第 344 页
第25 章 黄疸病脉证并治第十五 老 【茵陈蒿汤】 茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。 右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去 淬，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从 小便去也。 讲解：谷疸病发热恶寒，不欲饮食，食而不化，发为头眩，心胸 不安即胃中苦浊之意，烦乱呕恶，久久发黄为谷疸，可见谷疽非初 得便黄，而是开始类似外感，日久发黄而引起重视，茵陈蒿汤主之。 方中茵陈蒿利小便而解热利湿，栀子解烦热去黄，大黄下实热 而去黄，临床若见其他兼证，可选用适当方剂与本方相合，疗效更 佳。 14. 黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少 腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必 黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝石矾石散主之。 【硝石矾石散】 硝石、矾石（烧）等分。 右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便 去，小便正黄，大便正黑，是其候也。 讲解：本条言女劳痘证治。黄疽病，日晡所发热类似阳明病， 阳明病不恶寒但恶热，而此处反恶寒，可见其虚，此为女劳疸。膀 胱胀满急结，少腹硬满，为里有瘀血之象，热在下焦则足下热，身黄 额上黑，发为黑疸。腹胀如同里有水饮，便黑时溏有血，故可知 非水而是女劳疽，肾气衰败则腹胀满，难治。腹胀不显者硝石矾石 散主之。本证虽“膀胱急，少腹满”，但人不发狂，故不与虫类峻烈 之抵当汤。 方中硝石、矾石祛湿祛热，又可稍稍祛瘀，若病人发狂，则可选 用抵当汤加大祛瘀之力。方后言其小便黄，大便黑，可见其湿热由 — 313 —
第 345 页
总 下篇 讲解《金匮要略》 小便出，瘀血由大便出。 15.酒黄疸，心中懊侬或热痛，栀子大黄汤主之。 【栀子大黄汤】 栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豉一升。 右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。 讲解：酒疸，心中懊侬，热痛可见以热为主，栀子大黄汤主之。 方中栀子豉汤解烦热，大黄去黄，枳实消胀去满，本方解烦热之力 强于茵陈蒿汤。 16. 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加 黄芪汤主之（方见水气中）。 讲解：诸黄疸病多由小便不利而起，当利其小便即可，但若脉 浮，有表证，可以汗解之，表虚者桂枝加黄芪汤主之；表实者麻黄连 轺赤小豆汤主之。 17. 诸黄，猪膏发煎主之。 【猪膏发煎】 猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。 右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。 讲解：本条为简文，若里热便干，而体虚不能攻下之黄疸，可以 猪膏发煎利其小便。猪膏即猪油，润燥解热，乱发既可通利水道， 又有轻微的祛瘀作用。临床上体虚至此者少见。 18. 黄疸病，茵陈五苓散主之（一本云菌陈汤及五苓散并主 之）。 【茵陈五苓散】 茵陈蒿末十分，五苓散五分。（方见痰饮中） 右二物和，先食饮方寸匕，日三服。 讲解：若黄疸病，出现五苓散证，可在五苓散基础上加入茵陈。 — 314
第 346 页
第25章 黄疸病脉证并治第十五 业 使用汤剂时，当加大茵陈用量，用茵陈蒿汤中去黄之药众多，而本 方去黄独赖茵陈一味。 19. 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下 之，宜大黄硝石汤。 【大黄硝石汤】 大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。 右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。 讲解：小便赤多为里热，腹满为里实，里实热而自汗出，为阳明 病之列，表无病仅里实热当下之，宜大黄硝石汤。本方四药皆可去 黄、去热，用于大实大满大热之证，临床此方四药可各用10克 左右。 