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第17章 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 总 7. 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然 者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤 以温之。若服汤已渴者，属消渴。 【甘草干姜汤】 甘草（炙）四两，干姜（炮）二两。 右咬咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 讲解：形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。中焦胃 虚则停饮，水饮波及于肺则吐涎沫而不渴，此涎沫非黏痰，其质 清冷，与吴茱萸汤证所言相同。上虚即胃虚，土虚不能制水，而 水饮流下，则遗尿小便数，水饮上冲则头眩，此肺中冷皆同于胃 中冷，并非如后世医家所言“冷肺痿”。以甘草干姜汤温之，本 方为理中汤之基础，理中者，理中焦，为温胃之方。若服汤后， 胃复寒去，水饮已消，此时渴，既非肺病，又非胃病，当为消渴， 不在本段讨论之列。 8. 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 【射干麻黄汤】 射干十三枚（一云三两），麻黄四两，生姜四两，细辛三两，紫菀 三两，款冬花三两，五味子半斤，大枣七枚，半夏（洗）大者八枚（一 法半升）。 右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取 三升，分温三服。 讲解：水鸡，即青蛙，喉中痰鸣如青蛙叫声，本证为外寒内饮之 证，外邪闭塞皮表，上气激动里饮，则咳而痰鸣，射干麻黄汤主之， 若兼微热，可加石膏。 方中麻黄解表，射干、紫菀、款冬花、五味子均治咳逆上气，其 中射干微寒，去热清咽化痰力强，半夏、细辛、生姜祛饮降逆，细辛 芳香通窍而祛水，后人因其味辛麻舌而言其有毒，实误也，细辛于 — 253—
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北 下篇 讲解《金匮要略》 《神农本草经》中列于上品，可久服，用量可至二～四钱（6～12 克），但不可用于真正之热证。 9. 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 【皂英丸】 皂荚（刮去皮，用酥炙）八两。 右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤取三丸，日三夜一服。 讲解：内有痰饮，胶着壅盛，故咳而上气，时时吐浊，饮甚平卧 则迫横膈膜而喘，坐时水性就下，尚可得安，当先祛痰，皂荚丸主 之。 皂荚性燥力猛，需以蜜调之，以枣膏缓其峻烈。大枣、甘草皆 为甘药可安中，但大枣有助于利水，甘草却妨碍水行，故下水祛饮 方中多以大枣和缓其峻而不用甘草。 10. 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。 【厚朴麻黄汤】 厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干 姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。 右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升， 温服一升，日三服。 【泽漆汤】 半夏半升，紫参（一作紫菀）五两，泽漆三斤（以东流水五斗，煮 取一斗五升），生姜五两，白前五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。 右九味，咬咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。 讲解；本条言词简略，厚朴麻黄汤当参小青龙汤证运用。 本方即小青龙汤去桂枝、芍药，去桂枝加石膏可制其汗出而止 其烦躁，另加厚朴、杏仁治喘，小麦补虚。 脉得诸沉，当责有水。水饮压迫膈肌，亦可作咳，以泽漆汤下 — 254—
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第17章 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 老 水。本方以三斤泽漆为主药，泽漆又名猫儿眼草，利水而不伤人， 先煎泽漆汁代水煮他药。方中既用用泽漆下水利小便，同时以人 参、甘草、生姜健胃行水。桂枝、半夏、紫参、白前下气止咳，黄苓配 泽漆以去其郁热。 11.火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 【麦门冬汤】 麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣 十二枚。 右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 讲解：火逆，即上焦有热之肺痿，因而上气，咽干口燥，黏痰缠 绕而不利，以麦门冬汤滋阴养液，止逆下气。 方中麦门冬甘寒，滋阴以治咳为主，相比之下，花粉滋阴以止 渴为主，生地滋阴以血证为主。麦冬临床可用至八钱以上，方显其 效，半夏下气，人参、甘草、大枣、粳米健胃安中以生津液。 12. 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 【葶苈大枣泻肺汤】 葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大），大枣十二枚。 右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。 讲解：肺痈，脓未成时，痰涎壅盛，迫肺而喘不得卧，葶苈大 枣泻肺汤主之。本方与皂荚丸均以祛痰为主，葶苈不仅祛痰，更 可止咳，下水力猛，故加大枣和缓其性，临床可制成丸药服之。 本方不仅用治肺痈，凡痰涎壅盛者，皆可用之，却不可用于脓成 当排之证。 13. 咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐 脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 — 255—
