第 62 页
诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也”，是客观存在的一种 事实，是一种规律，古代是这样，现代依然是这样，所以古方是能够 治今病的。而这种规律是一种一般的规律，并不是只针对某一种 疾病的规律。从临床应用上来看，《伤寒论》的方剂不仅可以治今 病，也可以治杂病，用之得当，确有神验，所以从理论上与实践应用 上都可以对后两种观点予以反驳。
第 64 页
第1章 辨太阳病脉证并治上 （第1条～第30条） （原条文序号以明•赵开美复刻宋本为蓝本） 1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 讲解：后世称本条为太阳病提纲证，即太阳病的纲领，概括了 太阳病的特征，凡是太阳病必须有这样的特征。太阳病不是一个 类似于现代“肝炎”、 、“肺炎”这样具体的病，虽然叫做太阳病，却不 是指一个具体病说的，是说只要具有脉浮、头项强痛而恶寒这组症 状的，都叫太阳病。平常见到的感冒、流感、伤寒、瘾疹，一开始发 作都有这种症状，具备这种特征的病症都叫太阳病，按照太阳病的 方法治疗，是不会错的。 脉浮，即脉向外浮出，就是浅在动脉充血，实际不是病后血液 增加，而是水分体液增加。尤其是头项部，充血更加厉害，“强”有 两解，一种说法读qiang，是板硬强直之意。一种说法读jiang，是 僵硬的意思。仲景是河南南阳人，现在河南人形容身体某个部位 僵硬不适时，还说某某部位强（qiang），可见“强（qiang）”确是河南 方言。这种充血是上半身厉害，且越向上越厉害，大家都有体会， 感冒时头部血管都会膨胀起来，说明浅在动脉都充血，以上半身更 为严重。恶寒是因体表有热，平时人体体表温度与外界气温是有 一个相对稳定的差距，所以人体能够适应，体表温度升高，与外界 气温的差距骤然加大，就会感觉外界空气寒冷，就会恶寒。人在出 — 33—
第 65 页
北 上篇 讲解《伤寒论》 汗以前，血管要扩张，大量体液往外来，这时脉就浮，而上体部面积 较大，容易出汗，这样体液就被大量输送到上体，热就随着液体一 起波动，使体表温度升高，就会感到寒冷。通过描述可以看出这是 出汗前驱的一种证候，要出汗而没能出汗，所以太阳病就是要出汗 而未能达到汗出的病理现象。中医有一种传统说法非常正确，也 非常重要，叫“正邪交争” 。我们得病时，机体就会和疾病进行斗 争，太阳病时，机体为解除疾病，就要出汗。所以太阳病这个表证， 正邪斗争的位置是在表。机体利用发汗的机能，把病邪排出体外， 假如排出去，疾病就好了，可是人自愈的能力是有限度的，往往达 不到把疾病排出的程度，就出现了太阳病这种情况。假如人体没 有卫外的这种功能，人是不能生存的，人体遇到外在刺激和内在刺 激，都会起来斗争，就是“正邪交争”。 2. 太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。 讲解：太阳病，就是指上条提到的“脉浮，头项强痛而恶寒”，这 时又有发热汗出，这种汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不 太多，没有臭味。不但恶寒而且恶风，恶风甚于恶寒。缓脉与紧脉 相对，比如香烟，裹得很紧，手上界限分明，感觉很清楚，要是将烟 丝倒出一点，按之不再饱满硬实，就像缓脉，脉缓即是因为出汗后， 水分丧失一部分，下条所讲伤寒，因为一点儿汗也不出，所以脉紧。 太阳病中，“发热，汗出，恶风，脉缓”这类的证候叫做中风。“中”就 是用箭射中的意思，“中者中于内也”，言其邪深也，这个邪，就是病 邪，表邪所在的地位比伤寒要深，古人有句话叫“邪之所凑，其气必 虚”，由于外表出汗，皮肤疏松，所以病邪可以趁虚而人，向内侵人， 到达了肌肉这一层，后面要讲“桂枝本解肌”，就不叫发表了。中 风证，病邪不在表皮这一层，而在肌肉这一层，“中“字的应用是很 有道理的，但是关于“风邪”的说法现在就不恰当了。恶风是当然 的，身上发热又有汗，一遇风是肯定要恶风的，以洗澡为例，洗过热 水澡，汗出后，必然怕风，非披衣不可。由于恶风，古人说他是“风 邪”，是拿一种现象当作本质，这是不对的，但是中风和伤寒的命名 — 34—
第 66 页
第1章 • 辨太阳病脉证并治上兴 在辨证施治上有着重要意义。 3. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳 俱紧者，名曰伤寒。 讲解：太阳病，为表阳证，是迟早要发热的，不过开始得病的时 候，或已发热，或未发热，必恶寒，一定是怕冷的，所以恶寒是表证 的一个特征。而且不汗出的怕冷（麻黄汤证）要比出汗的怕冷（桂 枝汤证）严重得多，大青龙汤证怕冷就更厉害。一点不出汗，人体 的气息不得旁达，俱向上撞，故而呕逆。中风的桂枝汤证也不是不 往上撞、身体不疼，其亦有干呕、身上疼，但是没有伤寒证严重。伤 寒证全身的血管都充血疼痛，就不光是头项疼了。这就是有汗无 汗的区别，有汗的脉紧，无汗的脉缓。这个阴阳俱紧，就是上下脉 都紧，界限分明。这一类的太阳病，就叫做伤寒证。