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北 上篇 讲解《伤寒论》 【千姜附子汤】 干姜一两，附子（生用，去皮，切八片）一枚。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 讲解：此条承接上文，略去表里俱虚后振寒的症状。三阳病 均有烦躁，三阴病中也可见到，其中症状最重者莫过于栀子豉汤 证，可见“虚烦不得眠”。此处“夜而安静”，故可排除栀子豉汤 证；不呕，排除少阳病；不渴，排除阳明病；无表证，也非表不解之 烦；大热，一种看法认为表热为翕翕发热，遍及周身，另一种看法 认为阳明病身大热、蒸蒸发热，故无大热，即排除太阳、阳明病的 发热。 62.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参 三两新加汤主之。 【桂枝加芍药生姜人参新加汤】 桂枝三两，芍药四两，甘草（炙）二两，人参三两，大枣（擘）十二 枚，生姜（切）四两。 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂 枝汤，今加芍药、生姜、人参。 讲解：发汗以后而身体疼痛不休，若外未解者，法当用桂枝汤 微汗以解除。但脉沉迟，揭示胃气内虚，津液不足，故用桂枝加芍 药生姜人参新加汤来主治。 本条说明发汗太过，伤失津液，不但身疼痛而表未解，而且虚 其里，脉反沉迟。前第50条所述，有用本方机会，宜互参。 本方于桂枝汤加人参、芍药、生姜，补中健胃，故治桂枝汤证、 胃气虚而津液不足证。 63. 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻 黄杏仁甘草石膏汤。 — 72—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 华 【麻黄杏仁甘草石膏汤】 麻黄（去节）四两，杏仁（去皮尖）五十个，甘草（炙）二两，石膏 （碎，绵裹）半斤。 右四味，以水七升，煮取麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二 升，去滓，温服一升。 麻黄汤治无汗而喘，今以热壅于内反使汗出，故去桂枝加石 膏，消热以止汗，增麻黄用量，是由于喘剧的缘故。 讲解：发汗后，表未解，依法当与桂枝汤。汗出而喘，虽有似桂 枝加厚朴杏子汤证，但这里汗出多，而喘也剧，此为既有表邪复有 内热，并非桂枝汤所宜，故说不可更行桂枝汤。无大热，是身无大 热，并非无热。假如汗出多，身大热，则是热实于里的阳明病。今 无大热，是说表邪内热兼而有之，故与麻黄杏仁甘草石膏汤解表以 清里。 本条说明发汗不得法，表邪未彻，里复有热。 64. 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草 汤主之。 【桂枝甘草汤】 桂枝四两，甘草（炙）二两。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 讲解：夺汗者亡血，发汗过多，血不足以养心则悸，汗多出于上 体部，上下体液骤然失调，导致急剧的气上冲出现，此时患者不得 不交叉其手按冒于心部，抑制其心下的冲悸，对于这种情况，宜用 桂枝甘草汤来主治。 本条提示发汗过多，因致剧烈气冲心悸的证治。 前15条有下之后，其气上冲者，可与桂枝汤的论述，后第 65、 67、117等条有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草 大枣汤主之”、“若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓 — 73—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 桂枝白术甘草汤主之” 。“气从少腹上冲心者⋯⋯与桂枝加桂汤” 的论述，都是在强调用桂枝的适应证，这便是，桂枝适用于不论是 汗、下、吐等各种误治造成的津液大伤，气上冲是重要的特征。而 一些人误于桂枝辛温发汗，认为津伤后阴虚不能再用桂枝，因而不 会用桂枝，甚则不能真正理解《伤寒论》。 本方为桂枝汤的简化方，虽解外作用较逊于原方，但加重二物 的用量，降冲镇悸而缓急迫，则又远非原方所及。 65. 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤 主之。 【茯苓桂枝甘草大枣汤】 茯苓半斤，桂枝四两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十五枚。 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升，日三服。 作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六 千颗相逐，取用之。 讲解：《金匮要略•奔豚气病》曰：“奔豚病，从少腹起，上冲咽 喉，发作欲死，复还止。”由此可见，奔豚病，即阵发性剧烈气上冲的 病。 里有停水，虽发汗则表不解。若复激动里水，伴气以上冲，必 发奔豚，脐下悸就是奔豚的预兆，宜用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。 本条提示：误发里有停水者汗的证治。 本方于桂枝甘草汤加大量茯苓和大枣，故治桂枝甘草汤证小 便不利而腹悸动者。 