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北 下篇 讲解《金匮要略》 【桔梗汤】（亦治血痹） 桔梗一两，甘草二两。 右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 讲解：咳则气上，胸腔内压增高而胸满，肺痈脓已成则振寒，里 有痛则脉数，肺热上熏则咽干，热未及胃则不渴，时时吐出腥臭之 脓，久则吐出脓液如米粥状，以桔梗汤排脓排痰。附方中《千金》苇 茎汤、肠痈篇排脓散、排脓汤皆可选用。 14. 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢 加半夏汤主之。 【越婢加半夏汤】 麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏 半升。 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温 三服。 讲解：肺胀病，热挟水气，不得出表，壅逆于上，则喘咳上气，甚 则影响双目，使双目如脱出一般，脉浮大主表证未解而热盛于里， 越婢加半夏汤主之。 越婢汤用治风水“续自汗出，无大热”，既有表证，又有里热，但 尚未至胃家实之热势。 15. 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加 石膏汤主之。 【小青龙加石膏汤】 （《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆） 麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏各半 升，石膏二两。 右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强 — 256—
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第 17章 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 华 人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 讲解：本条所言症状与上条相仿，但实以小青龙汤证为基础， 故见不汗出而烦躁，以干姜、细辛、五味子祛水，水一去，麻黄、桂枝 可发挥作用，以便汗出。烦躁为石膏证，故加之。上条为越婢汤证 挟饮，本条为小青龙汤证挟热。 附方 【《外台》炙甘草汤】 治肺痿涎唾多，心中温温液液者（方见虚劳中）。 讲解：肺痿涎沫多，心中温温液液，即泛泛而恶心，以炙甘草汤 滋阴清热。 【《千金》甘草汤】 甘草二两。 右一味，以水三升，煮减半，分温三服。 讲解：此附方无证，其适应证可参考《伤寒论》甘草汤证条。甘 草可缓急迫，可治恶心，亦可治吐，以甘草一味，缓其急迫，并止吐 止呕。 【《千金》生姜甘草汤】 治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 生姜五两，人参三两，甘草四两，大枣十五枚。 右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。 讲解：肺痿一病，上焦有热，咳唾涎沫不止又伤津液，故咽燥而 渴，此渴当健其胃以生津液，不可一见渴便用白虎。 — 257—
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派下篇 讲解《金匮要略》 【《千金》桂枝去芍药加皂英汤】 治肺痿吐涎沫。 桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十枚，皂荚（去皮子，炙 焦）二枚。 右五味，以水七升，微微火煮，取三升，分温三服。 讲解：桂枝去芍药汤于《伤寒论》中用治“脉促胸满”上冲特甚， 为上实下虚之证，兼见肺痿痰多、吐涎沫，可辨证用之。 【《外台》桔梗白散】（三物白散） 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓 如米粥者，为肺痈。 桔梗、贝母各三分，巴豆（去皮，熬，研如脂）一分。 右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓 血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。 讲解：本方出自《外台》，其所治病症与前文桔梗汤条文一致， 据方而言，桔梗、贝母排脓，巴豆攻下，于痈脓初成，而正气不虚之 际，可以应用。本方与桔梗汤有虚实之别。 巴豆一药，既可涌吐，又可泻下，脓在膈上，可吐出脓血，脓在 膈下，可泻出脓液。其性温下，遇冷可解，泻下太剧则服冷粥、饮冷 水，可止。 【《千金》苇茎汤】 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。 右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升， 服一升，再服，当吐如脓。 讲解：胸中甲错，即当肺之皮肤甲错，内定有痈脓或瘀血，咳而 微热、烦满，均是热象，应以寒解之，苇茎汤主之。 — 258—
