，致使人亡。若幸而胃气 尚存，下利可止者，尚有病愈的可能。 206. 阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热、色黄者，小便不利 也。（按：《集注》色黄后无“者”字） 讲解：“面合色赤”即前文所提到“缘缘正赤”，这是阳气拂郁在 表，欲汗而汗不出之证，必与小小发汗之法，不可服泻药，若攻之， 邪热内陷，胃虚水谷不别，小便不利，则必发黄。 207. 阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。 讲解：本条为相对第76 条栀子豉汤证而言，栀子豉汤证经吐、 下之后而烦，是为虚烦，此条有阳明外证，不吐、不下而烦，是为实 烦，故可与调胃承气汤。 调胃承气汤在三承气汤中作用最为和缓，调胃者，调其胃不和 也，大黄泻下，刺激胃肠蠕动，芒硝软坚去热，可稀薄坚块之物，芒 硝、大黄相伍，作用强大。古人有云：“大黄无芒硝，如快刀无刃”。 配合甘草一味，可缓其药力，使药物作用缓缓发作。方中芒硝用量 应将半斤改为半升，大黄用量四两，顿服虽有甘草调胃，亦属泻下 峻剂，用之当慎，可少少与之，亦不必拘于方中药物用量，一般用 量：大黄9克，芒硝6克，炙甘草6克，若遇轻证，可再减量。 208. 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而 喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬 也，大承气汤主之。若汗多、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮， — 136—
第 168 页
第4章 辨阳明病脉证并治 总 未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令 至大泄下。 【大承气汤】 大黄（酒洗）四两，厚朴（炙、去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三 合。 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二 升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。 【小承气汤】 大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）二两，枳实（大者，炙）三枚。 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更 衣，不尔，尽饮之。若更衣者，勿服之。 讲解：前半段为自始至“大承气汤主之”，脉迟为不及之脉，主 寒、主虚，阳明病中更应当谨慎对待，虽见汗出不恶寒之阳明外证， 但由于脉迟，其里结实必不太深，外有湿则身重，内有饮则短气，胃 有停饮，热向上壅，两者结合，则腹满而喘，言外之意，此时不可攻 下。潮，非主汛而定时之意，潮热，形容来势汹涌，热象甚剧，若出 现潮热，说明表已解，可攻里，可议下法。若除身上汗出外，手足也 不断出汗，为大便已硬之候，大承气汤主之。大承气汤泻下猛峻， 必须有潮热、大便硬，才可使用。此时脉迟，则是津液被热大伤之 后的征象，乃太过之后的不及，为可下之脉。 假若汗出多，微发热恶寒，说明外证未解，当先解外，可服桂枝 汤。若微热而非潮热，则不可与承气汤。若未潮热但腹部胀满特 甚且大便不通，仍不可服大承气汤，仅可以服小承气汤，以枳实、厚 朴、大黄消胀通便，微和胃气，而不令其泻下太过。 三承气汤均为下实救阴之法。大承气汤中，大黄、芒硝泻热去 实，同时大量应用厚朴、枳实行气消胀，四药同用，向下攻泻之力甚 强，故大承气汤可治大实、大满、大痛。用之应慎，临床应用剂量 — 137|
第 169 页
兴 上篇 讲解《伤寒论》 为：大黄9～18克，芒硝9～18克，枳实12～15克，厚朴12～15 克。小承气汤将芒硝去掉，泻下作用有所减弱，以消胀理气为主。 调胃承气汤与小承气汤相比，前者通便力强，后者消胀力强。 209.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可 与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤 入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初 头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则 哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气 者，慎不可攻也。 讲解：阳明病发潮热，大便微硬，则可攻里，与大承气汤。