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华 上篇 讲解《伤寒论》 （2）下文自注“此无阳也”，应与前文“脉微者，为亡阳”对照，可 知本书中“无阳”，就是指津液匮乏而言，而不是阳热之意，上文“热 多寒少”就可印证。脉微弱时，虽无汗出而不可以麻黄汤大发汗， 发汗则更伤津液。其证虽不能大汗，但发热恶寒之表证并未全解， 故以桂二越一汤清肃表里，微微发汗。越婢汤出自《金匮要略》， 《伤寒论》未提及，此汤由麻黄、甘草、生姜、大枣、石膏组成，用于治 疗风水，证见全身肿胀、脉浮、汗出、身无大热，与“喘而汗出，身无 大热”的麻杏石甘汤证相似。身无大热是与阳明里实热证之身大 热相比而言，但却有里热，故以石膏清之，表证亦有，故用麻黄宣 之。越婢汤中麻黄用六两，相当于 18克，桂二越一汤中麻黄用十 八铢，不到现在的3克，仅为越婢汤中用量的八分之一，失去发越 水气的作用，桂枝汤用原方剂量的四分之一，用量极轻，二方相合 则改变原始作用。桂枝配麻黄可出大汗，石膏配麻黄反倒可以治 汗出，此方中既有麻桂，又有麻石，既可汗出，又防过汗，故可清肃 表里。 三方相比，麻桂各半汤为麻、桂二方相合，可微微发汗；桂二麻 一汤桂多麻少，发汗之力更弱；桂二越一汤为桂、越合方，不但发汗 力最弱，更可表里相兼，加人清肃一面。 28. 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满 微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 【桂枝去桂加茯苓白术汤】 芍药三两、甘草（炙）二两、生姜（切）三两、茯苓、白术各三两， 大枣（擘）十二枚。 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。 本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。 讲解：此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说改去 桂为去芍为当。文中“头项强痛，翕翕恶寒”表明表证未解，若去 桂，何以解表？本条应注重“仍”字，本病一开始症见头项强痛，翕 — 52 —
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第1章 辨太阳病脉证并治上 总 翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，医者看见“头项强痛、翕翕恶 寒”就认为是表证，就用桂枝汤，又看到“心下满微痛”，认为是里实 证而下之，均非对证。虽然经过误治，但症状并未改变。 此证临床常见，寻常外感，发汗可愈，但里气闭塞，表气因而不 能通透时，必须解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影响到 表邪不解，那么非利小便不可，不利小便，无论发汗、泻下均难奏 效。 前文气逆上冲而“脉促胸满”时，曾去芍药。气逆上冲，引导小 便不向下行，以致小便不利时，仍应去芍药，而应用有平冲降逆的 桂枝（如五苓散、苓桂术甘汤等剂均是）。白术（或苍术）性温，可健 脾胃，偏于治胃中停饮，但无饮之时或有热象，则不用（苍）白术，以 防刺激胃而发炎、出血；茯苓性平，亦治胃中停饮，而长于利小便， 神经官能症见心悸、烦躁、失眠多用之。本证小便不利、汗不出、气 上冲、而心下满微痛兼有表证，故以苓术渗利、桂枝解表而病可 痊愈。 29. 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂 枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干 姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚 即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针 者，四逆汤主之。 【甘草干姜汤】 甘草（炙）四两，干姜二两。 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 【芍药甘草汤】 芍药、甘草（炙）各四两。 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 — 53—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 【调胃承气汤】 大黄（去皮，清酒浸）四两，甘草（炙）二两，芒硝半升。 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸， 少少温服。 【四逆汤】 甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大 附子一枚，干姜三两。 讲解：伤寒应脉浮紧而无汗，此处反自汗出，小便又数，津液大 伤。此证源于胃虚，“上虚不能制下”，胃土难以制水，且胃虚一身 俱虚，小便失于收涩，以致津液竭于内，而成脾约证。脾约证不能 用承气攻下，而应以麻子仁丸生津润燥。心烦，为胃不和，内热欲 生的征象。微恶寒，说明虽冠以伤寒，但此时表邪欲罢。