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第17章 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 总 方中瓜瓣现用冬瓜子，既可排脓，与苇茎相伍又可解热，薏苡 仁排脓，桃仁祛瘀。 16. 肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸 辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（方见上，三日一 剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽 门中） 讲解：本条虽冠以肺痈，但必是痈脓未成，痰涎壅盛之时，方可 用本方治之。后言服小青龙汤，当误，无论肺痿、肺痈，单独使用小 青龙汤机会不多。 — 259—
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第18章 奔豚气病脉证并治第八 论二首 方三首 1. 师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从 惊发得之。 讲解：惊发，即精神上受到严重刺激，机体产生惊恐的反应。 奔豚、惊怖、火邪皆可因火攻惊吓而起，惟吐脓不可理解。 2. 师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆 从惊恐得之。 讲解：奔豚病发作时，气自少腹起上冲，过胸至咽喉，痛苦不 堪，过后复常。可见奔豚是一种发作性神经官能症，是在惊恐基础 上而来。 3. 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 【奔豚汤】 甘草、芎藭、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药 二两，生姜四两，甘李根白皮一升。 右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。 讲解：往来寒热，为柴胡四证之一；腹痛亦可见于柴胡证，气上 冲胸，胸胁必满，又是柴胡证之一；可见此为少阳柴胡证，但柴胡不 治奔豚，故变化而为奔豚汤。 — 260—
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第18章 奔豚气病脉证并治第八总 方中甘李根白皮，解热作用与柴胡相似，但有下气治奔豚之特 珠效能。配合半夏，芍药、生姜、甘草、黄芩，如柴胡汤之组成。又 用大量葛根，可见其定有项背强几几之症状，又用当归、芎藭补血 之品，当有血虚之候。 临床奔豚病不很常见，其中现本方证者又少之更少。 4.发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气 从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。 【桂枝加桂汤】 桂枝五两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚。 右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。 讲解：发汗后表邪不解，再服桂枝汤即可，但医者反以烧针火 劫其汗，而大汗出，针处感染，核起而红赤，机体又受刺激，必作奔 豚，气从少腹上冲心，即前文所述症状之略写，当一方面以灸法治 其感染，一方面以桂枝加桂汤治其奔豚。 大汗流漓，病必不解，表证未罢，重与桂枝汤，奔豚气上冲甚， 故加重平冲降逆之桂枝用量。后世以奔豚自少腹起而言奔豚气为 肾气上冲，而桂枝可泄肾气，此为无稽之谈，不足听信。 5. 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 【茯苓桂枝甘草大枣汤】 茯苓半斤，甘草（炙）二两，大枣十五枚，桂枝四两。 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升，日三服（甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬 之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之）。 讲解：里有停饮，外有表证，不利水而强发其汗，发汗药激动里 水，则脐下悸动不宁，为发作奔豚之预兆，茯苓桂枝甘草大枣汤主 之。 本方以桂枝甘草汤为基础，桂枝甘草汤治疗汗出过多而气上 — 261—
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北 下篇 讲解《金匮要略》 冲，心下悸，加入茯苓，既可利小便以解表，又可止悸动，配合桂枝 善于治疗神经官能症。又加大枣健胃安中而利水下行。本方不仅 可治欲作奔豚，凡脐下悸动、腹痛等，皆可应用本方。方后注言以 甘澜水煎之，不必拘泥。 — 262 —
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第 19章 胸痹心痛短气病脉证并 治第九 论一首 证一首 方十首 1. 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然 者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故 也。 讲解：太过、不及皆是病脉，凡病脉不出此二类，出此则为平 脉，故诊察之时，当细察有无太过、不及。阳微阴弦，一说病位，在 上为阳，在下为阴。一说内外，浮取为阳，沉取为阴，本处当取前 说。阳微者寸微，微为不及，常主阳虚，即津液虚，阴弦者尺弦，弦 为太过，常主寒邪。阳微则知上焦阳虚，阴弦，则知下焦寒盛，寒乘 虚上攻，发为胸痹，痹阻则痛，责其原因，当为上焦太虚之故，上焦 若不虚，虽下焦寒盛，亦不会发作胸痹。 2.平人无寒热，短气不足以息者，实也。 讲解：平时无病之人，未患外感无寒热，无故短气不足以呼吸， 当责其实，即里实：胃中停水，胃肠停食等。 3. 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小 紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 【栝蒌薤白白酒汤】 栝蒌实（捣）一枚，薤白半升，白酒七升。 — 263
