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老 上篇 讲解《伤寒论》 证，应与小柴胡汤。医者误下之，若未因误下生变而为逆，仍现柴 胡证，可再与柴胡汤。服小柴胡汤后，发生蒸蒸发热战栗、汗出之 瞑眩状态，而后病解。下之后，心下（胃）胀满硬痛，为热结于里，乃 大陷胸汤证；若仅觉胀满而不痛，为痞证，柴胡证见胸胁满，此见心 下满，宜用半夏泻心汤。此处言明大陷胸汤证之心下满而硬痛，半 夏泻心汤证之但满而不痛，柴胡汤证之胸胁满，为三方证之鉴别要 点。 方中人参为健胃之药，胃健则气血津液化生有源，于本书中专 主于胃虚而心下痞硬。因胃虚而客邪凑于胃，故用芩、连去其邪 热，半夏合干姜为《金匮要略》的半夏干姜散，用于化饮止呕，甘草、 大枣甘甜助人参健胃安中，全方共奏健胃化饮，祛痰消痞之效。半 夏泻心汤证，证见较多，如下利、肠鸣等，此处仅言其中之“呕、心下 满” 。临床常用治胃肠功能紊乱。 150. 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水 浆不下，其人心烦。 讲解：太阳与少阳并病，二者均不可下，医者反与服下药，二阳 热邪趁胃虚内陷，在上而为结胸，心下硬且必痛，在下而下利不止。 上有所结而水浆不下，心烦不安，而成攻补两难之危笃重证。 151. 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞；按之自濡，但气 痞耳。 讲解：脉浮紧，为邪在表，太阳伤寒之脉，法当发汗，若误下， “紧”指“邪”，邪反趁下后之虚而陷于里，发为心下痞满。“痞”为卦 名，“地天泰，天地痞”，即地在上，天在下，则地气上升，天气下降， 万物生长安泰；天在上，地在下，其气不可交流，则痞塞不通。医家 借此而有“痞块”及“闭塞”二意，此处按之自濡，即按之柔软无抵 抗，故称其力“气痞”，取闭塞之意，气者，言其无形者，非言痞块中 有气体。 152. 太阳中风，下利、呕逆、表解者，乃可攻之。其人槷槷汗 出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶 — 112|
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第3章 辨太阳病脉证并洽下华 寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 【十枣汤】 芫花（熬）、甘遂、大戟、大枣十枚。 右三味等分，分别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚， 取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平且 服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 讲解：太阳中风，下利、呕逆，暗指葛根汤及葛根加半夏汤，葛 根汤方中为以桂枝汤为基础，故此处言中风。服葛根加半夏汤后， 下利、呕逆、恶寒随表邪汗出而解，内有悬饮，布于胸胁，见干呕、短 气、头痛、心下痞硬满、引胁下痛，故云“表解里未和” 本条语句错杂，应如下排列为佳：太阳中风，下利、呕逆，（服葛 根加半夏汤，）其人縶縶汗出、发作有时、汗出不恶寒、头痛、心下痞 硬满、引胁下痛、干呕短气者，此表解里未和也，表解者，乃可攻之， 十枣汤主之。 方中芫花、大戟、甘遂均为有毒之下水药，用量须轻，方后言三 药研末等分，强壮之人服一钱，瘦弱之人服半钱，煮散，服后下利特 甚，以粥调养。方中大枣妙不可言，古人用峻猛药时，多以甘味之 药调和、健胃，大枣在甘味药中除可固护脾胃，又有通利小便之功， 但用量宜大，一钱或半钱药末即加十枚肥大枣，若散剂增加，大枣 也要相应地增加。临床用于实证胸水、腹水，具体煎煮法如下：取 大枣半斤至一斤，放入锅中加水煮开，小火继续炖，至大枣皮核分 离时，将其撇出，锅中仅留枣肉与枣汤，放入三药各6~9克，再煮， 如一般煎法煎好后，去掉药渣，药液少量频服，得下利则止后服。 153.太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱 虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤 者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。 讲解：太阳病发汗后，更加发热恶寒，此指桂枝汤证误用麻黄 汤、大青龙汤这类重剂发汗，大汗流漓，病必不除，大夫一见汗之不 - 113-