古人因为这类 太阳病必恶寒，恶寒明显，故称“伤寒”，这个命名是很有味道的， “伤者伤于外也”，就是皮表不开，汗不得出，只要一汗出，病就好 了，病邪比较浅，故名“伤寒” 这3条，第1条讲述太阳病的提纲，也就是概括的特征，在这 种太阳病里再细分，有两种，一种太阳中风，一种太阳伤寒，主要的 差别，一个是汗出，一个是无汗，由汗出、无汗，产生的证候就不 同了。 4.伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦， 脉数急者，为传也。 讲解：伤寒，包括普通的感冒，一开始都发生太阳病，如果脉象 非常平静，就是不特别大、不特别快，就说明病势较轻，这样的病肯 定不会传。《伤寒论》讲表里相传，表病会向里传，传入半表半里， 传入里。大夫应该知道病轻病重，一开始太阳病，如果脉比较平 静，就没什么事，服用发汗药如感冒冲剂、桑菊饮片，甚至于喝点姜 汤就会痊愈。如果颇欲吐，就是内传少阳，柴胡证“心烦喜呕”的情 况。颇，很也，心中非常烦乱而欲吐。若躁烦，是内传阳明，热在内 人就会躁烦，躁者乱也，比烦更甚。脉数急者，数是快，急是更快， — 35—
第 67 页
派 上篇 讲解《伤寒论》 说明这个病比上面的病严重得多，就是传变了。大夫在疾病一开 始就应该知道这个病的轻重，传与不传了。应该看到，如果内传， 依法治疗，也不会马上就好，因为内传的变化发展是非常迅速的。 5. 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。 讲解：上文论述疾病刚刚开始，这条讨论疾病发展到两三天的 时候，如果内传他经，一定会有某些征兆，由表传内，传至阳明经则 会有阳明经见证，传至少阳经则会有少阳经见证，阳明、少阳证都 没有，那就是不传。 这两条看的是以脉、证对太阳表证的轻重缓急、传与不传进行 判断。在临床上，最常见到的就是太阳病二三天时，传入少阳经， 高热不退，身倦乏力，胸胁满闷，呕逆，脉弦细。 6. 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热 者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必 鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄 色，剧则如惊痌，时瘛疚，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 讲解：这个病，也是头项强痛，也是脉浮，很像太阳病，但是主 要症状是渴，是一个里热证的表现。例如巴甫洛夫条件反射实验， 用电线强烈刺激饥饿的狗之后给予食物，开始狗很痛苦，经过一段 时间，形成条件反射后，对食物的渴望大大超出了刺激身体的反 应，机体的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大，所以 阳明病可以见到谵语，说胡话，里热刺激过于亢奋时，恶寒就被抑 制了，所以他不恶寒反恶热。发热而渴，不恶寒者，为温病，是个里 热证。上文“名为中风”、“名日伤寒”，这条力“温病”，是相对于太 阳病而言的，而不是太阳病证，是另一种病，即是温病。不能根据 太阳病的方法来治疗，就不能发汗，里热是忌发汗的。若误认为是 太阳病而发汗，最伤人津液，此时越发汗则越热，如同洒水，本来在 炉子上就热，如果一洒水，就会热得更快。发汗后，身灼热，身上干 热难耐如被火烤，名曰风温，就从温病变为风温。“风温”的命名， 就是根据太阳中风的证候而来，均有发热、汗出，是类似于中风的 — 36—
第 68 页
第1章 辨太阳病脉证并治上 总 一种温病。风温为病，脉阴阳俱浮，浮既主表，又主热，在这里就是 主热。自汗出，和中风证的汗出不透，病邪未解不同，阳明病时就 会讲到身灼热而自汗出，汗是由里往外蒸腾。身重，说明身体皮肤 组织里有湿，虽然里面热，身上还有湿，说明里面还不实，阳明病的 里热最伤人津液，热实到极点时，津液也就枯燥了，大便也就干燥 了，因为水和火这两种物质是相互排斥的，火盛水就少，水多火就 熄，所以从里热而身重上可以看出里热还不实。“多眠睡，鼻息必 鼾，语言难出” ，都是热向上壅的反映。吴鞠通在《温病条辨》中使 用甘温的桂枝汤治疗风温，是不可以的，不仅不能用桂枝汤，而且 连银翘散、桑菊饮也不可以用，这个病就要用白虎汤，因为它是一 个里热而非表热，解表无效，越表越坏。“若被下者，小便不利，直 视失溲”，所谓泻下，就是将肠中应吸收而未能吸收之物以药力催 下，无论发汗、泻下，都会伤人津液、血液，泻下之后，津液大伤，小 便没有即因津液丧失太甚。双目失于荣养则直视，泻下还可伤人 脏器，如果真里实，下之则可，里尚未实，下伤脏器，虽然津虚小便 不利，但是膀胱受累，稍有尿液，不能藏储，故而失溲，小便淋漓而 出，这个病就比上面的病更重了。“若被火者”，即火攻，如火针、熨 背等，均取大汗，犹如抱薪救火，微发黄色，非黄疸之色，乃是萎黄 之色。剧则如惊痌，时瘛疯，阵发惊恐、抽搐。若火熏之，身上像火 烤一般，呈现黄褐色。“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指泻下虽 然病重，却尚能存活，若火攻之后，身如熏肉色，则难活命。 这条讲得很清楚，温病不能发汗，不能泻下，更不能用火攻，相 对来说，须以清解立法，方选白虎汤，后世陈修园等认为，温病里实 明确时可用大剂麦冬、生地黄、元参、大黄加入白虎汤中，经临床实 践十分有效，但需谵语、大便干等里实证备的情况下方能使用，不 必囿于温病忌下之言，然而仅是攻下是不可以的，还需加入强壮滋 阴解热之品，且用量宜大，如麦冬可用一两（30克）。有人讲仲景 不治温病，实际仲景是讲温病的。阳明病篇讲到“阳明病外证云 何：身热汗出，不恶寒反恶热也”就是温病，方用白虎汤，渴者白虎 — 37—
