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第 20 章 腹满寒疝宿食病脉证并治第十总 故名赤丸。 二、寒 疝 1. 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正 相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦 者，大乌头煎主之。 【大乌头煎】 乌头（熬，去皮，不咀）大者五枚。 右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升， 强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 讲解：腹痛，脉弦紧，主有寒实，弦为里寒，里寒盛，则营卫不利 于外而恶寒，紧为里实，胃虚寒盛，则不欲食而腹痛，绕脐绞痛，疼 痛发作时则冷汗自出，手足厥冷，白汗即冷汗。脉沉弦者，沉为在 里，弦主寒实，大乌头煎主之。 方中乌头大力祛寒，蜜一可缓急止痛，二可解乌头之毒。 2. 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。 【当归生姜羊肉汤】 当归三两，生姜五两，羊肉一斤。 右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加 生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加 水五升，煮取三升二合，服之。 讲解：寒疝血虚，肌肉痉挛则里急，腹痛胁痛，以当归生姜羊肉 汤温中补血。 方中重用生姜温中散寒，当归、羊肉补血养正。本方临床不常 用，类似症状多可服大乌头煎而愈。 3.寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治， — 273
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北 下篇 讲解《金匮要略》 抵当乌头桂枝汤主之。 【乌头桂枝汤】 乌头。 右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升 后，初服二合，不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉 状，得吐者，为中病。 讲解：寒疝腹痛，四肢逆冷，手足麻木不仁，为寒在里，若身疼 痛，为外不解，内外合邪，其痛必剧，非一般套方、灸刺可治，必以乌 头桂枝汤方可抵当其证。 本方为桂枝汤与大乌头煎之合方，一解表邪，一祛里寒，服后 可出现头晕、吐水如酒醉之瞑眩状态，过后病愈，但亦与乌头之毒 性有关，临床应用当自小剂量开始服用。 4.其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其 寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。 讲解：本条应置于大黄附子汤条中，脉紧为脉包裹紧致，再加 之数，即成弓弦状之弦脉，按之不移。脉数主热，脉弦主寒实，可以 大黄附子汤温下，下之则寒去热自消。脉紧大为太过，迟为不及， 太过不及杂合于中，可发为心下坚实痞塞之证。脉大热实，紧者寒 实，大而紧为阳中有阴，亦可施以温下之法。本条以脉定证，似为 后人手笔。 附方 【《外台》乌头汤】 治寒疝腹中绞痛，贼风人攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时， 使人阴缩，手足厥逆（方见上）。 讲解：本条内有寒疝腹中拘急绞痛发作有时，甚则前阴收缩， — 274 —
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第20章 腹满寒疝宿食病脉证并治第十华 手足厥逆，外有贼风欲人五脏，故以乌头汤外解表邪，内祛里寒， “方见上”为误，当为历节篇中之乌头汤。 【《外台》柴胡桂枝汤】 治心腹卒中痛者。 柴胡四两，黄芩、人参、芍药、桂枝、生姜各一两半，甘草一两， 半夏二合半，大枣六枚。 右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 讲解：此条非论寒疝，仅是心腹间骤然疼痛，小柴胡汤可治“邪 高痛下”之腹痛，而桂枝汤亦可和营安中以治腹痛。 【《外台》走马汤】 治中恶、心痛、腹胀、大便不通。 杏仁二枚，巴豆（去皮心，熬）二枚。 右二味，以绵缠，搥令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小 量之，通治飞尸鬼击病。 讲解：巴豆为温下药，里有寒实可以此药下之，杏仁与巴豆相 伍，可开破结气有助于里实下行。飞尸、鬼击皆为古人病名，言其 发病迅速。 三、宿 食 1. 问日：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之 反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 讲解：本条言如何辨别宿食。寸口脉浮主热，大亦主热，为热 实之象，浮大之脉应滑，此处却按之反涩，主血不足，尺中微涩，为 里无阳、津液虚，热实血不足，里当有宿食结聚，则谷气不布，可以 大承气汤下其宿食。 2. 脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 — 275-