大承 气汤可治热实于里，而非专解燥便，大便硬仅是应用大承气汤的一 个指征，若大便不硬则不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，而 无手足濈然汗出等表现可测知大便已硬，此时不可盲目使用大承 气汤，可以少与小承气汤，此非以药试病，实为治疗方法。若服小 承气汤，腹中有气转动而欲矢气，却不大便，说明内有燥结而小承 气汤药力不及，乃可以大承气汤攻之。若未转失气，大便下行，先 干后稀，说明小承气汤便已中病，则不需再服大承气汤。若再用大 承气汤，攻伐太过，虚其胃气，则发虚胀、虚满而不能食，泻下伤津 则欲饮水，胃虚难以传化则哕。服小承气汤大便初硬后溏者，潮热 必退，但其后不久又发潮热，定是大便又硬而难解，泻过之后，数量 亦少，还以小承气汤和之，转失气者，用大承气汤，不转失气，慎不 可用。 210. 夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘 满者死，下利者亦死。 讲解：本条讨论阳明病一个主要症状：“谵语”。里实则谵语， 即狂言乱道；正虚则郑声，即重语，一句话反复说，低声细语。精气 不能荣于目，则直视，气脱于上则喘满，津液脱于下则下利，皆是死 证。阳明病死证，皆是因为津虚太甚而致，故临床应细心大胆，该 攻即攻，若至邪实正衰之时，多无所措手，补虚则反助其邪，攻邪则 — 138—
第 170 页
第4章 辨阳明病脉证并洽 老 人不胜药，进入两难之境。 211. 发汗多、若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者 不死。 讲解：反复发汗谓之发汗多，猛剂大汗谓之重发汗，这两种方 法均可亡阳，即亡津液，大量津液亡失，胃中干则谵语。一般脉上 至寸口，下至尺中，若上不及寸，下不及尺，仅见关上一点，则为短 脉，为血液、津液虚竭之象，必死，若上下脉尚可及，则不死。 212. 伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日 晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸 床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语 者，大承气汤主之。 讲解：太阳伤寒，法当发汗，误吐、误下后病必不解，一方面伤 其津液，一方面虚其里，伤其胃气，邪热陷于里，不大便五六日、甚 至十余日、日晡所发潮热、不恶寒、独语如见鬼状即谵语，均示阳明 里实热已盛。如果病重，则不省人事，循衣摸床，无故惊恐而不安， 直视而微喘，为气欲脱而未脱之征。若脉弦，为有余，与弱相对，说 明正气尚存，还可用大承气汤，背水一战，若脉涩为血液虚竭，人不 任药，攻下则死，治与不治皆死。 “微者”一句接于“独语如见鬼状”之后，若病情尚轻，发热谵 语，大承气汤主之，一剂之后大便通利，则可停用大承气汤，不可多 行峻攻。 临床热证，常有医者以为阴虚发热而处以六味地黄丸，迁延日 久，热盛扰心，谵语神昏，则处以安宫、至宝，未曾辨其里实而考虑 使用承气汤，往往延误病情，亦属误治，故为医者，必当胆大心细， 辨证精准，用药恰当。 213. 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则 谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 讲解：阳明病，其人多汗，汗多而津液外出，津少则胃中干燥而 大便硬，便硬而谵语，仅是此证则没有用大承气汤的必要，小承气 — 139—
第 171 页
上篇 讲解《伤寒论》 汤主之，按其腹部，尤其是心下部，当无剧烈疼痛，故知非大承气汤 证。 陈慎吾先生之母曾病痢疾，2个月不愈，里急后重感强烈，邀 我诊治，陈母发热谵语，苔干而黄，请陈老触其腹部，则痛而叫苦不 迭，断其为大承气汤证，1剂之后，解下燥屎数枚，落于盆中当当有 声，病遂愈。 214.阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因 与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 讲解：疾，数之甚也。脉数，可见实热，但若脉虚数，按之无力， 则为虚热。脉滑主实，滑数之脉，为实热。阳明病谵语、发潮热、脉 滑而疾，里实热结之象已确，断无再用小承气汤之理，应与大承气 汤（参见下条）。 后文自“因与承气汤一升”至“不可更与承气汤也”亦为衍文。 215.阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六 枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。 讲解：阳明病谵语、有潮热，里已结实，里有热，热可化食，应能 食，反不能食者，因除肠中有燥屎结硬外，胃中食物亦已燥结，成为 宿食，故不能食。若能食，则说明只是肠中便硬，胃中尚未结实，故 阳明病谵语、发潮热无论能食与否，均以大承气汤下之，由此可证 上条，则知其误，当改之。 216.阳明病，下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期 门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 讲解：下血、衄血，多属瘀血，素有瘀血积于少腹血室。阳明病 作，热邪亦凑于瘀血之处，全身之热布于两处，一处为热结胃中，一 处为热聚少腹，胃中热则谵语，少腹热则全身无汗，但头汗出，其治 法同太阳篇所述，刺期门泻实热，热去里和，表里通畅，濈然汗出而 愈。此病临床不仅可见谵语，亦可见如狂，需以去瘀药治之。 病人徐某，女，外感而恰逢经至，则发热谵语，视人皆呼为鬼， 140—