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上篇讲解《伤寒论》 除，辄用下法，表邪内陷而作心下痞。发汗虚其表，下之虚其里，故 云“表里俱虚”，脉内营气及脉外卫气俱伤，故云“阴阳气并竭”。正 气大虚而邪气独存，名之“无阳则阴独”。加之烧针，其热反助邪 气，大汗再虚其正气，邪益盛而正益虚，正气难支，不足养心，心失 所养而胸烦。面色青黄，即言面色暗淡无泽，组织失去濡养而肤 瞤，为难治，故不出方。若面色微微发黄，手足温，即胃气仍在，可 达四末，津液尚未完全枯竭，还可医治。 154.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 【大黄黄连泻心汤】 大黄二两，黄连一两。 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。 讲解：心下痞，按之柔软，其脉仅关上见浮，浮为热，亦主邪结 不实，胃亦不虚，故不痞硬。以大黄黄连泻心汤苦寒泄热。 本方用法值得注意，大黄6克，黄连3克，以两小碗滚开的开 水渍泡，过一会儿去滓，每服一碗，柯韵伯言此方大下，验之临床此 方不致大泻，而有泄热之功，若加黄芩成三黄泻心汤，用治鼻衄、吐 血疗效极佳。 155. 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 【附子泻心汤】 大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮 取汁）。 右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁， 分温再服。 讲解：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出，非是表证，故以泻心汤 治痞，加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药，何处机能陈衰皆可 用之，如小便失禁，心衰等，均可用附子兴奋机能，使之恢复原状。 156.本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥 — 114—
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第3章 辨太阳病脉证并治下总 烦，小便不利者，五苓散主之。 讲解：本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞，服泻心 汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而 为痞，新水不人，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。 本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗，临床上应仔 细辨证，其他疾病亦是如此。 157. 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下 有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 【生姜泻心汤】 生姜（切）四两，甘草（炙）三两，人参三两，干姜一两，黄芩三 两，半夏（洗）半升，黄连一两，大枣（擘）十二枚。 右八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日 三服。 讲解：伤寒当发汗，汗出表证已解，但病人素有胃病，平日不 显，于表邪去除后胃部症状表现出来：胃中不和，心下痞鞭，水谷不 化而暖气中夹有食物气味，胁下即心下部有水气，水走肠间而肠 鸣，雷鸣言其声音响亮，并有下利，生姜泻心汤主之。 本方为半夏泻心汤减干姜用量而增加一味生姜以健胃止其暖 逆，临床上见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜，病 方可除。但应注意，服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重，因本 方生姜、半夏、干姜均温中祛饮，祛水力强，水饮自胃肠间出入，而 作上吐下泻，为欲愈之兆。 158. 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中 雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复 下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草 泻心汤主之。 — 115|
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北 上篇 讲解《伤寒论》 【甘草泻心汤】 甘草（炙）四两，黄芩三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚，黄 连一两，干姜三两。 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日 三服。 讲解：此条不仅言甘草泻心汤方证，更是对上文心下痞成因的 解说。无论伤寒、中风依法全应以汗解之，不可下。若下之则为 逆，邪热内陷，则为协热利，下利日数十行，由于下利太频，水谷不 得消化，里虚而腹中雷鸣，心下痞硬而满，下后胃气不和则干呕心 烦不得安。医者见心下痞硬，谓内仍有实邪，继续泻下，但越泻下 其痞越重，因此病非是热结里实，乃是胃气虚弱，邪热客气人内，内 生水饮亦逆于上，所以出现心下痞硬，甘草泻心汤主之。 甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状，增加甘草 的用量，缓其急迫。本方在《金匮要略•狐惑病》篇中用治“惑”病， 即相当于口腔溃疡这类疾患，口舌干燥可以加大甘草用量，或加用 生石膏，烦热特甚则加入生地黄，而去热时多用生甘草代替炙甘 草。 159. 