66. 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 【厚朴生姜半夏甘草人参汤】 厚朴（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙） 二两，人参一两。 — 74—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 北 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 讲解：发汗后表解，而腹胀满者，是里虚气滞所致，可用厚朴生 姜半夏甘草人参汤来主治。 方中厚朴行气消胀，生姜降逆止呕，温中化饮，半夏降逆气使 饮气皆下行。甘草、人参安中健胃，故治胃虛、腹胀满、而呕逆者。 67. 伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉 紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 【茯苓桂枝白术甘草汤】 茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 讲解：伤寒当发汗，若吐、若下均属逆治，心下逆满者，胃虚水 气冲逆于中。气上冲胸者，是表未解。起则头眩，为水气冲逆于 上。脉沉紧为里有水饮之应。虽表未解，也不可发汗，若误发之， 激动水饮，则必动及经脉而身为振振摇。对此宜用茯苓桂枝白术 甘草汤主治。 伤寒心下有水气，若误施吐下，胃中气虚，表复不解，最容易导 致水伴冲气而上犯。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，就是 水气上逆的表现。此时应用本方降气冲而逐水饮，使里和表亦解。 若再误发其汗，则必动及经脉，而为身振振摇的变证。 本方于桂枝甘草汤加茯苓、白术，故治桂枝甘草汤证小便不 利、心下逆满而头眩心悸者。 68.发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 【芍药甘草附子汤】 芍药、甘草（炙）各三两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 讲解：发汗表解，当不恶寒，而反恶寒者，由于发汗太过，津液 损伤，虚极而陷于阴证。可用芍药甘草附子汤主治。 — 75—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 从本条用芍药甘草附子汤来看，本方证除恶寒外，当有四肢拘 急、或脚挛急等症，此等证候，已见于前，故此处省略。 本方于芍药甘草汤加附子，故治芍药甘草汤证，而陷于阴证 者。 69.发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 【茯苓四逆汤】 茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草 （炙）二两，干姜一两半。 右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 讲解：理解本条应先看霍乱篇第385条“恶寒脉微而复利，利 止，亡血也，四逆加人参汤主之。”霍乱病上吐下泻，脾胃大伤，津液 亡失，虽然利止，但并非霍乱病瘥，而是津液亡失太过，再也无津可 失，故利止。亡失津液即亡血，陷入阴寒证，阴盛阳衰，故不能以生 地黄、麦冬之类阴性滋润药，必须用回阳救逆的四逆汤再加大补脾 气的人参，合为“四逆加人参汤”方可见效。本条与其相比，增加烦 躁一症，故于四逆加人参汤中再加止悸烦、宁心神的茯苓即可。 本条文字简略，但内容必须与第385条参详，加深理解。 70.发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气， 与调胃承气汤。 讲解：前文几条均论述发汗后体虚恶寒，转为阴寒证，但若发 热而不恶寒，则属实，此“实”指胃家实，故发汗可产生两种变证：一 种是虚极转为阴证，一种是丧失津液，胃中干转为阳明病。实热证 时，可与调胃承气汤，此为概说，临床上也可见白虎汤、大小承气汤 等证。 71. 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水 者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者， 五苓散主之。 —76—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 华 【五苓散】 猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢， 桂枝（去皮）半两。 右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出 愈，如法将息。 讲解：太阳病本应发汗，若汗不得法，使人大汗出，虽表证可 解，但水分丧失过多，胃中干，胃气不和则烦躁不得眠，若口渴，则 “少少与饮之”，此为重点。胃中干，人欲饮，必须限制其饮水量，因 其胃气不和，水入难化，压迫横膈膜有作喘之虞，应当一点点饮水， 和胃气、润胃腑，则烦躁可止。