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必 下篇 讲解《金匮要略》 讲解：脉滑数，为里有结实，为宿食病常有之脉，而未致津液虚 竭，故不涩，亦以大承气汤下之。上条所言邪实正虚，当尽快下之， 以防养痛成患，故曰“主之”，本条虽已结实，但尚未伤津，故曰 “宜”，即可斟酌下之。 3. 下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 大承气汤方（见前痉病中）。 讲解：下利有所去，当能食，此条却不欲饮食，为胃中仍有所 结，若为宿食，可以大承气汤下之，但临床另有一类，下利不欲饮 食，非因宿食者，不可贸然攻下。 4. 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 【瓜蒂散】 瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆（煮）一分。 右二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不 吐者，少加之，以快吐为度而止（亡血及虚者不可与之）。 讲解：上脘为胃之上端，仅以此病位而论治是不够的，当有温 温欲吐而不得吐等症状，方可以瓜蒂散吐之。 方中瓜蒂为苦味涌吐药，不伤正气，赤小豆养正祛水，豆豉开 宣气机可助瓜蒂所涌之物外达。 5. 脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿 食不化也（一云寸口脉紧）。 讲解：绳索转动时手感起伏无常，名曰“转索无常”，即滑脉，沉 取紧张任按为紧，紧而兼滑如血液充实，上下流利之脉，可主于里 有宿食。脉紧，既可出现于宿食病中，又可见于头痛风寒之表证 中，此处即告诫后人勿见一脉便定某病，当四诊合参，全面考虑。 — 276
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第21章 五脏风寒积聚病脉证并 治第十一 论二首 脉证十七条 方二首 1. 肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。 讲解：古人认为肺合皮毛，如前文所言“风伤皮毛，内舍于肺”， 肺中风即风邪闭塞皮毛，邪热与气息上冲则口燥而喘，身动而沉 重，头晕、肿胀，皆示有水，因于肺中风，气受伤则津液不行，变为 水湿。 2. 肺中寒，吐浊涕。 讲解：此条曾于肺痿篇提及。非寒生于肺，为胃中停饮，上冲 于肺所致，当吐浊沫如涕，以甘草干姜汤治之。 3. 肺死藏，浮之虛，按之弱如葱叶，下无根者，死。 讲解：肺旺于秋，秋脉应毛，即浮，平人脉浮依附胃气，当浮而 和缓，若胃气衰败无根，肺无所依，则脉浮虚无力，称为肺之真藏脉 现，多死。 4. 肝中风者，头目胸，两胁痛，行带伛，令人嗜甘。 讲解：肝主风，更中风邪，风太盛则动，头目瞤动，两胁为肝经 所过，故疼痛，风为阳热，肝主筋，肝中风则筋弛不收，使人不能直 腰而行走伛偻。肝属木，喜条达，病则苦急，欲食甘药缓其急。 5.肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧， 食则吐而汗出也（《脉经、千金》云，时盗汗、咳，食已吐其汁）。 — 277 —
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¥ 下篇 讲解《金匮要略》 讲解：寒为阴邪，中于肝则筋拘挛紧急而两臂不举，肝被寒郁， 不能疏泄则舌本燥，喜太息，寒气向上攻冲，则胸中痛，以至于不得 转侧，肝病常常及胃，肝弱则胃强，阳明热结则食不下，食后即吐， 阳明热盛则汗出。 6.肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。 讲解：脉浮取弱，重按如索不动或不见端直，而见弯曲如蛇行 状，二者皆是肝之真脏脉，死。 7. 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤 主之。（臣林亿等校诸本旋覆花汤方皆同）。 讲解：着者，瘀滞而不行，气滞血瘀肝不能条达则胸中气塞，欲 以手足蹈其胸，使气机得畅，欲饮热可见使之气滞血瘀者，为寒，旋 覆花汤主之。 本方见于妇人杂病篇，由旋覆花、葱白、新绛组成，现新绛均以 红花代替，可行气活血祛瘀散寒。 8. 心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。 讲解：中风影响心脏，称为心中风，非风邪中于心内。翕翕 发热，为太阳中风证，风主火，为阳邪，风火助其炎势则翕翕发 热，表证身疼则不能起，中风波于及心，心虚则心中饥，《内经》 言“心悬如病饥”，即心中空虚如被悬空之感，胃受热扰而不能 食，食即呕吐。 9.心中寒者，其人苦病心如瞰蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻 心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。 讲解：心为火脏，被寒束缚，其火内郁，不得外出则如食蒜之热 辣，甚则心痛彻背，背痛彻心，如同虫前后穿行而疼痛不止。脉浮 者，病有上越之机，得吐乃愈。 10. 心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发 热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。 讲解：心伤，既非中风，亦非中寒，乃由内伤而得。心伤，心气 必虚，心虚而阳易动，动则颜面红赤，心虚不能交于下，则下重。心 — 278