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下篇 讲解《金匮要略》 右三味，同煮，取二升，分温再服。 讲解：人身之脉，皆随心脏跳动而现，故可有寸、关、尺部位形 象之殊，断无三部脉同时迟数之异，本条应据前文“阳微阴弦”而改 为“关上小紧弦”。胸痹短气喘息，咳唾痰涎，痛引胸背，寸口脉沉 迟，主上有虚寒，关上稍有紧弦，候心下胃部稍有寒实、水饮。寒饮 乘虚上攻，迫于胸膈则短气，攻至胸背则痛，波及于肺则喘息咳唾， 栝蒌薤白白酒汤主之。 栝蒌实，即整个果实，就是全瓜蒌，开胸祛痰下水，大量服用可 缓下，薤白，即北京所称“小蒜”，东北称“香根菜”，辛温散结气， 长于治疗胸中痹塞而痛，二药以白酒煎煮，以助药力，临床善饮者 可以白酒煎之，不善饮者可以黄酒代替，亦可但以水煎，不必强求。 4. 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 【栝蒌薤白半夏汤】 栝蒌实一枚，薤白三两，半夏半升，白酒一斗。 右四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 讲解：胸痹，短气、喘息太盛以至于不得安卧，说明寒饮上攻更 甚。彻者，通也，心痛直通于背，其势亦重于上条“胸背痛”，于栝蒌 薤白白酒汤基础上再加半夏降逆下气祛饮。 5.胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂 枝汤主之；人参汤亦主之。 【枳实薤白桂枝汤】 枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实（捣）一枚。 右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮 数沸，分温三服。 【人参汤】 人参、甘草、干姜、白术各三两。 — 264—
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第19章 胸痹心痛短气病脉证并治第九 总 右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 讲解：胸痹自觉有气由胁下上冲于心，从而出现心中气塞痞结 不通，胸中亦有气结之感而胀满，枳实薤白桂枝汤主之；如果中虚 多寒，亦可发病，人参汤主之。但二者临床证候有所不同：若兼有 呕逆，心下痞硬，则为人参汤证。若无胃虚停饮，而以胁下逆抢心 为主证者，为枳实薤白桂枝汤证，二者有虚实之别。 枳实薤白桂枝汤亦是由栝蒌薤白白酒汤发展而来，心中痞气 而加枳实，厚朴行气消胀以去结气，气上抢心而加桂枝降逆平冲。 人参汤即理中汤，人参健胃以消心下痞硬，干姜温中止呕，白术性 温祛水，甘草安中益胃。 6. 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦 主之。 【茯苓杏仁甘草汤】 茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。 右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。 【橘枳姜汤】 橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服（《肘后》、《千金》云：治 胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）。 讲解：胸痹气塞于胸中，满胀特甚，水气上攻而短气，茯苓杏仁 甘草汤以祛水为主，偏重于短气；橘枳姜汤以行气为主，偏重于胸 中气塞。 茯苓杏仁甘草汤方中，茯苓利尿逐饮，杏仁配合麻黄之类表药 可解在表之水气，配合茯苓之类利水药，亦可祛在里之水，少加甘 草可缓其急迫。 橘枳姜汤方中，橘皮后世认为其性温，燥湿祛饮，不欲重用，但 仲景此处用至一斤，一斤十六两，一两相当于今三钱，分温再服，每 — 265—
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乎 下篇 讲解《金匮要略》 服二两四钱，用量极大，临床此药非重用不可见其疗效，去其气塞， 一般可用八钱（24克）至一两（30克）。枳实伍橘皮以行气消胀满， 生姜既祛水，又可止呕逆，方中亦重用此药。 此二方主治皆为胸满短气，而不兼胸痛，故不用栝、薤白之 类。由橘枳姜汤方后《千金》注中可以看出，本方还可配合半夏厚 朴汤治疗梅核气。 7. 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 【薏苡附子散】 薏苡仁十五两，大附子（炮）十枚。 右二味，杵散，服方寸匕，日三服。 讲解：胸痹痛，时缓时急，时轻时重，久久不愈，薏苡附子散主 之。 方中薏苡仁解凝，祛湿排脓，古人认为：痛者得寒则剧，得温则 减，故止痛方中少有尽用寒凉药之例，本方以薏苡仁与附子相配， 可治胸痹有湿有水者。本方临床亦可作汤剂，附子6克，生薏苡仁 30克为宜。 8. 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 【桂枝生姜枳实汤】 桂枝三两，生姜三两，枳实五枚。 右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 讲解：诸逆包括气逆、呕逆等，而致心中痞塞不快，心如被悬置 一样疼痛，类似现代所言心绞痛，桂枝生姜枳实汤主之。 方中以桂枝为君，一可镇痛，一可配合生姜止其逆，以枳实行 气消痞。临床以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗心绞痛，即已包含此 方，心悸甚者加重桂枝、茯苓用量。 9.心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 — 266—
