第 324 页
第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二总 突显，故去桂枝，加入干姜、细辛辛温发散，配合五味子温中散饮以 治咳满，名为苓甘五味姜辛汤，临床此方常用。 29. 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药 也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必 呕，呕者复内半夏，以去其水。 【苓甘五味姜辛夏汤】 茯苓四两，甘草三两，细辛二两，干姜二两，五味子，半夏各半 升。 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 讲解：服上方后，咳嗽、胸满即愈，但细辛、干姜为热药，服后出 现口渴，但仅渴片刻，之后支饮复上，口渴即止，为水饮未去之象。 此处冲逆复发非气上冲，乃是因内有支饮向上冲逆所致，故去桂 枝。支饮上冲，法当眩冒而呕，应加半夏降逆祛饮，名曰“苓甘五味 姜辛夏汤” 30.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以 其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血 虚，麻黄发其阳故也。 【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】 茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏 半升，杏仁（去皮尖）半升。 右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 讲解：服上方水饮去则呕吐止，若其人身体水肿，当加麻黄利 水消肿，但因为其人血虚手足麻痹，不可再以麻黄夺其津液，若再 用麻黄，血虚夺津，便由手足麻痹发展为四肢厥逆，故以杏仁代替 麻黄，虽利水而不大发汗。名曰“苓甘五味姜辛夏仁汤”。 31. 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 — 293—
第 325 页
北 下篇 讲解《金匮要略》 【苓甘五味加姜辛半夏仁黄汤】 茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏 半升，杏仁半升，大黄三两。 右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 讲解：若面热如同醉酒，乃是胃热上冲其面，胃热在本病一系 列症状中为最轻，于治疗水饮方剂中稍加大黄利之即可，名曰“苓 甘五味加姜辛半夏仁黄汤” 32. 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之 （方见上）。 讲解：前文小半夏汤条言“呕家本渴”，本条“先渴而呕”，因其 渴而饮水，水人不化，停积胃中，久则呕出，此属饮家，当服小半夏 汤，若方加茯苓，症必见悸。 — 294—
第 326 页
第23章 消渴小便利淋病脉 证并治第十三 脉证九条 方六首 一、消 渴 1. 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即 吐蛔，下之不肯止。 讲解：此条类似《伤寒论》厥阴篇提纲证。厥阴病，为气血俱虚 之病，虚故引水自救则消渴，上虚则下寒上攻，冲逆于心则心中疼 痛烦乱，冲逆于胃则不欲饮食，蛔虫受寒所迫而上行，吐则随饮食 之物同出。半表半里之虚寒证，本不下利，若经误下，再虚其里病 及太阴，则下利不止。本条举消渴的一种症见，可知消渴包括糖尿 病，糖尿病只是消渴的一种表现形式，二者不可等同。 2. 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则 荣气竭。 讲解：寸口脉浮迟，浮可主虚，卫气不足；迟为虚劳、营血不足： 荣卫俱虚，可致消渴。 3. 跌阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。 气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。 讲解：本条言中消之病。跌阳脉以候胃，浮则胃强，为胃气盛 — 295—
第 327 页
老 下篇 讲解《金匮要略》 之应；数主热而能化食消谷。之后“而大坚”三字为衍文，当去之。 胃热迫津外出则小便频数，小便数，津液被夺则大便坚，坚数相搏， 体内水分丧失，发消渴，类似于西医所言糖尿病。 4. 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之（方 见脚气中）。 讲解：男子消渴，多与肾虚相关。下焦虚，失于收摄则小便反 多。津伤则口渴多饮，但饮一斗，小便亦是一斗，发为消渴，肾气丸 主之。临床若见小便失禁或小便频数之消渴病，可投此方，以恢复 下焦机能，但糖尿病人见此方证者不多。 5. 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之 （方见上）。渴欲饮水，水人则吐者，名日水逆，五苓散主之（方见 上）。 讲解：表邪未去则脉浮微热，小便不利则废水不得排出，旧水 不去，新水不生，虽饮多而仍渴，水停蓄胃中，量多则发生水逆，症 见“渴欲饮水，水入则吐”，以五苓散利小便，发汗。 6.渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 【文蛤散】 文蛤五两。 右一味，杵力散，以沸汤五合，和服方寸匕。 讲解：仅见渴欲饮水不止者，文蛤散主之。文蛤一药，有两种 说法：一说为有纹之蛤，有止渴之功效；一说为五倍子之别称，可收 敛止渴，现常取前说而多以牡蛎代之。 二、淋 病 1. 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 讲解：本篇所言淋病，为小便淋漓，艰涩难通之病，非现代属性 传播疾病之淋病，本条所云病症，属于石淋，即类似泌尿系结石。 — 296—