因津液亡 失，不应发汗，反与桂枝汤，则为误治。凡是该发汗之病，若小便 数，则不可发汗。《金匮要略•水气病》篇讲到：“渴而下利，小便数 者，皆不可发汗。”即言水气在表可汗之，惟小便数，里虚津液不守， 再一发汗，津液更伤。自汗、脉浮虽似桂枝汤证，但小便数，津液失 不能养筋而脚挛急，且表证所剩不多，仅仅微恶寒而已，此时服芍 药甘草汤，治疗脚挛急即可。 本证不应服桂枝汤而误用，服后立刻血液津液亡失，难及四末 故令四肢逆冷。上焦失其润泽而咽干，烦躁与心烦更重，又烦又躁 与吐逆同为胃不和的表现。甘草干姜汤，以甘草为主，既可养液， 又缓急迫；干姜用量很轻，配合甘草健胃止呕、温中缓急。甘草干 姜汤加附子即为四逆汤，加参术而成理中丸。此时恢复胃气为第 一要务。若仅着眼于咽中干而用生地黄、麦冬等药滋阴救逆法，必 死。胃气恢复，津液方生，复其阳，就是恢复胃气，以生津液，四肢 便温。 — 54
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第1章 辨太阳病脉证并治上 老 服了甘草干姜汤，呕逆烦躁止，厥愈足温。此时脚挛急未愈， 与芍药甘草汤，芍药苦而微寒，可治挛急，后文腹痛就在桂枝汤中 加入芍药以缓急止痛，其他部位的拘挛疼痛，也可用芍药治疗。其 实本病一开始就应以芍药甘草汤养液缓急。 本病心烦、小便数为虚，经甘草干姜汤及芍药甘草汤后，他症 均解，惟胃不和仍在，而又有谵语一症出现，此时“少与”调胃承气 汤，调畅胃气即可。用药不仅是方中药味起作用，与药量也有密切 的关系，如前文讲的桂二麻一汤，表邪非常轻，不必用大剂的发汗 药，调其量而适其病，如果按照阳明里实热证的病情开出调胃承气 汤，病人必难承受。谵语虽因便结，但此便结，仅是因为津液亡失 而致，不必强攻。 若假设自汗出、小便数时，以麻黄汤大发其汗，再加烧针迫激 其汗，如此一来，病人也要四肢厥逆，但此绝非芍药甘草汤可以治 疗，必由阳证陷于阴证重证，须以四逆汤治之。 甘草干姜汤：甘草四两，干姜二两，分一煎二剂，每剂甘草 6 钱，干姜3钱。以甘草为主，缓急迫，与干姜合用，为辛甘并用，温 中健胃，扶胃气、养津液，以治四肢厥逆。本方亦可治小便数、遗尿 等。 芍药甘草汤：芍药、甘草各四两，不仅可以治脚挛急，亦可治腹 中痛，对于下肢软弱无力也可应用，古人名之曰“去杖汤”。 调胃承气汤：炙甘草甘味黏滑，有护胃之功，故使泻下不重。 此外炙甘草可以导致小便不利，使水肿无出路，不利于水肿。 四逆汤：为甘草干姜汤加附子，在三阴篇多有论述。附子偏于 治下，用治下利，入肾温下元；干姜偏于治上，用治呕吐。二药合 用，彻上彻下，无处不温，古人云“附子得干姜而治寒”，温中回阳作 用强。 30. 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘 急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？ 答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病 — 55 —
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华 上篇 讲解《伤寒论》 形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥 逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气 还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤 微溏，则止其谵语，故知病可愈。 讲解：本条为上条作注解。前半部分依上条设问，阳旦汤就是 桂枝汤，据证候来看是桂枝汤证，但是按法服桂枝汤，不但不好，反 而增剧，变为厥逆咽中干、两胫拘急、谵语，师曰：到了夜半，手足 温、拘挛缓解，这是如何预料到的呢？ 后半部分作答：此病开始是虚证，寸口脉浮而大，浮大其外，内 中空虚。浮为风，言其有外感则发热；大为虚，大脉按之滑为实热， 若不任按则为虚，津液虚则两胫挛。根据处以桂枝加附子汤来看， 应有类似第20条汗出、遂漏不止的症状，又增加桂枝用量以解表， 桂枝配合温经的附子，更使之汗出，更加亡津液，即亡阳，故尔烦 躁、咽中干、厥逆、阳明内结、谵语、烦乱，此时可与甘草干姜汤，以 补其虚，救津液为要，复脾为胃行其津液之功。胃主消化，津液精 微的输送需赖脾气，如胃中空虚无津，则脾为胃行其津液之功受到 制约，此时不需滋阴生津，仍以治胃为要，津液自生。服甘草干姜 汤后，夜半阳气还，两足当热，此为古人看法，一过半夜，就是由阴 转阳的过程，胃阳得自然之阳，病即可愈，其实白天吃这个汤药病 也能好。但这时仅治了两足厥冷，津液未全恢复，两胫仍微拘急， 服芍药甘草汤，尔乃就是不久，脚就好了。此时以阳明内结，谵语 烦乱，不可大力攻下，稍用调胃承气汤，让大便稍稀一点，就能止其 谵语。所以可知病愈。 小便数时，桂枝汤就不能吃，桂枝加附子汤也不能吃，绝对不 可发汗，伤津发汗是为大忌，这就要求医者问诊一定要详细。临床 常见既有感冒，又有泌尿系感染的病人，先不发汗治感冒，先服猪 苓汤治小便频数即愈。 桂枝汤治发热汗出，但如有其他症状，就应全面考虑，整体辨 证。有小便数，即是发热汗出、脉浮，也不可用桂枝汤发汗，伤津后 56