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第19章 胸痹心痛短气病脉证并治第九 * 【乌头赤石脂丸】 蜀椒一两（一法二分），乌头（炮）一分，附子（炮）半两（一法一 分），干姜一两（一法一分），赤石脂一两（一法二分）。 右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加 服）。 讲解：心痛，牵扯至后背，后背疼牵扯至前心，没有已时，为痛 之甚者，古人认为寒乘愈甚，其痛愈甚，乌头赤石脂丸主之。 方中集中附子、蜀椒、乌头、干姜四大温药，以温其寒，但温性 多散，而心气畏之，故以赤石脂收敛养心制其辛散。心脏疾病寒极 入阴可用此方，方中乌头当用毒性较小之川乌，不用草鸟。 临床新病多实，治以大柴胡汤合桂枝茯苓丸方，久病确有真 寒，则可以乌头赤石脂丸药久服。 附方 【九痛丸】 治九种心痛。 附子（炮）三两，生狼牙（炙香）一两，巴豆（去皮心，熬，研如脂） 一两，人参，干姜、吴茱萸各一两。 右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服； 弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷流注心 胸痛、并冷肿上气、落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。 讲解：此为后人加人，后世立方，常言通治多种疾病，有失仲景 辨证立方之旨。 本方为温下之方，阴寒而属里实者，可参考使用。 本篇短气皆列人胸痹、心痛之中，未曾单独论治，而胸痹亦常 牵连心痛，当融汇而看。 — 267—
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第20章 腹满寒疝宿食病脉证并 治第十 论一首 脉证十六条 方十四首 一、腹 满 1. 跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒 从下上也，以温药服之。 讲解：跌阳脉候脾胃，微者为虚，弦者为寒实，胃虚寒盛，法当 腹满，若胃虚，在下之寒向上攻冲，不留于胃则不满，气不得下则大 便难，冲于胸胁则两侧胸胁疼痛，二者皆当以温药温胃祛寒。 2. 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下 者，下之黄自去。 讲解：腹满，里有所结为实，里无所结为虚，虚者不痛喜按，实 者腹痛拒按，实者可下，虚者不可下，宜服温药。舌苔黄为里实热 之征候，下之后，里实得下，腹满痛可愈，黄苔自去。 3. 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 讲解：上条言虚实，本条言寒热。若腹满时轻时重，时而和缓， 时而腹满如故，此为寒，当以温药祛寒，言外之意，腹满不減，当为 热。 4.病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。 — 268—
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第20章 腹满寒疝宿食病脉证并治第十 总 讲解：《医宗金鉴》将本条“躁”改为“燥”，“胸”改为“腹”，当是。 病人瘦弱，面色萎黄，面无血色，口干却不渴，为有寒实，津液不生 则口燥，胃中寒实则不渴，即太阴篇中所言“脏有寒”，虚寒而使胃 肠失其收涩而下利，为胃气衰败虚脱之象，当死。 5.寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 讲解：脉弦，主少阳病，胁下拘急而痛，即“胸胁若满”而胁痛， 为小柴胡汤证，其邪已传入少阳，但太阳未解，其人仍啬啬恶寒。 本条言腹满痛亦有由于外感表邪内传所致者。 6. 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。中寒，其 人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。 讲解：风寒初中于人，闭塞九窍，故其人喜打哈欠，且善嚏、清 涕出、发热面色和，皆是病在表未入里之象。中寒之人，下利致里 虚，寒邪乘虚入里，邪不在表则无哈欠、喷嚏，此为肚中即里寒。 7.夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲， 不冲者，心下则痞也。 讲解：寒邪盛于里，刺激肠胃则绕脐痛，内有风冷，不能消谷， 谷气不能运化输布则人瘦弱，当与温药，若反下之，虚其胃，寒更上 冲，不冲者，寒邪踞于心下而痞硬，发为人参证。 8. 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 【厚朴七物汤】 厚朴半斤，甘草三两，大黄三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二 两，生姜五两。 右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏 五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。 讲解：腹满而发热，看似阳明病，但十日之时，脉仍浮数，为太 阳病脉，病尚在表，《伤寒论》第215条言“若能食者，但硬尔，宜大 承气汤下之”，若为阳明病，发热十日，胃中当有结滞，不能食，此处 饮食如故，可知其腹满发热，非全因于阳明，当责诸太阳、阳明二 — 269—