若里有停水，水不下行，小便不利， 此时发汗表必不解，当先利其小便；表不解而微热；随饮随渴为消 渴，这种渴与上文不同，饮水难解，缘其身体应排出的废水因小便 不利而难于排出，再饮水则无法吸收，但实际上组织缺水，故渴。 五苓散证的口渴有两种原因：一是废水不排，新水无法吸收；一是 热不除，灼津而渴，故以五苓散利水解表，除其热、利其小便，恢复 其正常的水液代谢功能。 本方猪苓、茯苓、泽泻、白术利尿，伍以少量桂枝镇气上冲，使 水随气下。几种利尿药在临床上应用不同：猪苓利尿力强，性寒解 渴；泽泻甘寒人胃，胃有停饮不寒而偏热者可用；白术性温，可配合 泽泻祛胃中停饮而治头晕；茯苓性平，治心悸、心烦、肉瞤等多用 之，神经官能症由于停饮而起者，如失眠之酸枣仁汤证即多用本 品。又伍以桂枝既可解热，又可解渴，亦可利小便。现临床多用此 方汤剂，一般来说，猪苓、茯苓、泽泻、白术可用9克，桂枝用6克， 但如遇后文讲到“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证时，则仍当用散剂 为当。 72. 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 讲解：此条略去胃有停饮，小便不利这一前提。发汗后脉浮 数，说明表不解，烦渴为有热之象，此处即是误发胃有停饮、小便不 — 77—
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近 上篇 讲解《伤寒论》 利这类病人的汗，汗虽出而表不解。设想若非这类病人，仅从条文 字句来看，应为白虎汤或白虎加人参汤证为是，说明白虎加人参汤 证与五苓散证的主要鉴别点在于小便的利与不利。 73. 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主 之。 【茯苓甘草汤】 茯苓二两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，生姜（切）三两。 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 讲解：本无汗的伤寒表实证，发汗汗出后，表未解而见烦渴 者，以五苓散治之，不渴者，茯苓甘草汤主之，此处亦略去“小便不 利”。茯苓甘草汤为桂枝甘草汤加人茯苓、生姜，《玉函经》中茯苓 用至三两（9克），为是。厥阴篇中第356 条：水气冲逆，逆满心下 （心下即胃口），而心下悸亦用此方治疗，本条未言及此，但可见茯 苓甘草汤证亦有胃中停饮，而见心下悸、呕逆、小便不利等症。本 方未用猪苓、泽泻、白术，利尿作用大减，临床上停水失眠证多用此 方，可加用龙骨12克 牡蛎12克治疗顽固性心悸、失眠，茯苓可用 至12克。 74. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则 吐者，名日水逆，五苓散主之。 讲解：本为中风证，理当发热，经过六七日，表证未解，反而发 热。表证不解为有表证，饮水则吐为有里证，“有表里证”实为连接 上下而设。胃中停水，水入不能吸收而见消渴，多饮则停水增加而 吐，这一现象称为“水逆”，仍以五苓散主之。 75. 未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此 必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水 多必喘，以水灌之亦喘。 讲解：病人就诊尚未诊脉，患者双手交叉于心下，前文桂枝甘 草汤条言及气上冲剧烈、心跳也甚，双手按住才觉稍缓，即“心下悸 — 78—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 欲得按”，可以预料其发汗过多，亡失津液，血不足以养心，兼以气 上冲，故而心悸。欲查其津液亡失程度，而令患者咳嗽，患者因亡 津液无以润泽而两耳聋，如同未闻一般，可知误治后发汗太过津液 大失。此病必待津液回复，逐渐康复。 后半部分根据第71条而来，彼言“胃中干”、“欲得饮水者，少 少与饮之”，若骤然大量饮水，水停于胃中，压迫膈肌而喘，以水灌 之亦喘。灌，即以水浇身，也是古人治病的一种方法，相当于西医 的冰袋，以水浇身，闭锁毛窍，而热不得外出，热壅于里，亦可作喘。 其病在表，理当服药由内向表发越而病解，若由表向里治疗，邪气 闭郁，则病难瘥，如仅用烤电等外治法治疗关节炎，常常会越治 越重。 76. 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发 汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬，栀子豉汤 主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 【栀子豉汤】 梔子（擘）十四个，香豉（绵裹）四合。 右二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去 滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 【栀子甘草豉汤】 梔子（擘）十四个，甘草（炙）二两，香豉（绵裹）四合。 右三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升 半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 【栀子生姜豉汤】 栀子十四个（擘），生姜五两，香豉（绵裹）四合。 