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他 药下之，利不止；医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下 焦，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。 【赤石脂禹余粮汤】 赤石脂（碎）一斤，太一禹余粮（碎）一斤。 右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 讲解：本为太阳伤寒，误下后下利不止，胃虚则心下痞硬，服泻 心汤而病已，即病愈，此时再服泻药，复又下利不止，则非泻心汤可 治。医者与服理中汤，下利更甚，因一再猛攻，大肠滑脱，而非中焦 虚寒之理中汤证，应与赤石脂禹余粮汤固涩止利，若仍下利不止， — 116
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第3章 辨太阳病脉证并洽下业 为水谷不别，应利小便，随证选方。本条说明攻下之后下利不止而 病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹 余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以 实大便。 赤石脂禹余粮汤即赤石脂、禹余粮二药组成，二药均有很强固 涩力，用于纯虚无实之久利滑脱证，若痢疾内有邪气，切不可以用 此二药，以留邪在里。 160. 伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下 痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 讲解：本条承接第67 条苓桂术甘汤证而来，但第67 条为发汗 之前，本条为发汗之后，故第67 条脉沉紧，本条脉甚微。先看第 67条：伤寒误吐误下后，里虚水饮上犯则心下逆满，气上冲胸，起 则头眩，脉沉紧，治应在发汗的同时而治水，与苓桂术甘汤。若单 发汗则动经，身为振振摇。本条言不应发汗而发汗，吐下虚其里， 发汗虚其外，里外俱虚，表证未罢故虚烦。脉甚微，主亡失津液，八 九日后，胃虚极水饮客之，而心下痞硬，水饮牵引而胁下亦痛。冲 气及水饮上逆，冲于咽喉，影响脑系，眩晕头沉。本条所有症状均 重于第67 条所述，经脉跳动不宁，则多为肌肉痿软不用。可见水 饮危害相当严重，治之不当，预后不良。 本证若未陷入纯阴证，则可使用苓桂术甘汤，如果陷于阴证， 则可使用真武汤。 161. 伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆 代赭汤主之。 【旋覆代赭汤】 旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草（炙）三两， 半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日 三服。 — 117—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 讲解：太阳伤寒，法当发汗，发汗后依据病情或吐或下，病已 解，但遗留下因吐下伤胃所致的心下痞硬、噫气不除症状，旋覆代 赭汤主之。 旋覆代赭汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤大有相似 之处，都有大枣、生姜、半夏、甘草、人参健胃止逆，另加下气去结之 旋覆花，收敛健胃之代赭石。后世言代豬石重镇，多用亦伤胃气， 故用量不宜过大。 本方应用以“噫气不除，大便不利反干”之证，若兼有胃痛反 酸，可加乌贼骨治之，若大便偏稀，可换用茯苓饮。 162. 下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻 黄杏子甘草石膏汤。 讲解：下之后表不解，一般应服桂枝汤，但若是表不解而作喘， 里有热而汗出，则不可更服桂枝汤及桂枝加厚朴杏子汤，故以麻黄 汤去桂枝之辛温而治喘，加石膏清里热而止汗，且石膏兼有下气定 喘之功。阳明病为大热，则麻杏石甘汤不可用之，但此时并没有蒸 蒸发热，未到承气汤证程度，故云“无大热” 本方临床可治肺炎等病，但因其为发汗解表之剂而不可长用。 非但汗出而喘可用此方，无汗而喘者只需加大麻黄用量亦可用之。 我的儿子四岁时，发热出疹，误服安宫牛黄丸后，疹回热稍降， 但旋即无汗而喘，胸闷短气，颜面胀红，大有转为肺炎之势，与服麻 杏石甘汤加大麻黄用量，即转危为安。 163. 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心 下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 【桂枝人参汤】 桂枝（别切）四两，甘草（炙）四两，白术三两，人参三两，千姜三 两。 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去 滓，温服一升，日再夜一服。 118