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第1章 辨太阳病脉证并治上总 的脚挛急、心烦，津液枯竭而见胃中不和，就更不能发汗。 如一开始用芍药甘草汤不解，而又兼有表证，可以应用后文提 到的“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”，“白虎加人参汤” 也可应用，就需辨证治疗。本条重点不在此证用何方治疗，而在于 讲明伤津之后忌发汗的道理。就本条前后看，应服芍药甘草汤为 最好，芍药甘草汤育阴生津，也可以治疗小便数。甘草干姜汤证说 明津伤也有因胃虚而起，此时如不治胃，仅以生地黄、麦冬滋阴，胃 受滋腻药物之碍则津液难生，越治越坏，故治病必须根据现有症状 加以分析，不可主观。后世医家，往往对用辛甘的甘草干姜汤治疗 津液虚难以理解，这就需要辨证，常说“甘温除大热”，不是说遇到 大热，就用甘温法，如桂枝汤治发热，脉必须弱，人有伤津的情况出 现，若大青龙汤证则脉浮紧、无汗，服桂枝汤则病剧，这就需要明辨 一个方剂的适应证。 - 57-
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第2章 辨太阳病脉证并治中 （第31条～第127条） 31. 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 【葛根汤】 葛根四两，麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）三两 甘草（炙）二两，芍药二两，大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药煮 取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸 汤皆仿此。 讲解：项背强几几，就是头颈可向前后伸，左右活动不利的样 子，形容项背拘急。太阳病本身头项强痛、恶寒，又出现项背拘急、 无汗、恶风，就用葛根汤治疗。葛根汤就是桂枝汤加麻黄、葛根：恶 风用桂枝汤，无汗加麻黄，项背强加葛根，前文14条桂枝加葛根汤 证中，“反汗出恶风者”，就是针对此条而言，“反汗出恶风”这两 条方证的鉴别要点，不应忽视。葛根汤也是一个解表方剂，临床应 用特别重视恶风、恶寒严重，且葛根为解肌药，对于肌不和的项背 痉挛有特效。肌不和的原因很多，有因为热伤津液，津液枯燥，组 织营养失调者，此处病因侧重于停湿停水，阻滞气机，束缚筋肉，桂 枝汤加麻黄可以发汗驱水气，配合葛根解肌，则病可愈。《金匮要 略》中有痉病，即项背强达到一定程度，使身体向后拘挛，痉病时现 太阳证时亦用葛根汤治疗。 — 58
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第2章 辨太阳病脉证并洽中 总 葛根汤临床可用于感冒、流感，见无汗、恶寒很重而项背拘挛 症状。 32. 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 讲解：本条拓展葛根汤应用范围。“必自下利”为倒装句，应看 为“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之。”因为太阳阳明合 病，不一定都下利，后文还将提到太阳阳明合病，就没有下利而见 其他症状。如果下利，可以葛根汤治疗，而且这种下利，不是吃药 后的反应，而是“自”下利。此病同时发作太阳病，又有属里之下 利，里者，阳证为阳明、阴证为太阴，此处即是里阳证与表阳证同时 发作，叫做合病。若先有表阳证，表证未罢，复又传里，出现里阳 证，称为并病。此时下利是一个病，如果下利见于太阳病，说明此 病有从表解的机会，而不要看成葛根汤是一个治下利的方剂，下利 而见表证，如果无汗，可用葛根汤，葛根不仅有解肌的作用，还有治 下利的作用，用其他发汗剂就没有治利的作用，以发汗法治疗下 利，是现代医学无法解释的。同是外感兼有下利，无汗用葛根汤， 有汗用桂枝汤，这与后文“太阴病，脉浮者，可发汗，与桂枝汤”可以 互参。 33. 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 【葛根加半夏汤】 葛根四两，麻黄（去节）三两，甘草（炙）二两，芍药二两，桂枝 （去皮）二两，生姜（切）二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。 右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去上沫，内诸药， 煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 讲解：此条亦讲太阳阳明合病，有不下利的情况，说明上条为 倒装文法。表里同时有病，不下利，仅仅是呕吐，就用葛根汤加半 夏止呕，这里的呕吐也是欲从表解。临床实践证明，本方除治此证 外，既下利也呕吐者，也可用此方。 葛根甘寒，《神农本草经》言其治“身大热、消渴”，于胃有碍，若 — 59—