右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升 半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 — 79—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 讲解：前半段言发汗不当之后，变水逆证，水药不得人口，若 再次发汗，激动里水则上吐下泻，应服五苓散。 后半段言虚烦一病。汗、吐、下后，表解里实邪未尽去而发烦， 故曰“虚烦”，烦躁而不得安眠，若病重则见翻来覆去，辗转不安，难 以成寐。心中懊侬即指心烦重症，无可名状，此为热邪冲于脑，恸 于心所致。故以栀子豉汤解烦去热；《黄帝内经》言“壮火食气”，若 见少气，尚不能专事补益，仅加甘草一味缓其急迫状态，令其呼吸 平稳不促即可；若呕，则加人生姜止呕。 栀子豉汤，仅用均为解热除烦药的栀子、淡豆豉两味，凡心中 说不出来的烦躁，用之为多。方后言“得吐者，止后服”为误，根据 多年临床经验，未见服本方而吐者，有些注家以瓜蒂散中用豆豉而 为催吐剂作解亦误，豆豉为大豆制品，不具催吐作用，瓜蒂散催吐 作用乃是由于瓜蒂而来。根据条文来看，“发汗吐下后”，何以更服 吐药？栀子甘草豉汤缓急，栀子生姜豉汤治吐，更不会有催吐作 用，故几处“得吐者，止后服”均宜去掉。 77. 发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 讲解：发汗或下之后，人发烦热而觉食管部位窒塞不通，类似 于食管炎、食管憩室等病，辨证后可用栀子豉汤治疗。 临床上若未经汗或下，只要见到烦热、胸中窒，心中懊侬，都可 选用。仲景之所以冠以“发汗若下之”五字，只是为排除胃中有形 积滞或表邪未解的可能性。 78. 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解 也，栀子豉汤主之。 讲解：伤寒五六日，表邪未解，仍应发汗，绝无泻下之理，大下 则更谬。大下之后，邪气人里，热邪内陷故身热不去，心中即心口 部位有支结疼痛感，这不是疾病向愈的征象。临床可以本方加减 治疗急性心包炎。 79. 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 80
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 【栀子厚朴汤】 栀子（擘）十四个，厚朴（炙，去皮）四两，枳实（水浸，炙令黄）四 枚。 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。 讲解：同为误下，表热内陷，心烦腹胀满而致卧起不安，用梔子 解烦热，以枳朴除胀满。 80. 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主 之。 【栀子干姜汤】 栀子（擘）十四个，干姜二两。 右二味，以水三升半，煮取一升半。去滓，分温二服。 讲解：大下，古人多用巴豆剂，巴豆热药，可除寒积，若用于 热证则误，故身热不去。“微烦”有两种含义：“烦”为栀子证，“微” 暗含有大下伤中，有用干姜之需，以示其寒热错杂，用药寒热并行。 81. 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 讲解：本条言栀子剂禁忌证。栀子苦寒去热，如病人习惯性的 大便溏泄，久泻虚寒，则不可用栀子剂。栀子与芩、连均可除烦，梔 子可利小便而退黄疸，芩、连苦燥而止泄泻。 82. 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润 动，振振欲擗地者，真武汤主之。 【真武汤】 茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子（炮，去皮，破八 片）一枚。 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 讲解：本条可与第67 条苓桂术甘汤证互看。本为里有停水， 小便不利，发汗而表邪不解，其人仍发热，水饮逆满于心下则心下 — 81—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 悸，水气上冲则头眩，“身瞤动”指身上筋肉跳动，第67条“身为振 振摇”仅指站立不稳，“振振欲擗地”为站立不稳而欲倒地之态，均 为水饮浸于四肢，四肢失濡而致，可见其已转入阴寒证，以真武汤 主之。苓桂术甘汤证与真武汤证均为里有停水而小便不利，但前 者尚为阳证中的虚证，后者已变为阴证中的虚证。 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。苓术利小便作用 前已备述，水气上逆可作呕，故用三两生姜止呕化饮，陷于阴证，可 能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，附子温阳而镇寒化水。可见本方 既可治心悸、头眩、身瞤动的情况，也可以用于里有停饮而下利、腹 痛的机转。 桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、五苓散、茯苓甘草汤、小 青龙汤、真武汤几方证均论述里有水饮之病，治以利水、解表。 