第 328 页
第23章 消渴小便利淋病脉证并治第十三 总 泌尿系中结石，碎小者随小便排出如粟状颗粒，大者阻于尿路，使 小便淋漓艰涩，排尿不畅则小腹弦急痛引脐中。 2. 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 讲解：本条与消渴第 3条意思相同，仅文字稍有变化。 3. 淋家不可发汗，发汗则必便血。 讲解：淋家，小便淋漓不通，废水蓄于下焦而生热，全身废水停 积则津液减少，再发汗，一伤津液，二助其热，热伤下焦则便血。 三、小便不利 1. 小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。 【栝蒌瞿麦丸】 栝蒌根二两，茯苓三两，薯蓣三两，附子（炮）一枚，瞿麦一两。 右五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七 八丸，以小便利，腹中温为知。 讲解：里有水气而致口渴小便不利，与五苓散证相似，本条栝 蒌瞿麦丸证偏阴，而五苓散证偏阳。 方中栝蒌根、薯滋补药，健胃生津，瞿麦、茯苓利尿，加人 附子治机能沉衰所致之小便不利。据方后注本病当有腹中不温一 症。 2. 小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。 【蒲灰散】 蒲灰七分，滑石三分。 右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 【滑石白鱼散】 滑石二分，乱发二分（烧），白鱼二分。 — 297—
第 329 页
¥ 下篇 讲解《金匮要略》 右三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 【茯苓戎盐汤】 茯苓半斤，白术二两，戎盐弹丸大一枚。 右三味，先将茯苓、白术以水五升，煮取三升，入盐再煎，分温 三服。 讲解：本条即指小便不利而淋漓艰涩者。蒲灰散方中蒲灰既 可止血，又可利尿，配伍滑石消炎，利尿止痛。滑石白鱼散中，滑石 利尿解热，乱发止血，利尿，白鱼即鲤鱼之类，祛水利尿。茯苓戎盐 汤，以茯苓、白术利尿，而以戎盐，即矿物青盐，咸寒软坚去热。三 方可于小便艰涩不利之症中选用。 3. 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（方见中暍中）。 讲解：本条应置于消渴病中，临床可以本方治疗糖尿病，常加 用牡蛎、栝蒌根、麦冬。 4. 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 【猪苓汤】 猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七 合，日三服。 讲解：本方亦治小便淋漓不利，为泌尿系疾病最常应用之方 剂。方中猪苓、滑石、泽泻均是寒性利尿药，泽泻又能解渴，应加大 其用量，阿胶滋阴养血，亦可与通利之品相伍而祛瘀。 — 298—
第 330 页
第24章 水气病脉证并治第十四 论七首 脉证五条 方八首 1. 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水， 其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没 指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘； 石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四 肢头面肿，久不愈，必致痈脓。 讲解：水气病分有五类：风水、皮水、正水、石水、黄汗。脉浮、 恶风、骨节疼痛皆是表证之象，故既有水肿，又有外感者称为风水。 皮水脉浮，但不恶风可知非有表证未解，水气在于皮间之故，其 特点是脚肿，按之没指，其腹中空如鼓为无里实，不渴为无里热，可 发其汗以解皮间水气，发汗亦指风水治法而言。水正当于心下胃 中，名正水，里有寒水，则脉沉迟，向上压迫膈肌则喘。石水亦在 里，脉自沉，部位在下故腹满，不及于肺则不喘。里有水气，外有表 虚则发黄汗，有水则脉沉迟，四肢头面肿，水郁于里则发热，表虚则 虽汗出而表不解，据后文所述，黄汗多见气上攻冲则为胸满，若久 不愈，津伤热盛则致痈脓。 2. 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐 疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气 相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通 — 299 —
第 331 页
