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北 上篇 讲解《伤寒论》 柴胡汤治胸满而烦，龙骨、牡蛎治神经官能症之烦惊。铅丹有毒， 亦治惊悸，临床一般用3克。谵语而加大黄，气上冲而加桂枝。本 方多用于精神失常症状。 108.伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺 期门。 讲解：开始为太阳伤寒证，而腹满，谵语病已入阳明，寸口脉浮 紧，为表证未罢，故此为太阳阳明并病。《医宗金鉴》认为下半句 “此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”有误，当是。 109. 伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小 便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。 讲解：伤寒，发热恶寒，说明表证仍在，里有热而大渴欲饮水， 饮多则腹满。伤寒应无汗，此时自汗出，说明表欲解。小便利，而 水有出路，热可泄，满可消，故病欲解。“此肝乘肺也，名曰横，刺期 门”亦不可理解，为误。 110. 太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中 水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故 其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便 硬，小便当数而反不数及不多，大便己，头卓然而痛，其人足心必 热，谷气下流故也。 讲解：以下几条谈火攻的危害，本条论火攻逼取大汗而伤津 液。太阳病二日时，一般并不传变，但前文第4条言“脉数急者为 传也”，胃气不和则躁，说明传里迅速，于第二日出现“躁”这一征 兆，热已及里，更不可用火攻，医者反用砖、瓦烧热，用布包裹，熨其 背，使其汗出，为古人火攻，发汗之一法。火攻之后，大汗出，津液 伤，胃中干而发烦躁，谵语。 十余日后，如果胃中津液回复，津液下布至大肠而自下利，振 栗为欲愈之瞑眩状态，病自然可愈。“十余日，振栗，自下利者，此 为欲解也”为倒装句，应置于“大便已”之后。 胃中津竭不能润下，故自腰以下无汗，亡津液故不得小便。热 —92—
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第2章 • 辨太阳病脉证并治中老 向上壅，激动水饮上冲而呕，水火不两立，热盛则逼津外出，可汗 出，亦可小便数，但又无溲可失，故仅是欲失瘦。人体津液不能布 下，而足下虚则恶风。胃中水涸，大便结硬。水谷不别，则或发为 大便溏。小便不利，或发为大便干。此时大便干结，理应小便数， 但因津伤谷气不得下流而小便反不数，量亦不多。大便已，后接倒 装一句，头卓然，即骤然疼痛，亦为瞑眩状态，体液布足，足心热则 不恶风，此皆谷气下流、津液回复之征，故病能愈。 111. 太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其 常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱 虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不 大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰。捻衣摸床，小便利者，其人 可治。 讲解：本条亦论火劫，但病情较上条险恶，危及生命。太阳中 风，津虚多热，多以桂枝汤安中养液而解热，不可用麻黄汤发汗，此 处反以火劫，迫使大汗出，风邪本为热性阳邪，再加以火劫之热，邪 热因火而盛，其势如焚，血流散于脉内，气溢失于脉外而为汗，失去 气血存在的一般状态。外邪、火攻，两阳熏灼人身筋骨肌肉，而发 身黄，此处身黄非指黄疸，乃指前文第6条火攻发黄之意。热亢于 上而鼻衄，水竭于下而小便难，阴阳指气血，二者俱虚竭，身体枯痿 而燥热，热上攻但津液虚，故仅是头部出汗，颈以下无汗。糟粕结 于胃肠，而腹满，热壅于上，而微喘，热逆于上则口干，热蚀肌肉则 咽烂，大便干燥，阳明结实，而发谵语。津伤虚极胃气欲败，影响脏 腑机能而干哕。神识不守则手足躁扰，捻衣摸床而不自知，此为病 实正虚，为欲死之危候。如果小便尚且通利，说明仍有津液，还有 治疗的机会。 上条仅是里有热，并不虚，故火攻之后，病尚轻浅，此条中风津 液亏虚，再以火攻，则险象环生。 112. 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂 枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 —93—