83. 咽喉干燥者，不可发汗。 讲解：咽喉干燥，一方面有热，一方面津液枯燥，里热不可汗， 津液虚亦不可汗，咽喉肿痛等炎性症状也不可发汗。临床上有一 些以咽痛为主证的情况，虽类似表证，仍不可发汗，小儿常见此病， 如感冒致咳嗽、咽痛，但咽痛不重，不为主证，仍可以桂枝汤、葛根 汤等方加用桔梗治疗，但小儿痘疹后期可见明显的咽痛、咽干，此 时发汗，则有封喉之弊。 84. 淋家不可发汗，发汗必便血。 讲解：淋家，为亡阴于下之人，再发汗，夺其津液，必伤阴血，而 致小便带血。 85.疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。 讲解：疮家非身有小疮而不可发汗，乃指久败恶疮之类，已伤 及阴血。虽有表证身疼痛，也不可发汗，再夺其汗，津液虚而致痉， 甚则角弓反张。 86. 衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得 眠。 讲解：衄家指鼻子经常出血之人，为阴血亡于上，夺汗后，上部 — 82
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 血液更少，体液匮乏而额上肉陷，脉失柔润而急紧，眼球失于润泽 而直视难于转动，血液不足以养心而不得眠。 87. 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。 讲解：亡血家，指大失血的病人，虚者再发其汗，虚极寒战而陷 于阴寒证。 88. 汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，宜禹余粮丸。 讲解：汗家，指久久汗出者，包括自汗、盗汗。汗出伤津，心失 所养而恍惚心乱，小便已阴痛，为组织枯燥的表现。禹余粮丸方 缺，但观其前后文，均云发汗禁忌证，未论治疗方剂，恐此处出方为 衍文。 89. 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。 讲解：发汗为解表热之法，若有里寒而撤其热，胃中更冷，蛔虫 迫于内寒而上窜人膈而被吐出。 90. 本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先 下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。 讲解：病应发汗而下之，为逆，先发汗不为逆。亦有一说：病应 先发汗却先下为逆，若先发汗，又可下之证时再下不为逆。但第2 种说法在后半段中则讲不通，没有一种病是可以先泻下再发汗的， 由此可知这种说法是错误的，后半段可理解为：本应先下，若发汗， 为逆，先泻下则不为逆。 91.伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里； 后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 讲解：伤寒不可下，下之为逆，攻下之后里虚，继续下利，排泄 物完谷不化，且表邪不解身体疼痛。里虚寒而表不解时，法当先救 里后解表，舍表救里，此为定法，后治其身疼痛。若虽经误下，而大 便正常，未续得下利，则当解表。亦可解释如下：续得下利，清谷不 止，经过救里后清便自调，之后再议救表。两种说法都是合理的， 然以第一种说法更优。救里宜四逆汤健胃温阳去寒，救表宜桂枝 汤安中养液解表。 —83—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 92. 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四 逆汤。 讲解：本条应与第301条互看。“无热恶寒发于阴也”，即指少 阴病，以不发热为常，故第301条曰“反发热”，《金匮要略》云“脉得 诸沉，当责有水”，有水则脉沉，故以麻黄附子细辛汤温阳解表发越 水饮。本条承此而来，服了麻黄附子细辛汤而病不愈，身疼痛，说 明表未解，但其表证已服过麻黄附子细辛汤而脉沉不愈，就不可再 发汗，而急当以四逆汤温里祛饮。 93. 太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致 冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下 之。 讲解：太阳病法当汗解，若先下之为逆而病不愈，此时再以麻 黄汤之类继续发汗，下虚其里，汗虚其表，故表里俱虚，津液血液亡 失。患者因一时大脑缺血而昏冒，然无他病，可待津血回复则自 愈，汗出表示津液回复，自然表气调和，昏冒自解。此时若便干，可 调其胃而少少下之。 94. 太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微 者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气 汤。 讲解：本条承接上文，未解即言太阳病先下后发汗而病不解， 此时脉内外浮沉俱停当、宁静，阴阳自和者必自愈。津液回复汗出 之前，要经过振栗战汗这一瞑眩状态，方可得解。阳脉微，非微细 欲绝，实指浮缓、浮弱之脉，为桂枝汤脉证，可以桂枝汤小发汗而 解。若脉沉而缓弱，主血少里不和，此处略去便干这一症状，胃中 有热而便干，伤人阴分故里不和而血少，可与调胃承气汤。临床 上，当结合脉、证而进行治疗。 95.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风 者，宜桂枝汤。 讲解：此条论述脉阴阳候病问题。太阳病发热汗出，为中风 — 84 -