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第21 章 五脏风寒积聚病脉证并治第十一 彩 阳上虚，肾阴乘虚上攻，则心中痛而发烦热，脐跳为水动之状，弦为 有水之脉，皆由心脏内伤，肾水上冲引起。 古人认为心火必须交于下，肾水必须交于上，其人乃安。 11. 心死藏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。 讲解：心脉应于洪，附于胃气则洪而和缓，若浮取坚实如弹丸 豆类，按之越发躁疾，毫无和缓，为死脏。 12. 邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚 者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者 为癫，阳气衰者为狂。 讲解：无故悲伤名日邪哭，悲则魂魄不安，为血少不足养心之 故。心君气虚，其人多惊多恐，合目欲眠之时，常梦远行，此精神离 散，魂魄妄行见诸梦境。血气衰少不足养心，发如上述症状者为 癫，津液衰少，津虚大便硬，发为阳明病则为狂。 13. 脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目胸胸而短 气。 讲解：古人认为脾主肌肉，脾中风则肌肉不和，肌不和则翕翕 发热、呕吐、眩晕之状如醉人，为停水之象也，内有水湿则腹中烦 重，水气及表则皮肤、眼皮瞤瞤而动，皆是由于脾行津液功能受阻 所致。 14. 脾死藏，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者，死（臣亿 等：详五藏各有中风、中寒，今脾只载中风；肾中风、中寒俱不载者， 以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也）。 讲解：脾脉应缓弱，若浮取大而坚硬，沉取如内有覆杯，洁洁， 中空状，中空且摇摆不定，为脾之真脏脉现，主死。 15.跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便 则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。 【麻子仁丸】 麻子仁二升，芍药半斤，枳实一斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁 — 279—
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华 下篇 讲解《金匮要略》 一升。 右六味，末之，炼蜜和丸梧桐子大，饮服十丸，日三，渐加，以知 为度。 讲解：跌阳脉候胃，浮主热，胃热则强，由于小便频数，故脉涩， 涩主津虚血少，胃气亢热，小便频数，皆伤津液，肠中干燥则大便坚 硬，古人称其为“脾约”。脾为胃行津液，胃中干，脾无津可输，行津 液功能受到约束，故称“脾约”，实则为胃之病。当以麻子仁丸滋润 养液，同时攻下。此病多不觉腹胀满，不大便亦不觉所苦，临床习 惯性便秘、老年性便秘，多见此证。 16. 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反 不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷 湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 【甘草干姜茯苓白术汤】 甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。 右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 讲解：水饮内盛则身体重，水湿性寒聚于腰部则腰中冷，如坐 冷水中，时有水肿。水气病一般多由于小便不利引起，继而出现水 液代谢障碍，而见口渴，此处反因劳动汗出，衣服潮湿不及更换，冷 湿之衣覆于体表，则汗被郁而不得出，久蓄痹塞于组织则发病，体 内有水湿，欲从小便排出，但排之不去，故虽小便频数而病不除，未 影响津液四布则不渴，病在下而不在胃，故饮食如故。腰腹冷重如 缠绕五千铜钱一般，甘姜苓术汤主之。 方中甘草、干姜温中祛寒，亦治小便数，苓、术去除水气。临床 此方常用，若兼血虚，可与当归芍药散合方。 17. 肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。 讲解：肾脉当沉，若浮取坚硬，按之急，乱如转动之弹丸，由寸 至尺，越向下取愈发严重，为肾之真脏脉现，死。 18. 问日：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦 280
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第21 章 五脏风寒积聚病脉证并治第十一 彩 气，未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不 能自禁制，不须治，久则愈。 讲解：三焦虚竭各有部位：上焦接受中焦之气，中焦脾胃不和， 则不能消谷，谷不消则无精气以奉上，故上焦虚，胃虚气逆则善暖 气。下焦亦秉气于中焦，中焦之气不和，上虚不能制下，则二便失 禁，此病无须治其下焦，必待中焦气和，乃可自愈，应以甘草干姜汤 治其中焦。 19. 师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热 在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者， 便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必特。 