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上篇 讲解《伤寒论》 【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十 二枚，牡蛎（熬）五两，蜀漆（洗去腥）三两，龙骨四两。 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。 讲解：太阳伤寒，表实不虚，脉浮无汗，医者以火迫劫汗，大汗 出后，亡阳即亡津液，亡血液，血不足以养心，心怯则惊狂，或可理 解为：火劫为热，与邪热相遇，两热相合，激荡水饮，起而攻冲头脑 而发惊狂，亦可解释。卧起不安，形容惊狂之状，应以桂枝去芍药 加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。 本证为伤寒，虽大汗出而表未解。此时不可用麻黄汤发汗，仅 可用桂枝汤加减治疗。桂枝去芍药汤为底方，说明必有胸满，乃水 饮、邪热逆满胸中所致。方中蜀漆，即常山苗，可攻逐水饮，消散痰 结，与龙牡同为镇静药，可治胸腹动悸，发惊发狂。 本方用于桂枝去芍药汤证而又见精神症状者。 113.形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱 者发热脉浮，解之当汗出愈。 讲解：病形像无汗之伤寒，但脉弱并非弦紧，说明津液虚，脉中 血少则弱，津液少引水自救则口渴，结合前文，当以桂二越一汤治 疗，不可大发汗，更不可火攻，火攻竭其津液，当发谵语。津液虚而 发热，脉浮，不可大发汗，当稍稍发汗，清肃表里。此条应与第27 条合看，若单看此条则难以理解“弱者必渴”、“弱者发热”等问题， 故后世注家大多错注或妄改。 114. 太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清 血，名为火邪。 讲解：火熏，即用火将地烧热，人躺在热地上取汗，亦是古人发 汗方法之一。火熏后一般都会汗出，若不得汗，则说明津液已虚， 无汗可发。但太阳病若不发汗，邪无从出，又加火热攻于里，其人 —94—
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第2章 辨太阳病脉证并治中总 必躁，躁者，乱也。烦者，热也，躁的程度较烦更深。到经不解，是 指前述“发于阳者，六日愈，发于阴者，七日愈”，故太阳病自愈就在 六七天，若六七日不愈，外邪火热不解，热欲外越而破血络，故便 血，此便血因火热内攻而名之曰“火邪”。这类便血，表未解者，当 先解表，表证已解，可考虑使用竹叶石膏汤。 115. 脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必 咽燥、吐血。 讲解：太阳病脉浮热甚，为实证，应在解表药中加入石膏这类 清凉药物的解热，而反用治虚寒证的艾火灸之，热实证反以治虚寒 之法治之，热盛又继以灸火，反助其热，热因火激动而上炎，故咽中 干燥而吐血，在临床中误用热药也会有这样的情况发生。 116. 微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血 散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗 解。用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆 也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知 汗出解。 讲解：脉微者，血不足，数者有热，为津虚有热之病，更不可灸。 若灸之，火与热合，人发烦逆。逆者，咳逆、呕逆之向上冲逆症状 也。灸可济热而伤津，津液本虚，越灸越虚。有热本实，越灸越实， 津血流散脉中而失常度。灸火看似微小，但对于虚热之证，内攻十 分有力，甚至于伤筋焦骨，津血难于恢复。《金匮要略》云：“痉家有 灸疮者难治”，痉，津液枯燥，肌肉不和而致，如有灸疮，血气难复， 痉病难愈，即言此意。 后半段脉浮为病在表，法当汗解。若误用火灸，邪无出路，反 因火而更热，体液充斥体表欲作汗而不得汗，聚而成湿，流注于下， 故病人自腰以下沉重麻木，究其原因乃因火而成逆证，此病可以自 愈。因误治之后，身体受挫，待阴阳自和，必先发瞑眩状态而烦，后 阴阳调和，汗出而解。因其脉浮，病仍在外，故知其有这一转归，但 临床上，多用桂枝汤，如果服桂枝汤后，余症皆解，腰以下重而痹仍 — 95—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 在者，当服苓姜术甘汤。 117.烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少 腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 【桂枝加桂汤】 桂枝（去皮）五两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大 枣（擘）十二枚。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤， 今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。 讲解：烧针，即将针蘸上油或酒点燃，待针烧至通红时刺入病 人体内，以迫取大汗。针处被寒，即现在所讲因消毒不彻底而出现 感染，针刺之处红肿，其肿如核。奔豚，即是剧烈的气上冲，《金匮 要略》言：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，发作时非常难 受，过一阵则自己平静，是一种自感气上冲的神经症状。《金匮要 略》言“奔豚病皆从惊恐得之”，此处惊恐非指外界使人惊恐的事 物，结合本条很好理解，乃是指烧针迫使大汗出后，人的精神受到 巨大的刺激，而产生惊慌，加之针外被寒而红肿，故发奔豚，气及水 趁上身发汗之虚而上冲胸心，与桂枝加桂汤。灸其核上各一壮，为 治疗感染之法。 本方为桂枝汤原方再加二两桂枝，由此可知桂枝可以降气治 冲逆。赵绍琴教授曾遇一病人，患奔豚病，问于我，与桂枝加桂汤， 服后渐愈。后治另一病人，无表证而用此方，无效，故可知后世言 桂枝治奔豚气之说，为无稽之谈。此方乃是解表以降冲逆之法，当 有表证未解的脉浮，发热等症状，若无表证，而有水饮，当用前文苓 桂枣甘汤。 118. 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 【桂枝甘草龙骨牡蛎汤】 桂枝（去皮）一两，甘草（炙）二两，牡蛎（熬）二两，龙骨二两。 96 —