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恶 上篇 讲解《伤寒论》 病人胃不舒，食欲不振，就要加半夏驱水，也可再加甘药发挥健胃 作用。葛根加半夏汤的煎法与葛根汤相同，先煎麻黄，因方中葛根 成分不易溶于水，故与麻黄同时先煎，去上沫。 34. 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也； 喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 【葛根黄芩黄连汤】 葛根半斤，甘草（炙）二两，黄芩三两，黄连三两。 右四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓， 分温再服。 讲解：太阳病原本是桂枝汤证，见发热、汗出、恶风、脉缓，大夫 没有用桂枝汤，反而用下法。里边本没有病，一吃泻药，里边就虚， 外邪乘虚而入里，就发生利遂不止。外邪性质为热，热邪协同下药 入里而泻利不止，古人称此为“协热利”。误治造成协热利，同时表 证未解，脉促，寸脉浮，脉浮在前，其病在表，促又有迫近在外、迫近 在表之意，现在脉促说明表邪未解，表里俱热，热壅于上，故而作 喘。汗出有两种原因：内热可致汗出；桂枝汤证未解也可汗出。以 葛根芩连汤治之：葛根有治下利的作用，大量使用也有解表解肌的 作用，黄芩、黄连味苦有收敛作用，也可治利，葛根配合黄芩、黄连， 一方面去热，一方面治利。苦寒药可以治疗热利，但不是所有苦寒 药都有这一特性，如黄芩、黄连、黄柏、秦皮、白头翁均可治利，梔 子、大黄之类则无此作用。炙甘草常说用于“调百味”，其实在此处 更有缓急迫之功，此病“下利不止，汗出而喘”乃陷于急迫之中，故 以甘草缓急。 临床小儿痢疾见此方证者较多。 35.太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而 喘者，麻黄汤主之。 — 60|
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第2章 ． 辨太阳病脉证并治中 业 【麻黄汤】 麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮 尖）七十个。 右四味，以水九升，先煮取麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取 二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将 息。 讲解：此条开始论述麻黄汤的运用。桂枝汤与麻黄汤的最大 区别就在于有汗、无汗。因其无汙，体表水分较多，水多热亦多，就 对皮肤内层产生一定的压迫，刺激神经，故而身疼腰痛、骨节疼痛， 无处不疼。相比之下，桂枝汤证可汗出，故水分对机体压迫也较 轻，疼痛不著，且毒素在体内瘀留较少，也不会上及于肺而作喘。 麻黄汤证一点汗也不出，脉中水分充盈而脉紧。体表排泄废物的 功能受阻，毒素不得外泄，蓄积于肺而喘，与西医一见喘辄用麻黄 素不同，古人用麻黄汤治喘是很有道理的，若没有表证则不用麻黄 汤治喘。 麻黄汤中，麻黄配伍桂枝发汗力强，麻黄配伍杏仁定喘，甘草 缓和喘痛之急迫。与太阳中风表（阳）虚的桂枝汤证相对，此方为 太阳伤寒表实证的正方，发汗力强。煎时亦先煎麻黄，去掉上沫。 36. 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 讲解：本条论述一病，初看似太阳阳明合病，证见喘而胸满。 因为太阳病可见喘，阳明病胃中实闭，大便不通，邪气向上压迫膈 肌，膈肌不能配合呼吸运动上下移动，也可见喘，此喘由下及上，多 伴见腹满而喘。此处喘而胸满，是由于表邪不解，气不得旁达，向 上冲逆，波及于肺而喘，喘而呼吸短促，使得胸部内压增高而见到 胸满，实与阳明病无关，不应服泻药，而应与麻黄汤解表。本条言 合病，意在言明二阳均可致喘，医家应仔细鉴别太阳、阳明引起喘 证的不同：由于里实造成的喘，用麻黄汤发汗，越发越重；由于表不 解的喘，用下法则更坏。 — 61 —
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北 上篇 讲解《伤寒论》 麻黄汤证以喘为主，以满为客，由喘而造成胸满，里实证一般 来说是先有腹满，而后见喘。 37. 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外己解也，设胸满胁 痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。 【小柴胡汤】 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草（炙）三两，半夏（洗）半 升，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一 升，日三服。 讲解：“十日以去”，当力“十日已去”，本条情况临床最为常见。 这种情况不一定十日之后才发生，临床上太阳病三四日即可发生。 表证已解，脉虽浮但细，细主血少，浮细说明在表的津液亏少。嗜 卧，为邪在半表半里少阳柴胡证的一个特症状，病入里则困倦无 力、嗜卧，此时若再服发汗药则误，因其表邪已解。后文提到“血弱 气尽，腾理开，邪气因人”，即言病开始在表，机体欲发汗，将体液输 送到体表，准备汗出祛邪，这一阶段过后，病不在表，入于半表半 里，正气、津液亦随之入于半表半里胸胁之处，再图正邪相争，而此 时在表的气血减少，故脉浮细。太阳病脉浮而不细，脉浮细则病不 在表，有入里之势，如果困倦嗜卧，则说明表邪已解，入于里脏，此 时若仅有嗜卧，不能确定的说就是柴胡证，但此时见到胸满胁痛， 才是柴胡证，须用小柴胡汤。仲景深怕后人以为十余日就是少阳 证，特地强调“脉但浮者，与麻黄汤”，脉浮而不细，没有胸满胁痛、 嗜卧症状，该解表还应解表，无汗仍需用麻黄汤，说明辨证不应局 限于时日。 此证临床常见，病人高热，脉浮细，困倦无力、恶心、胸胁满、往 来寒热，这时要用柴胡剂，如果还有口舌干燥、舌上白苔，还应加入 石膏。临床很多高热不退，多属此证。 小柴胡汤既是解热剂，又可健胃止呕。方中柴胡用半斤，分三 — 62—