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第3章 辨太阳病脉证并治下 业 讲解：太阳病外证未除，应服桂枝汤而反数下之，使邪热协同 泻药人里而为协热利，下利不止伤其胃气，胃虚则为心下痞，而表 亦未解，故云“表里不解”，桂枝人参汤主之。 桂枝人参汤，即理中汤加入桂枝而成。方中以理中汤补虚安 胃，以桂枝甘草汤解外。此处即可看出人参可以通过补胃虛而达 到治疗心下痞的目的。 164. 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可 攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连 泻心汤。 讲解：伤寒，应发汗解表，若误下后，表仍未解，应用桂枝汤，医 者见其病未愈，而再以麻黄汤类发其汗，表必不解。一方面因泻下 虚里而为心下痞，另一方面由于误治仍恶寒而表不解。表不解而 有心下痞，应当先解外而后攻痞，故云“不可攻痞”，表证已解才可 攻痞，此为定法。故以桂枝汤解表安中养液，大黄黄连泻心汤 攻痞。 165. 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡 汤主之。 讲解：本条“心中“应改为“心下”，论中“心中”多指心脏，“心 下”指胃。形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解，发生心下痞硬， 此痞硬非人参证之痞，为实证痞硬，心下坚满，乃大柴胡汤证“心下 急”的重证，同时呕吐、下利，此与急性痢疾发作时十分类似，与大 柴胡汤。若口舌干燥，可与大柴胡加石膏汤。本病若恶寒，则确有 太阳表证未解。表虚者宜桂枝汤，表实者宜葛根汤。 痢疾初起无补法，当以通为贵，除可与大柴胡加石膏汤，亦有 应用小柴胡加石膏汤之机。 166. 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上 冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 — 119—
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北 上篇 讲解《伤寒论》 【瓜蒂散】 瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆一分。 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合， 用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之，不吐者，少少 加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 讲解：病如桂枝证，但既不头痛，也不项背强，即言出现桂枝汤 之气上冲证，脉浮主病在上，此皆与桂枝汤证相似，但病实在胸中， 痞硬言其憋闷感很强，加之气上冲咽喉，以至于呼吸都很困难。本 病由下向上，欲吐而不得吐，故当有“温温欲吐”之症状。此为胸有 寒也，寒指水饮，当因势吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂苦寒，涌吐、去水，亦治浮肿。赤小豆去湿，与苦寒药同 用，则兼有养正之功。二药捣筛为散，和匀，将解烦之豆豉煮成稀 粥状，去滓，以豆豉汁调瓜蒂散，温时顿服，若不吐，则少少加量瓜 蒂散，得快吐而止。因吐剂伤正，故亡血家、虚家慎用。 后世注家即根据此处方后注而言豆豉有涌吐作用，故栀子豉 汤服后可吐，实误也，方后注中言“不吐者，少少加”，即指涌吐者在 于瓜蒂散，不在豆豉。 167. 病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏 结，死。 讲解：病人平素胁下就有痞块，乃“病发于阴，而反下之，因作 痞也”之“痞”，而非大黄黄连泻心汤之气痞，痞块发于胁下，即肝、 脾、胰腺之所在，素有痞，说明非因近日泻下而致，当为肝、脾、胰腺 等部之癌肿。痞块向下连于脐旁，少腹疼痛，甚则累及前明，此为 藏结，死。论中但论结胸治法，而未有论治藏结者，说明此病难治 而预后不良。 168. 伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时 时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 讲解：太阳伤寒，误吐、误下皆属误治，吐下虚其里，热邪趁势 — 120|
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第3章 辨太阳病脉证并洽下总 结于里，里热盛，必蒸于外，而表里俱热。热则时时恶风，盛极而热 伤津液，则口渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，白虎加人参汤主之。 本方在白虎汤解热除烦的基础上，再加补益胃气之人参，胃气 不虚，则津液化生有源，此与后世见渴辄加麦冬、生地黄之法相去 甚远，合观《伤寒论》、《金匮要略》二书，凡白虎汤仅言其口舌干燥， 一见渴，必加人参，可以于临床中参考。 169. 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤 主之。 讲解：太阳伤寒，无汗，“无大热”指表无大热，实则里热已盛， 故口燥渴、心烦。胃中热，当胃之处即背部则稍稍恶寒，若胃中有 停水，则“背寒冷如掌大”，二者如何鉴别？有热口燥渴，有寒口中 和，可资鉴别。