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弟乙草 辨太阳病脉证并洽中老 右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 讲解：火逆，即指前文提到火攻后“腰以下必重而痹”这类情 况。欲自愈者，当自汗出，表乃解，不可下之，更不可加以烧针，若 既攻下又行烧针，一误再误，患者必烦躁，卧起不安，而表证仍然未 解，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 本方用治范畴与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤相近。本 方桂枝、甘草辛甘合用，起解表作用，龙牡用治恐惧惊慌，胸腹动 悸，精神失常，即桂枝甘草汤证又见精神症状。 同是桂枝汤加减方，但救逆汤既用生姜，桂枝用量又较大，所 以可知桂甘龙牡汤证表证几经误治，所剩无几，但如果临床见证表 邪犹盛，可增加桂枝用量至9克。 119. 太阳伤寒者，加温针，必惊也。 讲解：本条为火攻做一总结。太阳表实，实以虚治，加以温针， 一方面使之大汗亡阳，气上冲逆，另一方面火热上攻头脑，而发惊 狂。 这几条言太阳病，尤其是表实证时，均不可以火攻迫汗。 120. 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉 细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日 吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小 逆。 讲解：太阳病发热恶寒，只可汗，不可吐、下、火攻。若误用吐 药，虚其胃，而邪陷于里故自汗出、不恶寒、发热，即变为阳明病外 证：“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。阳明病一般关上脉大，但吐之 后，胃气虚而脉细，有热而数，可知其非太阳病传至阳明病，当是医 者误用吐药治疗太阳病的结果。若是近一二日吐之者，胃中气逆， 温温欲吐，吐后胃中空虚故腹中饥，但一吃就想吐。若三四日前吐 之者，虽无温温欲吐之情，但胃热不和，不喜热粥，喜食凉冷，然其 胃气仍虚，早上服之食物难于消化而于晚上吐出，故称小逆，问题 不大。 — 97—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 121. 太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣， 此为吐之内烦也。 讲解：此条较上条内陷之热较重。太阳病宜汗不宜吐，误吐后 太阳病内陷于里而不恶寒，烦热特甚而不欲近衣，这是因误吐之后 而产生里热内烦的结果。 122. 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令 阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故 吐也。 讲解：脉数主热，热能化食，理当消谷欲食，但此时不能食而反吐。 这是因为发汗太过，令津液虚于外，胃气（膈气）虚于内，故此脉数当为 虚数之脉。外邪乘胃气虚而内客于胃，客热不能消谷，故不能食，胃气 虚生饮，故吐。后文之半夏泻心汤，甘草泻心汤均可用之。 123. 太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反 溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔 者，不可与。但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极 吐下也，宜调胃承气汤。 讲解：本为太阳病，十余日当传他经。因巴豆既可大吐又可大 下，若大吐后，心下即胃中经常温温欲吐，温温，即愠愠，烦恼苦恼 之意，吐甚则胸中痛，郁郁微烦；若大下后则大便溏，腹微满，此时 可与调胃承气汤，调和胃气，但用量宜小。若不是极吐下后不可与 调胃承气汤。 若证见“但欲呕、胸中痛、微溏”，应是柴胡证，但此呕乃是温温 欲吐，与柴胡汤证频繁呕吐之喜呕不同，参考腹微满、胸中痛、便微 溏等症状，故可知是经大吐下之后的结果。说明临证问病务必仔 细。 124. 太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发 狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然 者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 一 98