第 172 页
第4章 辨阳明病脉证并治 长 延我诊治，需家人按住始不挣扎，脉来数疾，观他医皆处以当归等 补血养正之剂，遂书大柴胡汤合桂枝茯苓丸，再加石膏而获愈。 太阳篇中后人称热入血室为太阳腑证，但热入血室亦可发于阳明 病中，实未合看此条而妄言。故本书应前后对照，仔细研读。 217. 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经 乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜 大承气汤。 讲解：根据“此为风也”，可知“汗出”乃太阳中风之汗，太阳中 风之时，并发阳明病，而见谵语，胃中有燥屎，大便硬。太阳病中， 并发阳明，多经过口干、欲饮、汗出之白虎汤证。若初起则谵语，便 硬，可见病情严重，不可轻视，当以大承气汤下之，但必须注意，下 法须在病过太阳经之后方可使用。若下之过早，外邪内陷谵语增 剧而为语言狂乱。病尽入于里则表虚，病聚于里则里实，此时方可 下之，言外之意，太阳病未解，仍当先服桂枝汤以解表，表解之后再 用大承气汤攻下。 218. 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液 越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。 讲解：上条言太阳中风，本条言太阳伤寒。伤寒四五日时，脉 沉主里，喘满非因表证，乃里实压迫膈肌而作。脉不浮则病不在 表，不应发汗，汗则夺其津液，大便困难，夺汗则表虚，伤津则里实， 里实则谵语。 219. 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗 尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤 主之。 讲解：同时发病者，谓之合病，本条论述三阳合病。腹满、谵 语、遗尿皆因于热为阳明病证；身重难以转侧因于湿为太阳证；口 不仁，即口舌不知五味，面垢即面色污垢而不泽，为少阳证。表、 里、半表半里证候交错互见，谓之三阳合病。阳明里热，将湿浊逼 于体表，故身重难以转侧，冀汗出而湿浊得泄，未经发汗而自汗出， 141—
第 173 页
华 上篇 讲解《伤寒论》 则湿有出路，湿邪一去，则可以白虎汤清肃内外、表里之热。故“若 自汗出者，白虎汤主之”一句当接于“遗尿”之后。三阳合病，若发 汗则胃中干燥，而谵语更甚，若下之虚其里，热邪内陷，浮阳上越而 额上生汗，精微不布而手足逆冷，此病相当于后世所言“湿温”病。 后人有云当于白虎汤中加入苍术以利湿浊，但《神农本草经》 言知母功能治“肢体浮肿，下水”，《金匮要略》中桂枝芍药知母汤治 疗“脚肿如脱”，均说明其有利水消肿之功，故不必于白虎汤中再加 温热性燥之苍术。 220. 二阳并病，太阳证罢、但发潮热、手足黎黎汗出、大便难 而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 讲解：二阳并病，即指太阳阳明并病，太阳病不罢，当解表，若 发潮热而不恶寒、手足攀攀汗出、大便难、谵语，说明太阳病已罢， 仅为阳明病大承气汤证，下之则愈。 221. 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶 寒，反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕， 烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎 者，栀子豉汤主之。 讲解：脉浮紧为太阳伤寒证；咽燥、口苦为少阳证；腹满而喘、 发热汗出不恶寒、反恶热为阳明证。身重为仍有湿邪，亦为三阳合 病，但主证为阳明病，故冠以“阳明病”，但因三阳病俱在且有湿邪， 故不可下，可与白虎汤清肃内外之热。里热不可发汗，若发汗，夺 其津液，热更盛则躁烦、谵语。愦愦，闷乱也，热攻冲头脑则心惯 愤，此时有用承气汤的机会。若用温针，逼取大汗，必惊恐、烦躁、 不得眠，可用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤或桂枝甘草龙骨 牡蛎汤治之。胃不实而用下法，使胃中更虚，客邪凑之而扰动胸膈 而致心中懊侬，舌上白苔，应以栀子豉汤治其虚烦。 222. 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 讲解：本条承接上条下之后而言。误下之后，无形之热未去， 而津伤之证又起，故口干燥，渴欲饮水，此时当用白虎加人参汤健 — 142