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第2章 辨太阳病脉证并治中业 证，前文言脉“阳浮阴弱”，此言“荣弱卫强”，为互词，说明外以候 卫，内以候荣。中风证宜桂枝汤。 96. 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下 悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 讲解：太阳病，伤寒或中风，五六日时，由表转入半表半里，而 不是伤寒五六日转为中风。太阳病发热恶寒同时发作，阳明病在 里，不恶寒，但发热，半表半里时寒往热来。热往寒来，恶寒，发热 交替出现，其原理待到后文讲解。胸胁为半表半里部位，外接近 表，内接近里，邪气结于半表半里，则胸胁部以满为苦。嘿嘿，形容 浑浑然的样子，热郁胸腹间而浑然不欲饮食。热势上行，而多呕， 扰及心脏而心烦，此合称柴胡四症，下文或然症说明少阳半表半里 为诸脏器所在之处，邪热郁结于此，可使诸脏器失其常度：若热势 不盛，仅扰于胸膈则胸中烦而不呕；热及阳明则渴；热侵大肠则腹 中痛；热及肝脾则两胁下痞结硬块；邪热兼内有行水则心下悸、小 便不利、不渴，但身有微热；邪热及肺则咳。以上或然症可见可不 见，以柴胡四症为主要。 方中柴胡，《神农本草经》言其：性苦辛，微寒，主心腹结气，积 聚，寒热邪气，推陈致新。其味虽苦，然不似黄芩、黄连类苦性较 甚，苦平微寒可以解热，可以治疗心腹部位无形结气及有形积聚。 在仲景书中可治胸胁苦满，配伍黄芩解热除烦。余药皆为健胃药： 半夏、生姜为小半夏汤，可以逐饮止呕，呕之原因在于胃虚，故以人 参、甘草、大枣健胃补中。故本方既是健胃止呕剂，又是解热除烦 剂。徐灵胎云：小柴胡汤之妙，妙在人参。病在太阳，为何传入半 表半里之少阳？太阳病中，机体欲在表驱邪，四五日时，胃虚正气 不足，没有机会于表驱邪，故此时虽用柴胡黄芩解其邪热，更应补 中益气，以增正气，以防传变。 97. 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正 邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下， — 85|
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必 上篇 讲解《伤寒论》 邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以 法治之。 讲解：本条论述少阳证形成过程。病在太阳，人体输送大量津 液到体表欲驱邪外出，若未能驱邪，正气不支，欲向里退守，故在表 之气血减少，皮肤腾理由致密变为疏松，邪气乘机而人与正气相搏 于胁下，正邪交争，正气进邪气退则恶寒，正气弱邪气进则发热，故 往来寒热，正邪交争稍停则休作有时。热邪于胸腹腔间，则嘿嘿不 欲饮食。半表半里，布有心肺、肝脾、胃肠、肾脏诸多脏腑，热及胃 肠水谷之海，激动水气则腹中痛，胸上有热而腹中水气作痛，亦可 作呕，主以小柴胡汤。但若病势剧烈，由太阳传入半表半里，之后 又传于阳明之里而见渴，可以白虎汤治阳明里证。临床上可在少 阳阶段兼见阳明证时处以小柴胡加石膏汤。 98.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不 能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必 下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。 讲解：太阳病一般六七日，为内传少阳之时，脉迟弱见于浮，主 气血不足于外，与上条“血弱气尽”义同。恶风寒说明表证未罢，手 足温与里虚有寒之四肢厥冷相对，说明里有热，里热蒸腾而汗出。 阳明病若有湿则与太阴有联系，故云系在太阴，同在里位，病分二 种，阳明为实热证，太阴病与之相反，为胃虚水停，阴寒盛，则饮重 而复病下利，发为太阴病，机体无力收持水气，而作吐利，结合第 187条可便于理解。里位时开始有热，水火互相进退热盛则小便 数汗自出，水分尽出，变热实。古人认为小便不利，身当发黄，六 七日时，小便数，汗出之后，津液干，大便硬。 阳明热证但里有湿，云系在太阴。表证未罢不可下，少阳证不 可下，里有湿更不可下，但医者仅着眼于里有热而手足温，故再三 攻下，伤其胃气则不能食，胃气一虚，水气客邪，均盛于半表半里， 而胁下满痛，湿热重，小便难，则湿热无以发越，瘀热在里而发黄， 古人认为黄痘是脾土色现，是不对的，但其总结的利湿清热的治疗 — 86