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第2章 辨太阳病脉证并洽中业 服，每服相当于八钱，《神农本草经》言柴胡“主心腹结气”。黄芩与 柴胡同为苦寒，可解热去烦、去胸胁满痛。脉浮细，主津虚血少，血 者，非西医所说血球，而是血液，血中之液，也属津液范畴，津液生 成赖于胃，人参、甘草、生姜、大枣均可健胃生津，驱邪外出。少阳 多呕，以半夏伍生姜和胃止呕，故论中常以呕言少阳病，而以渴言 阳明病。 38. 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋 惕肉瞤，此为逆也。 【大青龙汤】 麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮 尖）四十枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十枚，石膏（碎）如鸡子大。 右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停 后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 讲解：脉浮紧，发热恶寒身疼痛，为太阳伤寒麻黄汤证而此处 言中风，关键在于应出汗而汗不得出，故发烦躁。 麻黄、杏仁、桂枝、甘草麻黄汤，生姜、大枣、甘草、麻黄、石膏 为越婢汤，本方即是麻黄汤与越婢汤合方而成。越婢汤治风水即 水肿兼有外感发热，里热蒸腾，汗液欲出，而表实汗孔闭郁，汗不得 发越，故郁而发烦躁。本条虽名之“中风”，实指越婢汤证汗出而 言。可见“伤寒”、“中风”的主要鉴别点在于汗出，汗一出脉即不 紧，身疼亦减，不汗出则脉紧、身疼痛。 麻黄汤证虽无汗而不烦躁，一见烦躁内必有热，此条为有别于 麻黄汤，特将麻黄汤证“无”汗变为“不”汗出，即有汗应出而不得发 越之意。脉微弱、汗出恶风，为真正太阳中风证，则不能服大青龙 汤，仲景深恐后人误将上半段认为真是太阳中风证，特意言明“若 脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，以警后世。服后大汗亡阳，津液 — 63—
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业 上篇 讲解《伤寒论》 不达四末故厥逆，津液丧失，无以柔养筋肉，故筋肉跳动，则为误 治。 大青龙汤麻黄用六两，一剂三服，配合桂枝、杏仁、生姜，发汗 力量更大。方中石膏清里热，可阻碍麻黄发汗之功，故麻黄用量 大，使汗出顺利。临床治疗肾炎水肿常用此方或越婢加术汤，但不 可草率用之，更不要一下就用大量麻黄，曾有服大青龙汤后大汗不 止，亡阳毙命之例。临床上恶寒、无汗，可在葛根汤及大青龙汤中 选择应用，若见口渴、烦躁则用大青龙汤。本人曾患急性肺炎，恶 寒极重、口渴，未服大青龙汤，而服葛根汤加石膏，虽当时汗出热退 恶寒减，但未几热势又起，恶寒依旧，后终服大青龙汤而告痊愈。 本方临床上可用于肾炎水肿、急性肺炎、小儿肺炎等疾病。 39. 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青 龙汤发之。 讲解：此条伤寒指恶寒而言。人体皮下肌肉组织如果停水则 感到身沉重，但脉中未到充血程度，故脉浮缓而不紧，身不疼，后世 注家多理解此处脉浮缓亦指中风，故有“麻黄汤证为寒伤营，桂枝 汤证为风伤卫，大青龙汤为风寒伤营卫”鼎足而三的理论，实则误 也。本病为水气病，水气尚未弥漫全身，乍有轻时，说明水气尚可 流走，流至一处则一处沉，流走则轻，若病再重，则无有轻时。“无 少阴证”与《金匮要略》有关，《金匮要略》有言“水之病，脉沉小 者，属少阴”，少阴病，应服麻黄附子甘草汤，若脉不沉小者，应服杏 子汤，即可能是大青龙汤。 本方不仅为解表重剂，亦为发越水气的重剂。 40. 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或 噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 【小青龙汤】 麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两， 五味子半升，半夏（洗）半升。 — 64|