第 69 页
北 上篇 讲解《伤寒论》 加人参汤，是符合温病治疗原则的，所以看书要前后参照。太阳提 纲证中加重语气，将恶寒前加“而”置于句尾，以示强调，是太阳 病不可缺少的症状，而温病的辨证要点在于：渴而不恶寒，仲景在 太阳病中提到温病，就是提醒医家不要将温病当作太阳病治疗，因 其邪不在表，若以太阳病立法治之，命几不保。 7. 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于 阳者，七日愈。发于阴者，六日愈。以阳数七，阴数六故也。 讲解：本条讲表证中不仅有太阳病，还有少阴病，发热恶寒的 为太阳病，而少阴病偏虚偏寒，无力作热，故一味恶寒而不发热的 为少阴病。发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈。这里的六七均 是约略之辞。实际上真正的伤寒病在六七日时非常关键，病轻者 在这时可以减轻甚至获愈，在这时要配合发汗治疗。以阳数七，阴 数六故也，这是一种附会之言。古人以十个数字来解释五行的生 成，一二三四五这五个数是生数，六七八九十这五个数是成数，奇 数属乾（阳、天），偶数数坤（阴、地），“天地交媾，万物生成”；“天一 生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生 金，天九成之；天五生土，地十成之”，前文六日愈和七日愈只是一 种约略之辞，发于阴、发于阳和五行生成关系不大。 8. 太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲 作再经者，针足阳明，使经不传则愈。 讲解：本条接续上文“七日愈”而言，若外感症状于第七日消 失，则表明其病获愈，不会继续传经发展，如果传于足阳明，可针刺 三里穴，使其不传，可作参考。实际情况中，太阳病发病四五日时 多见传为少阳病，六七日时多见传为阳明病，但亦有六七日传为少 阳病，这时针足阳明就没有意义，所以这里的“欲作再经”，应是专 指足阳明经。 9.太阳病，欲解时，从巳至未上。 讲解：午时为一日正中，已居午前，未居午后，为一日中阳气最 盛之时，太阳经气最旺，最易向愈，此说可供参考，不必强加解释。 — 38|
第 70 页
第1章； 辨太阳病脉证并治上老 10.风家，表解而不了了者，十二日愈。 讲解：风家，即是太阳中风，表已解，但尚有余症不了了，如身 酸痛，大约十二日愈，亦为约略之辞。 11. 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大 寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 讲解：此条言某些疾病外表看似热，体内反而是真寒，外表看 似寒，体内反而是真热。如病大寒，手足厥冷，但烦渴引饮，不欲衣 被，白虎汤证就可能出现这种情况，厥深热亦深，此时寒是假寒，实 为真热，服白虎汤其厥逆亦可解除。又如四逆汤或通脉四逆汤证， 内有大寒，阳热被迫外浮，面部反现红赤。说明临证之时，不能以 表面现象定寒热虚实，应详细观察具体情况。 12. 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。 啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 【桂枝汤】 桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大 枣（擘）十二枚。 右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服 一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身 槷縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病 差，停服后，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其 间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂 尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏 滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 讲解：承接第2条而详言太阳中风证治。阳浮阴弱，系指脉 言，仲景脉法中“阴、阳”，有时指上下尺寸而言，上为阳、下为阴；也 有指浮沉而言，外为阳、内为阴。此处即指“外为阳，内为阴”，脉有 浮于外而弱于内之象，即为浮弱，脉虽浮出在外，但沉取软弱无力。 弱脉与弦脉相对，如拧紧琴柱，琴弦紧张，上下端直，是为弦；若琴 — 39—