20. 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除 必哕，哕者，小半夏汤主之。（方见消渴中） 讲解：黄疸病，里无热则小便色不变，湿盛失其收涩则常欲自 下利，湿停中焦则腹满，向上冲逆则喘，为湿盛热微之证，可与茵陈 五苓散，不可苦寒泻下除其热，若下之，胃虚则哕，当以小半夏汤救 胃止其哕逆。 21. 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤（必小柴胡汤，方见呕吐中）。 讲解：黄疸病出现腹痛而呕之少阳证时，可以小柴胡汤与治黄 方剂合用，若呕不止，心下急者可用大柴胡汤。 22. 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（方见虚劳中） 讲解：本条男子黄，即暗指女劳疸，若小便自利，为里虚不能 制水，当与虚劳小建中汤。后世多认为当选虚劳篇中小建中汤， 但小建中汤无药去黄，故以黄芪建中汤为宜，方中黄芪有去黄 之功。 — 315 -
第 347 页
必 下篇 讲解《金匮要略》 附方 【瓜蒂汤】 治诸黄（方见暍病中）。 讲解：本方可用治酒疸脉浮或欲吐之证，非各种黄疽皆可 用之。 【《千金》麻黄醇酒汤】 治黄疸。 麻黄三两。 右一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月 用水煮之。 讲解：本方仅用麻黄一味煮酒，麻黄虽可去黄，但无表实证者， 不可妄用。表实者，不若麻黄连轺赤小豆汤为宜。 316—
第 348 页
第26 章 惊悸吐衄下血胸满瘀 血病脉证并治第十六 脉证十二条 方五首 一、惊 悸 1. 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 讲解：本条言惊悸之脉。惊则气乱，气乱则脉跳突动不稳，非 独脉动，胸腹亦动，弱脉主血不足，血不足以养心则心悸不安。 二、衄 1.师日：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄 今止。 讲解：尺脉浮为里有热，黑睛周围发黄为瘀血之候，里既有热， 又复有瘀，瘀热还在，则衄血未止，若黄晕去，目睛光洁，可知衄血 已止。 2. 又日：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。 讲解：本条恐非仲景原文，可作参考，临床尚未见此规律。 3. 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。 讲解：本条于《伤寒论》中已有论述。衄家为久失血之人，夺血 — 317—
第 349 页
下篇 讲解《金匮要略》 者无汗，不可发汗，若强发其汗，夺其津液，血液更虚，鼻衄血虚于 上则额上痿陷，脉失濡润则紧急，目系失于滋润而不能转动，心失 血养则不得眠。 4. 病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者， 下血；烦咳者，必吐血。 讲解：本条言衄血、下血、吐血脉应之不同。面无血色，而无外 感为失血之征，脉弦中空如按鼓皮，沉弦为虚劳之脉，可为衄血。 脉浮弱手按之中空即脉，主大失血，可为下血，其量必大。烦咳 为肺病，而吐血与肺关系最密，此处吐血，当为咳血之后吐出之意。 此三种脉应，皆是根据面无血色、无寒热外证而言。 5. 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 讲解：咳逆上气而咳吐鲜血，脉应不足，若脉数为肺中热盛，正 不胜邪则不得卧，正虚邪盛者死。 6. 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 讲解：嗜酒伤肺，肺伤则咳血，因其饮酒太过所致。 7. 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚， 寒虚相击，此名日革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发 其表，汗出则寒栗而振。 讲解：本条已详述于虚劳篇中，此不赘述。因本篇非论虚劳而 专论亡血，故去“失精”二字，亡血者不可发汗，发汗再夺津液，使人 虚极，转为阴寒证，汗出寒栗而振。 8. 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉 微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 讲解：本条言瘀血证见。瘀血痹阻胸阳则胸满，唇舌为人体血 华显现之处，血不荣于唇则唇痿，瘀血在里，外见舌上瘀青。口干 舌燥为有热，热则当渴欲饮水，若血分有热，热蒸精血，则虽渴而仅 欲漱水不欲咽下。无外邪则无寒热，脉微主津虚，大者有外无内即 芤脉，微大之脉为瘀血造成。血不足，气行滞塞则脉来迟缓。腹不 满，但内有瘀血，患者自觉腹中急结胀满，当下瘀血则愈。 — 318|