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄 加芫花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若 小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半 升，去皮尖。且芫花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 讲解：本条与桂枝去桂加茯苓白术汤有关。彼处小便不利而 表邪不解，此条承接上文，病因心下有水气，虽见无汗而用麻黄汤 之类解表剂却无效，非但表邪难解，发汗剂激动里水，变证百出：里 有水饮，逆于上则干呕；表证未解则发热；水饮冲逆于肺则咳；里有 水饮，气化失司，水津不布则渴；水流肠间，水谷不别则下利；气逆 上冲，与水气相合上逆则噎；水道不通则小便不利，小便蓄积膀胱 而少腹满；水气迫肺而喘。小青龙汤可治因心下有水气而因起的 各种或然症状。 关于方后加减法，恐非仲景原意。举例来说“若渴，去半夏加 栝蒌根三两”，此证中的渴，是由于水饮阻滞，气化失司，水津难于 布散而致，而栝蒌根可治津液亡失的燥渴，而不可治水不化气的 渴。“若噎者，去麻黄加附子一枚”更难说通，本方是“伤寒表不 解”，去掉麻黄，何以解表？故方后加减法不应相信。 本方以麻黄、芍药、甘草解表，其他药物均为温中祛饮药，五味 子可镇咳，机理就在于其性收敛，可祛水止咳。半夏祛饮，细辛、干 姜温中祛饮，里饮一去，麻桂解表作用才可得以施展。 本方所治饮为寒饮，多见口舌不甚干渴，渴者多由于服麻黄汤 类发汗剂之后，激动里饮而见变证。若口舌干燥为温热伤津所致， 则细辛、干姜、半夏等药过于温燥，一定慎用。 临床上老年人痰喘，咳吐白色泡沫痰，用小青龙汤机会较多， 若兼烦躁，可加石膏。 41. 伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此 寒去欲解也；小青龙汤主之。 讲解：本条说明小青龙汤的应用，主要的证候为不渴。伤寒， — 65—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 心下有水气，外邪冲动里饮，则咳而兼喘；伤寒表证未解则发热；里 有水饮则不渴。服解表兼祛内饮的小青龙汤后，表解饮去，则觉口 渴，此为效验之征，为寒饮去除的表现。“小青龙汤主之”为倒装句 法，应写在“发热不渴”之后。 至此，介绍了太阳病解表的几个方剂：桂枝汤、葛根汤、麻黄 汤、大青龙汤、小青龙汤，下文则是对桂枝汤、麻黄汤这两个主要方 剂的运用加以阐释。 42. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 讲解：太阳病，外证“未解”，说明以法服麻黄汤这类解表剂，而 表证仍未解除，脉势浮弱者，还应发汗而解，与桂枝汤。论中表证， 即指皮表不得汗出，麻黄汤证常言表不解；桂枝本为解肌，病在肌 肉，比皮表深在，但仍在体外一层，故云外证，而与表证作一鉴别。 脉浮弱者，脉虽然浮，但不任按，即浮于外弱于内。津液有所 丧失，应与桂枝汤。 43. 太阳病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。 讲解：太阳病，不应吃泻药，医者误用下法，气逆上冲，出现微 喘。前文第15 条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用 前法”，此时增加微喘一症，与桂枝汤证稍有出入，故加厚朴、杏子 消胀定喘。本条若单用桂枝汤，并不为错，但“微喘”这一症状则难 以解决。 前文第18条言本有喘病，一患外感，喘症又作，外感为桂枝汤 证，同样是加厚朴、杏子消胀定喘。 44. 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂 枝汤。 讲解：本条特别提出外证。太阳病，如果外证（即桂枝汤证）未 解，则不可攻下，与前文第34条呼应，如果服用泻药，则为误治。 要想解除外证，则用桂枝汤。 45.太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外， 而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 — 66—
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第2章 • 辨太阳病脉证并治中 必 讲解：本条批评医界“汗之不愈则下”之陋习。太阳病，先发汗 未解，是因为病重药轻，而非治法不当，此时应分析发汗不解的原 因，而辨证治疗。但医家一见汗之不解，辄用下法。病人脉浮，病 仍在表，故服泻药无效。虽经发汗、泻下，表邪未解，解外则愈，与 服桂枝汤。 发汗、泻下之后，若再需解表，不用麻黄汤而用桂枝汤，说明桂 枝汤作用平稳，用过桂枝汤后表未解，还需用桂枝汤，此为定法。 46. 太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍 在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。 所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 讲解：本条言麻黄汤证多日不解，一般来说八九日时太阳表证 理应传里或半表半里，此条即言表证仍在的例子。太阳病，脉浮 紧、发热、无汗、身疼痛，为太阳伤寒表实证。“表证仍在”意指恶寒 仍盛，确为表证，不需顾虑发病日数多寡，仍然可以发汗。