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第2章 辨太阳病脉证并治中 总 【抵当汤】 水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁（去皮尖）二十个， 大黄（酒洗）三两。 右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。 讲解：太阳病六七日，为当传里之时，但外热仍在，脉沉为在 里，微主结实，脉沉微，说明结的程度相当深，却未结于上而成结 胸，其人发狂，比桃核承气汤证“其人如狂”更剧。由于热与血结于 下焦，少腹当硬满。少腹硬满，其因有二：若小便不利，膀胱蓄水， 少腹可硬满；若小便自利，当责之瘀血，故下血乃愈。古人认为血 受热邪，结于下焦而成此证，但临床多见病人素有瘀血，瘀血留滞 于盆腔中者最多，偶尔由外因诱发而发狂。如果病情重笃，瘀血难 化，应与抵当汤，若病势偏轻者，可与桃核承气汤。 本方较桃核承气汤，去掉解表之桂枝，甘缓之甘草，解热之芒 硝，而加用祛瘀解凝药水蛭、虻虫，用治顽固、陈旧性瘀血，力量强 于桃仁、丹皮。瘀血重证当以本方驱逐，因非其药难以抵当病势， 故名之曰抵当汤。 125. 太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也； 小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 讲解：本条论血水之辨。太阳病、发黄、脉沉为在里。结为脉 来间歇，主于里有阻碍。少腹硬，说明其结在于下焦：若小便不利， 当为膀胱蓄水，而非血证；若小便自利，当为瘀血。瘀血影响脑系， 其人如狂，则可明辨其为蓄血证，仍用抵当汤。 126.伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当 下之，不可余药，宜抵当丸。 【抵当丸】 水蛭（熬）二十个，虻虫（去翅足，熬）二十个，桃仁（去皮尖）二 十五个，大黄三两。 — 99—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。睟时当 下血，若不下者，更服。 讲解：伤寒表不解而有热，少腹满，有两种原因：一是前文提到 的小便不利，非利小便不能解表；二是蓄血证，血不下，里气不畅， 则表亦不解。应当下血，不可用其他药发汗、吐、下，因其无发狂、 如狂，故不可大攻，宜小其制为丸，服用次数增加，服时用水煮丸。 碎时，即一昼夜24小时，当下血，若不下，再服。 127. 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦 里急也。 讲解：本条承上条言蓄水证，小便虽利，但亦可停水，因其饮水 多，胃中水蓄而心下悸动，《金匮要略》亦言病人饮水多而为心下有 留饮，甚者心悸，微者短气，为留饮冲逆心肺而致。若小便少者，必 苦少腹里急，少腹满，此言里有蓄水有两种证候：一者水停胃中，而 短气心悸；一者水蓄膀胱而少腹里急。 100 —
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第3章 辨太阳病脉证并治下 （第128条～第178条） 128. 问日：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉 浮，关脉沉，名曰结胸也。 讲解：本条以设问形式解释结胸证。结胸，实为水与热结于心 下而上及胸膛之病。藏结，为邪结于藏器本身。结胸证，心下按之 痛，若剧者，不按亦痛，邪结于胸膈，隔阳于上而寸脉浮。胸中大气 不得交于下，病在里，故关脉沉。 129. 何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉 浮，关脉小细沉紧，名日藏结。舌上白苔滑者，难治。 讲解：藏结症状类似结胸，同样是疼痛拒按，但藏结多阴证而 无阳证。饮食如故，即知非水热结于胃中。时时下利，为阴寒下 利。因中有阻隔，故寸脉亦浮，关脉不仅沉，且小细紧，小细者言其 中气虚，紧者言其寒，为邪结内脏之病，多难治，根据临床观察，应 类似肝癌等病。藏结多寒，舌苔滑为湿象，结者散之，欲图攻邪，但 其中夹杂湿、虚，则不可攻，为难治。 130. 藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可 攻也。 讲解：藏结无阳证，多阴证。不往来寒热（一云：“寒而不热”）， 应活看为只寒而不热，没有发热恶寒、往来寒热的症状。病为阴证 故人安静，邪结于内而不躁扰，故云“反”静，舌上苔滑，为湿象，不 可攻之。 - 101 —
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华 上篇 讲解《伤寒论》 131.病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下 之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强， 如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 【大陷胸丸】 大黄半斤，葶苈子（熬）半斤，芒硝半斤，杏仁（去皮尖，熬黑）半 升。 右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚； 别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿 乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。 讲解：病发于阳，即太阳病，应汗解，若误下之，虚其里，邪热乘 虚而入，而成结胸。病发于阴，阴证宜温不宜下，若误下之，而作 痞，此痞非“心下痞”之痞，为痞块之意，即藏结，因论中藏结难治， 故不言治法，下文皆言结胸。结胸形成的原因即在于太阳表证未 罢而下之过早，若太阳病已传阳明，则下之为宜，过早者即相对于 此而言。 结胸者，项强如柔痉状，《金匮要略。痉湿暍病》篇言及刚痉、 柔痉，痉，即津液丧失，组织枯燥，肌肉不和而发痉挛，甚则抽搐背 弓反张。伤寒无汗者为刚痉，葛根汤主之；自汗出者为柔痉，桂枝 汤加栝蒌根（栝蒌桂枝汤）主之。结胸范围扩大及于颈项，亦觉紧 张痉挛，下之则和，宜大陷胸丸。此处只是强而已，心下虽痛但远 未及大陷胸汤证，病势较缓，故小其制为丸治之。 本方大黄、芒硝攻其热结，葶苈子、杏仁攻其水邪，甘遂有毒， 驱水力强。先捣筛大黄、葶苈子，后纳芒硝、杏仁，和散，取如弹丸 大小一枚，甘遂末用一钱匕，匕为勺意，是古人盛药的一个器皿，一 勺为古时一钱，古时一两合现一钱，一钱合现一分，量很少，再加甘 味白蜜一缓疼痛，二缓药力。以水煮散，顿服，一宿而下，如果不 下，可以更服，以下为度。大黄，芒硝二药，功能攻下去热，配桃仁、 水蛭、虻虫则可下血，配合黄连、黄芩可下热解烦，配合甘遂、葶苈 — 102 —