第 174 页
第4章 辨阳明病脉证并治 总 胃滋液。 223. 若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。 【猪苓汤】 猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服 七合，日三服。 讲解：本条仍承第221条下后而言，下后虚其胃，土不制水，而 小便不利；内有留饮，郁而化热而脉浮发热；热盛伤津，胃虚生化无 源，旧水不去新水不生，三者均致渴欲饮水。此时当与猪苓汤利小 便而去热。 五苓散利小便中有桂枝而治气上冲，故证见心悸、头眩，其病 在上；猪苓汤证由于小便不利而生热，其病在下，故方中均为寒性 解热药，猪苓利水而解渴，滑石性寒利小便，阿胶养血止血，可防阳 明热邪伤及血分。临床多以猪苓汤加生苡仁而治疗泌尿系感染， 亦可少加大黄3克，因大黄重用通大便，少用走前阴。本方加减可 用治急性肾盂肾炎等疾病。 224. 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥， 猪苓汤复利其小便故也。 讲解：真正的阳明病，法多汗，热实灼伤津液而致渴，若利小 便，则更伤津液，胃中更燥，故不可与猪苓汤。 225.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 讲解：太阳篇第176 条言脉浮滑，表有热里有寒，为表里俱热。 此处脉浮而迟，实为表热里寒，此表指少阴而言，少阴亦为表，下利 清谷说明里虚寒，不化水谷，故舍表救里，以四逆汤，但不若白通汤 更为合拍，方中以附子、干姜温里，葱白性温发汗而解表，两解其表 里。故下利兼有表证，可分两法，兼表阳证以葛根汤，兼表阴证以 白通汤。本条及以下几条均非阳明病，乃是不可下之证，放于本篇 中，以资鉴别与重视。 143
第 175 页
老 上篇 讲解《伤寒论》 226. 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 讲解：胃中虚冷则不能食，名中寒，胃虚指胃气虚，冷指胃有寒 饮，胃虚有饮，再饮难化故哕。 227. 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 讲解：脉浮发热为表热，口干鼻燥，热伤津液之象，或可见于 少阳热证，能食为里热，表里内外俱热，极易伤人体津液、血液，故 易发衄。 228. 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥 不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 讲解：阳明病，里尚未实当以白虎汤清肃表里，若下之过早，热 不除则外有热而手足温，所余虚热郁于胸膈，则心中懊侬，因结胸 证亦可发为心中懊侬，故特别指出“不结胸”三字，以资鉴别。有热 则善饥，但此热为客气邪热，不能消谷，而不能食，郁热上攻则头汗 出，栀子豉汤主之。 229.阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小 柴胡汤。 讲解：阳明病，潮热、下利、而小便自可，则除外小便不利，水走 肠间所致之便溏，此病多见于热性痢疾。痢疾一病，小便不利，可 利小便而实大便。若小便自可，则不可再利小便，若再通利，津伤 而热盛，为误也。若胸胁满而现少阳证，则可以小柴胡汤既治胸胁 满，又可解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会，甚至“噤口痢” 都可使用，若有热而无实，可加石膏。本条说明，小柴胡汤可治热 痢而现柴胡证者。 230.阳明病，胁下硬满、不大便而呕、舌上白胎者，可与小柴 胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 讲解：胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便 为阳明证，苔白，主热而未实，结实则苔色转黄，不大便而现柴胡汤 证，可与小柴胡汤。柴胡汤证正邪交争，结于胁下，影响津液上下 交通，故而大便干，服小柴胡汤，胁下结消，三焦通畅，津液输布，胃 — 144—
第 176 页