“此当发 其汗”一句后应接“麻黄汤主之”。服麻黄汤后，病人感觉较好，症 状有所减轻，但是同时发生“发烦、目瞑”，就是心烦而目闭，是因为 病重日久或体虚误治时，服药中病后的瞑眩状态，《尚书•商书。 说命上》云：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，意服药之后，没有瞑眩状 态，则病不除，看似治不得法，实为病去之兆。瞑眩重者可能鼻衄， 但衄后必愈。瞑眩发生的原因在于“阳气重”，此处以气血分阴阳， 津液一类亦属阳，故阳气非指热证，而言津液。太阳伤寒表实证， 寒邪闭表，人体调动津液至表，邪气随汗外泄，病即解除的过程。 病日持久，津液聚而不得出，故一得出路，汹涌而至，发为瞑眩 状态。 47. 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。 讲解：太阳伤寒表实证，有自衄而解的可能，古人称此为“红 汗”。脉浮紧，体液充斥体表，表实而汗难开泄，忽然体表出血，表 气松动，而邪有出路，其病可愈。古人曾记载某人半身不遂，一日 跌扑，头碰石块而血流不止，待血止发现其半身不遂亦痊愈。前文 — 67—
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兴 上篇 讲解《伤寒论》 第24条太阳中风服桂枝汤无误，但由于病邪深、实，故先刺风池、 风府，血液疏通，药力发挥作用，与此同理。太阳伤寒表实证衄之 后病愈可不再服药，未愈可继续服药，这在后文还有论述。 48.二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳 明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆， 如此可小发汗。 讲解：此为本条第一部分。仲景论中有表里传变，可由表传 里，可由表传半表半里，此处所论即是太阳表证传为阳明里证。此 时表证未罢，里证已现，称为并病。开始为太阳表证，经过发汗，病 未痊愈，之后转为阳明。表证轻症，易治易愈，表证重症，虽以法治 之，但病难痊愈，继续传入他经。续自微汗出，此为阳明外证的表 现，热结于里，蒸发于外，故而接续不断地汗出。这时假若身疼痛、 恶寒等表证仍在，就不可攻下，下之为逆，应以桂枝汤小发汗。 48（续）。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。 讲解：假如病人面色红，为汗不得出，阳气佛郁在表的表现，应 当解表，前文桂枝二麻黄一汤、麻黄桂枝各半汤均可选用。亦可熏 之，如荆芥、青蒿煎汤熏洗，也能稍稍汗出而解。 48（续）•若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其 人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但 坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知 也。 讲解：这一部分论述发汗不彻，病不除。上文阳气佛郁不得 越，只是表证不了了之证，此处为当汗不汗，不能说其仅是阳气佛 郁不得越，应继续发汗。病人因表不解而烦躁特甚、全身酸疼，“短 气、但坐”言其不汗出而喘，此为大青龙汤证。“何以知汗出不彻， 以脉涩故知也”一句，历代医家均认为，表实当汗不汗，脉道受迫， 影响血行。但根据临床所见，应以“脉浮”或“脉浮紧”更为合理。 本条第一段讲到二阳并病，为太阳阳明并病，临床上太阳阳明 并病，既有大便多日未行，又有发热恶寒，表证未解，当先解表，再 — 68—
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弟乙草 辨太阳病脉证并洽中老 图攻下。故古人云“下不厌迟”，如果里证为虚寒证，如“太阳太阴 并病”或“太阳少阴并病”则当先救里，此为定法。 49. 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发 汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液 自和，便自汗出愈。 讲解：脉浮数，脉浮为在表、数为有热，即表有热的情况，此时 应发汗汗出而愈。医者未用发汗法，反与泻药攻下，而现变证。下 之后虚其里，外气郁滞蕴湿故身重，里虚血气少不能养心故心悸。 此时不可发汗，须等到津液回复，自汗出而愈。因其尺中脉微，气 血俱不足，为里虚，不要再发汗解表，要等到表里实而不虚，津液回 复，自汗而解。此处里虚的症状仅举了心悸等，临床上可见多种多 样的里虚表现。此处可与小建中汤或新加汤实其里，不可再发汗。 50. 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可 发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 讲解：脉浮紧，为太阳伤寒表实证，体液压迫、毒素刺激，故而 身疼痛，但如果见到脉尺中迟，就不能发汗。仲景脉法中，除以浮 沉定表里，关脉前后也候表里，《金匮要略。脏腑经络先后病》云： “病人脉浮者在前，其病在表”，关以上候表，关以下候里，脉迟为三 部俱迟，不可能仅仅尺部迟，寸关俱数。