第 350 页
第26 章 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 总 9.病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状 （伏），是瘀血也，当下之。 讲解：本条承接上条言瘀血。如热、烦满、口燥而渴为里热之 征，但脉未见滑数之热象，为热伏于阴血之中，而为瘀血证，当下 之，瘀除热退。 10. 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 【桂枝救逆汤】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜三两，牡蛎（熬）五两，龙 骨四两，大枣十二枚，蜀漆（洗去腥）三两。 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升。 讲解：火邪，见于《伤寒论》第114条“太阳病，以火熏之，不得 汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪”，太阳病当以汗解，若 火熏取汗却不得汗，其人必惊悸躁扰，热伤血络而外越则清血。其 治疗当以桂枝汤解肌发汗，气冲甚而去芍药之敛，加入蜀漆、牡蛎、 龙骨祛饮治惊，本条亦当与《伤寒论》第112条桂枝去芍药加蜀漆 牡蛎龙骨救逆汤证相参。 11.心下悸者，半夏麻黄丸主之。 【半夏麻黄丸】 半夏、麻黄等分。 右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 讲解：心下悸可由于多种原因，此条论由水饮所致者。心下有 水气，微者短气，甚则悸，当去其水饮，半夏麻黄丸主之。方中半夏 下气祛水，麻黄散寒祛水，为丸服用，不致发汗。心悸一症，炙甘草 汤证、桂枝甘草汤证、苓桂术甘汤证等均可出现，本条方证仅举一 例。 12. 吐血不止者，柏叶汤主之。 — 319—
第 351 页
老 下篇 讲解《金匮要略》 【柏叶汤】 柏叶、干姜各三两，艾三把。 右三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。 讲解：吐血，以他法治疗仍大吐血不止，极易发生虚脱，乃至死 亡，当以柏叶汤止血。方中柏叶、干姜、艾叶均可止血，再加马粪浸 水取汁煎煮，北京曾有一中医即以马通汁治疗吐血重证无数，若依 《千金》治疗“内崩吐血”而加阿胶则更效，因本病为虚寒证，故可以 加阿胶，但不能加寒性之生地。 13. 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 【黄土汤】（亦主吐血衄血） 甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半 斤。 右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 讲解：下血即便血，先解下大便而后见出血，非寿疮出血之近 血，为内脏出血名之“远血”，黄土汤主之。方中灶心黄土为收敛性 的止血止呕药，临床可用 60~100克先煮，澄清取汁，再煎余药。 阿胶伍地黄，增强止血之力，甘草、白术调中和胃，黄芩清出血后之 烦热以治其标，附子亢进血管机能，使之恢复收摄之功。以方测 证，当属阴寒，而与后文芎归胶艾汤相对，二者仅是阴阳相对，而止 血作用相同。 14. 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之（方见狐惑 中）。 讲解：近血，即指寿疮出血，先出血后解大便，故以赤小豆祛湿 热治其本，当归和血止血治其标。 15.心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 — 320—
第 352 页