讲解：热在上焦，肺受之，因咳而为肺痿；热在中焦，胃受之，而 为阳明病之大便坚；热在下焦，膀胱受之，热伤血络而为尿血，热伤 津液而为淋秘不通。大肠有寒，多发为便溏如鹜便；大肠有热，多 发为肠垢即痢疾。小肠属火，若有寒则移寒于大肠，寒多失其收 涩，发为下重即脱肛，脱肛时伴有便血；小肠本属火，再加热邪，移 热于大肠而为寿疮。 20. 问日：病有积、有聚、有檕谷气，何谓也？师曰：积者，藏病 也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；槃气者，胁 下痛，按之则愈，复发为檕气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积 也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上， 积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉 出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。 讲解：“穀”即“谷”。积为脏病，病位最深藏而不泄，始终不移 动；聚，为腑病，病位较浅，泄而不藏，川流不息，发作有时，聚散无 常，辗转挪动则疼痛转移，可治。谷气，胁下疼痛，按之则愈，不 按复痛，类似现代所言消化不良，更无大碍。 积病，阻碍气血流动，故脉细，其病在脏，病位极深，故脉沉如 附于骨上。寸脉沉细，积在上焦胸中；稍稍高出寸脉，积在喉中；关 脉沉细，积在中焦脐旁；关之上沉细，积在心下；关之下沉细，积在 — 281 -
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北 下篇 讲解《金匮要略》 少腹；尺脉沉细，积在气冲穴位置；沉细见于左脉，则积在左；沉细 见于右脉，则积在右；两手均见沉细脉，其积在中央。根据其积所 在部位而处理。此以脉定位之法，非独用于诊积，各种疾病都有应 用之机会。 — 282—
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第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 论一首 脉二十一条 方十八首 1.问日：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮， 有支饮。 讲解：痰饮为一概称，细分可分四类：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 2. 问日：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥 沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流 行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息， 短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 讲解：此条以水之处所、形状言四饮不同。病人以前丰腴，今 反瘦弱，因其津液不化，无以布散，则形体瘦弱，所饮之水，不待变 化为津便由胃至肠，沥沥有声，此为痰饮，黏稠者为痰，稀薄者为 饮，概言之则是痰饮；饮后水未至肠间，流于胁下如悬，咳唾之时， 牵引胁下疼痛，甚至胸胁皆痛，此为悬饮；饮水流行至四肢体表，水 在体表应从汗解，当汗出而不得汗出，身体疼重，此为溢饮，溢者， 溢于外也；水饮由下及上，波及于肺，则咳嗽上逆、短气，倚坐喘息， 不得平卧，卧则水饮压迫膈肌，喘咳更剧，倚坐时水饮就下，则稍觉 平稳，其身亦肿，此为支饮，支者，由下支于上也。 3.水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲 饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心 — 283 -
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下篇 讲解《金匮要略》 下悸。 讲解：本条以五脏言饮之不同，水在心，非心脏中有水，而是在 水饮病影响下出现心脏症状之意，不可死于句下。筑者，跳动也， 水在心，则心下胃部坚硬跳动，胃中有水则短气，恶水而不欲饮，后 人言因心属火，最畏恶水，故有此种症状，亦可。水在肺，咳吐涎 沫，涎沫多则津伤，而欲饮水，即言支饮。里有水碍及中气则少气， 水流四肢则身重，脾主四肢，故言水在脾。胁下为肝之部位，故悬 饮胁下支满，嚏而痛，名之水在肝。水在肾，当发为脐下悸动，“心 下悸”当为误。 4. 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺 盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴。四肢历 节痛，脉沉者，有留饮。 讲解：心下即胃有水饮留而不去，水性寒，背当胃之后，自觉寒 冷如手掌大小。饮留于胁下，则胁下痛牵引至心胸缺盆穴，咳嗽则 引痛更甚，亦是言悬饮症状。水气波及于胸中，则短气而渴，此亦 言支饮。脉沉者当责有水，水流四肢则四肢历节疼痛而重，此亦言 溢饮。 5. 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人 振振身瞤剧，必有伏饮。 讲解：膈上有痰，平日不显，遇外界诱因则发胀满、喘咳、吐逆， 皆为内有伏饮所现，发热恶寒、腰背疼痛、涕泪自出，此为外有表证 所现。振振身瞤剧，有两解：一是喘咳所致，一是水饮所致，结合临 床所见，当以前者为是。平素潜伏不显，遇诱因而发作，故名为伏 饮，留饮与伏饮区别即在于平素显与不显。 6.夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则 悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。肺 饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 讲解：此病指大病，大病之后胃多虚弱，虽欲饮水，但须少少与 饮之，不可以水灌之，饮多胃不消水，蓄积于心下则满，水饮压迫膈 — 284 —