为何特地说尺部，为言明 病位在里而已，为里虚，脉内血少，营气不足，若发汗，亡失体液则 病生他变。 51. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 52. 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 讲解：此两条为简文，仲景行文，文辞简略，前文已备述，此处 即略去。此两条仅示脉浮、脉浮数，而略去无汗、身疼等症状，可以 麻黄汤发汗，此处应该活看，不可死于句下。 53. 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不 共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈， 宜桂枝汤。 — 69 -
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华 上篇 讲解《伤寒论》 讲解：病人仅有常常自汗出一个症状，为荣卫不和。古人认为 饮食入胃，经过消化，精微物质进入血管，变化而赤者为血，血管之 外为气，气、血均来源于饮食产生的精气，如雾露之溉，遍及周身。 血的作用称为菜（营），气的作用成为卫，作用上言营卫，本体上言 血气。卫有营才能固于外，营由于卫外稳固而能守于内，类似西医 所言血管通透作用，可与之对照考虑。卫气不和，您行于脉中，荣 气本无病而受卫气之扰，故而汗出。自汗出，与桂枝汤，再小发其 汗，调和营卫即可。 54. 病人藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也， 先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 讲解：病人内脏没有病，定时发热，自汗出，经久不愈，也是由 于卫气不和而发生的。譬如2点左右定时发热，那么可以于2点 前服桂枝汤即愈。此证临床上很多见，甚者可持续20年之久。 这两条，一条为“常自汗出”，另一条为“时发热、自汗出”，均为 营卫不协所致，说明桂枝汤不仅可以治疗发热、汗出、恶风、脉缓的 太阳中风表虚证，也能调和营卫。此处可与第 23、25 条对照理解。 55.伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 讲解：此条应与第46 条对照。伤寒脉浮紧，为表实证，法当发 汗，但因为没有发汗，血管充血到相当程度而衄血。第46条自衄 后病愈，此条未愈，仍当服麻黄汤。 56. 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清 者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 讲解：头痛有热，为表里共有之病，太阳、阳明病均可见到。伤 寒表实证时，不大便六七日，头痛、发热就有可能是肠中燥结引发 的自身中毒反应，常规看来是阳明病，可以服承气汤，而非固定不 移的“主之”。果真里有热，则小便红赤，若小便颜色不变，就知道 不是阳明病，病在表，仍是太阳病，需发汗，这时发汗就当用麻黄 汤。可知表热证与里热证最重要的鉴别点就在于小便。 假若服过麻黄汤发汗而头痛不已，病人必衄，因病情深在，气 — 70—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 北 上冲亦甚，故虽服麻黄汤而病不除，平冲降逆为桂枝汤所长，故宜 桂枝汤。 57. 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝 汤。 讲解：本条承接上文，伤寒服麻黄汤发汗已经解表，但半日左 右，又发烦躁，说明热未全除。脉浮数，说明热在表，再发汗则愈， 宜桂枝汤。此条阐明麻黄汤发汗表未全解，不可再与麻黄汤，应服 桂枝汤。 以上数条反复申明麻黄汤、桂枝汤二方的临床应用。 58. 凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者， 必自愈。 讲解：此条泛论各种疾病，汗、吐、下三法用不得当致亡血、亡 津液，如果表里阴阳协调，则可自愈。本条重点在于讲明汗、吐、下 不得法，会导致亡失津液、血液。 59.大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得 小便利，必自愈。 讲解：有表证当先解表，而不应泻下，但是如果攻下，大下之后 病未愈，再次发汗，致体液亡失过多而小便不利。“勿治之”指的是 不要看到小便不利就去利小便，那样更伤津液。等到津液回复，则 小便通利，再议表证。 60. 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚 故也。 讲解：下之后里气被伤，可以服桂枝汤解表，但不可再以麻黄 汤发汗，复发汗而虚其表，使表里俱虚，故必振寒、脉微细。振寒即 身体颤抖而恶寒，为表虚之征；脉微细为里虚之征。此条阐明虽为 太阳病，但经汗下失法，或发汗不当的误治后，有可能变为逆证。 61. 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴， 无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 - 71—