第26 章 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 系 【泻心汤】（亦治霍乱） 大黄二两，黄连一两，黄芩一两。 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 讲解：“心气不足”，非为虚寒，于《千金方》中改“心气不定”， 即指心悸烦躁而言，血充于上则心悸、颜面潮红、吐血、衄血，为上 焦热盛之象，泻心汤主之。方中大黄先以水冲泡，以浸泡之水再煮 苓、连，不致大泻。本方临床可以治疗下血、高血压等，尤以小儿鼻 衄疗效最佳。 本篇至此结束，但未言瘀血证之治疗，可从《伤寒论》及本书前 后抵当汤、桃核承气汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、大黄牡丹皮汤、当 归芍药散、温经汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸等方中辨证选用。用药 方面，不仅是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫、当归、川芎、生地黄等等一般 认为补血的药物，均是祛瘀药，如“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主 之”，妇人易有瘀血，方中所用即平时说之补血药，因其可以起强壮 作用，故可以祛瘀，《神农本草经》言生地“解血痹”，性寒解血分之 热，即祛瘀血。临床上病人虚而有瘀血，则不可一味攻破，须选用 强壮祛瘀药：有热者，用生地黄一类；有寒者，用当归、川芎一类。 病人不虚，则不必使用强壮性祛瘀药，选用水蛭、虻虫、䗪虫、桃仁、 丹皮等即可。 321 —
第 353 页
第27章 呕吐哕下利病脉 证并治第十七 论一首 脉证二十七条 方二十三首 一、呕吐哕 1. 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。 讲解：本段与《伤寒论》厥阴篇第376条大致相同，可见《伤寒 论》亦论杂病治疗。呕家里有痈脓，生理机能上借呕吐之良能将脓 排出，故呕吐物中夹有脓液，此时不可止呕，待脓液排净呕吐自止。 若止呕，脓液不得顺利排出，则需以药力排脓，常用的排脓方剂列 于肠痈篇中，如排脓散、排脓汤，及大黄牡丹皮汤，药物可选冬瓜 子、桔梗、贝母、薏苡仁等排脓，至肠痈篇再详细论述。 2. 先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮 家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。 讲解：胃中有水饮，则呕，呕之后，饮去胃中干，人觉口渴而呕 止，故为欲解。若始觉口渴，渴欲饮水，达到一定程度，胃弱不能消 水，水积胃中，停于心下，人即呕逆，此属痰饮为病。一般治呕，常 用降逆、祛水之法，即祛胃中停水，但呕之原因甚多，后文还将提 及，不可见呕便用止法。 凡胃中有水饮之呕，水饮吐尽，人当口渴，今心下支饮，自下至 322
第 354 页
第27章 呕吐哕下利病脉证并治第十七 彩 上，随吐随聚，而反不渴。本段与前文所讲先服苓甘五味姜辛夏仁 汤之热药，本当口渴，今反不渴，为有支饮，意义相同，故本书应前 后互看为宜。 3. 问日：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师 日：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚 冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上， 医反下之，今脉反弦，故名曰虚。 讲解：本条设问说明胃中虚寒而致呕吐者。病人脉数，数为有 热，热则消谷嗜食，但病人于表证阶段发汗太过，大汗淋漓，而表证 不解，此处脉数，主邪热未清，为表邪客热，此热不能消谷。汗来源 于胃气，胃消化水谷之后，变成精气，出则为汗，若汗出太过，丧失 津液，津液主源还在胸膈胃部，故言“膈气虚”，即胃气虚，胃虚则水 饮乘机而入，水饮性寒，而使胃中虚冷，饮聚于胃，则发呕吐。 虚寒在胃，不能消谷，不欲食而吐，医者误以为里有宿食，而反 下之，以致胃气衰败无余，脉弦大中空，而早上所食之物于傍晚吐 出，变为胃反，胃反相当于现代所言严重的胃下垂，胃筋弛纵，故而 下垂，运化失司，所食停于胃中，停到一定程度则吐，此为胃反。轻 者几日一吐，甚者朝食暮吐，暮食朝吐。 4. 寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血 不足则胸中冷。 