必 下篇 讲解《金匮要略》 利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。 讲解：本条论述风水为病。脉浮洪，浮为外感风邪之应，洪为水 气之应，风邪与水气相搏，若风邪胜则发隐疹，静时隐藏，搔之起疹， 疹起而身痒，古人称为“泄风”，身痒搔抓破溃，久成痂癩，类似于现 代所言“荨麻疹”。若津液停滞则化为支饮，咳逆上气，令人难以俯 仰。风邪与水气相当，身体肿甚而表虚恶风则为风水，当发汗解之， 不恶风而小便通利，其口多涎，乃寒饮在上焦，为黄汗，本处仅以是 否恶风鉴别风水与黄汗，因后文仍将提及，在此对黄汗解释较略。 3. 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视 人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上， 陷而不起者，风水。 讲解：本条论述诱发风水的原因及风水外证。脉沉滑为里有 水饮，而致面目肿大；复感外邪而身热，外邪诱发水气为病，发为风 水。风水症见：眼眶上壅肿如蚕新卧起状，手足按之陷而不起，皆 因于水，而颈脉跳动，时时咳嗽，则因表证。风水外症多种多样，本 条所述仅是一种，但总的病机是既有外感，又有水气。 4. 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸， 其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴 而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反 聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为脾 胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不 可发汗。 讲解：太阳伤寒脉浮紧，当骨节疼痛，但里有水气则反不疼而 身酸沉、不渴，亦是风水，与《伤寒论》第39条大青龙汤证相似，汗 出则愈。风水当恶寒不甚，但发汗太过，表虚严重则恶寒亦重。若 无表证而不恶寒者，为皮水，但因其口渴故不可发汗，水性寒则身 肿而冷，全身为寒饮所痹阻，状如周痹。 胸中胀满憋闷，入夜烦躁而不能食为黄汗。骨节疼痛，喘咳不 渴者，据后文应改“脾胀”为“肺胀”，肺胀之病多见眼睛微肿，并非 — 300|
第 332 页
第24章 水气病脉证并治第十四 总 一身洪肿，故称“如肿”，汗之可愈。 但水气为病，若见口渴或下利，或小便频数，皆有津伤之虑，不 可发汗，此为本条要点，应予以重视。 5. 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假 如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。 讲解：里水为因小便不利而发之于里的水气病。里有水则脉 沉、身肿，水郁于里而生热，则肿中带黄。若小便频数，水有出路， 则不病里水，但其伤津可致口渴。里水当以越婢加术汤主之，临床 本方用于肾炎腹水疗效极佳。里水但言其病因，非于五种水气病 中又出一病，后世有将其改为皮水者，不当。 6. 跌阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛，医反下之，下 之即胸满短气；跌阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反 不利，此欲作水。 讲解：里有水，胃气常虚衰，则跌阳脉当沉伏，若跌阳脉紧，是 因为除水气外，本有积寒、疝气、癥瘕而腹痛，医者误下，寒水上攻 则胸满、短气。若跌阳脉数，为有热，热则消谷，小便频数，但此时 小便不利而致热不得泄，当利其小便，否则日久欲作水气病。 7. 寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；跌 阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名 日水；沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。 讲解：寸口脉浮而迟，浮为有热，迟为血虚津不足，浮迟相搏 结，热伤津血，使津血愈虚，即沉，此沉非言脉由浮转沉，乃指津液 血液虚衰之意。跌阳脉浮而数，浮为有热，数为小便不利而停水， 二者相合，名曰伏。络脉中津液空虚，加之小便不利，里有停水，水 凑于络脉之虚，走于皮肤，发为皮水。本条所讲脉证混乱，当前后 互看，恐非仲景原意。 8.寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 讲解：本条言营卫不利于外而致水气病。饮食入胃，化生精 气，入于血管中，化而色赤者为血，营为其用；出于血管者为气，卫 — 301 —
第 333 页
下篇 讲解《金匮要略》 为其用。若营卫不利，使精气不变为津液而走于肠间，则化为水， 但其脉未必一定为伤寒弦紧之脉。以水浸之谓之沾，运行不息谓 之流，水不沾流，即水液代谢失其濡润、流动之常。 9.少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。 讲解：少阴为肾脉，紧则腰痛，沉则水道不通下焦水停不行，小 便不利，而为水气病。 10.脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。 讲解：里有水饮则脉沉，组织水分过多则身体沉重而肿，真正 里水之病若脉浮，为正不胜邪，当死。 11. 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水 腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 讲解：里水概括石水、正水，本条言里水可下者。水气病者当 睑肿而色鲜泽，脉沉伏，水停于内，津气不布则消渴，水积于肠间则 腹部胀大，小便不利，脉沉伏近乎绝迹不出者，为水气病危重之候， 非下水而无他法，可下之。 