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 方法是科学的、有效的。颈，即脖子两侧，属少阳，项，为脖子后面， 属太阳，太阳证未罢，少阳证已现，加之胁下满痛，类似小柴胡汤， 但其有“本渴饮水而呕”的水逆症状，不可服柴胡剂，应服茵陈五苓 散利水退黄，若用小柴胡汤，水饮冲逆，在上则哕，在下后重，此处 为倒装句，引起重视。疾病万变，而病位有表、里、半表半里，而病 情分阴阳，阳有热实，阴有虚寒，表位为太阳、少阴，里位为阳明、太 阴，半表半里为少阳、厥阴。 99.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者， 小柴胡汤主之。 讲解：伤寒四五日，多传少阳，身热恶风，表证未罢，颈项强为 太阳、少阳证俱在，胁下满为柴胡证，手足温而渴，为里有热，但热 势不甚。三阳并病，太阳禁吐、下，阳明禁汗，少阳禁汗、吐、下，治 取少阳为定法，临床上于小柴胡汤中加入石膏，疗效更佳。本条与 上条区别就在于有无水逆证，上条柴胡证仍在，理应以小柴胡汤与 茵陈五苓散合方为当。 100. 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。 不差者，小柴胡汤主之。 【小建中汤】 桂枝（去皮）三两，芍药六两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大 枣（擘）十二枚，胶饴一升。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。呕家 不可用小建中汤，以甜故也。 讲解：太阳伤寒，脉浮涩为阳脉涩，脉沉弦为阴脉涩，为寒在内 而血不足于外，中虚生寒，而腹中急痛，应为拘挛拘急疼痛，胃虚不 能化生水谷，故在外营卫不足。但是脉弦亦为少阳脉，少阳病血弱 气尽不充于外，亦可见阳脉涩，小柴胡汤也治腹痛，故脉证可两见 于小柴胡汤证与小建中汤证，根据先里后外之定法，先用小建中汤 救里，若没有完全好转，则是柴胡证，与小柴胡汤。 — 87—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 小建中汤即桂枝汤倍用芍药再加饴糖，芍药治腹中拘挛痛，但 芍药微寒，故大量用饴糖，甘味补中缓急制寒。故本汤的适应证， 为桂枝汤证见中虚有寒而腹急痛者，临床上有很多里虚腹痛而表 不解，可用本方补虚解表，不似大建中汤专一补里。 101. 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡 汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热 汗出而解。 讲解：前半段言无论伤寒、中风，如果发现柴胡汤证，但见柴胡 四症之一便可应用，不必四症俱备，但此句应活看，不能理解为见 一症便用，应结合其他脉证，符合小柴胡汤证病机方可使用。 柴胡汤证禁下，若误下之后，柴胡证未变，可再服柴胡汤。“必 蒸蒸而振，却发热汗出而解”一句，后人常误以为柴胡汤为发汗剂， 蒸蒸为热象，服小柴胡汤后，人觉蒸蒸发热烦躁，而寒战，发热汗 出，这是邪盛正虚时，服药中病而出现的瞑眩状态，而非每服柴胡 汤都会发生，瞑眩状态过后病即可解，应先嘱咐病人，有所准备。 102. 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 讲解：本条补充第100条，论小建中汤不仅治腹痛。伤寒二三 日，表不解，中虚血少，不能养心而心中悸动不安，表不解而烦，故 与小建中汤补虚解表。 103. 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍 在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与 大柴胡汤，下之则愈。 【大柴胡汤】 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，生姜（切）五 两，枳实（炙）四枚，大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一 升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。 讲解：太阳病十余日，暗示传入少阳而为柴胡证，而医者一再 — 88—
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第2章 辨太阳病脉证并治中 兴 与服泻药，四五日之后，柴胡证未因攻下而罢，先用小柴胡汤。但 由于误下里虚，大部分半表半里之邪乘虚入里，虽有少阳柴胡证之 呕，但心下即胃部痞塞不通而急紧，为较轻的里实证。郁郁，即默 然，其烦亦较阳明病为轻，乃微烦，虽与小柴胡汤，但这些症状仍 在，故与大柴胡汤下之。 呕之一症，在小柴胡汤证中由于热邪激动胃中停饮而致，以半 夏、生姜治之。在大柴胡汤证中除此之外，尚有胃肠实满，气不得 下降，逆而上升的原因，半夏、生姜则不足以止呕，而应用枳实、大 黄通利大便，导气下行为法。邪去而里自安。 104.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微 利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非 其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝 汤主之。 【柴胡加芒硝汤】 柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草（炙）一两，生姜 （切）一两，半夏（洗）二十铢（本云五枚），大枣（擘）四枚，芒硝二两。 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再 服。不解，更作。 讲解：根据文义，“下之以不得利”应改为“下之而不得利”。太 阳伤寒十三日未解，传入半表半里而又及于里，而成少阳阳明并 病。胸胁满而呕为少阳柴胡证，日晡所，即申酉时日将落的时候， 热结于里，常在此时发热，潮热，有人解释为定时发热，是错误的， 潮热，乃其热如潮，形容热势汹涌，为阳明证，已而微利，根据后文 来看，当是误治后的反应。此本柴胡证指的是少阳阳明并病的太 柴胡汤证，用大柴胡汤后不会下利，现在反而微利，说明医者误用 巴豆类温热攻下药，虽做成丸药后其泻下作用减缓，仅微利而已？ 但已属误治。下后里虚，虽仍是少阳阳明并病，但不宜用大柴胡汤 之峻剂，应先服小柴胡汤解外治其胸胁满而呕，外是相对于阳明而 — 89—