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第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二老 肌则喘，发为痰饮病。食少者，胃气弱，饮水多则留于心下，甚则影 响心脏而悸，轻则阻碍呼吸而短气，仲景书中常常引用这一理论， 前文业已提及。饮脉多弦，水属气分，水饮病脉之异常多见于右 手，若水饮不应下而误下，则里虚生寒，寒脉亦弦，而见诸双手，此 句语序倒装，可变为“脉偏弦者饮也，脉双弦者寒也，皆大下后喜 虚。”惟肺饮多挟外邪而病，故其脉浮而不弦，苦喘短气乃为外邪所 诱发。支饮类似肺饮，其脉不弦。 7. 病痰饮者，当以温药和之。 讲解：痰饮病，皆由于胃虚，胃虚而后停饮，饮性寒，其胃虛，故 当以温药和其胃，祛其寒，不可妄自攻下。 8. 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 【苓桂术甘汤】 茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两。 右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 讲解：胃虚，寒饮趁虚上犯，则胸胁部感到自下而上之逆满，水 饮上冲，则头晕目眩，苓桂术甘汤主之。 方中以桂枝甘草汤治其气上冲，再加茯苓、白术使水由小便 出。 9.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）； 肾气丸亦主之（方见脚气中）。 讲解：水停心下，微者短气，故云“短气有微饮”，当利其小便， 祛其微饮，苓桂术甘汤与肾气丸皆可利小便、祛微饮，但其临床运 用却有不同：苓桂术甘汤证偏于邪实，肾气丸偏于正虚，且前者病 在中焦，后者病偏于下。 10. 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为 留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 — 285 —
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派 下篇 讲解《金匮要略》 【甘遂半夏汤】 甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍 药五枚，甘草（炙）如指大一枚（一本作无）。 右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八 合，顿服之。 讲解：沉为有水，伏为沉之甚者，其水更重，病人希望下利，水 可排出，使人心中畅快而不以下利为苦。虽然机体良能欲借下利 祛水，但体内水饮太盛，非机能所及，留饮欲去而不得去，心下继续 坚满，当以甘遂半夏汤下水。 甘遂，下水力强，半夏下气利水，二药合用以治心下坚满，心腹 肌肉拘挛，故以芍药甘草汤治其拘急。方中甘遂甘草相反，因用蜜 煎，服之无害，临床见心下坚满，二便不利，腹挛急按之抵抗或疼痛 可用本方。曾以本方治疗一肝癌腹水病例，下水极效，延长了病人 的生命。但甘遂有毒，药性猛峻，既伤胃气，又损肝气，故用之当 慎，或与扶正药配合应用，方保周全。 11. 脉浮而细滑，伤饮。 讲解：伤于饮，为水饮病之轻浅阶段，故脉未沉反浮，内有水饮 则脉中血少故脉细，有水则滑。 12. 脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。 讲解：脉弦数，虽脉弦可以主寒，但为寒实，若与数相配，为有 热之象，后言其“有寒饮，冬夏难治”难以说通，且以脉定证，某季难 治等文辞，显非仲景手笔。 13. 脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 【十枣汤】 芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。 右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓， 内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更 — 286—