12. 问日：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？ 答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。 讲解：病下利之后，津液丧失，胃气未复，病人渴欲饮水，可稍 稍与之，若多饮胃难消水，且小便不利，水无所出，则病水气而腹满 身肿，当利其小便或发其汗，使水可外泄则愈。本条示人在治疗水 气病中，切要顾护胃气，胃气一败，其病难治。 13. 心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水 者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水 者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不 生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿 如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 讲解：心水，组织中水分过多则身重，水气自下而上压迫膈肌 则少气，不得卧，心为阳脏，心火被水困而烦躁，心火不得下交而阴 肿。肝水，胁下肝区疼痛，里有腹水则腹大不能转侧，水不在胃，故 302
第 334 页
第24章 水气病脉证并治第十四 奖 津液可生，但肝病影响脾胃，故仅是“微生”而已，水不在肾，故小便 通利，此处形容类似肝硬化腹水症状。肺水，古人认为肺合皮毛而 主气，通调水道，下输膀胱，为水之上源，因肺而致水气病，皮肤当 肿，小便不利，水谷不别，走于大肠则时时溏泄如鸭溏。脾水，脾主 腹则腹大，脾主四肢则四肢沉重，脾胃气虚则津液不生，里有水饮 则少气、小便难。肾水，脐下为肾所主则脐肿腹大，腰为肾之府则 腰痛，肾主水司二便则不得小便，寒饮在下，水不得出，滲透于外如 牛鼻上汗，水在下焦则足冷，面不肿反瘦。 14. 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗 乃愈。 讲解：本条言水气病治疗总则。各种水气病，其肿在下，水有 下趋之势应利其小便，其肿在于腰上，水有外出之机，应发其汗。 非独水病，各种疾病，都应把握因势利导之原则。 15.师日：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。跌 阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴 脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水， 名日血分。 讲解：寸口脉沉迟，沉为有水，迟为有寒，为寒水相搏于里，其 胃当虚，故跌阳脉伏，胃气虚则水谷不化，津血枯竭，络脉空虚，里 之寒饮凑其虚而致身肿，脾气虚不能运水则便溏。十二经脉，受气 于胃，胃为十二经之海，胃虚则少阳脉微，少阴脉细，皆是不足之 象，此少阳指手少阳三焦经，三焦不利决渎失司，而少阴肾虚，水道 不通则小便不利、经水不通，经水滞留不通，变为瘀血，瘀血又可影 响水液代谢而为水气病，此病之因在于瘀血，男女皆可发生，名曰 血分。临床肝硬化腹水常挟瘀血而生。 16. 问日：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言 水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉 何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始 时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气 — 303—
第 335 页
恶 下篇 讲解《金匮要略》 上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病 不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面 目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前， 胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令 止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 讲解：寸口脉沉紧，沉为水，紧为寒，寒水结在关元，开始时轻 微，加之年轻气盛故不察觉。待年事稍长，营卫不谐阳衰阴进，则 寒结扰动，发病类似奔豚：气上冲胸，胸中疼痛，胁下急痛，喉咽塞 噎如有炙肉阻结，医者误以为里有留饮而大下之，下后气冲不减， 复误吐而重伤津液，津伤则虚，胃燥则烦，咽干欲饮水，胃虛而里有 寒饮，则小便不利，水谷不生，面目手足俱肿。医者又以葶苈丸即 葶苈大枣泻肺汤为丸下其水气，当时稍有缓解，但胃气过虚，饮食 过度则肿复如前，气上攻冲则胸胁苦满，状若奔豚，水与气同上则 面目浮肿，咳喘气逆，此时当治其气上冲，再治其咳喘，最后治结在 关元之寒饮，以先治新病，后治宿疾。本节文字冗长，四六文体，非 仲景之风。 17. 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者 加芍药。 【防己黄芪汤】 防己一两，黄芪一两一分，白术三分，甘草（炙）半两。 右剉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去 滓，温服，良久再服。 讲解：本条“腹痛者加芍药”恐为后人加入，当去。汗出恶风为 表虚不固，身重多湿。与水多之肿有别，脉浮为湿邪在表，治以 实表为法，防己黄芪汤主之。 本方为桂枝汤去桂枝、芍药，加防已、黄芪、白术而成。无表邪 则去桂，津液未伤则去芍药，黄芪、甘草、生姜、大枣四药相伍，补中 健胃而外以实表，另以白术、防已祛水。本条虽以症状相似而言风 — 304 —