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恶 下篇 讲解《金匮要略》 经，故以厚朴七物汤解表、消胀。 本方以小承气汤加重枳实、厚朴名厚朴三物汤消胀，另以桂枝 去芍药汤解表平冲，表里同治。方后加减当略去。 本节腹满病，未言虚寒证治法方药，因其已详述于《伤寒论》 中，四逆汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤皆可选用，里实之腹满，可参 阳明病篇，本节但言一表里同病之特例。 9. 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 【附子粳米汤】 附子（炮）一枚，半夏半升，甘草一两，大枣十枚，粳米半升。 右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。 讲解：腹中有寒水之气，雷鸣者，言其肠鸣之响亮，切痛者，言 其腹痛之剧烈，寒水上攻则胸胁逆满而呕吐，附子粳米汤主之。方 中附子振兴机能，紧张组织，半夏止呕，甘草、大枣、粳米甘缓止痛。 本方亦治寒疝，寒疝一病，包括小肠疝气，人之肠管，包容于大 网膜之内，若人虚弱，组织松弛，网膜出现缝隙，肠管误漏一段，嵌 于夹缝之中，而发剧痛。此病主因在虚，组织沉衰，附子恰可起其 沉衰，恢复组织紧张，而古人认为附子祛寒，故疝之病因亦在于寒。 另肠管自身松弛，折叠扭转，亦现肢厥腹中剧痛，相当于现代所言 肠梗阻之一种，古人亦认为其是寒疝，治疗仍以附子祛寒，恢复组 织机能。 10. 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 【厚朴三物汤】 厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。 右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升， 温服一升，以利为度。 讲解：腹胀满而痛，大便不通，厚朴三物汤主之。本方为小承 气汤增加厚朴、枳实行气之力，而以厚朴为君。 — 270
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第20章 腹满寒疝宿食病脉证并治第十老 11. 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 【大柴胡汤】 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，枳实（炙）四 枚，大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。 右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三 服。 讲解：里实证中大承气汤与大柴胡汤有所区别：前者实在胃 肠，症状由下及上，由里及外，而后者病及心下、胸胁，病位较之在 上，故本条言心下满痛，即是大柴胡汤证，病人仍当有“呕不止，心 下急，郁郁微烦”之症状，此处略写。 12. 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 【大承气汤】 大黄（酒洗）四两，厚朴（去皮，炙）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三 合。 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二 升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。 讲解：本条与前文“腹满时减，复如故，此为寒”相对应，彼有虚 寒，不可下。本条所言腹满不减或稍稍减轻，微不足道，为实，当须 攻下，下之里实得去，腹满得消，有大承气汤证者可服大承气汤。 13.心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头 足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 【大建中汤】 蜀椒（去汗）二合，干姜四两，人参二两。 右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升 半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 讲解：胃虚有寒则呕不能食，寒气冲于心胸则心胸中大感寒 — 271—
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老 下篇 讲解《金匮要略》 痛，腹中之沉寒客冷刺激胃肠，腹皮由于胃肠蠕动随之而动，上下 起伏，如虫之头足，寒盛则腹痛不可触近，大建中汤主之。 方中蜀椒、干姜大温，人参大补，饴糖缓急止痛，全方温补脾 胃，散寒止痛。 14. 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄 附子汤。 【大黄附子汤】 大黄三两，附子（炮）三枚，细辛二两。 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半， 分温三服，服后如人行四五里，进一服。 讲解：胁下一侧疼痛，古人认为此为寒实，寒实结踞，偏于一 侧，脉紧弦既主寒，又主实，故知其发热非有热，乃是寒迫外散所 致，宜大黄附子汤。 本方中附子、细辛性热祛寒，大黄攻下，与附子、细辛相伍，可 下寒邪，为温下之法。本方临床不仅用于胁下偏痛，凡痛在一侧者 皆可加减应用。 15.寒气厥逆，赤丸主之。 【赤丸】 茯苓四两，乌头（炮）二两，半夏（洗）四两（一方用桂），细辛一 两（《千金》作人参）。 右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三 丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。 讲解：本条言词简略，当结合方药理解。其所言“寒气”即前文 所讲既有寒，又有水气，而致四肢厥逆，此外，另当有腹中痛等症 状，赤丸主之。 方中以茯苓、半夏祛水气，乌头、细辛散寒邪，但半夏、乌头相 反，初学者应避免使用，实则未见其害。研末而复加朱砂，其色赤， — 272—