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第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二老 加半钱。得快下后，糜粥自养。 讲解：脉沉为有水，弦者主痛，为悬饮引痛，十枣汤主之。 方中甘遂、大戟、芫花均为下水峻药，且皆有毒，必须以大枣煎 汤和胃制毒，且视身体强弱适量服用，不可一日再服，以防过量伤 人，服后畅快下利，而水去之后，当以糜粥养胃。 临床可用三药各二至三钱，将大枣增至一斤，煮至烂熟去皮、 核，后放三药，煎煮片刻，去滓服汤，可治疗肝硬化腹水，对于胸水 尤其有效。 14. 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 【大青龙汤】 麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮 尖）四十个，生姜（切）三两，大枣十二枚，石膏（碎）如鸡子大。 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。 【小青龙汤】 麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙） 三两，细辛三两，桂枝（去皮）三两，半夏（洗）半升。 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升。 讲解：水饮流于四肢，应汗出而不汗出，名为溢饮，当发其汗， 大青龙汤，小青龙汤皆可发汗，利水气，但前者见不汗出而烦躁，或 口舌干，恶寒重，脉浮紧；后者口舌不干，不渴，而咳嗽、喘息症状偏 重。临床以前者多见，故将其置于前，云其主之，后者亦主之。 15. 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得 之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复 发，复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 — 287—
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派 下篇 讲解《金匮要略》 【木防已汤】 木防己三两，石膏（鸡子大）十二枚，桂枝二两，人参四两。 右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 【木防已去石膏加茯苓芒硝汤】 木防己二两，桂枝二两，人参四两，芒硝三合，茯苓四两。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再 服，微利则愈。 讲解：胃中停水，向上冲逆于膈，故曰“膈间支饮”，水向上压迫 膈肌则满，涉及于肺则喘，胃虚水停则心下痞结坚硬，内有水饮现 于面色常见黑褐，脉沉有水，紧主水饮结实，得病数十天，吐下皆 不愈，木防已汤主之。服药后，病偏虚者即愈，偏实者虽当时见效， 但三日后当复发，再服木防己汤则无效，应服木防己去石膏加茯苓 芒硝汤加强祛水祛实作用。 木防己汤中大量应用人参治其胃虚，桂枝平冲降气，木防己祛 水，大量使用可通利二便，石膏不仅用于祛热，于此方中更发挥稀 薄痰结之作用以治痞坚、喘满。 16. 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 【泽泻汤】 泽泻五两，白术二两。 右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 讲解：冒者，头沉如戴重物，眩者头晕目眩，心下支饮常见此症 状，泽泻汤主之。方中泽泻甘寒入胃，祛胃水，白术苦温健胃祛水。 人胃祛水止冒眩之药主要有三种：一是泽泻，祛水力强，但其性偏 寒；二是白术，温性祛水；三是茯苓，治眩冒力量较弱，但长于治疗 心悸。 17. 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 288 —
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第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二华 【厚朴大黄汤】 厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 讲解：支饮里实，气不下行，与水饮同时向上冲逆，厚朴大黄汤 主之。本方为小承气汤加重用量而成，厚朴、积实不仅行气，还可 行水、行食滞，大便闭结不通，而加大黄，临床大黄最重可用至 10克。 18. 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。 讲解：支饮逆满太甚，水饮充斥压迫于肺，而呼吸困难，葶苈大 枣泻肺汤主之。方中葶苈子用治肺水，其位在上，甘遂、大戟、芫花 虽亦治肺，但其位稍偏于下。 19.呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半 夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。 【小半夏汤】 半夏一升，生姜半斤。 右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 讲解：胃中停水则人呕吐，支饮向上冲逆，呕吐更甚，吐伤津 液，其人口渴，口渴当胃中水去，故为欲解。现反不渴，为心下有支 饮，随吐随聚，小半夏汤主之。 方中生姜散寒祛饮，半夏降逆祛饮，以治支饮上逆之证。 20. 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 【己椒苈黄丸】 防已、椒目、葶苈（熬）、大黄各一两。 右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口冷 中有津液。渴者加芒硝半两。 讲解：本病相当于前文所讲狭义痰饮，饮下之水均走于肠间， 一 289 —