第 336 页
第24章 水气病脉证并治第十四 奖 水，但据方义而言，并非发汗之剂，属皮水之列。 18. 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢 汤主之。 【越婢汤】 麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。 右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温 三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。《《古今录验》） 讲解：风水，除有一身俱肿之水气，脉浮恶风之表证，尚有里热 迫汗连续外出，但又非阳明之蒸蒸发热、濈然汗出，不渴为风水可 汗之征，故与越婢汤解表利水而清里热，方后加减为后人添人。 19. 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯 苓汤主之。 【防己茯苓汤】 防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。 右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 讲解：皮水，水在皮肤中，故四肢肿，若四肢微微动摇，为水气 相击上冲之象，防已茯苓汤主之。 方中桂枝、甘草平冲，大量茯苓祛水，三者相伍，可以治疗四肢 瞤动，防己、茯苓利水，黄芪实其络脉之虚，既可逐水外出，又可防 其病复。 20. 里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。 【越婢加术汤】 （方见上，于内加白术四两，又见脚气中） 【甘草麻黄汤】 甘草二两，麻黄四两。 — 305—
第 337 页
下篇 讲解《金匮要略》 右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服 一升，重覆汗出，不汗，再服，慎风寒。 讲解：里水，为由小便不利而引起之水气病，当利其小便，越婢 加术汤主之，前文已经论述，但甘草麻黄汤似非治里水之剂，里水 不利小便，仅发其汗，非其治也。此方或可用于无汗而喘，其症急 迫之风水为病。 21. 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为 气；水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。 【麻黄附子汤】 麻黄三两，甘草二两，附子（炮）一枚。 右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温 服八分，日三服。 【杏子汤】（未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤） 讲解：水气病，脉沉小，即脉微细，属少阴病，若脉浮则是太阳 病，二者皆属表，均可发为风水，发汗则愈。但仅是虚胀，内无水 饮，外无水证者为气病，不可发汗。可发汗者，少阴脉沉者，宜麻黄 附子汤；太阳脉浮者，宜杏子汤。杏子汤后世有人认为即麻杏石甘 汤，有人认为是甘草麻黄汤加杏子，但均属臆测，而无实据，根据 《伤寒论》第39条既言水气为病，又与少阴证相鉴别，且方证相配 合理，方中又有杏仁，恐当是大青龙汤。 22. 厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。 讲解：厥者为血少，再发皮水，不可发汗，只可利其小便，蒲灰 散主之，观方药组成，其证当有热象。 23. 问日：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如 风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出 入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。 — 306
第 338 页
水气病脉证并洽第十四 老 【黄芪芍桂苦酒汤】 黄芪五两，芍药三两，桂枝三两。 右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心 烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒 醴代苦酒）。 讲解：黄汗病，身肿、发热、汗出而渴，状似风水，但汗出色黄， 脉沉，为二者不同。汗出入水为黄汗发病原因之一，并非所有黄汗 病皆由此来。黄汗病，丧失大量体液以致渴，不可再发其汗，芪芍 桂酒汤主之。 方中黄芪补虚，桂枝、芍药和其营卫，苦酒即醋味酸收敛，杜其 汗出。服后突然汗止，而心烦，服至六七日可除。 24. 黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又 身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必用 错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身睏。 