讲解：脉微则无气者，谓脉微无精气也。精气者荣卫之本，故 无气则荣气自虚，荣虚则血不足，血不足则无以煦养胸中，故胸中 冷也。 5. 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮 吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反。脉紧而涩，其病难治。 讲解：跌阳脉以候脾胃，浮而中空主虚，涩为损伤不及之脉，脾 伤则不能运化水湿，不能消化饮食，谓之“不磨”，脾不能消化饮食， 宿食不化，停食胃中，则早晨所食晚上要吐，晚上所食早晨吐，即宿 谷不化，脾胃俱虚，名曰胃反。胃反为虚，脉应不及，若脉紧涩，紧 323|
第 355 页
总 下篇 讲解《金匮要略》 主邪盛，涩主津血不足，合则邪盛正虚，其病难治，非独胃反，任何 病都是这样。 6.病人欲吐者，不可下之。 讲解：此处仅是欲吐，并非真吐，即欲吐，吐之为快，却不得吐， 如前文所讲瓜蒂散“温温欲吐，复不能吐”，病有上越之机，应顺势 利导，催吐即可，万不可下。 至此，对于吐，在原则上讲了很多，发作原因也略提了一下，有 水饮、胃虚寒，也有胃反脾胃俱虚这一类；用方治疗上，提出几个要 点：一是有痈脓，不可止呕，但需排脓，脓尽呕自止；二是假设这个 病人欲吐而不得吐者，不可止呕，应顺其势而吐之。 7. 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 讲解：自本条始论哕，哕与干呕十分相近，有声无物，谓之干 呕，干呕其声连连不断者，古人谓之哕，又称干哕。哕大都以虚证 为多，但亦有实证，本条所讲即是实证。哕而腹部实满拒按，当询 问其二便状况，大便不利，腹满拒按的，小便不利，胀满便在少腹 了，利其二便则愈。此处哕未详论，因其已在《伤寒论》中论及。 8. 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。 【吴茱萸汤】 吴菜萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。 右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。 讲解：胃虚，水停于胃，挟气上冲，故呕而上腹较满，甚则胸满， 但胸满只是偶尔出现。 方中吴菜萸治水气上冲，有止呕、镇痛的作用，配伍大量生姜， 加强其止呕作用，以治其标，人参、大枣补胃之虚，恢复胃气，以治 其本，本方临床常用。 9.干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之（方见上）。 讲解：胃中停水，水气上冲，吐涎沫是一个症状，还可见到头 晕、头痛、恶心欲吐等，但以头晕最为多见，临床上美尼尔氏综合征 — 324|
第 356 页
第27章 呕吐哕下利病脉证并治第十七老 多见吴茱萸汤证。 本方治疗头痛、头晕、吐涎沫、胃疼，只要见呕恶，证属虚寒者， 一般都可应用，疗效显著。方中吴菜萸性温，利于虚寒，不利湿热。 临床上考虑患者有热，尤其是实热证者，吴茱萸当慎用。 10. 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 【半夏泻心汤】 半夏（洗）半升，黄芩三两，干姜三两，人参三两，黄连一两，大 枣十二枚，甘草（炙）三两。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日 三服。 讲解：水气在胃则呕，在肠中则肠鸣，心下痞在半夏泻心汤里 有两层关系，一方面胃气虚弱，心下痞硬，为人参证；另一方面水饮 内结，痞结化热，为泻心汤证，而半夏泻心汤兼而有之。 本方寒热并用，以半夏、干姜祛饮，人参、甘草、大枣补胃之虚， 黄芩、黄连解烦、解痞。此病临床常常兼有烦躁、下利，但苦药当 中，惟黄芩、黄连、黄柏苦燥，能祛水、解烦、止利，故仍可用半夏泻 心汤。甘草此处用三两，多可至四至六两，变为甘草泻心汤，加大 量生姜，即为生姜泻心汤，治疗作用相似，都可以治呕而心下痞，或 兼下利，当与《伤寒论》对照思考。 本方药物寒热并用，既有黄芩、黄连之苦寒，又有干姜、半夏之 辛温，因其证并非单纯虚寒，或是单纯实热，乃是寒热错杂为病。 11. 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。 【黄芩加半夏生姜汤】 黄芩三两，甘草（炙）二两，芍药二两，半夏半升，生姜三两，大 枣十二枚。 右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 讲解：《伤寒论》中黄芩汤用治太阳少阳合病之下利，即三阳合 — 325—