白虎加人参汤主之。 170. 伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲 饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 讲解：前两条提到“时时恶风”，“背微恶寒”，后世注家多以此 为表不解之征，言“石膏辛寒，可以解表”，此大误，本条特别解释这 一观点。伤寒，发热、无汗、脉浮，为表不解，不可与白虎汤，故前两 条中不含“表不解”的情况，恶风、恶寒者，均是由于内外温度差异 而造成的感觉，实为缘于热盛。热盛伤津，渴欲饮水，无表证，则白 虎加人参汤主之。 171. 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、 肝俞，慎勿下之。 讲解：太阳病未罢传入少阳，发为并病，心下硬，即是痞硬，乃 人参证、小柴胡汤证，脖子两侧为颈，脖子后面为项，颈强为少阳 证，项强为太阳证，目眩为少阳证，太、少症状俱见，故云“太阳少阳 并病”，可刺大椎、肺俞、肝俞，以去胸腹之间邪热。二阳皆忌下，切 勿一见心下硬，不论寒热虚实，一概下之。 172. 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加 半夏生姜汤主之。 - 121 -
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恶 上篇 讲解《伤寒论》 【黄芩汤】 黄芩三两，芍药二两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。 右四味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一 服。 【黄芩加半夏生姜汤】 黄芩三两，芍药三两，甘草（炙）三两，大枣（擘）十二枚，半夏 （洗）半升，生姜（切）一两（一方三两）。 右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 讲解：太阳与少阳合病，说明兼有二经的症状，太阳病，应见发 热、脉浮，当无恶寒，因若恶寒，仍当与葛根汤；少阳病可见口苦、咽 干、目眩，二者同时发作，谓之“合病”，以方测证，表证当不著，否则 当先解表。下利而兼腹痛、心烦者，有使用黄芩汤的机会，若兼呕， 再加入小半夏汤即可。 方中芍药甘草汤治腹痛，黄芩去热解烦，大枣安中。若兼里急 后重，则以白头翁汤或白头翁加大黄汤为宜。 173. 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤 主之。 【黄连汤】 黄连二两，甘草（炙）三两，干姜三两，桂枝（去皮）三两，人参二 两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。 讲解：太阳伤寒，“胸中有热”指热邪，“胃中有邪气”指水饮，热 邪与水饮相互激动而腹中痛，冲气上逆则欲呕吐，黄连汤主之。由 此可见黄连有治腹痛之功，而黄芩却无，上方黄芩汤治腹痛为芍 药、甘草、大枣之功，且黄连治胸中烦热之力也较强，临床上颜面潮 红者多为黄连证。 — 122 —
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第3章 辨太阳病脉证并治下总 本方为半夏泻心汤去黄芩而加桂枝，以镇冲气而降逆。条文 中虽仅言呕吐，但临床上亦可见下利，用此方亦可。与半夏泻心汤 相比，本条着重在胸中有热，故去三两黄芩而将黄连一两增至三 两。方后注中“温服，昼三夜二”几字恐非仲景原意，当照小柴胡汤 及泻心汤后改为“再煎取三升，温服一升，日三服”。 174. 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不 渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者， 去桂加白术汤主之。 【桂枝附子汤】 桂枝（去皮）四两，附子（炮，去皮，破）三枚，生姜（切）三两，大 枣（擘）十二枚，甘草（炙）二两。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 【去桂加白术汤】 附子（炮，去皮，破）三枚，白术四两，生姜（切）三两，甘草（炙） 二两，大枣（擘）十二枚。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身 如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、白术 并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二 法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，当加桂。附 子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。 讲解：风湿亦为在表之证而无汗，故冒以伤寒，八九日时，风湿 相搏的证候才明显发作。所谓风湿，即体内素湿，一经外感，风湿 相合则发病，相当于现代所言“风湿性关节炎”。风湿之身体疼痛 大大超过伤寒，故云“身体疼烦”，以至于“不能自转侧”。不呕则无 停饮，无少阳证；不渴则无内热，无阳明证。