胸即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中 状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤 主之。 【桂枝加黄芪汤】 桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪 二两。 右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须饮热稀粥一升 余，以助药力，温覆取微汗；若不汗，更服。 讲解：黄汗与历节之区别在于两胫冷热，黄汗水气病，水寒 就下，两胫发冷；历节亦汗出色黄，但其为温热病，两胫当热。黄汗 有三大主症：汗出、发热、身肿痛，以下详论之。饭后汗出，人夜盗 汗，非有热，为虚劳所致，汗出已，当热去身凉，若反而发热说明精 气外泄，邪留于里，正不胜邪，久之伤及血脉，始则瘀血，肌肤甲错， — 307—
第 339 页
北 下篇 讲解《金匮要略》 甚则蚀肉腐肌，生为恶疮。若停湿停水而身重，汗出水气随之外泄 则身体轻快，黄汗冲气挟水上攻，则身瞤动，胸中痛，水随气上冲则 上有汗，下无汗，水气不冲之时，稽留腰间则腰髋无力而疼痛，水气 于皮中如有虫爬行，甚者水饮冲气影响胃气则不能食，有水则身 重，在表营卫不和则身疼。水困于里则烦躁，小便不利，此为黄汗， 桂枝加黄芪汤为其正治。 方中桂枝解表去热，黄芪补其表虚，以治黄汗。曾治一女性患 者，西医诊为肝硬化，其面黧黑，腰部疼痛行走困难。屡服治肝方 药罔效，虽无黄疸，但偶然发现其衣领沾有黄汗，遂与桂枝加黄芪 汤，很快康复。黄汗一病，临床少见，但确实存在，至于其终属何 病，病因如何，其黄由何而来，尚未可知，有待后人探讨。 25. 师日：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跌阳脉微 而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营 卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不 通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳 相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名日气 分。气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛 附子汤主之。 【桂姜草枣黄辛附子汤】 桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛 二两，附子（炮）一枚。 右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三 服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 讲解：寸口脉迟涩，迟为有寒，涩者血不足，跌阳脉微而迟，微 为胃气虚，迟者为寒，合观寸口脉与跌阳脉为“寒气不足”之象：寒 为有寒，气为胃气不足，不足指血不足。寒气不足，血不及四末则 手足逆冷，营卫被寒所凝滞则不利，营卫不利，津液内停而为水，寒 水相逐症见腹胀、肠鸣、气于腹部转动，终致营卫劳伤虚竭。卫气 — 308—
第 340 页
第24草： 水气病脉证并洽第十四 业 不行则身冷，血液凝滞则身体疼痛，即是表证，阳前通，阴失阳则恶 寒，阴前通，阳失阴则麻痹不仁，此处阴阳即指荣卫，必须阴阳相 得，互相配合，使寒水之气得以消散而不凝滞，人体正气正常运行 而无痹阻，本句即言治法，与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者 矢气，虚者遗溺，皆营卫不利，寒水在里所致，名日气分，与血分相 对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表，又需以桂枝汤调和营 卫，安中养液，因其胃虚，故去寒性之芍药。本方应紧接于“名日气 分”之后，“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”一句为衍文， 属后文枳术汤证，当去之。 26.心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 【枳术汤】 枳实七枚，白术二两。 右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。 讲解：心下坚大如盘，即胃中停水，旋盘为旋制凉粉时所用器 具，周边棱角明显，胃中停水而外观边棱明显如旋盘，为水饮所致， 枳术汤主之。 方中白术利水，枳实行其气使水随气下。临床上仅是水饮为 病，不会边如旋盘，当内有癥结，如肝硬化，才可致此。 附方 【《外台》防己黄芪汤】 治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重， 从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。 讲解：本条形似风水，但实为皮水。二者脉皆浮，皆有水，区别 在于有无表证，本条言但头汗出，表无他病，即知非风水之病。水 性就下则下重，腰以下自前阴至腿肿甚，难以屈伸。 — 309—
第 341 页