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恶 下篇 讲解《金匮要略》 不能化生津液，不充形体则人瘦，不润上焦则口舌干燥，水蓄肠间 则腹满，己椒苈黄丸主之。 方中防已、椒目、葶苈子皆可利尿逐水，大黄既利大便，又利小 便，可使水饮由二便排出。临床实证腹水多有应用本方机会，四药 均用10克煎服，或将大黄稍酌减量，水去津还，口中有津液即是见 效。渴加芒硝之说不足取。 21. 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主 之。 【小半夏加茯苓汤】 半夏一升，生姜半斤，茯苓三两（一法四两）。 右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 讲解：膈间有水，即胃中支饮，向上冲逆则骤然呕吐，而为水 痞，与小半夏汤证相似，但复见眩、悸症状，当加茯苓利水而止悸 眩。 22. 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 【五苓散】 泽泻一两一分，猪苓（去皮）三分，茯苓三分，白术三分，桂枝 （去皮）二分。 右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 讲解：此条亦论狭义痰饮，痰饮走于肠间，则脐下悸，津液不布 则人瘦，水饮可引起癫痌而眩冒、吐涎沫，五苓散主之。 五苓散集猪苓、茯苓、白术、泽泻四种利水药，既可治悸，又可 治眩，还可治渴，另加桂枝降其冲逆，以止其上攻眩冒、吐涎沫。本 篇讨论了诸多水饮可产生的病症，故有“怪病多问水”一辞，临床当 注意审察。 — 290—
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第22 章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二兴 附方 【《外台》茯苓饮】 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。 消痰气，令能食。 茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。 右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进 之。 讲解：心胸中有痰饮停蓄，呕吐出水后，心胸间水去则空虚，但 复又有水上逆而气满，胃中有水则不能食，以茯苓饮健胃，祛水进 食。 本方即是四君子汤去甘草而加入橘枳姜汤，临床可用治胃虚 停食停饮之胃部不适症状，方中橘皮用量较少，临床见不欲饮食、 呃逆嗳气者，可酌加用量，若呕吐较重，可与小半夏汤合方。 23. 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）。 讲解：饮脉多弦，因水饮而咳者，既可为悬饮，又可为支饮，或 者二者兼有之。十枣汤主之。 24. 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜 十枣汤（方见上）。 讲解：本条承上条而言，支饮频繁咳嗽不止，悬饮心中痛，此又 为二者相兼之病，当时不死，其病迁延至一百天，甚至一年，仍当服 十枣汤祛饮。 25. 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒， 其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 讲解：多年久咳，其人正虚，脉当弱，若脉实大而数，说明邪盛， 正不胜邪，当死。临床非咳嗽如此，凡久病正虚者，都有这样的规 律。脉虚可治之人，若胸中本有支饮，其人苦冒眩，当根据治疗水 — 291一
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派 下篇 讲解《金匮要略》 饮之法治之。 26. 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。 讲解：久有支饮潜伏，遇风寒外感诱发，而出现咳逆倚息不得 平卧，小青龙汤主之。 27. 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从 小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难， 时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 【桂苓五味甘草汤】 茯苓四两，桂枝（去皮）四两，甘草（炙）三两，五味子半升。 右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。 讲解：服下青龙汤后，咳逆倚息不得卧症状好转，口燥为服小 青龙汤后，水饮消散的效验，但饮未全去，故仍多唾。寸脉沉为里 有水，尺脉微主血少津虚，血虚不达四末则手足厥逆，手足麻痹不 仁，胃水稍去，其热浮现，致使翕然发热，面红如醉酒状。虽服青龙 汤胃中之水有所消散，但支饮特点即是由下自上冲逆，补其消散之 水，则自觉气从小腹上冲胸咽，如欲作奔豚，水气上冲稍有停息，则 复向下流于阴股间，但时有冲逆，冲则水不下，故小便难，时时眩 冒，总体来看此时治疗重点应在止其上冲，故与茯苓桂枝五味甘草 汤。 本方以桂枝甘草汤底方，治疗气冲心悸，另加茯苓利水治其 眩冒，五味子治其本病咳嗽。 28. 冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加 干姜、细辛，以治其咳满。 【苓甘五味姜辛汤】 茯苓四两，甘草三两，干姜三两，细辛三两，五味半升。 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 讲解：服桂苓五味甘草汤后，气冲得降，但反而咳嗽、胸满症状 — 292—