说明太阳病八九日，并 未向少阳、阳明传变。脉虚，与实相对，指下按之无力为虚，主于虚 证；脉涩，与滑相对，指下脉动往来不流利为涩，主于血少；脉浮为 — 123—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 病在表。病虽在表，但实已陷于阴虚证，故在桂枝汤基础上去芍药 加附子而成桂枝附子汤治之。 前面讲到，附子可在机能沉衰之时起亢奋作用，其性温热，可 去寒湿，治疗风湿痹痛而证属阴时，多有应用。桂枝亦有通利关节 的作用，故去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利，丧失津 液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝汤再发汗，更伤津液，故以上 方去桂加白术汤主之。或云白术为利尿药，为何加入白术、茯苓， 二药既可治小便不利，又可治小便频数，伍桂枝则可治小便不利， 如五苓散；伍附子则可治疗老年人膀胱失约而小便频数，如真武 汤、肾气丸。方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复，大便 则不硬，二可以去湿解痹。 桂枝附子汤，药物组成虽与桂枝去芍药加附子汤相同，但用治 痹痛，附子、桂枝用量增加，故另立一方。 去桂加白术汤方后注中言到：“附子、白术并走皮内，逐水气未 得除”，水气上激头脑，故“其人如冒状”。又谈到一方二法的问题： 小便频数而伤津大便硬，不可加桂枝，因一方面桂枝发汗更伤津 液，另一方面桂枝降冲逆，引导水液下行而为小便，更加重小便频 数症状，故去桂枝；若大便不硬，小便正常，仍可加桂。附子3枚， 量稍大，若是虚人及产妇服此方当减量。我临床常将此二方相合 化裁：以桂枝汤原方加入附子、苍术，用治风湿性关节炎、类风湿性 关节炎、骨质增生等多种疾病，若半身疼痛，则加大黄6~8克。附 子用量初宜少量使用，随后逐渐加量，可用至12～15克，若出现眩 晕、呕吐、面红等症状，应当考虑附子用量过大，若用至20克，则会 危及生命。 175. 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出 短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 【甘草附子汤】 甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破）二枚，白术二两，桂枝（去 — 124—
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第3章 辨太阳病脉证并治下 总 皮）四两。 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服 得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合 为始。 讲解：本条所言症状重于上条。体内有湿，又感外邪，骨节疼 烦，牵引疼痛而不能屈伸，挨近则疼痛剧烈，说明这一疼痛具有敏 感性。心下有水饮，达于肌肤则自汗出，压迫横膈则短气，水不下 行则小便不利，畏恶风寒而不想减去衣物，可见其陷人阴证、虚证， 湿流关节则身微肿。故于解表之桂枝、甘草中加入温经胜湿之白 术、附子成甘草附子汤。 临床上，常常以桂枝加术附汤，桂枝甘草加术附汤及桂枝去芍 药加术附汤治疗风湿痹痛，疗效显著。 176. 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。 【白虎汤】 知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合。 右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 讲解：太阳伤寒，浮主表热，滑主里热，为表里俱热，白虎汤主 之。后世注家对“此以表有热里有寒”一句说法不一，如方后林亿 按中提到后文“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”以论述此条表里字 差，但这两条均存在问题：表热里寒者，里寒而表邪未解，似当与白 通汤为是，此条“表有热里有寒”之寒，当以“邪”字作解，乃表里俱 热之证。 177. 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 【炙甘草汤】 甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝 （去皮）二两，阿胶二两，麦门冬（去心）半升，麻仁半升，大枣（擘）十 二枚。 — 125 —