第 357 页
下篇讲解《金匮要略》 病，故本条还可见到太阳病表邪未解之发热、头疼，亦可见到病及 少阳之口苦、咽干，其利当是热利。 方中黄芩解热，芍药解热治腹痛，同时兼有呕者，加半夏、生姜 下气祛水以止呕。 12. 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之（方见痰饮中）。 讲解：胃有停水，水谷不得消化下行，所食之物常被吐出，小半 夏汤主之。 方中半夏、生姜两味药皆可祛水、止呕，专治水饮所致之呕。 半夏下气祛水，生姜降逆止呕、散寒祛水。小半夏汤单独用的机会 较少，一般临床上都与其他方剂同用，如黄芩加半夏生姜汤、小柴 胡汤中均有小半夏汤，故能治呕。 13. 呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散 主之。 【猪苓散】 猪苓、茯苓、白术各等分。 右三味，作为散，饮服方寸匕，日三服。 讲解：本条言饮家致呕之治疗。水本在膈下胃中，向上冲逆， 呕则上于膈，呕吐之后，停水已去，胃中干，口渴欲饮水，则呕将止， 此时赶紧给病人水喝，但应注意“稍稍与饮之，以和其胃”即可。虽 然急与之饮，但并不解渴，反复索水欲饮，此时胃尚虚弱，不能受 盛，多饮仍吐，猪苓散主之。 方中猪苓、茯苓、白术，尽是利尿祛水之品，而以猪苓为君，利 水之中还可以解渴，里水一去，津液恢复其常，则不再渴，亦不欲 饮，后文茯苓泽泻汤证于此相仿。此利水止渴之法十分巧妙，一般 医家思不至此，应当很好体会。 14. 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主 之。 — 326
第 358 页
第27章 呕吐哕下利病脉证并治第十七 老 【四逆汤】 附子（生用）一枚，干姜一两半，甘草（炙）二两。 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大 附子一枚，干姜三两。 讲解：水气上冲，不向下行，小便应不利，若人极虚，失于收摄 则小便反而频数，里有真寒，则脉弱而四肢厥冷，阴寒内盛，逼迫阳 气外浮，虚阳外越，则身反有微热，此为虚脱之象，故难治。只可以 四逆汤温中救逆。 四逆汤以甘草干姜汤为基础，再加附子1枚，治其虚寒重证， 复其胃气，恢复一分胃气，便能保护一分生气。若用普通的治呕套 方如小半夏汤则难见分毫之效。 15. 呕而发热者，小柴胡汤主之。 【小柴胡汤】 柴胡半斤，黄琴三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三 两，大枣十二枚。 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一 升，日三服。 讲解：少阳半表半里有热，则心烦喜呕而发烦热，柴胡证具，当 以小柴胡汤解热、健胃止呕。 16. 胃反呕吐者，大半夏汤主之（《千金》云：治胃反不受食，食 入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者）。 【大半夏汤】 半夏（洗，完用）二升，人参三两，白蜜一升。 右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温 服一升，余分再服。 讲解：本条论述胃反治法。胃反主因脾胃虚弱，而见呕吐，可 — 327 —
第 359 页
北 下篇 讲解《金匮要略》 以大半夏汤下气建中。 本方与小半夏汤完全不同，方中以半夏下气止呕，人参、白蜜 补脾胃之虚弱，此处甘药选性润之蜜，而不用甘草、大枣、饴糖之壅 腻。 17. 食已即吐者，大黄甘草汤主之（《外台》方，又治吐水）。 【大黄甘草汤】 大黄四两，甘草一两。 右二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 讲解：大肠谷道不通，大便不利，蕴热上壅，致食后呕吐，不食 则胃肠负担稍轻而不吐，大黄甘草汤主之。 方中大黄通便下热，甘草缓食后即吐之急迫。 18. 胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 【茯苓泽泻汤】 （《外台》云：治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升） 茯苓半斤，泽泻四两，甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四 两。 