第 71 页
派 上篇 讲解《伤寒论》 柱未紧，琴弦松弛，按之无力，是为弱。阳浮为发热之应，阴弱为汗 出之应，脉证相应。啬啬恶寒，即因寒冷而蜷曲；淅淅恶风，淅淅原 意为微风的声音，太阳中风一证，外界无风，但自觉总有微风袭来； 翕翕发热，翕翕，合而不开之意，表证之热，弥漫全身。人身之皮 肤，虽不自觉但其实有通透气息之性，表证时气不得旁达而壅逆于 上，故鼻鸣干呕。治疗应用桂枝汤。 《素问》评热病论篇论述阴阳交一病时，提到：“人所以汗出者， 皆生于谷，谷生于精。”此言饮食经胃消化后，吸收水谷精微，布及 周身，变养人之精气，之后而能为汗。又云“今邪气交争于骨肉 而得汗者，是邪却而精胜也。”邪指外邪、病邪，气指精气，人之体 表，是由皮肤、肌肉、筋骨，以骨肉代言体表，意为精气与邪气在体 表交争，即是太阳表证阶段，精气鼓动欲以汗祛邪外出，得汗之后， 即说明精气胜，邪气解。“精胜则当能食而不复热，复热者邪气也， 汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也， 病而留者，其寿可立而倾也。”精胜的前提是胃气旺盛，胃气旺盛则 能食，故不再热，为人体机能完全胜利的一种结果；汗实为精气外 溢，如果汗出而复热，则为邪气胜，人若不能饮食水谷，精气来源断 绝，仅有病邪留于体内，那么人的生命也就无法继续。 桂枝汤的发汗作用，主要在于辛温发汗药桂枝和生姜。凡大 汗之药，向上升发之力较强，例如大葱的升发之力强，易使人出大 汗，麻黄质轻升发更强可致大汗。脉象阳浮而阴弱，说明津液有所 损伤，若再大汗，更伤其津。桂枝主要治疗气逆上冲（如治疗奔豚 气），生姜主要用于呕逆，均有下达之性而升发力量不强，二味相 和，虽可使人发汗，却并非大汗。古人食不离姜，桂枝辛微甘，挥发 油有健胃之功，二者均可健胃降逆。同时配合纯甘补脾健胃之甘 草、大枣，四药共用补益胃气，但又虑其甘温过汗，再伤津液，故加 人不利发汗之芍药，《神农本草经》言其：“味苦微寒”，以其苦制桂 姜之辛，使辛散力量更弱。且酸甘化阴，长养阴液，一味药达到两 方面的作用。桂枝汤既可发汗解热，又可安中健胃滋液。对于精 — 40—
第 72 页
第1章 辨太阳病脉证并治上彩 气虚力不足以祛邪，虽汗出而邪不去者，用之最当，使邪不复留于 肌肉。 桂枝，含有挥发油类物质，其皮中含量更大，故应用时不主张 去皮。 汉代一两，约等于现代三钱，三两即为九钱，而一煎为三服，每 服药换算为现代用量为三钱即9克。 注：方药组成、药味用量、煎服法等皆按原书记载。 根据其煎服法，“以水七升”，从每服一升可以看出古时升的容 积比较小，没有饭碗大，只相当于现在的1茶杯，应注意七升水为 煎三服药所需。古人以烧柴之微火煎药，使药物成分缓慢析出而 溶解于水中，现代使用煤气灶，其火势较猛，故可以稍稍多加些水， “服一升”就是喝一茶杯。药后还要喝稀粥，喝粥的量要稍大于药 量，以助药力，遍检全书，仅有桂枝汤服法言啜粥以补精气。虽有 发汗药和热粥，但仍需多盖点被子。“一时许”，相当于现在两个小 时。“藜黎”就是微汗，遍身微微出汗方为最佳，如果汗出如水流 漓，则达不到治疗效果。配合方中甘温之药鼓舞胃气，正气与药力 相合才足以祛邪，汗出而邪解。因汗出伤人津液，若一服药后，汗 出病愈，就不要再继续吃了，假如第一煎药服后，未见汗出，就再继 续服药。若病仍不解，则需缩短服药间隔，每两小时服药一次。如 果病情较重，就要昼夜服药，24 小时进行观察。若一剂药（三升） 服后，症状未完全消退，还需再煎服用，可服至两三剂。“禁生冷、 黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药时都应该注意忌 口的。 通过上条可以看出，桂枝药力微薄平稳，既非大热，又非大汗 之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗法，是祛邪而不伤人 的。有人认为桂枝辛温大热而在临床上当用而畏用是不对的，此 说可上溯至清代陈修园时期，陈氏居处福建，南方之人畏用桂枝， 后陈氏大胆应用，疗效非凡，世人皆效仿之，桂枝用至四钱、五钱 （12克、15克）之多。 - 41
第 73 页
老 上篇 讲解《伤寒论》 13. 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 讲解：后世医家有人不注重本条，往往认为桂枝汤只是散风邪 之剂，仅用于中风证，这是错误的。本条补充上文，仲景示人不仅 仅是太阳中风证可用桂枝汤，只要是太阳病，具有头痛、发热、汗 出、恶风，不必囿于是否为中风证，都可以使用桂枝汤，这里就体现 了中医辨证的精神。故桂枝汤的主要应用，就是太阳病发热、汗 出、恶风。 14. 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 【桂枝加葛根汤】 葛根四两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草 （炙）二两，大枣（擘）十二枚，麻黄（去节）三两。 