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必 上篇 讲解《伤寒论》 言，少阳在外，而非解表，然后服小柴胡加芒硝汤治其潮热，芒硝与 石膏同属大寒药，解热力强，而大黄等药是偏于去里实，消胀满。 本方是小柴胡汤取原方三分之一量加芒硝而成，原方一剂三 服，现仅取一服之量再加芒硝，芒硝为结晶体，不与他药同煮，仅在 最后放入药中，微微加热即可。用于治疗小柴胡汤证又见大便不 通发潮热，热盛时可再加石膏。 105.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小 便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治 也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主 之。 讲解：本条说明不仅少阳阳明并病不可服巴豆类丸药，真正的 里实热证也不可服之。伤寒十三日，传入于里曰“过经” 。已发谵 语，里热证见，当以承气汤下之。如果小便多，津液由前阴出，大肠 应燥，大便应干，但病人反而下利，可知曾用丸药攻下，观其脉调 和，不是说其为正常之脉，乃是相对于三阴病中阴阳绝离、下利清 谷、神昏谵语、躁扰不宁之脉微欲绝而言，此调和是由于丸药攻下， 中虚而脉不急数，其实仍是里实热证，而无大满、大实、大痛，故不 用大承气汤而用调胃承气汤治之。 此两条说明中医治病要明辨寒热，而不能仅着眼于症状，一见 便闭，便以丸药逼其肠腑，里实热证时当选用寒凉攻下之品。 106. 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其 外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻 之，宜桃核承气汤。 【桃核承气汤】 桃仁（去皮尖）五十个，大黄四两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙） 二两，芒硝二两。 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下 火，先食温服五合，日三服，当微利。 —90—
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第2草 辨太阳病脉证并洽中必 讲解：太阳病不愈，一般传人半表半里或传里，但也有热结在 膀胱而成瘀血证者。热结膀胱，非谓瘀血结在太阳之腑膀胱之里， 而言其部位在于少腹，因人站立，液体物质就下，多结于腹底盆腔。 瘀血中晦恶之气上冲大脑而发狂躁，有的瘀血可自行排出则愈，不 能自下者、或下之未尽者，都可用桃核承气汤下之则愈。若表证未 解，还不可用桃核承气，应先用麻黄汤或桂枝汤解表，表证已解，仅 见少腹急紧结硬，按之有抵抗感，其人如狂，才能以桃核承气汤攻 之。 本方用调胃承气汤攻里热，加入桃仁祛瘀血，桂枝降其上冲之 晦恶之气。临床多用于瘀血证急性发作期以发狂为主证者，而不 用于内出血病人而意识正常者，后者多属少阴篇桃花汤证。瘀血 多在体内潜伏，太阳病时即可诱发瘀热互结而致病，但亦有无太阳 病而发病者，从另一个角度说明膀胱非指太阳腑证，而指少腹这一 部位而言。 107. 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽 重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 【柴胡加龙骨牡蛎汤】 柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯 苓各一两半，半夏（洗）二合半，大黄二两，牡蛎（熬）一两半，大枣 （擘）六枚。 右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两 沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。 讲解：伤寒八九日，传入半表半里，而为柴胡证，少阳柴胡证不 可下，若下之，即如后文第 264 条言“下则悸而惊”。少阳病热在胸 腹腔间，而胸胁苦满，若吐或下，更虚其里，热乘势入里，攻冲头脑 而烦惊。胃气不和而谵语，里虚生饮，水饮受邪热客气激荡上冲不 下，而小便不利。水饮停滞而身重、不可转侧，以柴胡加龙骨牡蛎 汤治之。本方为小柴胡汤加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝而成，小 — 91—