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北 上篇 讲解《伤寒论》 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊 消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 讲解：脉结代，不一定都用炙甘草汤，但若是阴血虚，不足以养 心而心动悸，则当使用炙甘草汤。前文脉沉结用抵当汤治之，而不 见动悸，实证当下瘀血为法。 本方以桂枝汤去芍药为基础，外调营卫，内滋阴液，健其胃气， 另加麦冬、地黄、麻仁、阿胶等滋阴药，同时加入人参健胃，以生血、 生津液。方中生地用一斤，麦冬用半升，用量最大，而不以“生地麦 门冬汤”名之，而甘草仅用四两（12克），却冠以“炙甘草汤”，乃由 于甘能养脾健胃，为治血虚津液虚之正法。《千金》言此方又名“复 脉汤”，误也，若脉绝不出，当以通脉四逆汤治之，温热养胃，救脉扶 阳，断不可用阴性滋润之药。本方主要作用在于补益津血，补养胃 气，不在治疗脉结代，更非治疗脉绝不出。 178. 脉按之来缓，时一止复来者，名日结。又脉来动而中止， 更来小数，中有还者反动，名日结阴也。脉来动而中止，不能自还， 因而复动者，名日代阴也。得此脉者，必难治。 讲解：脉按之来缓，非缓急迟数之意，乃是太阳中风脉浮缓之 意，即脉按之松弛而不紧，有时中有一下停顿，但很快回复正常，名 为结脉，结者，如绳有结，绳子中间虽结有一扣，但整条绳子仍是完 好，故病极轻，正常人亦可偶见此脉。脉来摇动而中间停止，之后 脉来细小而快，其中亦有节律正常者，脉仍跳动摇摆，名曰“结阴” 脉，为死脉、怪脉。脉来动而中间停歇，却不能回复节律，比较长的 时间才又现动脉，名曰“代阴”脉，即如同一脉代替原有脉象之意， 预后亦差。临床上时一止就来为结，中止良久而再来为代，脉来快 慢不均，脉形不整则为“结阴”、“代阴”脉。 太阳病小结 仲景于太阳篇所耗笔墨最多，全书112方，太阳篇中占到74 — 126—
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第3章 辨太阳病脉证并治下老 方。篇名“辨太阳病脉证并治”，说明治疗的根据在于辨明脉象及 症状，从而辨证施治。故于篇首即提出“太阳之为病，脉浮，头项强 痛而恶寒”，后世称此为提纲证，即有这样的症状就可算为太阳病， 一说太阳病，就应具有这些症状。其中概言之分为两种类型，一种 发热汗出恶风脉缓者，名为中风。另一种或已发热或未发热，必恶 寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。另有一种发热而渴不恶 寒者，为温病，表里俱热，不是发热恶寒之太阳病。表证不仅仅是 太阳病，亦可发为无热恶寒之少阴病，故太阳病为表阳证。太阳病 常常在四、五日时传为半表半里为少阳病，也可在六，七日时传入 里为阳明病，此为表里相传，若一经病未罢，而传入他经，则并 病，若起病即有二经或三经症状，同时出现，则为合病，此皆言太阳 病形象与变化。 太阳病的治疗：有汗之中风证用桂枝汤，无汗之伤寒证用麻黄 汤。其中随着证候千差万别，又衍化出众多的加减方：如桂枝汤证 项背强甚，则加葛根；桂枝汤证里虚有寒而脉沉迟，则加芍药、生 姜、人参为新加汤。可见仲景辨证是由“六经”至“方证”范围逐渐 缩小，最终使方证相对，使方药恰好适合症状，故辨方证是辨证的 尖端。表里并病，里实当攻，但当先解表，里虚当温，当先救里，此 为定法。若太阳少阳并病，或少阳阳明并病，不可汗下，当治从少 阳，亦为定法。表证不解，内有停水，小便不利，必当解表之同时通 利小便，不可一味发解，亦不可单利小便，否则必生变证，如桂枝去 芍药加茯苓白术汤证、小青龙汤证等。太阳病法当发汗，但有些特 珠情形不可发汗，文中列出七种禁忌，其中大都是丧失血液，丧失 津液，而不可发汗。 仲景一书，是以伤寒为例而言辨证论治的方法方式，研究古人 书，需注重两个问题：一是方法方式，中医发展时代久远，不像西医 是在一种基础科学之上，演绎而成的理论体系，中医不能辨病论治 是受到了当时客观实际的限制，只是从脉证的观察与总结得出结 论，经过临床检验，而形成的客观存在。古时太阳病是脉浮、头项 — 127—
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华 上篇 讲解《伤寒论》 强痛而恶寒，此时太阳病也不例外，将来亦不会变，这是一种自然 规律，而对这一规律的描述是受当时客观条件所限制，故而出现了 冠以经络名称的六经，对这种理论应持有着扬弃的态度去看待。 太阳病，就是表阳证，六经之中又分析了阴阳、表里、虚实、寒热，实 为八纲俱备，可见仲景一书亦详论八纲。就病位而言，除表里之 外，尚有半表半里，阳性病，表、里、半表半里均有，阴性病亦是如 此，故有三阴，三阳病。所谓表者，即人体外在的躯壳，由皮肤、肌 肉、筋骨组成，病邪反映在这些部位，即是表证，故将风湿相搏而身 体疼痛之病归于太阳病篇；里即指消化道，位于人体最里，病邪反 映于此，则称为里证；半表半里，即指表之内，里之外，胸腹腔间之 处，其中脏腑众多，病邪反映于此，则为半表半里证，疾病万变，病 位不离此三种。就病性而言，不出阴阳，人体生病，机能当有相应 的改变，而这改变不外太过、不及两种，太过则兴奋、发扬，为阳性 病，反之现抑制、衰沉，为阴性病。寒热更属于阴阳之内：颜面红 赤、口苦咽干、脉数皆是热证、阳证；颜面苍白、下利清谷、脉沉细皆 是寒证、阴证，寒热非仅仅指温度的寒热，寒热在辨证治疗中用处 极大。虚实者，虚言人虚，实言邪实，如太阳病中，伤寒无汗、身疼 痛、脉浮紧，为表实证，中风自汗出、脉弱，为表虚证。二者一实一 虚，虚者不及，实者太过，是阴阳特性的一种具体形式。以前讲过 “寒热有常，虚实无常”，指无论在什么情况下，是寒就属阴，是热就 属阳，永远不变，但虚实在与寒热交叉互见时，随寒热为阴为阳。 例如虚为阴证，但虚人发生阳性病热时，而为虚热，仍属阳证，此时 虚则随热实而转变；实为阳证，发于寒实证中，则为阴证，如前文所 言寒实结胸，断不可用一点凉药。阴阳、寒热、虚实谓之病情，必须 还要反映到病位上，只有二者结合，才能形成对证的描述，既有病 位，又有病情，寒热虚实统归于阴阳，病位又分表、里、半表半里，故 而出现六经之数，即表、里、半表半里各有阴、阳两种病型，而为六 经病，这是一种客观规律，古人冠之以六经名称而成，实则为八纲 的具体运用。 — 128—