右七味，以水一升，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮 取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息 及禁忌。 讲解：几几（shushu），象形字，成无己注日“伸颈状”，即小鸟翅 膀尚未发育成熟，学习飞行的时候，探头伸颈的样子。由于项背部 的肌肉拘紧痉挛，重者角弓反张而为痉病，轻者则几几然而造成脖 子左右回转不利。太阳病发生项背强几几的情况，在后文也有一 条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本条与其相对， 变无汗恶风为汗出恶风，故曰“反汗出恶风”，同是太阳病项背强几 几，有汗用桂枝加葛根汤，无汗用葛根汤，提示将这两条文意与方 剂做一鉴别。 太阳病，汗出恶风，为桂枝汤证，若头项强痛，桂枝汤可以奏 效，但是项背强几几，拘急的感觉已经延伸到背部，则非桂枝汤所 能治疗，故加一味葛根。《神农本草经》言葛根“主消渴，身大热，呕 吐，诸痹”，是一味清凉性的解肌药，而尤具治疗项背拘急特能。本 方中麻黄，当去之，加入麻黄则为葛根汤方。葛根汤中芍药、桂枝 用量均减，而此方为桂枝汤加味，药物应是桂枝汤原方加入四两葛 —42—
第 74 页
第1章 辨太阳病脉证并治上总 根即是，故芍药、桂枝的用量应仍为三两。本方煎服法同桂枝汤， 但药后不必啜稀粥。临床应用要点在于符合一切桂枝汤证又有项 背强几几的症状。 15.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若 不上冲者，不得与之。 讲解：太阳病，法当发汗，若服下药，为误治，误治后变证多端， 如果患者自己感觉有一股气从小腹向胸口上冲，说明这时表证未 解，还可依照前法服用桂枝汤。太阳病，机体要与外邪抗争，于上 半身以发汗的形式将邪气驱除出去，抗争不利，则发为“脉浮，头项 强痛而恶寒”，医者需助机体驱除外邪。机体正气由内向外，由下 向上鼓动而出，此时若服泻下之剂，恰与机体正气运行方向相反。 此时病机是否改变就在于机体抗病能力的强弱：如人体机能强盛， 不但未受下药之影响，反而更加激荡正气，给攻下之力以回击。如 机能本弱，不能承受下药的打击，病邪因而内陷而不在于表，即是 变证，则不能服用桂枝汤，当随证治之。 汗、吐、下均为攻邪之法，皆可亡津液、亡血液，所以再经过这 些方法治疗后，不可再以麻黄汤发出大汗，而须以桂枝汤安中养液 而解除疾病。大凡津液有所损伤之后仍有表证者，无论有汗无汗， 须用桂枝汤。 16. 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为 坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 讲解：本条举例补充上条。太阳病已发病三日，已用发汗正治 之法，若未痊愈，还需服用桂枝汤。此时如未能继续服用桂枝汤， 而采用吐、下、温针这类误治之法，邪不在表，变为坏病，就不能再 服桂枝汤了。就需详审其脉证，看其结果，“知犯何逆”不仅包括使 用何种误治逆治之法，还包括误治后疾病的转归变化，或津液亡失 太过而为虚证，或邪气内陷，发为陷胸汤证或阳明证，或发为阴寒 重证，变证百出。现桂枝汤证则用桂枝汤，现承气汤证则用承气 汤，谓之“随证治之”，此四字体现了贯穿全书的中医辨证论治精 — 43—
第 75 页
上篇 讲解《伤寒论》 神，不可轻看。从这里也可看出，只要是呈现桂枝汤证者，就可以 使用桂枝汤，不必一定是太阳中风证才可使用。 16（续）.桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可 与之也，常须识此，勿令误也。 讲解：本条说明桂枝汤之医疗作用不是发汗，本为解肌而设， 并论述桂枝汤禁忌证即表实证。中风证病邪较深，精气不足以驱 邪，邪气趁汗出之虚而人于肌肉之内，桂枝汤安中养液，增强精气， 使肌肉不虚，邪气不能安处于此，再经汗出，邪气定随汗而解，此理 与特为发汗而制力大效专之麻黄汤迥异。桂枝汤证脉象为阳浮而 阴弱，轻取则浮，重取无力，若脉浮紧而有力，与充满气体之自行车 胎相类，说明血管内血液充斥，虽发热但精气过实，皮表不开，汗不 得出，汗之一出，诸证皆消。此时如果服桂枝汤增益体液，则犯《黄 帝内经》“实实”之戒。临床之中，当用桂枝汤时不可与麻黄汤，当 用麻黄汤时亦不可用桂枝汤（本段条文与上段原为一条，为便于说 理，特分而论之）。 17. 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 讲解：本条以酒客病为例论述桂枝汤禁忌证—里热证。酒 客，即病酒之人。饮酒无度之人易患酒病，症见大便不通而汗出， 其人喜清凉而恶甘温。酒之为物，蕴湿蕴热，多服之后，酒力外蒸， 亦见汗出，病位在里，桂枝汤虽可解热，但所解之热必是外热，若内 热者服之，桂枝汤甘温之性反助其热，壅逆于上，则有呕势。临床 上，不能片面地一见汗出辄用桂枝汤，必须全面观察，确定是在太 阳病这一前提下的发热汗出，方可使用桂枝汤。 18. 喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。 【桂枝加厚朴杏子汤】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，芍药三两，大 枣（擘）十二枚，厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。 右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微 — 44—