第25 章 黄疸病脉证并治第十五 论二首 脉证十四条 方七首 1. 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦 烦，脾色必黄，瘀热以行。 讲解：寸口脉浮缓，亦太阳中风之脉，浮为在表，中风之缓弱是 由于汗出丧失津液所致，但此处脉缓是因于湿痹于里，津液不充于 外而来，故缓非中风，四肢苦烦即是《伤寒论》中第278条“手足自 温”之互词，为里有热之象，若小便不利，瘀热在里则当发黄。古人 认为脾色黄，发黄与其有关。 2. 跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。 尺脉浮为伤肾，跌阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消， 胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名 日谷疸。 讲解：跌阳脉紧数，数为胃热，热可消谷，紧为脾虚有寒，停食 不行，食则胀满。再诊寸口脉，尺以候里，浮为风邪，尺浮为邪热伤 肾之脉，伤肾之风与脾寒之紧相搏，脾肾俱伤，脾伤则谷气不消，停 滞于里则蕴食，纳谷则生热，热向上攻则头眩，食停于胃则胃中苦 浊，独恶之气向下欲从小便而出，但肾伤小便不通，湿停于里，即 “阴被其寒”，浊恶之热停于膀胱，湿热相合，而身体尽黄，此黄得于 谷气不消，名为“谷疽”。 — 310
第 342 页
第25章 黄疸病脉证并治第十五 北 3. 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利， 名日女劳疸，腹如水状不治。 讲解：古人认为水色黑，肾主水，肾伤则额上黑，微汗出可知表 无病，手足中热人夜则发，说明血虚有热，膀胱急结，若小便不利为 蓄水，小便自利为有血，此由于房室不节，肾气被伤，瘀血内停所 致，名曰“女劳疸”。若发生腹水，肾气被伤而不可利水，故不治。 4. 心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 讲解：嗜酒之人，湿热内蕴，则心中懊侬而热，湿热在里则不能 食，里有湿则时时欲吐，名曰“酒疸”。 5.阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲 作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 讲解：脉迟为里有寒水，故可知冠以“阳明病”仅是具有阳明病 “不恶寒，但恶热，多汗”等外症而已。胃中停食停水，多食则发烦 头眩腹满小便不利，有发生谷疸的可能。本病只可利其小便，于寒 湿中求之，若误下，腹满如故。 6. 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。 酒黄疸者，或无热，靖言了了，小腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之， 沉弦者先下之。 讲解：酒黄疽若小便自利，湿热可泄，则不能发黄，故酒疽必见 小便不利，手足发热为其外症，但亦有热象不显之时，“靖言了了”， 即语言平和明了而无谵语。腹满为里实之象，湿热向上壅逆则欲 吐，里有热则鼻中干燥。若脉浮，病有上越之机，可吐之；脉沉弦， 为有里实，可下之。 7. 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目 青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽 黑微黄，故知之。 讲解：酒疸，心中烦热，温温欲吐，吐之则愈。酒疽脉浮，应当 吐之，下之为逆，误下病不解，日久则目青面黑，变为黑疽，心中烦 热如食葱蒜，内有瘀血则便黑、皮肤不仁，下伤中气，但仍有上越之 311
第 343 页
总 下篇 讲解《金匮要略》 象，则脉浮弱，面色虽黑却带黄，可知为酒疸下后所致，非为女劳 疸。黑疸与女劳疸均属血性黄疸之列。 8. 师曰：病黄疸，发热、烦喘、胸满、口燥者，以病发时火劫其 汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热 在里，当下之。 讲解：黄疸病，表有热则发热烦喘，里有热则胸满口燥，此表 里俱热之证，因始发病时，医以表证而火劫迫汗，汗不得法，表热与 火邪相合，而致表里俱热，外现黄疸，一身尽热，肚热为热在里，但 若见黄疸，必从湿而得。 9.脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。 讲解：脉沉为在里，渴欲饮水可知里有热，小便不利，热不得 越，水不得泄，当发黄疸。 10. 腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家（舌痿疑作身痿）。 讲解：本条“舌痿黄”当改为“身痿黄” 。里实则腹满，躁不得 卧，身痿黄而不艳，属黄疸，可下之。 11. 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难 治。 讲解：黄疸病，治之十八日可愈，治疗十日以上，当有效。若以 法治疗后反剧者为难治，文中十八日乃是经验之谈，无须附会脾旺 之说。 12. 疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部， 其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。 讲解：渴为有热，热甚津伤，黄疸难治，不渴热不甚，津未大 伤，黄疸可治。若黄疽湿盛于里则呕，若热盛于外则振寒、发热，此 处阴部阳部，即是里外。 13. 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为 谷疸，茵陈汤主之。 — 312—