第4章 辨阳明病脉证并治 老 气回复调和，汗出而病解。 231、232. 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛， 久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黃，小便难，有潮 热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与 小柴胡汤；脉但浮无余证者，与麻黄汤；若不尿、腹满加哕者，不治。 讲解：少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大。腹都满，即上下腹俱满 的意思。短气而腹都满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下和心下 俱痛，为少阳证。久按之气不通，谓按其胁下和心下稍久，则觉呼 吸困难的意思。鼻干属阳明证。不得汗，即不得汗出，属太阳证。 嗜卧属少阳证。一身面目悉黄、小便难，为黄疸病。有潮热，属阳 明证。时时哕、耳前后肿，属少阳证。由以上的脉和证，可知此为 三阳合病而又发黄疸证。刺之小差者，谓耳前后肿，经过针刺后而 小差也。外不解者，谓仍不得汗出，其他外证不解也。病过十日， 脉续浮者，则可与小柴胡汤；若脉但浮而无余症者，则可与麻黄汤。 至于黄疸，虽以利小便的方法治之，而终不得尿，腹内水气不消，腹 满有增无减，又见哕逆者，属胃气已败，故称不治。 此两条所述，很近似黄疸并发腹水而现三阳交错互见的重证。 临床观察，肝硬化腹水而发黄疸者，或黄疸型肝炎并发腹水者，预 后多凶，谓为不治，并非虚言。而治用小柴胡汤，可以理解，但麻黄 汤之用，实难理解，其中必有错简。 233. 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽 硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪 胆汁，皆可为导。 【蜜煎导】 食蜜七合。 右一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲 可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则 硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。 — 145 —
第 177 页
兴 上篇 讲解（伤寒论》 【土瓜根导】 用鲜土瓜根，削如指状，再蘸猪胆汁，纳入肛门。 【猪胆汁导】 大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大 便出宿食恶物甚效。 讲解：阳明病汗出，若再发汗，小便频数，津液亡失太过，组织 枯燥而大便硬，此大便硬非热邪所致，故不可攻，可使其大便自行 通下即可。用蜜、土瓜根、猪胆汁都可以通导，此种方法类似于现 代西医灌肠疗法。 蜜煎方：将蜜人铜器中微火熬，黏稠至可以和丸的程度，趁热 用手搓成挺，一头稍尖，如小指大小粗细，做好后晾凉备用。用时 以稍尖一头向里，放人肛门中，用手捂住，等待大便即可。方后言 “疑非仲景意”无根据，用之多验。 猪胆汁法：取大猪胆汁1枚，剪一小口，倒出少许胆汁，再于猪 胆内加入少许食醋，用毛笔（竹制）插入小孔一部分，封住，笔管另 一端抹少许蜂蜜或蜡，纳人谷道，挤压猪胆，胆汁即可流人谷道。 土瓜根即苦瓜根，根中含有黏液，亦可用之。 本条说明大便硬亦当详审情形，不可一见便硬，便用承气，没 有大满、大实、大痛、大热不可妄用大承气汤。 234.阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜 桂枝汤。 讲解：脉迟，主阴虚血少，津液不足。汗出多，津更虚，但表未 解，仍微恶寒，本病是里实不显，阳明外证已现，故冠以“阳明病”， 实际是太阳病表证未解，里实不著，法当解表，宜桂枝汤。 235.阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 讲解：上条言太阳中风转属阳明，本条论述太阳伤寒转属阳 明，两者均是太阳阳明证。脉浮、无汗而喘，为伤寒表实证，虽已现 — 146—
第 178 页
第4章 辨阳明病脉证并治 老 阳明外证，但仍当发汗解表，宜麻黄汤。 236. 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出、 身无汗、剂颈而还、小便不利、渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发 黄，茵陈蒿汤主之。 【茵陈蒿汤】 茵陈蒿六两、栀子（擘）十四枚，大黄（去皮）二两。 右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升， 去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从 小便去也。 讲解：阳明里热，发热汗出，热越于外，有所出路，则不能发黄。 若仅仅头部出汗，剂颈而止，颈下无汗，为热不能外越，小便不利， 湿不得下泄，渴引水浆一则为热盛之象，二则又为内湿之助，此为 热与水湿瘀结在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 方中茵陈，为利尿药，其性苦寒又可解热。