第 76 页
第1章 辨太阳病脉证并治上 总 似汗。 讲解：素患喘咳的病人，叫做喘家，如患太阳中风的桂枝汤证， 则宜与桂枝汤加厚朴、杏仁以平喘为佳。 19.凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 讲解：本条论述里热证错服桂枝汤之转归。里热者服桂枝汤 后必吐，发汗伤津液，里热反而更助热，《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽 上气病》提到：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得 之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又 被快药下利，重亡津液，故得之。”可以看出，里热再助其热，又伤津 液，热壅于上，侵袭肺脏，肺为娇脏，易受戕害，热伤血脉，血气凝 滞，则为痈脓之变。若吐，说明上壅之热甚，热纠结不去，其后必吐 脓血，危害严重。 20. 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难 以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 【桂枝加附子汤】 桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）三两，生姜（切）三两，大 枣（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云：桂枝汤， 今加附子。将息如前法。 讲解：16 条讲桂枝汤不能用于麻黄汤证，本条论述桂枝汤证 误用麻黄汤。本条条文虽未论及麻黄汤，但“遂”字，可以标明，含 有贬义色彩，又汗出不止，可推知误用了麻黄汤这样的大汗之剂。 太阳病发汗后，就大汗不止，大汗流漓，病必不除，又依前文“无热 恶寒者，发于阴也”可知，本证邪陷于阴而表证未解。由于津液丧 失太过，故而小便难，津枯不能荣养筋脉，而四肢微有拘急痉挛，屈 伸不利。汗越多，人体体温向外放散的也就越多，所以亡津液的同 时也可亡阳，虚极而为阴证，此时再用桂枝汤已不合拍，需加附子。 附子为辛热之药，有亢奋作用，临床体会，此药还可复兴沉衰之代 — 45—
第 77 页
恶 上篇 讲解《伤寒论》 谢机能。反映于里，则下利清谷，四肢厥逆，使用附子配伍干姜，如 四逆汤，通脉四逆汤等。反映于表，则如本条所述，使用附子配伍 麻黄、桂枝这类药，少阴篇讲述麻黄附子细辛汤时还要讲到，阴证 时该发汗时还要使用麻黄，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解 肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作 用，同时沉衰机能也可得到恢复。 表证可分为两种，一种是表阳证，就是太阳病，一种是表阴证， 就是少阴证。本条桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现于阴证，或者 说是少阴病现桂枝汤证。此时治疗则不能单用桂枝汤，因此证一 味恶风寒而不发热，汗出更多。这是少阴病证见自汗，而脉微细、 但欲寐，此时虽无里证，却不能使用麻黄附子甘草汤，而应使用桂 枝加附子汤，临床应在条文基础上把握桂枝汤证现于少阴病这一 标准。 21. 太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。 【桂枝去芍药汤】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘） 十二枚。 右四味，以水七升，煮取三升，去率，温服一升。本云：桂枝汤， 今去芍药，将息如前法。 讲解：脉促，各代注家皆从王叔和之说“数中一止”谓之促脉， 此种说法欠妥，无论数中见之，还是迟中见之，一止便是结脉。促， 即是近，靠近之意，靠近以外就是浮，靠近以上就是寸脉，即关以上 浮，关以下沉这样一种脉象。联系前文15 条“太阳病，下之后，其 气上冲者，可与桂枝汤”，此处胸满就是气上冲之甚。太阳病禁下， 大下之后，腹气必虚，表邪未解，而气冲于上，其脉应之关上，气上 冲，关下虚沉，并非数中一止，数示热象，若真热象，何以去偏凉 之芍药？由于表邪未解，故仍用桂枝汤，后文桂枝加芍药汤中，将 芍药由三钱（9克）加至六钱（18克），用于治疗“腹满时痛”，此处非 — 46—
第 78 页