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第3章 辨太阳病脉证并洽下 业 晋代皇甫谧云：“仲景论广《汤液经》”，说明仲景之《伤寒论》非 自行创作，实有蓝本可考，《汤液经》即《汤液经法》，汉书中有所记 载，概《汤液经》中已有六经名称？皇甫氏非但对医学有所研究，且 是一位历史学家，其所处历史时代与汉代相近，不可能视序言中 “撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》•••”如无物而单言《汤液经》， 故序言恐为伪文，为南北朝之后加入，致使后世学者均称《伤寒论》 是在《黄帝内经》理论基础上发展而来。《黄帝内经》中言“三阳俱 在表，可汗之，三阴俱在里，可下之”，与《伤寒论》所讲相去甚远。 — 129
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第4章 辨阳明病脉证并治 （第179条～第262条） 179. 问日：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？ 答日：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明 者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 讲解：本条论述发生阳明病的不同原因。阳明病，有太阳病传 入阳明病位，而太阳病未罢，即太阳阳明并病；也有少阳传里，并发 阳明病；还有一种是正阳阳明。此处以设问形式解释三者关联：太 阳阳明，脾约是也，胃肠消化水谷，化生精微物质，一部分精微物质 入于血脉而为血，另一部分需上输于肺，与天气相合而为气，由于 当时不可能认识到血管吸收，古人认为脾为胃行其津液可使津液、 气血得以上输，若胃中燥，无津可输，则脾为胃行其津液之功能受 到制约，故名“脾约”。太阳病以发汗为法，汗出过多，亡失津液，而 致里实，大便不通，而发为脾约，称为“太阳阳明”；“正阳阳明”，没 有太阳、少阳证候存在，只是阳明病，胃家实，即病邪充实于胃，心 下部满，按之疼；由少阳病转属阳阳者，称为“少阳阳明”，少阳病， 禁汗、禁通利小便太过，若发汗、利小便皆为误治，误治伤津，胃中 水分被夺而干燥、结实、大便难、胃中燥则心烦。 180.阳明之为病，胃家实是也。 讲解：阳明病，即里阳证，病邪充实于胃肠，无论是太阳阳明， 少阳阳明，均要有胃家实的表现。 按：赵。成本把本条置于篇首。 — 130—
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第4章 辨阳明病脉证并治 业 181. 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利 小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者， 此名阳明也。 讲解：本条论述为何会发生阳明病。太阳病阶段，经过发汗、 或下，或利小便，津液损伤，胃中水分被夺而干燥，则转属阳明，大 便干燥而难解，古人大便时需更换衣服，故更衣即是大便的互词。 182. 问日：阳明外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶 热也。 讲解：本条论述阳明病外在症状。阳明病为阳热证，热由里及 外，笼罩全身，热人组织，蒸化津液而为自汗出。阳明病身热，应当 感到外界寒冷，但是热性刺激过于强烈，对大脑皮质影响很大，而 对于寒冷的感觉则相对受到抑制，故“不恶寒，反恶热”。临床上 “胃家实”者属于阳明病，若胃实症状不明显，而“身热，汗自出，不 恶寒，反恶热”症状出现，仍当归于阳明病。 183. 问日：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽 得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。 讲解：根据文意及《玉函经》当将“不发热”改为“不恶热”。阳 明病初得一日，不恶热而恶寒，与阳明病外症不符。原因在于热势 初起尚未到达一定程度，故恶寒感觉仍有，但随着热性刺激加剧， 很快恶寒感就被掩盖，代之以汗出、恶热。此种情形在温病时也是 存在的，但吴鞠通著《温病条辨》以桂枝汤治疗，是错误的，此证非 是表证，不可服桂枝汤。 184. 问日：恶寒何故自罢？答日：阳明居中，主土也，万物所 归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 讲解：太阳病恶寒，表证不解则恶寒仍在，为何阳明病恶寒可 以自罢呢？古人认为阳明居中，属土，土为万物所归，寒邪一人阳 明经则化热，故开始恶寒，很快便自罢转为恶热。实际上仍是热刺 激尚未到达一定程度所致。 185.本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。 — 131|