栀子、大黄亦是苦 寒解热药，三药相合，正是治疗瘀热在里，小便不利之法。 237. 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀 血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 讲解：阳明证，说明只具有某些阳明症状，未计入阳明病中，其 人好忘，与前文桃核承气汤之“如狂”同为脑系症状，其中必有蓄积 之瘀血，体内原有之瘀血，不足发病，此时与阳明之热一起，热瘀互 结，影响脑系，故令喜忘。大便虽然硬，但血性濡润，血与便合，解 大便时反倒容易，但便中有血色故黑，即便有潜血之意，可以抵当 汤去热下血。 本条说明两点：一为脑系神经状态之异常，多由于瘀血证而 起；二为凡出血证，有很多是由于瘀血而成，不可一见出血便止其 血，瘀血不去则出血不止，《金匮要略》桂枝茯苓丸证即是此意，临 床上实证出血多应考虑祛瘀法。 238. 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹 — 147
第 179 页
上篇 讲解《伤寒论》 微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 讲解：阳明病，本应下，下后心中懊侬而烦。心中懊侬而烦是 承气汤与栀子豉汤共有的症状，此时必须细辨，若内有燥屎、腹大 满、按之痛，则为承气汤证，可以大承气汤攻之。仅是腹微满，虽有 里实，但初头硬而后溏，非大承气汤可攻之证，当为虚烦，与栀子豉 汤。 若没有“潮热、谵语、手足黎縶汗出”这些提示内有燥屎症状 时，当以腹诊辨别，《金匮要略》言：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者 为实，可下之”，另本条大满与微满，均可资鉴别。 239. 病人不大便五六日、绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥 屎，故使不大便也。 讲解：病人不大便五六日，燥屎内结，阻于肠中而生热，热起则 烦躁，肠蠕动欲将燥屎向下推动，而燥屎结于肠壁，二者用力相较， 则围绕肚脐而作痛，肠道不蠕动时，燥屎安于肠中，则不痛，故曰 “发作有时”，当以大承气汤攻之。 燥屎、大便硬、宿食三者稍有不同：大便硬为大便干，欲排出而 难以排出；燥屎为大便久结肠中，不向下行，未有排出之意；而宿食 所居位置更上。但三者均宜以大承气汤攻下。 240. 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明 也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜 桂枝汤。 讲解：“又如疟状”《玉函经》中作“复如疟状”，“复”作“反”意。 病人烦热，结合“汗出则解”，可断定此烦热乃是大青龙汤证，汗出 病虽解，反而像发疟疾一样，日将暮则定时发热，此病转属阳明。 若脉沉实而有力，为由表传里，应以大承气汤下之；若脉浮虚，表 不解，前文亦提到桂枝汤可治“时发热，自汗出”，故与桂枝汤。 241. 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。 所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 讲解：大下之后，除非特情形，一般不会再不大便。大下之 148
第 180 页
第4章 辨阳明病脉证并治 老 后六七日又不大便，且烦始终不解，大下之后理应腹中畅快，而反 而满痛，为实，有燥屎，因其人饮食不节，本有宿食，六七日后，胃中 宿食移于肠腑，而为新的燥屎，去病务尽，仍当以大承气汤下之。 242. 病人小便不利、大便乍难乍易、时有微热、喘冒不能卧 者，有燥屎也，宜大承气汤。 讲解：病人小便不利，水走肠间，多为下利便溏，而大便不稀反 时难时易，有燥屎则大便可硬，水在肠中则大便可稀，为有燥屎之 明证，虽然偶尔发微热，但喘冒不能卧，说明内热不现于外而上攻 特甚，不可轻视，宜大承气汤。 243. 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上 焦也。 【吴茱萸汤】 吴菜萸（洗）一升，人参三两，生姜（切）六两，大枣（擘）十二枚。 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 讲解：食谷欲呕，为胃虚有寒，不能消谷，与胃家实之阳明病不 符，故应将“属阳明也”，改“属胃也”，以吴茱萸汤温胃止呕。若 服吴菜萸汤呕吐反剧者，病在少阳，此处上焦即指胸腹腔间少阳而 言，少阳邪热激动里饮，亦可作呕。本条论述吴茱萸汤与小柴胡汤 的鉴别。 吴茱萸汤以吴菜萸、人参、大枣健胃，大量生姜以去饮，不仅可 治食谷欲呕，还可以治疗胃虚有寒饮，向上攻冲头脑，而见头晕、头 疼，如：美尼尔氏综合征、偏头痛，都可应用吴菜萸汤，且本方温胃 去饮可治胃疼。 244.太阳病，寸缓关浮尺弱、其人发热汗出、复恶寒、不呕、但 心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转 属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水， 少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 讲解：本为太阳病，脉“寸缓关浮尺弱”，缓，与紧相对，弱，与弦 — 149—