第1章 辨太阳病脉证并治上总 但不满，腹气还虚，临床上如肝病证见腹满，大量使用芍药，可以起 到很好的治下腹满的作用，相对于腹满的就是不满，故去芍药，此 说更为合理。另一方面，气冲已甚，须赖桂枝以治之，但芍药可制 桂、姜之辛，妨碍桂枝发挥作用，因此将芍药去掉，临床应用于桂枝 汤证而气冲更甚而脉促、胸满者。后文提到的桂枝甘草汤就是在 这个方剂的基础上又去掉生姜、大枣而得，可相互对照比较。 22. 若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 【桂枝去芍药加附子汤】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十 二枚，附子（炮、去皮，破八片）一枚。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤， 今去芍药加附子。将息如前法。 讲解：本条与上条同属一条。成无已本将“微寒”改为“微恶 寒”，是不对的。若微恶寒正是表不解，应服桂枝汤，则不必加入附 子。此处微寒，是承接上文而来，是继脉促而论述，微言脉，而寒言 证，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，陷于阴寒少阴证，此时应加附 子。本方临床应用很多，在《金匮要略•痉湿暍病》篇中亦有提到。 23. 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人 不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。 讲解：真正的伤寒病在八九天时是一个关口，好转与恶化都在 这一时期。假如出现像发疟疾一样，有定时的发热恶寒，且热多寒 少，临床每每以恶寒轻重多少来验证表证的进退有无，此时热多寒 少，说明表证渐已消退。若转为少阳病，其人心烦喜呕，不呕说明 未传少阳；清便欲自可，即二便正常而无大便燥结、小便红赤，则说 明未传阳明。疾病只是一天发作2～3次，发作时热多寒少。脉微 缓，不是又微又缓，而是稍稍有些缓，而不是热多应见的脉数疾，亦 不见脉紧，说明邪气已衰，热亦不深，病渐平静。正如前文提到“脉 若静者，为不传”。此时如不服药，也可自愈。 — 47—
第 79 页
兴 上篇 讲解《伤寒论》 23（续）.脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐 也。 讲解：此条承续上文，虽如疟状，但一味恶寒，脉微，为不足之 脉，是为表里虚衰。本条也可理解为没有疟状，仅仅是太阳病八九 日，恶寒而脉微，也是表里俱虚，陷入阴寒证了，此时不可再发汗、 再吐、再下了，需以补益剂随证治之。 23（续）面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必 痒，宜桂枝麻黄各半汤。 【桂枝麻黄各半汤】 桂枝（去皮）一两十六铢，芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去 节）各一两，大枣（擘）四枚，杏仁（汤浸，去皮尖及两仁者）二十四 枚。 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一 升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六 合，顿服。将息如上法。 讲解：红为热色，如果一个人面色缘缘正赤，这时不是疾病向 愈，这是阳气浮越在面，不得小汗出，是表邪未解的证候。要出汗 出不来，水分含在皮内，其身必痒。此时微微发汗即可，宜桂枝麻 黄各半汤。此方各取桂枝汤、麻黄汤的三分之一，量极小。后文提 到，“脏无他病，时发热自汗出，宜桂枝汤。”“时发热”为定时发热， 此处“如疟状”，也是定时发寒热的意思，但定时发寒热而且汗出才 是桂枝汤证，但此处并未汗出，不汗出正和麻黄汤证吻合，麻黄汤 能发汗，不能治时发热、自汗出的症状。这两个方证都具备，但都 不全面。这个病较轻，“一日二三度发”、“脉微缓”均为欲愈之征， 仅是表未全解，得小汗出辄愈，所以用药亦轻，桂枝仅用一两十六 铢（此为古制，六铢为一分，四分为一两，一两是二十四铢，相当于 后来的三钱），麻黄、生姜、芍药用量各一两，分为三服服用，用量可 谓极轻。煎服法中，麻黄须先煎去上沫，再纳诸药，因麻黄煎后浮 — 48 —
第 80 页
第1章 辨太阳病脉证并治上 总 沫可使人头痛，故应先煮麻黄一两开，撇去上沫，这一煎服法至今 仍应遵守。古人量病用药，病轻时不仅用药量轻，服用药量也少， 一升八合分为三次，每次服六合，而不是像前文桂枝汤中每服一 升，“病重量重，病轻量少”这一方法当今临床也应注意借鉴。 “本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”，意为古时 煎服法，为先将麻黄汤、桂枝汤分别煎出三升，混入一起，而为六 升，顿服，现仲景将两方相合，再行煎煮。 本方为发汗轻剂，发汗作用很轻，但临床上可以根据病情再减 药量。 24. 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与 桂枝汤则愈。 讲解：桂枝汤证，不会烦的太厉害，服桂枝汤后，汗出身和而不 烦。本条服用桂枝汤却有相反的症状出现，不但病情未愈，反烦不 解，这种情况是不常见的。