右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八 合，日三服。 讲解：本条继论胃反治疗，与前文“思水者，猪苓散主之”一条 意义相同，但本方证较猪苓散为重，胃气更加虚衰，茯苓泽泻汤主 之。 方中一方面以五苓散去猪苓利水、止渴治标，另一方面以白 术、甘草、生姜温药健胃治本，胃气恢复则不再停水。本方与茯苓 饮，均可治疗胃反即胃下垂或胃肌弛缓、胃扩张所致之呕吐。方中 大量泽泻、茯苓，可治头晕。 19.吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧， 头痛。 — 328—
第 360 页
第27章 呕吐哕下利病脉证并治第十七 老 【文蛤汤】 文蛤五两，麻黄三两，甘草三两，生姜三两，石膏五两，杏仁五 十枚，大枣十二枚。 右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 讲解：本条讹误，于《伤寒论》中已经谈及。文蛤汤为大青龙汤 减量麻黄、石膏，而去桂枝，加文蛤，为发汗剂，病人胃中已燥，吐后 即渴而贪饮，绝无再以文蛤汤发汗夺津之法，当与消渴篇中文蛤 散。当参《伤寒论》第 141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀 之、若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不 渴者，服文蛤散”，此二条方证颠倒，应互换其理方通。 文蛤汤方中兼主表证微风、脉紧、头痛，即是不得汗出，表邪不 解所致。方后注中“汗出即愈”，说明本方为发汗剂。 文蛤散中仅文蛤一味止渴，渴止则不欲再饮，水无后援，吐当 可愈，不至再发。 20. 干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 【半夏干姜散】 半夏、干姜各等分。 右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。 讲解：本条胃寒停饮比较重，需用半夏干姜散，与小半夏汤相 比，本方以温热的干姜易生姜，加强温中力量。吐涎沫说明胃寒有 饮，理中汤、吴茱萸汤、半夏干姜散，均见此证，但这几个方证有所 区别：理中汤里用人参，可见不但寒且虚，而见心下痞硬；吴茱萸汤 证主要有头痛、头晕症状；半夏干姜散证与吴菜萸汤证相似，但没 有头痛、头晕。故辨证不能仅仅抓住片面的一点，要有整体观念。 21.病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愦然 无奈者，生姜半夏汤主之。 — 329
第 361 页
¥ 下篇 讲解《金匮要略》 【生姜半夏汤】 半夏半升，生姜汁一升。 右二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小 冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 讲解：“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕” 欲喘不得喘、欲呕不 得呕、欲哕不得哕，自觉胸中逆满、烦乱、恶心，“彻”者全也，即整个 心里，“愤愦然”即心烦闷乱，以至于无可奈何，生姜半夏汤主之。 方中生姜、半夏两药相似：生姜半夏汤以生姜汁一升为主药， 功可健胃，治疗胃虚有饮；而小半夏汤中半夏是主药，治疗胃中停 水而呕。临床上恶心的厉害，胃中感觉特别不适，可以多用生姜， 后世用生姜3片，用量过少，若呕吐甚者可加量半夏。 22. 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。 【橘皮汤】 橘皮四两，生姜半斤。 右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。 讲解：干呕，或哕，则气机逆乱，而手足厥冷，橘皮汤主之。本 方不用半夏，而用橘皮行气下气，气机一畅，厥逆呕哕自愈。橘皮 一药，下气止咳、健胃进食，古之橘皮，现分陈皮、青皮，配合生姜， 既可行气下气，亦可健胃祛水，降逆止呕，临床上用于气逆而致手 足厥冷者，可谓覆杯而安，下咽即愈。 23. 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。 【橘皮竹茹汤】 橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参 一两。 右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。 讲解：哕逆不断，频繁不止，如《三因方》中云哕逆连连，至于惊 — 330