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第3章 辨太阳病脉证并洽下 总 子则可下水。 132. 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 讲解：结胸病，脉浮为有表证，脉大为虚，邪结不实，此不可下， 下之则死，可见结胸病下之也不宜过早。 133. 结胸证悉具，烦躁者亦死。 讲解：结胸症状具备，应当机立断，急下乃治，若延误致烦躁不 宁，病人亦死，此两条言结胸病情险恶，既不可下之过早，又不可下 之过迟，必须把握好医治的时机。 134.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数 则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之， 动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳 气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗 出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 【大陷胸汤】 大黄（去皮）六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。 右三味，以水六升，先煮大黄减二升，去滓，内芒硝，煮一两沸， 内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 讲解：本条承接第 131条“病发于阳，而反下之，热入，因作结 胸”而言。太阳病，浮则表证仍在。动脉王叔和云其“关脉如豆摇 摇谓之动”此误也，脉跳突摇摆，即滑之甚者谓之动，非独关上可 见。脉浮主风邪在表，脉动主痛，脉数既主有热，又主热盛伤津，如 肺结核晚期，热盛灼津则脉数特甚。病在表者，头痛发热而恶寒， 动者，亦可作痛。数者，亦可作发热，虚则微盗汗出，症状与脉象相 应。表证未解仍当发汗，若误下虚其里，脉动数而转为脉迟，主里 有阻隔，正邪交争于胸膈而膈内拒痛，外邪乘虚入里动膈而心中懊 恢，“阳气”即体液，表证时布于体表，误下则随邪气同入于里，与热 邪相合，变为结胸，心下硬痛，大陷胸汤主之。虽然水热互结却不 结胸，热循里上攻而头汗出，自颈而下，身上无汗，热仍不得发越， — 103—
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派 上篇 讲解《伤寒论》 如小便不利，相结之水热不得外泄，瘀滞而发黄。 本条说明结胸与黄疸皆是湿热为患。在上结于胸膈则病结 胸，若瘀于里则病黄疸，文中黄疸为客，结胸为主，乃“借客明主”之 手法。 大陷胸汤力量峻猛，强于大承气汤。故服后，大都下利，下利 之后，勿再服本方。 135.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者， 大陷胸汤主之。 讲解：本条及第136 条言结胸非皆得于误下，亦有自发。伤寒 六七日，为由表传里或传半表半里之时，若人体本有水气，邪热内 传与其相结，则发为结胸，既结胸又热实于里，病在里则脉沉，病实 而脉紧，心下自觉疼痛，按之如石般坚硬，且疼痛更甚，说明除有结 胸以外，里实证亦很明显，以大陷胸汤主之。 136. 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但 结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤 主之。 讲解：伤寒十余日，多已传里，热结在里，但还有半表半里之往 来寒热，说明此为少阳阳明并病，故与大柴胡汤。若仅是结胸，邪 全部结于里，而外不现大热，即无表热，因胸胁水结，气不旁达，热 循里上冲而头微汗出而身无大热。注家多分离第 135、第136 条， 云第135条言热结胸，第136条言水结胸，此误也。此2条均为水 热互结，而形成结胸。 本条亦说明大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别点：大柴胡汤证 必见少阳症状，而结胸则无往来寒热等症状；其结胸症状与少阳胸 胁苦满亦有较大差异，少阳证为两胁胀满，结胸证则病位在心下； 大柴胡汤证见心下急，大陷胸汤证见心下痛，按之石硬，临床应仔 细鉴别。 137. 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴， 日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤 — 104|
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第3章 辨太阳病脉证并治下 北 主之。 讲解：太阳病在表，应发汗，但不宜重剂发汗，如桂枝汤证误用 麻黄汤或大青龙汤则为重发汗，重发汗后大汗流漓，病常常不解， 若复下之更误，津液亡失而病陷于里。胃中津伤故大便干，五六日 不大便，津虚故舌上燥而渴，应为阳明证，阳明证应日晡所发潮热， 但此时仅是小有潮热，是由于水结于胸下而不会外现大热。心下 至少腹硬满，不可碰触，说明里实明确，以大陷胸汤主之。 138.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主 之。 【小陷胸汤】 黄连一两，半夏（洗）半升，栝蒌实大者一枚。 右三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取一升， 去滓，分温三服。 讲解：此条论述小结胸病证治。与大结胸相比，小结胸部位较 小，仅位于心下一点，邪结程度亦较轻，按之才痛，病结较浅而脉 浮，阻隔不甚而脉滑，病轻故药亦轻，以小陷胸汤主之。 方中黄连解热，半夏祛水，栝蒌实大量使用，有解凝缓下之功， 后人改为栝蒌仁为误，实者，果实也，为现用之全栝蒌。大者一枚 重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰，但必须用于热证，注意 全栝蒌用量须大，可用至45 克左右。 139. 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者， 此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之， 此作协热利也。 讲解：根据文义，当依《医宗金鉴》将“四日复下之”改为“四日 复下利”。太阳病二三日时，不应传里，“不能卧，但欲起”，言其心 下必结有邪，或是水饮，水饮就下，坐则沉于下，卧则上冲压迫膈 肌，则短气而喘；或阳明腑实，腹满而喘，亦可见利。若为实证，则 脉沉紧或沉滑、沉大。若脉微弱，其结不实，则为水饮，此处称为 — 105一
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华 上篇 讲解《伤寒论》 “寒分”。有水饮，不可服泻药，若服泻药后利可止，则说明不但有 水，亦有热，必作结胸。二三日服泻药，至第四日仍继续下利，水饮 随泻下而排出则不会发生结胸，此为“协热利”，意即下利之中夹有 表热，亦名“挟热利”，治宜葛根芩连汤，热去则利自止。此条借协 热利来说明结胸产生的病因，亦属“借客明主”文法。 140. 太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者， 必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未 止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。 讲解：此条自“为欲解也”之后，均为以脉定证，若不结合具体 的病例，泛泛而论则很不可靠，如下后脉浮，前文提到“此为在外”， 当服桂枝汤，此处言必结胸，结胸之脉为寸脉浮；邪盛之时脉紧容 易发生咽痛，但不一定发生，后半段恐为王叔和加人，略去不讲。 太阳病宜汗不宜下，下之为误治，其脉促，促者寸脉浮，关以下 沉，可见于结胸，亦可见于表不解。不结胸，则表证仍在外，未因下 之而人里，解表即可。 临床上一定要脉证合参，以明病证，如女子有孕二三月，阴搏 阳别而脉滑，一定要结合妇人断经二三月等等因素，才能判定有 孕，所以说某脉不一定专主某证。 141. 太阳病，应以汗解之，反以水噀之，若灌之，其热被劫不 得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差 者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可 服。 【文蛤散】 文蛤五两。 右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。 【三物白散】（桔梗白散） 桔梗三分，巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分，贝母三分。 — 106
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第3草 辨太阳病脉证并洽下总 右三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱 匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利 过不止，进冷粥一杯。 讲解：本条当自“五苓散”后分为两段，“文蛤散”应为“文蛤 汤”，“三物小陷胸汤，白散亦可服”应改为“三物白散”。病在阳，即 病在表，在表当以汗解，而医者反用凉水噀之，喷脸谓之噀；或者灌 之，以水浇身谓之灌，均为古人以冷水激迫汗出的方法。热邪被凉 水阻遏而不得外越，当汗不汗出，热郁于里则烦，热与水相激，而皮 肤起粟粒样皮疹，即日常所说“鸡皮疙瘩”，因热未及里，故虽欲饮 水而反不渴，应服文蛤汤。文蛤汤即大青龙汤去桂枝加文蛤，而麻 黄用量减半，因表证不甚，故去桂枝减麻黄加人文蛤清热止渴。 《金匮要略》云：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”，而治消渴。文蛤 散中只此一味，咸寒解渴，文中“意欲饮水，反不渴”岂能用之？文 蛤汤亦出《金匮要略。呕吐哕下利病》篇：“吐后，渴欲得水而贪饮 者，文蛤汤主之”，彼处亦方证不合，吐后伤津，应服文蛤散止渴，断 无吐后口渴反用发汗之理，当传抄之误。文蛤，一说为花皮蛤 蜊，《医宗金鉴》言古人又称五倍子为文蛤。临床上五倍子止渴效 果不明显，可换用花粉，牡蛎二味代之。 服过文蛤汤后，仍欲饮水而表不解，恐内有停水，若小便不利， 可与五苓散。 结胸病中，又有一种寒痰凝结而无热的情形，纯为寒实，则不 可用苦寒泄热的小陷胸汤，白散治寒实而不治热，故：“小陷胸汤” “亦可服”几字当删去。 白散，为温下寒饮之剂，桔梗、贝母二药排痰，巴豆性热，既涌 吐又泻下，用于寒实证，临床将巴豆炒出油脂，以草纸将油吸尽，而 用巴豆霜，毒性较小。白散强人服半钱匕，羸者减之，用量很小，若 在膈上则吐，在膈下则利。若不下利，则服热粥；利不止，则饮凉粥 或凉水亦可止利，则看出巴豆之性热，方后“身热”至“如上法”与文 意、证见不合，当删去。 — 107 —