这不是桂枝汤的问题，而是邪盛气滞的 结果，病邪在肌肉一层，病情偏实，故而药力受阻，此时针灸可以辅 助治疗，先刺风池、风府，再与桂枝汤，即可痊愈。 25. 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似 疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 【桂枝二麻黄一汤】 桂枝（去皮）一两十七铢，芍药一两六铢，麻黄（去节）十六铢， 生姜（切）一两六铢，杏仁（去皮尖）十六个，甘草（炙）一两二铢大枣 四枚（擘）。 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二 升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合 二升，分再服。今合为一方，将息如前法。 讲解：本条“脉洪大”为误，应改为“脉浮”，后文提到服桂枝汤 发汗后，外不解而脉浮者，可以再服桂枝汤。“脉洪大”为实热之 象，为下条白虎汤证之脉象，此处恐为误抄。桂枝汤证，用桂枝汤 — 49—
第 81 页
派 上篇 讲解《伤寒论》 为何无效？前文讲到服桂枝汤后，应“遍身縶藜微似有汗者益佳， 不可令如水流漓，病必不除”，此处则是犯大汗之弊，脉浮为病位在 表，表邪未除，可以继续服用桂枝汤。 在表证中，服桂枝汤发汗后表不解，仍用桂枝汤；麻黄汤发汗 后仍不解，就不能再用麻黄汤，而应改用桂枝汤；太阳病禁下，若下 之后，津液伤而表不解，处以桂枝汤，说明桂枝汤较为平稳，可解表 去热、安中养液。 若形似疟，一日两次定时发热，须用桂枝二麻黄一汤，汗出而 解。前文讲到定时发寒热，为桂枝汤证，不汗出是麻黄汤证，但此 条桂枝汤证比较多，与上文“身痒、面有热色”相比，麻黄汤证比较 少，故而麻黄汤用量更少，十分严谨。桂枝二麻黄一汤用量亦极 轻，古人将麻黄汤、桂枝汤分煎而相混，仲景将两方药物按照二比 一的比例煎煮，取二升，分为二服，服后仅是微微透表而已。 26. 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参 汤主之。 【白虎加人参汤】 知母六两，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合，人 参三两。 右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。 讲解：服桂枝汤后，变证多端，本条则是由于丧失津液，以成阳 明内结证。此处并非桂枝汤的误治，表证期间确是桂枝汤证，但由 于服法及调养不当，大捂大盖，导致大汗出，津液丧失严重，反倒造 成胃不和的里热证，故“大烦渴不解”，不解言大烦渴，而非言表证， 因为服桂枝汤大汗出后，表邪已解。脉洪大更是里热证的表现，此 时可以看出上文“脉洪大”为谬。 需要提出的是，白虎汤证可见大汗、烦躁、脉洪大等症，至其津 液丧失严重，方可见口渴一症，此时就需加入人参健胃。后世认为 此时应当滋阴，但应想到，胃气不充，津液不生。尤其是在白虎汤 — 50—
第 82 页
第1章 辨太阳病脉证并治上 总 中，大量石膏、知母的应用，更碍胃气，必须加健胃之品，人参本为 治疗胃虚的心下痞硬，人参补气，补气就可以生津液。一般认为石 膏是解渴药，实际上石膏是解热药。凡是白虎汤证无一条有“口 渴”症状，口渴的治疗是靠人参来实现的，后文中“欲饮水数升”、 “渴欲饮水” ，“大烦渴”均加入人参，可见人参具有健胃生津的作 用。知母去烦躁，与石膏配合以去热，但过于苦寒，故加粳米、甘 草，甘药补脾，粳米煮后产生一种胶黏质，质地黏滑可以护胃。如 果口渴，光用粳米、甘草无济于事，故用人参健胃生津，配合粳米、 甘草，胃气才得以复健。临床应用如仅见口舌干燥，脉洪大，而不 烦渴，可以单用白虎汤，不加人参。 服法中，粳米煮熟则药亦煮成，这一方剂煎煮时间较长，相对 于前面几个方剂的“以水六升”，此处用水一斗煎煮。临床应用含 有石膏的汤剂，也应该多加些水，多煎一些时候，或者可将石膏先 下。 27. 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可 发汗，宜桂枝二越婢一汤。 【桂枝二越婢一汤】 桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣（擘）四枚， 生姜（切）一两二铢，石膏二十四铢（碎，绵裹）。 右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取二升， 去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之，饮一升，今合 为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。 讲解：太阳病发热恶寒，说明表证仍在，热多寒少，是指发热、 恶寒二者相比，而非指本病较他病热象更剧。太阳病中恶寒是一 个主要症状，寒少说明表证欲解，热多说明有转为阳明里热证的趋 势，但是阳明里热证（白虎汤证）脉势洪大，此处脉却微弱，这一脉 象有两种含义。 （1）虽是恶寒，但表邪欲去，虽是热多，但里热症状并不明显； — 51—