第 362 页
第27章 呕吐哕下利病脉证并治第十七 总 人，橘皮竹茹汤主之。方中橘皮二升，即使分为三服，用量也相当 大，因其对于呃逆疗效极佳。另加竹茹下气，以人参、甘草、大枣温 药健胃止哕。哕，古人认为由胃虚而起，用橘皮二升治之，可见橘 皮非后世所云强力破气，不敢大量使用，临床上遇到心下逆满、打 嗝，而非旋覆代赭汤证者，大多属橘皮汤证，其中橘皮必须多用，临 证常常用至 30克，病人服后觉得舒畅，并不破气。 二、下 利 1. 夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五藏气绝于内者， 利不禁，下甚者，手足不仁。 讲解：本条为下利总纲。六腑为阳，阳行于外，若六腑气绝于 外，则无以温煦体表，而手足寒、脚缩，即《伤寒论》所言“踡卧”，阳 虚，阴寒上攻，发为呕哕上气；五脏为阴，阴藏于内，若五脏气绝于 内，则津液无所依附，而下利不止，甚则机能沉衰，以致手足不仁。 这是古人一种看法，可作参考。 2. 下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自 止，虽发热不死。 讲解：下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急，即腹中拘急，里急后 重，此利当为热利，故而下重，下重为里急后重之简词。脉大者，主 热盛，故热利不止。脉微弱数者，数本有热，若脉现微弱，说明利后 人虚，邪气亦衰，虽脉数、发热，但热势已衰，为欲自止，其病不至于 死。下利若脉数、滑，发热不止，最为危重。 3. 下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者， 死。少阴负跌阳者，为顺也。 讲解：本条言阴寒下利的。下利，手足厥冷，心脏衰竭以至于 无脉，为虚脱证候，急灸之，若脉复手足温，病有转机；若手足不温， 脉亦不还，反气脱于上而作喘，为胃气已绝，必死。本条与上条热 利相互对照，以示下利有阴阳之分，虚实之别。 — 331 —
第 363 页
恶 下篇 讲解《金匮要略》 跌阳脉候胃，少阴脉候肾，古人认为土不制水，则水泛成灾，而 下利不止，若跌阳胜于少阴，水有所制，为顺。《伤寒论》中亦有此 句，与整篇关系不大，当为衍文。 4. 下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。 讲解：下利当先看渴与不渴，渴者为热，不渴为寒，即太阴病下 利之类。此处口渴，为热利，但仅是微热，而脉弱，热势不甚，邪气 已衰，很快即可自愈。热利，脉微弱是好现象，虽然渴而微热，但脉 证均示邪气已衰。 5.下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。 讲解：下利脉数同下利而渴相同，均为有热。下利，脉数为热 利，但身微热而汗出，说明邪已从表而解了，下利当愈。假设下利 脉数且紧，数主热，紧主实，既有热，复有邪实，为未解。 6. 下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。 讲解：下利，脉数口渴，为里有热，何言“今自愈”？本条所述病 症起于平素不戒慎饮食，致里有宿食积热，若下利，热可借利而解， 故曰“自愈” 。设里热太甚，不能够通过自体调节以下利解决，日 久，热蚀血脉，必清脓血。 7. 下利脉反弦，发热身汗者，自愈。 讲解：脉弦与紧相同，主实，但是症见发热汗出，为邪从表解 了，表解则脉弦自去，其病可愈。临床下利兼有发热、无汗、脉紧 弦，可与葛根汤，使表和病解，但无表证则不要使用解表剂。 8. 下利气者，当利其小便。 讲解：下利气即下利同时排出大量矢气，此病多由于水谷不别 所致，当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以温药收敛 温中。 9. 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 讲解：寸口脉中，寸以候外，尺以候里，若下利寸脉浮数，为邪 气盛，尺中自涩，为血虚，当是热邪伤及阴血，清出脓血而致邪盛于 外而血虚于内。 — 332|