第 181 页
兴 上篇 讲解《伤寒论》 相对，理论上虽有差别，但指下实难分辨，均不充实、松缓之感， 在论中常为互词，故此脉即是脉浮缓，为中风证之脉，为何采取这 种写法，因关以候胃，脉浮除主以表证之外，胃中有热而作热痞时 关脉亦可浮。发热、汗出、恶寒为中风证，不呕为未传少阳，此时又 见心下痞，多为误下所致，表邪未解，误下虚其里，表邪内陷，而为 心下痞。治法如前所述先以桂枝汤解外，再以泻心汤攻痞。若出 现心下痞不是由于医者误下，而不恶寒、口渴，说明内热已现，发为 太阳阳明并病。小便频数，津液外流，大便必硬，虽不大便，而不发 生谵语等症，说明热尚未盛，不可攻里，若有热则可用麻子仁丸，热 不著则可以蜜煎导之法导便而出。若口渴欲饮水，可少少与之，不 可过多，多饮则喘，令胃气回复，津液复还则可。“渴者，宜五苓散” 是承接上两段而言：下之后表热未解而作心下痞，小便不利，微热 而渴，可服五苓散；未下，病人微热不恶寒而渴，非是转属阳明证， 而是水饮停聚而为心下痞，常见小便频数，亦可服用五苓散。 245. 脉阳微而汗出者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉 实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大 便因硬也。 讲解：浮为太过属阳，沉为不及属阴。脉阳微，指脉浮按之微， 即太阳中风之脉浮弱。阳脉实，指脉浮按之不微而实，即太阳伤寒 之脉浮紧。中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自 和。若汗出多者，则津液大量亡失，故谓为太过。太阳伤寒当发 汗，但发汗宜取微似汗出者佳。若大发其汗，使汗出多者，亦为太 过。无论自汗或发汗，若汗出太过，则亡津液，其结果必使阳绝于 里，大便因而成硬。 这里可知，“阳绝于里”为津液绝于里，不是后世注家所说：“阳 气极于里”、“阳热绝于里”。 246. 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则 绝。 讲解：浮阳者，谓浮为卫气强于外，主表，故谓为阳；为阴 — 150
第 182 页
第4章 辨阳明病脉证并治 老 者，脉主营气、津血虚于内，故谓为阴。浮芤相搏者，即指热和津 液相互影响，营卫不谐、常自汗出，必致热者愈热，虚者愈虚，津液 外越则胃气生热，终必致阳绝于里，大便因硬也。 这里的阳仍是指津液。本条从脉论述津液自虚，非因他之亡 失所致。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，其结果必致胃 气生热，阳（津液）绝于里，其亦必使大便硬，自在言外。 247. 跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大 便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 【麻子仁丸】 麻子仁二升，芍药半斤，枳实（炙）半斤，大黄（去皮）一斤，厚朴 （炙，去皮）一尺，杏仁（去皮尖，熬，别作脂）一升。 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为 度。 讲解：趺阳脉以候胃，浮为热，胃气生热则脉浮，故谓浮则胃气 强。涩为津液虚，小便数亡津液，则脉见涩，故谓涩则小便数。浮 涩相搏，亦必使阳绝于里而致大便硬。古人谓脾为胃运行津液，今 胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，故谓其脾为约，这种 情况用麻子仁丸治疗。 这里可看出，由于津液亡失，因致大便硬者，与热结于里发潮 热、谵语、烦乱者显异，即如前述，不更衣十日无所苦也。惟其如 此，故不可用大承气汤猛攻，而宜麻子仁丸以缓下也。 以上4条，是为脾约证作较详细的说明，虽所因各有不同，但 津液绝于里，而致大便硬结的结果是一致的，此与大承气汤证热实 燥结者，大不一样。若就大便难一证取治，最易弄错，因此连续论 述，或以证分，或以脉辨，处处示人以人辨证之道，并名之为脾约， 出麻子仁丸的主治方，以示与大承气汤显然有别之治。 248. 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸有热者，属胃也，谓胃承气 汤主之。 — 151|