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老 上篇 讲解《伤寒论》 142. 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞 硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语、脉 弦，五日谵语不止，当刺期门。 讲解：太阳病传入少阳而太阳未解，发为太阳少阳并病：头项 强痛为太阳证；或眩冒，时如结胸，心下痞硬为少阳兼证，但或眩 冒，有时如结胸，均示少阳证不甚明显。可以针刺颈椎，胸椎相接 之处以泄其热，肺俞位于第三胸椎旁一寸五分，肝俞位于第七胸椎 旁一寸五分，以对证治疗。因其有少阳证，故慎不可发汗，发汗则 易转为少阳阳明并病，见谵语、脉弦，当刺期门，期门穴位于乳下第 二肋端，可去胸中邪热。 143. 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉 迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门， 随其实而取之。 讲解：妇女患中风证，发热恶寒，恰好月经来潮，表邪乘子宫空 虚而入，称为热入血室。热邪陷入血室，在表之热除，而脉迟、身 凉，胸胁下满、如结胸状为少阳证，谵语为蓄血影响脑系之象，当刺 期门。“随其实”，意为病变虽在下焦血室，但病证反映却在上部胸 胁下满，刺期门可解此处邪热。 144. 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此 为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 讲解：妇人，中风证，七八日后，虽无发热恶寒，但出现“续得寒 热，发作有时”即往来寒热，定时发作，月经中断，血与热结，亦是热 入血室。临床上多以小柴胡汤合入桃核承气汤或桂枝茯苓丸为 是，亦有用大柴胡汤配合桃核承气汤或桂枝茯苓丸之机，当审其证 是否可下而定，单用小柴胡汤的机会不多。 145. 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼 状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。 讲解：外感伤寒初作，而恰巧月经来潮，有两种转归：一是血与 热结出现症状，如第143条，必须治之；一是热随血去，表邪可解必 一 108
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第3章 辨太阳病脉证并洽下 北 自愈。本条即是第二种转归，仅仅入夜谵语，别无他病，可不予治 疗，勿施吐、下，则无犯胃气，勿汗则无犯上二焦，可自愈。 146. 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结， 外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 【柴胡桂枝汤】 桂枝（去皮）、黄芩各一两半，芍药一两半，人参一两半，甘草 （炙）一两，半夏（洗）二合半，大枣（擘）六枚，生姜（切）一两半，柴胡 四两。 右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤， 作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。 讲解：本条言太阳少阳并病之证治。伤寒六七日为由太阳向 阳明、少阳传变之时，发热恶寒，支节烦疼为表证未解。心下支节， 支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支节即“胸胁苦 满”的另一种说法。微呕亦为少阳柴胡证，故治之以柴胡桂枝汤。 本方为小柴胡汤与桂枝汤用量减半而合方，用治太阳少阳并 病。少阳证虽禁汗、吐、下，但若表证未解，不妨表证、半表半里证 同时用药，在小柴胡汤基础上，加用解表药。如加薄荷、桑叶、菊花 或合用葛根汤，疗效很好。小儿发热多见此证。 147. 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利， 渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干 姜汤主之。 【柴胡桂枝干姜汤】 柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三 两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一 升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。 讲解：伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未 — 109—
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兴 上篇 讲解《伤寒论》 解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷， 不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结 胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不 降，故小便不利，里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头 汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解， 又有柴胡证未解。 本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方，因胃不虚而不用人参、大 枣，因不呕而不用半夏、生姜，口渴故用栝蒌根、牡蛎，二药相配有 润下通便作用。栝蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全栝蒌，去热解 渴则用栝蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。 本方临床应用注意两点：①大便微结者，可用本方，大便正常服本 方可致微溏；②本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。 148. 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲 食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里 也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半 在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有 汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而 解。 讲解：本条即为解释上条“微结”一词。阳微，指津液微少，阳 微结者，是指由于津液内竭而致大便硬结的为证言，本条可分以下 三段解： “头汗出，微恶寒”，太阳的表证还在；“心下满、口不欲食、大便 硬”，阳明内结已显。津虚血少，则脉细；不充于四末则手足冷，可见 此之阳明内结，纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实 的阳明病不同，所以必有表（指头汗出、微恶寒言），复有里也（指心 下满、口不欲食、大便硬言），虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依 法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。 假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉人在里，而以上 为证乃半在里半在外也，也即半表半里证，故肯定不是脏结。 — 110
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第3草 辨太阳病脉证并洽下总 脉虽沉紧（细），亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头 汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也；津液内竭的阳微结， 汗下俱非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药 后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而即解矣。 按：脉虽沉紧，当是脉虽沉细，以前文有脉细，而无脉紧，必是 传抄之误，宜改之。心下满、口不欲食、大便硬为里实，但同时又微 恶寒、手足冷、脉沉细，最易误为纯阴内结的寒实证，只头汗出一证 属阳不属阴，以是则微恶寒亦可证为表未解，乃肯定为必有表复有 里的阳微结，阳微结者，即阳气（津液）内竭的大便硬结证，详见阳 明病篇，互参自明。脉沉细，为少阴脉。微恶寒、手足冷，亦易误为 少阴病，但阴证不得有热，头汗出为热亢于上，故知非少阴。辨证 要全面观察、反复细推，才可无误，本条即最好一例，宜细玩。 本条主要讲：由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓 为“微结”者，乃是半表半里证，不过“可与小柴胡汤”，不如柴胡桂 枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。 149. 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之， 柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却 发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但 满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 【半夏泻心汤】 半夏（洗）半升，黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两， 大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升， 日三服。 讲解：伤寒五六日，多去表内传之时，以传少阳更多。呕而 发热，小柴胡汤可解热止呕，但必须结合其他脉证而定是否为少阳 证，单见喜呕一症便言为柴胡证是不全面的。里有水饮之呕治以 小半夏汤；呕而头痛治以吴菜萸汤；呕而发热之热证，当考虑少阳 — 111-